Врожденный нефротический синдром финский тип

Врожденный нефротический синдром финского типа

Терминология. Под врожденным нефротическим синдромом понимается НС, развившийся у ребенка до 3-месячного возраста. Врожденный HC может быть первичным, генетически детерминированным и вторичным при врожденной цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, туберкулезе, тромбозе почечных вен, СПИДе. Особое место среди врожденного HC занимает первичный наследственный, так называемый врожденный нефротический синдром финского типа. Это аутосомно-рецессивно наследуемая патология, проявляющаяся с первых дней жизни ребенка тяжелым нефротическим синдромом с большой протеинурией и резкой гипопротеи-немией. При «естественном» течении летальный исход наступает до 1 года, причем к нему приводят либо развитие почечной недостаточности, либо септические осложнения.

История и эпидемиология. Впервые заболевание описано в 1966 г. R. Norio. При анализе церковно-приходских книг в юго-западном регионе Финляндии, где наиболее часто встречалось это заболевание, был обнаружен родоначальник патологии — финн, который проживал в этом регионе во второй половине XVI в. До проведения антенатальной диагностики заболевание встречалось с частотой 1:8200 рождений. Аналогичные случаи регистрируются в северо-западном районе России, в Ленинградской области. He всегда удается подтвердить этническую (финскую) принадлежность семьи. Этот вариант патологии неоднократно описывался в различных странах мира у лиц нефинской национальности.

Клиническая характеристика. Течение беременности тяжелое, роды, как правило, преждевременные, масса плаценты составляет более 1/4-1/2 массы новорожденного. Чаще ребенок рождается уже с выраженными отеками, но они могут появиться несколько позднее — к концу первого месяца жизни. Протеинурия достигает 10 г за сутки. Резко выражена гипоальбуминемия, имеет место повышение липидов сыворотки крови. При уменьшении отечного синдрома после введения диуретиков обращают на себя внимание резкая дистрофия ребенка, множественные стигмы дизэмбриогенеза. Резко снижены показатели иммунной защиты, что является основой развития гнойных осложнений. Возможны тромбоэмболии. АД снижено или в пределах нормы. В амниотической жидкости и сыворотке крови беременных в высоком титре содержится альфа-фетопротеин. Обнаружение этого феномена позволило проводить своевременную антенатальную диагностику.

Морфология и патогенез. При гистологическом исследовании почек обнаруживаются микрокистоз проксимальных канальцев в кортикомедуллярной зоне, мультигломерулярность и другие признаки незрелости почечной ткани, пролиферация мезангиальных клеток, фиброзные изменения.

Врожденный нефротический синдром финского типа относится к гломерулярным болезням, причем продукт гена — нефрин — локализован на подоцитах. Недостаточность нефри-на вызывает протеинурию еще в антенатальном периоде развития ребенка.

Генетика. Врожденный HC финского типа наследуется аутосомно-рецессивным путем. М. Kestila и соавт. при исследовании 17 семей с указанной патологией не обнаружили дефекта ни в одном из генов альфа-1-, альфа-2-, альфа-3- и альфа-4-цепи коллагена IV типа, а также основных генов цепей ламинина и гепа-рансульфат-протеогликана, кодирующих основные компоненты БМ клубочков. Получены убедительные данные, что мутантный ген локализован на 19ql3, этот ген — NPHSI — кодирует трансмембранный протеин — нефрин, присущий подоцитам.

Современными исследованиями выяснено, что в различных регионах мира, где выявлялся врожденный НС, близкий по сути финскому, имеется около 40 мутаций гена NPHSI. Однако в Финляндии у больных и носителей обнаружены только 2 идентичные мутации этого гена. В семьях, где имеется врожденный НС, в процессе медико-генетического консультирования беременные женщины обязательно обследуются на наличие у них в крови альфа-фетопротеина. При его обнаружении рекомендуется прерывание беременности.

Диагностика. Рождение в семье ребенка с врожденным HC требует прежде всего выяснения этнических корней. Обязательно исключение вторичного НС, связанного с внутриутробными инфекциями. Врожденный HC финского типа следует дифференцировать от семейного НС, который описан в различных странах мира у людей различной национальности (см. ниже). О финском типе HC говорят тяжелая беременность, наличие очень крупной плаценты, обнаружение при морфобиоптическом исследовании микрокистоза проксимальных канальцев.

Лечение. Несмотря на то что в Финляндии проводится активное выявление семей, где возможно развитие врожденного HC финского типа, все же и в настоящее время рождаются дети с этой тяжелой патологией. Ни симптоматическая терапия, ни стероиды и иммуносупрессоры не вызывают улучшения у больных с врожденным HC финского типа.

Рекомендуется высокобелковая и высококалорийная диета наряду со строжайшим водноэлектролитным сбалансированным режимом до 10—12 мес жизни ребенка. К этому возрасту удается довести его массу тела до 10 кг, ликвидировать дистрофию и отечный синдром. После нефрэктомии проводят почечную трансплантацию. Десятилетнее наблюдение за группой, включавшей около 40 детей, убедительно свидетельствует о хорошей реабилитации таких больных.

Нефротический синдром

OMIM 256300

Наша команда профессионалов ответит на ваши вопросы

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный cимптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

Одним из наиболее частых наследственных типов НС является врожденный (семейный) нефротический синдром финского типа. Наибольшее распространение НС отмечается в Финляндии (заболеваемость среди новорожденных составляет 1:8200 родившихся), где доказан эффект основателя. В других странах, в том числе и РФ, это заболевание встречается гораздо реже.

Нефротический синдром финского типа (НСФТ) – аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротического синдрома и выявляется с рождения до 3 месяцев Гистологически при этом типе НС выявляют четкообразные цепочечные расширения проксимальных отделов нефрона (псевдокистоз), гломерулярные, тубулярные и интерстициальные изменения, степень выраженности которых нарастает по мере прогрессирования заболевания, а также большое количество фетальных гломерул и гломерул с увеличенным диаметром. Причиной заболевания являются мутации гена NPHS1 [OMIM 602716].

Ген NPHS1 расположен на длинном плече хромосомы 19 (19q13), содержит 29 экзонов. Генный продукт – белок нефрин имеет массу 185 КД. Ему отводится роль структурно-функциональной основы в щелевой мембране. Предполагается, что молекулы нефрина от смежных подоцитов соедининяются через их Ig-like внеклеточные области и формируют структуру, подобную «застежке – молнии», благодаря которой происходит селективная фильтрация в щелевой диафрагме.

В Финляндии 95% с нефротического синдрома Финского типа обусловлены только двумя мутациями: мажорной (делеция 2 п.н. в экзоне 2 (с.121delCТ, fin major), приводящей к сдвигу рамки считывания и минорной (стоп кодон в 1109-ой позиции аминокислотной последовательности в экзоне 26, с.3325 C>T или R1109X, fin minor). Остальные мутации представляют собой редкие миссенс-мутации и делеции. На сегодня нет данных о частоте и спектре мутаций в гене NPHS1у российских больных.

Лечение НС финского типа разрабатывается. Применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов не эффективно и нередко утяжеляет течение заболевания. В Финляндии предложена программа лечения НС финского типа, включающая активную борьбу с инфекцией, усиленное насыщение ребенка белком, а при достижении массы тела ребенка 10 кг — трансплантацию почки. Используется также рекомбинантный гормон роста.

Прогноз для жизни, если не произведена трансплантация почки, неблагоприятный. Срок наблюдения за детьми после успешной трансплантации почки составляет более 5 лет.

NPHS2 вторая по частоте форма врожденного кортикостероидо-резистентного (с отсутствием ответа на стероидную терапию) нефротического синдрома, обуславливающая от 45% до 55% семейных форм и от 8% до 20% спорадических случаев заболевания.

Развитие данного заболевания обусловлено мутациями в гене NPHS2 расположеном на длинном плече 1 хромосомы ( 1q25-q31) и кодирующем белок подоцин. На данный момент описано более 120 патологических мутаций, приводящих к изменениям структуры белка. Замечено, что среди населения Франции и Германии наиболее часто встречается мутация R138Q, а в итальянской и турецкой популяциях — мутация P20L.

Кроме отсутствия ответа на терапию кортикостероидами у NPHS2 формы нет специфических клинических признаков. При биопсии почек так же обнаруживают только неспецифичные гистологические изменения, такие как фокально-сегментарный гломерулосклероз, минимальные изменения и диффузную мезангиальную пролиферацию. Описаны больные как с поздней манифестацией заболевания, так и с врожденным и инфантильным НС.

В ООО «Центр Молекулярной Генетики» методом прямого автоматического секвенирования проводится анализ кодирующей последовательности генов NPHS1 и NPHS2.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 4.54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Нефротический синдром у детей: определение и принципы терапии

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинем

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

Гипопротеинемия при нефротическом синдроме развивается вследствие потери с мочой белков (прежде всего альбуминов) из-за нарушения проницаемости гломерулярного фильтра. Гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления плазмы, из-за чего жидкость не полностью возвращается в сосудистое русло, а задерживается в тканях, что и обусловливает развитие нефротических отеков. В их возникновении немаловажное значение имеет состояние лимфатических капилляров, так как гипергидратация ткани вызывает по механизму обратной связи компенсаторное усиление лимфооттока и удаление с лимфой тканевых белков, что снижает онкотическое давление межтканевой жидкости. Подобный компенсаторный механизм способен до определенного предела препятствовать развитию отека при гипопротеинемии.

Несмотря на доказанную роль гипоальбуминемии в развитии нефротических отеков, четкой математической зависимости между уровнем гипопротеинемии и степенью отеков не прослеживается. Более того, отеки могут вовсе не развиваться, даже при выраженном снижении уровня альбуминов в крови. Так, у больных с врожденной гипоальбуминемией, связанной с врожденным же дефектом скорости синтеза альбуминов, отеки могут не возникать даже при практически полном отсутствии альбуминов в крови. Это, возможно, связано с включением различных компенсаторных механизмов (усиление лимфооттока, шунтирование крови через артериоловенулярные анастомозы). Кроме того, примерно в 10% случаев при нефротическом синдроме развитие отеков происходит по альтернативному пути, при котором ведущей является первичная почечная ретенция натрия.

Другие публикации:  Карликовые мясные породы кур

Клинически нефротические отеки, как правило, определяются как генерализованные. Начинаются они с глаз и лодыжек, затем распространяются на туловище и достигают степени анасарки и полостных отеков (асцит, гидроторакс). Отеки мягкие, подвижные (смещаются с изменением положения тела больного), часто ассиметричные из-за положения тела или тромбоза поверхностных вен. При выраженном отечном синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.

Нефротический синдром в ряде случаев может быть проявлением первичного гломерулонефрита (ГН). Выделяют также врожденный нефротический синдром (финского типа) и семейный нефротический синдром. Помимо этого, нефротический синдром может иметь вторичный характер и сопровождать многие заболевания, протекающие с поражением почек (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, ревматоидный артрит, микроскопический полиангиит, сахарный диабет, амилоидоз почек и др.).

В некоторых случаях нефротический синдром не сопровождается развитием отеков и носит название неполного нефротического синдрома. Для классического нефротического синдрома не характерно наличие гематурии или гипертензии — это «чистый» нефротический синдром, который соответствует нефротической форме острого или хронического гломерулонефрита по Винницкой классификации (1980). Смешанный нефротический синдром определяется при сочетании НС с гематурией (чаще) и/или гипертензией, что соответствует смешанной форме ГН.

Для обозначения нефротического синдрома, развивающегося при первичном гломерулонефрите, применяется термин «идиопатический нефротический синдром». Морфологически в основе идиопатического НС у детей лежат минимальные изменения (МИ) — до 85%, фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — до 5–7%, мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН), как правило, иммунонегативный — 4–6%) и мембранозный гломерулонефрит (МГН) — до 1–2%. В последующие возрастные периоды это соотношение меняется (см. табл.). При нефротическом синдроме с минимальными изменениями (НСМИ) гломерулярная базальная мембрана проницаема преимущественно для низкомолекулярных белковых молекул (альбумин, трансферрин и др.), поэтому протеинурия носит селективный характер. Более выраженные изменения гломерулярного фильтра приводят к фильтрации крупных белков (глобулинов), что обусловливает неселективность протеинурии. В силу выраженного преобладания в детском возрасте НСМИ, особенно до 8–10 лет, биопсия почки детям с впервые возникшим «чистым» НС с селективной протеинурией не показана. Наличие смешанного НС (с артериальной гипертензией и/или гематурией) и резистентность к кортикостероидной терапии указывают на иные варианты ГН, требующие морфологического уточнения.

Осложнения нефротического синдрома

Осложнения нефротического синдрома связаны прежде всего с потерей белков, выполняющих различные функции, и гиповолемией. Потеря альбуминов, помимо указанных выше эффектов, повышает токсичность препаратов, связанных с альбумином. Потеря иммуноглобулинов и составляющих системы комплемента приводит к снижению иммунитета и частым инфекциям. Низкая концентрация белка-переносчика железа — трансферрина — имеет следствием развитие гипохромной микроцитарной железодефицитной анемии, резистентной к терапии препаратами железа. Дефицит липопротеинов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина, а потеря орозомукоида и снижение уровня липопротеинлипа-зы — к триглицеридемии, что повышает риск атеросклероза. Помимо этого, возможно развитие рахитоподобного синдрома вследствие потери витамин-Д-связывающего белка, повышенной кровоточивости из-за дефицита прокоагулянтов (факторы IX, X, XII), функционального гипотиреоидизма из-за потери тироидсвязывающего глобулина и повышения свободного тироксина в крови, склонности к экзогенному гиперкортицизму вследствие дефицита транскортина и повышения концентрации свободного кортизола и др.

Иммуносупрессивная терапия идиопатического НС

Основой патогенетического лечения идиопатического НС является иммуносупрессивная терапия. В качестве иммуносупрессивных препаратов используются традиционные, неселективные препараты (глюкокортикоиды, цитостатики и антиметаболиты) и селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, такролимус, мофетила микофенолат).

Глюкокортикоиды (ГК) — преднизолон (ПЗ) (медопред, преднизол, преднизолон) и метилпреднизолон (МП) (метипред, солу-медрол) — являются первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН. ГК влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных клеток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их чувствительность к медиаторам воспаления, угнетают секрецию таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6. ГК запускают процессы глюконеогенеза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым снижая их количество, тонизируют капиллярную стенку и снижают гиперемию за счет активации и набухания перицитов. Введение больших доз ГК в виде «пульсов» МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает образование иммунных комплексов, уменьшает их массу и способствует выходу из субэндотелиальных слоев гломерулярной базельной мембраны, повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток.

В зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют гормоно(стероидо)чувствительный и гормоно(стероидо)резистентный нефротический синдром. При первичном нефротическом синдроме, в основе которого лежат минимальные изменения в гломерулах, организм пациента в абсолютном большинстве случаев (до 90%) хорошо отвечает на терапию преднизолоном (развивается полная клинико-лабораторная ремиссия). Резистентность к глюкокортикоидной терапии или частичная ремиссия (неполная резистентность или чувствительность) заставляет предположить иные, не минимальные, изменения в гломерулах при первичном гломерулонефрите либо вторичный характер поражения почек.

ГК назначаются детям во всех случаях впервые возникшего НС, при рецидивах гормоночувствительного НС (как правило, НСМИ), при прогрессирующем течении ГН, в сочетании с другими иммунодепрессантами и пр.

На практике применяются три режима ГК терапии.

Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1–2 мг/кг в 2–4 приема с учетом суточной активности коры надпочечников (максимальные дозы препарата в утренние часы с последующим снижением, последний прием не позднее 16.00) назначается в начале лечения для достижения ремиссии.

Альтернирующий (альтернативный) режим приема ПЗ используется при переходе на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы ПЗ через день, что позволяет при сохранении клинического эффекта значительно снизить побочные явления: острые — бессонницу, эйфорию, психоз, повышение аппетита; хронические — отеки, ожирение, миопатию, стрии, атрофию кожи, гирсутизм, aкне, остеопороз, катаракту, повышение АД, стероидный диабет; адреналовый криз — острую надпочечниковую недостаточность при резкой отмене препарата. Также существует вариант альтернирующего режима с приемом ПЗ ежедневно в течение 3 дней, затем 3–4 дня перерыва. По эффективности оба режима альтернирующего приема ПЗ примерно одинаковы.

Пульс-терапия МП используется для достижения очень высоких концентраций ГК в плазме. Заключается во внутривенном капельном введении в течение 20–40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч. Количество введений, а также разовая и суммарная доза определяются выбранной схемой терапии данной патологии.

Побочные эффекты глюкокортикоидов могут быть следующими: бессонница, эйфория, психоз, повышение аппетита, отеки, ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, акне, остеопороз, катаракта, повышение АД, стероидный диабет, адреналовый криз (острая надпочечниковая недостаточность при резкой отмене препарата).

Цитостатические (цитотоксические) препараты (ЦС). Алкилирующие агенты: циклофосфамид (циклофосфан, цитоксан) и хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран) — нарушают деление клеток за счет связывания с нуклеиновыми кислотами ядерной ДНК. Поступают в организм в неактивном состоянии, активизируются в печени. Действуют неизбирательно на все делящиеся клетки (неселективные иммуносупрессанты).

Циклофосфамид назначается внутрь или в виде «пульсов». Внутрь препарат назначается из расчета 2,0–2,5 мг/кг/сут на 8–12 нед при лечении гормонозависимого или часторецидивирующего НС на фоне постепенного снижения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также при гормонорезистентности.

Пульс-терапия циклофосфамидом проводится на фоне альтернирующего курса ПЗ при гормонозависимом и гормонорезистентном НС из расчета 12–17 мг/кг внутривенно капельно. Количество «пульсов» и временной интервал между ними зависят от выбранной схемы терапии. Другой вариант — «пульс» 1 раз в месяц в течение 6–12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250 мг/кг.

Хлорамбуцил принимается per os в дозе 0,15–0,2 мг/кг/сут в течение 8–10 нед для лечения гормонозависимого и часторецидивирующего НС, реже при гормонорезистентном НС, на фоне альтернирующего курса ПЗ с постепенным снижением.

Антиметаболиты — азатиоприн и метотрексат — в настоящее время при лечении ГН используются редко. Из побочных действий цитостатиков возможны: при применении циклофосфана — тошнота, рвота, лейкопения, геморрагический цистит, недостаточность гонад; хлорбутина — легочный фиброз, дерматит, судороги, гепатопатия, лейкопения.

Селективные иммунодепрессанты

Циклоспорин А (ЦиА) — сандимун, сандимун неорал, консупрен, биорал, экорал и др. — подавляет продукцию ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, g-ИФ активность (CD4+)Т-хелперов в момент представления антигена, пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов. На развившийся антительный ответ не влияет.

Применяется при гормонозависимом и часто рецидивирующем НС, в 95% случаев эффективен у больных с чувствительностью к ГК. Начальная доза — 5–6 мг/кг. Дальнейшая доза определяется переносимостью препарата и концентрацией в крови (не выше 80–150 нг/мл). Перед назначением ЦиА необходимо проведение биопсии почки, через 1–1,5 года терапии ЦиА проводится повторная биопсия (из-за нефротоксического эффекта и склерозирующего влияния на канальцы и интерстиций). Необходим постоянный контроль уровня креатинина в крови и концентрации препарата. При передозировке возможно развитие: гипертрихоза, гипертрофического гингивита, диспепсии, лимфопролиферативных заболеваний, гипертензии, нарушений функции почек и печени. Повышают концентрацию ЦиА в крови ГК, антагонисты кальция, кетоконазол, макролиды (при сочетании с ГК доза ЦиА может быть уменьшена). Понижают концентрацию ЦиА в крови барбитураты, алкоголь, рифампицин, триметаприм и другие сульфаниламиды.

Мофетила микофенолат (селсепт) — новый селективный иммуносупрессант — ингибирует инозинмонофосфат дегидрогеназу, истощает запасы гуанозиновых нуклеотидов в клетках. Селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, образование цитотоксических Т-лимфоцитов и продукцию антител. В настоящее время только начал применяться в детской нефрологии для лечения гормонозависимых и гормонорезистентных вариантов НС, однако первые результаты оцениваются как положительные.

Такролимус (FK-506) — новый селективный иммуносупрессант, как и селсепт, зарекомендовавший себя в трансплантологии. Сходен по механизмам действия с ЦиА. Подавляет Т-хелперы, продукцию (или высвобождение) ФНО-α и ИЛ-1. Пока не получил широкого применения в лечении ГН у детей.

Новые направления иммуносупрессивной терапии ГН

В настоящее время активно разрабатываются два направления терапии ГН:

  • ингибирование действия цитокинов с помощью моноклональных цитокин-нейтрализующих антител, направленное в основном на инактивацию провоспалительных и пролиферативных цитокинов — ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ТФР-β и адгезивных молекул;
  • изменение активности макрофагов путем стимуляции противовоспалительными интерлейкинами — ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13.

Эффективность этих методов доказана экспериментально. Их внедрение в клиническую практику способно значительно улучшить прогноз больных с ГН. Данные методики позволяют, определив индивидуальный цитокиновый профиль больного, с помощью моноклональных антител и простимулированных провоспалительными цитокинами макрофагов точечно коррегировать нарушения межклеточной коммуникации, избирательно подавляя или активизируя те или иные факторы, ликвидировать диспропорции в течении иммуновоспалительной реакции у конкретного больного. Таким же образом можно предупреждать развитие просклеротической активности при ГН.

Другие публикации:  Чем отличаются грипп и парагрипп

Лечение впервые возникшего идиопатического НС начинают ПЗ в дозе 2 мг/кг или 60 мг/м 2 , но не более 80 мг/сут. Ответ на терапию ПЗ при МИ составляет 90–95%, при ФСГС — 20–22%, при МзПГН — около 7 %.

При развитии ремиссии НС (обычно в течение 1–4 нед при МИ) лечение в максимальной дозе продолжается до 6 нед, затем прием ПЗ переводится на альтернирующий курс из расчета 1,5 мг/кг в течение 48 ч на 6 нед, с последующим постепенным (медленным!) снижением дозы в течение нескольких месяцев.

Необходимо помнить, что дальнейшее течение идиопатического НС на 90% зависит от правильного лечения первого эпизода. При этом следует учитывать следующее.

  • Раннее начало лечения ПЗ — не позднее одного месяца от первых признаков заболевания — значительно снижает риск дальнейшего развития обострения.
  • Назначение адекватной дозы (2 мк/кг или 60 мг/м 2 ) — значительно снижает риск дальнейшего развития обострения.
  • Чем длительнее лечение первого эпизода, тем меньше риск дальнейшего развития обострения.

Затруднения при лечении больных с идиопатическим НС могут быть связаны со следующими факторами.

  • Частые рецидивы (более двух обострений за 6 мес или более четырех обострений в год). НСМИ отличается высокой вероятностью рецидивирования (до 50%).
  • Стероидная зависимость (обострение НС при снижении дозы преднизолона или в течение 2 нед после отмены препарата).
  • Стероидная резистентность.

Критерии выявления стероидорезистентности: отсутствие ремиссии НС после лечения ПЗ в полной дозе 2 мг/кг или 60 мг/м 2 в течение 8 нед или отсутствие ремиссии НС после лечения ПЗ в полной дозе в течение 6 нед и трех «пульсов» МП.

Стероидорезистентность заставляет предположить, что в основе идиопатического НС лежат не МИ, а ФСГС, МзПГН или более редкие варианты нефрита.

Выявленная стероидорезистентность служит показанием к проведению нефробиопсии. Дальнейшее лечение НС строится на основе морфологической картины ГН.

Лечение первого рецидива НСМИ: ПЗ в дозе 60 мг/м 2 (2 мг/кг) до исчезновения протеинурии (отсутствие белка в трех последовательно взятых анализах) + 3 дня; затем альтернирующий курс — 1,5 мг/кг в течение 48 ч в течение 6 нед; затем медленное снижение дозы на альтернирующем курсе. При частом рецидивировании или развитии гормонозависимости целесообразна терапия цитостатиками на фоне альтернирующего курса ПЗ или назначение ЦиА.

Принципы лечения первичного ФСГС

Начало лечения ФСГС проходит как терапия идиопатического НС. Достижение ремиссии при адекватной терапии ПЗ — очень хороший прогностический признак: 10-летняя выживаемость таких больных составляет около 95%.

При достижении ремиссии НС дальнейшее лечение аналогично терапии НСМИ.

При установлении гормонорезистентности показано проведение нефробиопсии. Собственно лечение именно ФСГС в детской практике начинается только на этом этапе, так как до этого осуществляется терапия идиопатического НС (без морфологического уточнения). Цель терапии ФСГС — достичь ремиссии (улучшается прогноз); если это не удается, снижение протеинурии — единственный шанс замедлить развитие ХПН. При значениях протеинурии ниже 2 г/сут 10-летняя выживаемость больных составляет около 90%; при нефротической протеинурии (2,5–5,0) 10-летняя выживаемость около 45%; при протеинурии, равной или более 14 г/сут, максимальный срок жизни больных примерно 6 лет (без заместительной терапии).

У взрослых применяются высокие дозы ПЗ (1 мг/кг/сут) в течение не менее 4 мес, после чего в отсутствие ремиссии больной может быть признан гормонорезистентным. В детской практике, поскольку лечение ПЗ было проведено до биопсии и гормонорезистентность была доказана, к терапии подключаются алкилирующие агенты (циклофосфамид) на фоне альтернирующего режима приема ПЗ, возможны «пульсы» МП или циклофосфамида. Сочетание ЦС и ГК в лечении ФСГС дает наиболее выраженный эффект: 10-летняя почечная выживаемость составляет около 80%, в отличие от монотерапии ГК (около 40%) или ЦС (около 20%). У взрослых пациентов показана зависимость частоты ремиссий при ФСГС от кумулятивной дозы ГК: при 8 — 9-месячном курсе ГК частота ремиссий близка к 100%.

Принципы лечения МзПГН

Изначально лечение МзПГН, манифестирующего в виде НС, проводится так же, как и терапия идиопатического НС.

Единого подхода к лечению морфологически установленного МзПГН (IgA-нефропатии) не существует. Учитывая частую гормонорезистентность МзПГН, обычно назначаются преднизолон и цитостатики (чаще циклофосфамид) по тем же схемам, что и при ФСГС.

Общие рекомендации к ведению больных с IgA-нефропатией.

  • Проведение биопсии почки — необходимого условия правильного лечения.
  • В случаях развития нефротического синдрома, быстро прогрессирующей почечной недостаточности, нефрита с полулуниями и васкулита — лечение кортикостероидами в комплексе с цитостатиками или без них.
  • Гипертензия должна строго контролироваться, чтобы у пациента как можно дольше не развивалась почечная недостаточность. Рекомендуется ренопротективное лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II первого типа (в сочетании с диуретиками).
  • Для успешной терапии МзПГН необходимо санировать очаги хронической инфекции (ликвидация которых сама по себе снижает частоту рецидивов заболевания) и устранить по возможности этиологический фактор (например, аглиадиновая диета способствует обратному развитию симптомов IgA-нефропатии при целиакии).

Принципы терапии МГН

Иммуносупрессивная терапия при МГН не показана больным без НС и с нормальной функцией почек. Однако такие больные должны находиться под постоянным наблюдением. Коррекция артериальной гипертензии (в случае ее развития) и протеинурии (более 1 г/сут) осуществляется путем назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, коррекция гиперлипидемии — с помощью диеты.

В случае манифестации МГН в виде НС (или более позднем его развитии) лечение осуществляется как при идиопатическом НС. При частом рецидивировании НС, гормонозависимости или резистентности к терапии подключаются МП, хлорамбуцил или ЦиА (схемы C. Ponticelli, de Santo и др.). Комбинированное применение ГК и ЦС снижает частоту рецидивирования в дальнейшем, хотя для достижения ремиссии назначение ГК с ЦС по эффективности мало отличается от монотерапии ГК.

При выборе терапевтической тактики в отношении МГН важно помнить, что, по мнению C. Ponticelli, МГН является потенциально излечимым заболеванием.

Таким образом, иммуносупрессивная терапия служит основой патогенетического лечения идиопатического нефротического синдрома. Помимо иммуносупрессивной терапии, не менее важное значение имеют диетические и режимные мероприятия, санация очагов хронической инфекции, лечение интеркурентных заболеваний, элиминация аллергенов и др. И все же своевременное назначение, адекватная доза и длительность терапии глюкокортикоидами, которые можно считать основными условиями достижения ремиссии, благоприятно влияют на прогноз заболевания.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Нефротический синдром

  • легкая — гипоальбуминемия от 30 до 25 г/л;
  • средней тяжести — гипоальбуминемия 25—20 г/л;
  • тяжелая — гипоальбуминемия 20 г/л;
  • крайне тяжелая — гипоальбуминемия менее 10 г/л.
  1. При аномалиях и заболеваниях мочевой системы.
  2. При системных заболеваниях.
  3. При введении вакцин, сывороток и аллергопатиях.
  4. При хронических инфекциях.
  5. При поражениях сердечно-сосудистой системы.
  6. При отравлении солями тяжелых металлов и лекарственных интоксикациях.
  7. При амилоидной болезни.
  1. При аномалиях и заболеваниях почек и сосудов (хронический пиелонефрит, поликистоз, нефролитиаз, тромбоз почечных вен).
  2. При коллагенозах, болезнях метаболизма, эндокринных болезнях и новообразованиях.
  3. При введении вакцин, сывороток, аллергопатиях.
  4. При затяжных и хронических инфекциях.
  5. При поражении сердечно-сосудистой системы.
  6. При отравлениях солями тяжелых металлов и лекарственных интоксикациях.
  7. При вторичном амилоидозе.
  1. Липоидный нефроз (минимальные гломерулярные поражения).
  2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
  3. Фокальный (глобальный) гломерулосклероз.
  4. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит.
  5. Фокальный пролиферативный гломерулонефрит.
  6. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
  7. Перимембранозная нефропатия.
  8. Хронический гломерулонефрит.

3 мес: преднизолон 2 мг/(кг • сут) до 3 отрицательных анали­зов суточной мочи на белок, далее 2 мг/кг через день — 10 дней, 1,5 мг/кг через день — 10 дней, 1,0 мг/кг через день — 10 дней, 0,5 мг/кг через день — 10 дней, 0,25 мг/кг че­рез день — 10 дней.

Редкие болезни в педиатрии

суббота, 6 апреля 2013 г.

ВРОЖДЕННЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(син.: врожденный нефротический синдром финского типа, неона-
тальный нефроз, врожденный нефротический синдром французского
типа; описан финским педиатром N. Hallman)

Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется
полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротичес-
кого синдрома. При морфологическом исследовании определяют-
ся микрокистоз проксимальныхх канальцев в кортико-медулярной
зоне, признаки незрелости клубочков, обнаруживаются дефекты
базальных мембран (финский тип). В других случаях выявляют мор-
фологическую картину диффузного мезангиального склероза (фран-
цузский тип).

Клиника. Наиболее характерные симптомы:

• выраженные отеки, появляющиеся с рождения или в первые
недели жизни; нередко ошибочно это расценивается как хорошая
прибавка в массе тела; отеки носят генерализованный характер —
на лице, конечностях, лобке, передней брюшной стенке;
• олигурия;
• протеинурия — нередко первый симптом болезни, выявляемый в
первом анализе мочи; протеинурия может достигать очень боль-
ших величин — до 30 г/сут.;
В биохимическом анализе крови определяются:
• гипопротеинемия — до 40 г/л и ниже;
• гипоальбуминемия (до 30%) и диспротеинемия — повышение
альфа-фракции глобулинов, особенно альфа-2 фракции, сниже-
ние бета-глобулинов;
• липидемия — холестерин всегда повышен.

В анализах мочи, кроме протеинурии, может быть и микрогема-
турия, а в клиническом анализе крови — нормохромная анемия и
повышенная СОЭ.

Диагноз. Диагностика не затруднена в типичных случаях. Фактор
возраста начала болезни не должен смущать врача. Возможность гло-
мерулярной патологии в первые месяцы жизни вполне вероятна. Не
должен также смущать и этнический фактор: врожденный нефроти-
ческий синдром финского типа отмечается отнюдь не только у детей

финской и эстонской национальностей, равно как и французский
щи не только у французов. Описаны семейные случаи врожден-
ном» иефротического синдрома. Возможна антенатальная диагности-
| i определение содержания альфа-фетопротеина в амниотической
видкости и в сыворотке крови беременных.

Лечение. Лечение болезни малоэффективно. Обе формы — с мик-
рпкмстозом и мезангиальным склерозом — гормонорезистентны.
Нсшльный исход возможен на первом году жизни от нарастающей
почечной недостаточности, либо от интеркуррентных заболеваний, к
мнорым больные весьма предрасположены. В ряде случаев их удается
•потянуть» до возраста, в котором возможен постоянный гемодиализ
к флпсплантация почки.

Другие публикации:  Незамерзающая поилка для кур

Нефротический синдром

. или: Нефроз, липоидный нефроз

Симптомы нефротического синдрома

  • Характерный вид больных: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками.
  • Отеки — сначала в области век, лица, поясничной области и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку (слой жира, расположенный под кожей), нередко достигая степени анасарки (выраженный отек подкожной клетчатки всего тела).
  • Скопление жидкости в полостях тела:
    • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
    • гидроторакс (в плевральной полости — полость между легкими и ребрами);
    • гидроперикард (в полости перикарда — сердечной сумки, в которой находится сердце).
  • Дистрофические (вследствие нарушения питания тканей) изменения кожи (возникают при длительно существующих отеках): сухость, шелушение, трещины, через которые просачивается или истекает жидкость.

Выделяют первичный, вторичный и идиопатический нефротический синдромы.

  • Первичный нефротический синдром —развивается в результате заболевания, которое первично поражает почки. Разделяется на приобретенный и врожденный.
  • Врожденный — встречается у родственников, передается по наследству:
    • нефротический синдром « финского типа» — наибольшее распространение получил в Финляндии, в других странах встречается редко, обусловлен генной мутацией (изменениями в генах — наследственном коде);
    • болезнь Фабри (отложение в тканях гликолипидов (сложные соединения жира и белка), нарушающих работу органов).
  • Приобретенный нефротический синдром. Человек рождается здоровым, поражение почек и развитие нефротического синдрома происходит в течение жизни в результате заболевания, поражающего непосредственно почки, например, при таких заболеваниях, как:
    • гломерулонефрит (двустороннее иммуновоспалительное (организм сам атакует почки из-за сбоя в работе иммунной системы) заболевание почек);
    • нефропатическая форма первичного амилоидоза (отложение в почках вещества, напоминающего крахмал, что приводит к нарушению их функции);
    • опухоли почек.
  • Вторичный нефротический синдром — почки поражаются вторично, на фоне других заболеваний.
  • Идиопатический нефротический синдром — заболевание, причину которого установить невозможно. Чаще встречается у детей.

Также выделяют 2 группы в зависимости от эффективности гормональной терапии:

  • гормоночувствительный нефротический синдром — хорошо поддается лечению гормональными препаратами,
  • гормонорезистентный (нечувствительный) нефротический синдром — устойчив к гормональному лечению, в этом случае используют цитостатики (препараты, подавляющие размножение и рост клеток.).

По объему циркулирующей крови (та кровь, которая движется по сосудам) нефротический синдром разделяется на:·

  • гиперволемический (объем крови увеличен);
  • гиповолемический (объем крови значительно снижен).
  • Системные заболевания (заболевание поражает весь организм):
    • системная красная волчанка (заболевание соединительной ткани (каркаса организма), при котором поражается кожа и различные внутренние органы);
    • ревматоидный артрит (системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов);
    • гранулематозы (воспалительные заболевания, для которых характерно образование гранулем (узелков)).
  • Инфекционные заболевания:
    • длительно существующие очаги нагноения;
    • туберкулез (заболевание, обусловленное бактерией туберкулеза — палочкой Коха);
    • инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца, развившееся после какой-либо перенесенной инфекции);
    • ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) — заболевание, связанное с вирусным поражением клеток иммунной системы.
  • Различные заболевания печени:
    • гепатит В (вирусное поражение печени);
    • гепатит С (вирусное поражение печени).
  • Рак крови (онкологическое заболевание, связанное с увеличением количества клеток в крови в связи с нарушением работы костного мозга).
  • Сахарный диабет (увеличение в крови сахара за счет нарушения его обмена в организме).
  • Нарушение кровообращения в почках при хронической сердечной недостаточности (нарушение работы сердца, неспособность перекачивать кровь в необходимых объемах).
  • Прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, противовоспалительные, противосудорожные и др.).
  • Аллергические реакции, отравления солями тяжелых металлов (кадмий, свинец, ртуть и др).

Врач уролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда впервые появились отеки, как они развивались с течением времени, было ли проведено обследование и лечение, с какими результатами и т. д.
  • Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития нефротического синдрома (частые инфекционные заболевания, наличие аллергии и т.д.). Анализ семейного анамнеза — встречались ли заболевания почек у ближайших родственников.
  • Общий осмотр – определяется наличие бледных (« перламутровых»), холодных и сухих на ощупь кожных покровов, обложенности языка, увеличения размеров живота, гепатомегалии (увеличение печени), отеков.
  • Общий анализ крови — определяется, есть ли признаки воспаления, такие как: повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов, неспецифический признак воспаления), увеличенное содержание лейкоцитов (белых кровяных клеток); также может быть обнаружено небольшое снижение уровня гемоглобина (железосодержащий белок красного цвета, находящийся в эритроците, красной кровяной клетке).
  • Биохимический анализ крови — определяются характерные изменения: гипоальбуминемия (пониженное содержание в крови альбумина — белка, отвечающего за поддержание давления крови в сосудах) и гипопротеинемия (пониженное содержание белка в жидкой части крови (менее 60-50 г/л)), гиперхолестеринемия (содержание холестерина (природный жирный спирт, избыток некоторых его фракций опасен для организма) в крови более 6,5 ммоль/л).
  • Общий анализ мочи — определяется повышенная относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия (повышенное содержание в моче лейкоцитов, белых клеток крови), цилиндрурия (повышение содержания в моче цилиндров — спрессованных белков, которые, проходя через канальцы почек, « слиплись» между собой), наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия (наличие в моче единичных эритроцитов — красных клеток крови); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия (повышенное содержание белка) свыше 3,5 г в сутки.
  • Электрокардиография (регистрация электрической активности сердца на бумажной ленте) — урежение (становится редким) сердечного ритма, признаки дистрофии миокарда (недостаточное питание сердечной мышцы).
  • Ультразвуковое обследование (УЗИ) почек — позволяет определить наличие какой-либо органической патологии в почке.
  • Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных сосудов — применяется для диагностики аномалий их развития, выявления сужений и закупорок почечных артерий, исследования параметров почечного кровотока и состояния микроциркуляции (ток крови в мелких сосудах).
  • Нефросцинтиграфия — введение в организм небольшого количества радиоактивного медицинского препарата (радиоактивной метки) и получение изображения почек при помощи гамма-камеры. Метод позволяет оценить функцию почек.
  • Биопсия (взятие маленького кусочка ткани исследуемого органа специальной длинной иглой для дальнейшего исследования его под увеличением микроскопа) почки, прямой кишки, печени, десны — для исключения амилоидоза (заболевание, характеризующееся отложением в тканях белка амилоида, который вытесняет функциональные клетки органа и ведет к его гибели).
  • Консультация нефролога.

Лечение нефротического синдрома

  • Умеренная физическая активность (так как гипокинезия (сниженная физическая активность) может способствовать развитию тромбозов).
  • Диета:
    • бессолевая — поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки;
    • максимальное ограничение употребления всех продуктов, содержащих натрий;
    • употребление продуктов, богатых калием и витаминами;
    • белок вводится в количестве 1,0 г на 1 кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона.
  • Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез (объем выделяемой мочи) лишь на 20-30 мл.
  • Лекарственная терапия.
    • Прием:
      • антибактериальных препаратов при наличии инфекционной причины нефротического синдрома;
      • диуретиков (мочегонные препараты);
      • средств, снижающих артериальное давление (при развитии артериальной гипертензии).
    • Внутривенное введение белковых препаратов.
  • Иммуносупрессивная терапия – терапия, направленная на снижение иммунитета для предотвращения атаки организма на собственные почки.
  • Цитостатики (лекарственные средства, подавляющие деление клеток) при отсутствии эффекта от гормонального лечения.
  • В период ремиссии нефротического синдрома показано лечение на специализированных климатических курортах.

Осложнения и последствия

  • Инфекционные осложнения – присоединение и развитие различных инфекций на фоне проводимой иммуносупрессивной (лечение, направленное на снижение иммунитета, чтобы избежать нежелательных защитных реакций организма) терапии.
  • Нефротический криз – « внезапное» ухудшение состояния больного, имеющего выраженную гипопротеинемию (уменьшение количества белка в крови до 35 г/л), связанное с развитием гиповолемического шока (резкое уменьшение объема крови внутри сосудов), артериальной гипертензии (повышение артериального давления выше 140/90 мм рт ст с возможностью смертельного исхода).
  • Отек головного мозга — избыточное накопление жидкости в клетках мозга и межклеточном пространстве, вследствие чего происходит увеличение объема мозга, увеличивается внутричерепное давление.
  • Отек легких — обильное пропотевание жидкой части крови в ткань легких.
  • Инфаркт миокарда — ограниченный некроз (отмирание тканей) сердечной мышцы.
  • Тромбоэмболия легочной артерии — в крови пациента образуются тромбы (сгустки крови), чаще в системе глубоких вен нижних конечностей, которые с током крови заносятся в легочные артерии и закупоривают их, прекращая кровоток.
  • Тромбозы сосудов — закупорка просвета сосуда тромбом (сгусток крови), которая приводит к нарушению кровообращения в различных органах и системах.
  • Быстрое развитие атеросклероза – хронического заболевания, характеризующегося уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов.

Профилактика нефротического синдрома

  • С целью выявления факторов риска, предрасполагающих к развитию заболеваний почек необходим анализ родословной с оценкой почечных и внепочечных заболеваний у ближайших родственников.
  • Антенатальная (до родов) диагностика врожденного нефротического синдрома путем определения a-фетопротеина (белок, который вырабатывается в печени и желудочно-кишечном тракте плода) в околоплодных водах.
  • Профилактика и своевременное лечение инфекционных заболеваний.
  1. Урология. Н.А. Лопаткин. ГЭОТАР-МЕД, 2004.
  2. Национальное руководство по урологии… Под ред. Лопаткина. ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  3. Нефрология: пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М.Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Что делать при нефротическом синдроме?

  • Выбрать подходящего врача уролог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации