Вич и беременность ведение беременности и родов

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; N2: c.31-34

Передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти во время беременности, в родах и в послеродовом периоде при грудном вскармливании. Риск передачи ВИЧ от матерей детям зависит от стадии заболевания у матери. Применение химиопрофилактики у матери во время беременности и родов, после родов – у ребенка снижает вертикальный путь передачи.

Ключевые слова: СПИД, беременность, гестоз, плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции

ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010 г. в России зарегистрировано 372,6 тыс. ВИЧ-инфицированных. В последние годы отмечен рост заболеваемости среди беременных. Число ВИЧ-инфицированных беременных увеличилось в 600 раз, с 0,2 на 100 тыс. обследованных в 1995 г. до 119,4 на 100 тыс. обследованных в 2007 г. Более половины всех беременностей у данных женщин заканчиваются родами. Неуклонный рост ВИЧ-инфицированных беременных обусловливает актуальность изучения проблем течения беременности и ее осложнений, родов и послеродового периода [6,7].

Актуальность приобретает выявление новых факторов риска, влияющих на перинатальную передачу вируса. В литературе имеется недостаточно данных, свидетельствующих о течении ВИЧ-инфекции у беременных, об особенностях развития детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Известно, что передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти во время беременности, в родах и в послеродовом периоде при грудном вскармливании. По различным данным, риск передачи ВИЧ от матерей детям зависит от стадии заболевания у матери и увеличивается при грудном вскармливании [1,6]. В связи с этим применяется химиопрофилактика у матери во время беременности и родов, после родов – у ребенка. В сочетании с отказом от грудного вскармливания эти мероприятия снизили риск инфицирования ВИЧ ребенка до 3-5%. Проблема перинатальной ВИЧ-инфекции имеет свои особенности. До настоящего времени не раскрыты закономерности вирусной персистенции в тканях эмбриона и плода, не изучены особенности специфической и неспецифической резистентности, а также тератогенез, последствия внутриутробной вирусной инфекции. Необходима оценка генетического фона и других факторов, которые провоцируют, инициируют и поддерживают вирусную инфекцию у матери, эмбриона и новорожденного [6].

Среди осложнений беременности у 35% ВИЧ-инфицированных женщин отмечается плацентарная недостаточность. В то же время не до конца изучены вопросы плацентарного барьера, как важного механизма защиты в передачи вируса от матери к плоду. В связи с этим актуальным остается изучение плацентарного барьера и профилактика заражения вирусом [1,2,4].

Выделяют два типа вируса с различной структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Одним из механизмов уменьшения количества и снижения функции Т-хелперов является проникновение вируса в клетку. С помощью фермента ревертазы вирусная РНК синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки, где может сохраняться в неактивном состоянии в виде провируса пожизненно. При активизации провируса в зараженной клетке идет интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых [1,2,4].

В организме человека вирус с помощью гликопротеида оболочки gpl20 может соединяться с рецептором CD4 неинфицированных Т-хелперов, при этом как инфицированные, так и неинфицированные лимфоциты распознаются иммунной системой как чужеродные и разрушаются клетками-киллерами. Причиной гибели СD4-клеток могут быть биологически активные вещества – цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ-макрофагами: фактор некроза опухоли, интерлейкин-1. Так как рецептор CD4 наряду с Т-хелперами, играющими центральную роль в иммунном ответе, имеют клетки нейроглии, моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов, можно объяснить обширный каскад патологических симптомов развивающихся при ВИЧ-инфекции. Инфицированные ВИЧ СD4-клетки не могут осуществлять свою иммунную функцию, а В-клетки вместо синтеза специфических антител начинают производить повышенное количество неспецифических иммуноглобулинов. Иммунная система при ВИЧ-инфекции постепенно разрушается, нарушая нормальную реакцию на чужеродный агент [3,4,5]. Триггеры или кофакторы ускоряют репликацию вируса, вызывая быстрое развитие инфекционного процесса и клиническую манифестацию.

В настоящее время общепринята Российская классификация ВИЧ-инфекции [4].

I – стадия инкубации. Период от момента заражения до появления признаков острой инфекции и/или выработки антител обычно длительностью от 3 нед до 3 мес. В этой стадии идет активное размножение ВИЧ, но клинических проявлений еще нет и антитела не выявляются. В сыворотке крови можно обнаружить вирус, его антигены, нуклеиновые кислоты

II – стадия первичных проявлений. Активная репликация ВИЧ продолжается, проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител.
Может протекать в нескольких формах:

ПА – бессимптомная фаза (появляются антитела, но клинических проявлений нет – наиболее благоприятный вариант с точки зрения прогноза заболевания);
ПБ – острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений (отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 мес. после заражения). Она характеризуется разнообразной клинической симптоматикой, сходной с «детскими инфекциями». Часто наблюдается транзиторное снижение количества CD4-лимфоцитов, в связи с чем возможны ангины, пневмонии, герпетические инфекции и т.д., наблюдается у 10-15% инфицированных. При этом, чем тяжелее была острая инфекция, особенно если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.

III стадия – латентная. Развивается медленная прогрессия иммунодефицита с постепенным снижением уровня CD4-лимфоцитов (в среднем со скоростью 50-70 клеток/мкл в год), умеренной репликацией вируса и незначительной лимфаденопатией. Длительность – от 2 до 20 лет и более, в среднем 6-7 лет.

IV стадия – вторичных заболеваний. Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-лимфоцитов и истощению их популяции, обусловливает на фоне иммунодефицита развитие вторичных оппортунистических заболеваний.

IVA-стадия – развивается через 6-10 лет от момента заражения. Похудание не более чем на 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы (количество CD4-лимфоцитов снижено до 350-500 клеток/мкл). Фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проведенной противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

IVБ-стадия – развивается через 7-10 лет от момента заражения (количество CD4 лимфоцитов снижено до 200-350 клеток/мкл). Ее фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

IVB-стадия – развивается через 10–12 лет от момента заражения (CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл). Фазы: прогрессирование (без противоретровирусной терапии или при таком лечении), ремиссия (спонтанная, после ранее проведенной противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

V стадия – терминальная.

Острая инфекция сопровождается в основном высокой вирусной нагрузкой. Специфические находки включают определение р24 антигена. Определение количества вирусных копий в плазме – наиболее чувствительный метод [4,5]. Чем выше вирусная нагрузка, тем больше диссеминация вируса в центральную нервную систему (ЦНС) и лимфоидную ткань. Инфицирование нелимфатической ткани происходит на поздних стадиях заболевания [1,2,3].

Передача ВИЧ от инфицированной матери к ребенку может происходить:
• антенатально (трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные воды, при диагностических инвазивных манипуляциях);
• интранатально (во время родов);
• постнатально (в период грудного вскармливания) [2,3].

Внутриутробное инфицирование, по-видимому, происходит реже и возможно на любом сроке гестации: ВИЧ был выделен из тканей 10-15-недельных абортусов, из амниотической жидкости в I и II триместрах, из плацентарной ткани после срочных родов. Свидетельствами внутриутробной передачи (начиная с 8 нед. беременности) могут служить обнаружение ВИЧ-1 и вирусных антигенов (р24) в пробах околоплодных вод и плацентарной ткани. Вирус выделяли у некоторых инфицированных новорожденных при рождении, что предполагает пренатальную передачу. Очень ранние заболевания инфицированных младенцев позволяют предположить, что они заразились внутриутробно.

В значительном числе случаев ВИЧ передается во время родов или на поздних сроках беременности. Этот вывод основан на отсутствии синдрома дисморфизма, связанного с ВИЧ, отсутствии проявлений инфекции ВИЧ при рождении. Половина детей, у которых ВИЧ не обнаруживается в 1-ю неделю жизни, оказываются инфицированными в более поздние сроки [3,4]. Антенатальное инфицирование происходит преимущественно незадолго до родов. Грудное случаев перинатального инфицирования [4,5].

Факторы, способствующие передаче вируса от матери к ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов. Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Риск перинатального инфицирования увеличивается при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания с высокой виремией (более 10000 копий/мкл). Более половины женщин передали инфекцию при вирусной нагрузке более 50000 копий/ мкл. Риск возрастает при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови, а также при экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) и других ЗППП у матери [5,6]. Выявлена корреляция между увеличением передачи ВИЧ и хориоамнионитом, плацентарной недостаточностью, а также преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением. ВИЧ-инфекция может стать причиной преждевременных родов при антенатальном инфицировании. В родах недоношенный ребенок также подвергается большему риску в связи с незрелостью иммунной системы. Нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек новорожденного становится дополнительным фактором риска.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя специфические и иммунологические методы исследования. В Российской Федерации основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Также используется иммунный блотинг (метод для проверки специфичности результатов – выявление антител к определенным белкам вируса). Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) используют для определения прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции, при вакцинации, изменении терапии, для определения подтипа вируса в популяции, для сопоставления с клиническим течением болезни и уровнем CD4-лимфоцитов (определение вирусной нагрузки – количества копий РНК ВИЧ в плазме).

Иммунологические методы, позволяющие установить стадию заболевания: определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и иммунокоррегуляторного индекса – соотношения CD4/CD8. Так, уменьшение количества Т-хелперов до 500 клеток/мл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии, а в стадии СПИДа их менее 200/мл. Уровень Т-хелперов помогает оценить потребность в антиретровирусной терапии, а повышение количества Т-хелперов через 1 мес. после начала терапии считается критерием ее эффективности. Таким образом, диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных [4,5].

Всем ВИЧ-инфицированным беременным разъясняют необходимость профилактического лечения с целью снижения перинатального инфицирования. Рекомендован прием комплекса витаминов и микроэлементов на протяжении всей беременности. Из-за высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции назначают препараты железа, фолиевую кислоту и другие препараты по показаниям.

К основным принципам лечения ВИЧ-инфекции относят: создание охранительного психологического режима; своевременное начало эффективной противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор минимума лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний [4].

На фармацевтическом рынке для лечения ВИЧ-инфекции представлены ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ и препараты из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Противоретровирусная терапия ВИЧ-инфекции проводится по жизненным показаниям с приоритетом сохранения жизни матери перед сохранением плода. Химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных препаратов [1,2,3]. Интенсивность терапии определяется в соответствии с клиническими, иммунологическими и вирусологическими показаниями и особенностями действия препарата на организм беременной и плода.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением противоретровирусной терапии ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода. С учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4-лимфоцитов, количества вирусных копий и срока беременности определяют показания к антиретровирусной терапии. При сроке беременности до 10 нед. лечение следует начинать на стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100000 копий/мл; на стадии IVB – вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки; на стадии III и IVA – при количестве CD4 менее 100 клеток/мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий/ мл [1,2,6].

При решении вопроса о назначении противоретровирусной терапии, когда беременность наступила на фоне уже проводимого лечения, его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях IIБ, IIВ и IVB. При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. На более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 клеток/мкл, проводимое лечение следует прервать до достижения 13 нед. беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить [4,6].

Таким образом, на сегодняшний день остается важной проблемой поиск путей профилактики заражения плода и новорожденного от ВИЧ инфицированной беременной, а также снижение различных осложнений во время беременности (плацентарной недостаточности, гестоза, угрозы прерывания беременности).

1. Гинекология национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. 2009 г.
2. Кулаков В. И. Инфекции, передаваемые половым путем: проблема настоящего и будущего. Акушерство и гинекология. 2003; 6: 3-6.
3. Лысенко А.Я. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания. М., 1996; 624 с.
4. Покровский В.И. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции / В.И. Покровский, В.В. Покровский, О.Г. Юрин. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001; 1: 710.
5. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. СПб., 2004: 696 с.
6. Сухих Г.Т., Баранов И.И. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция. М. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009.
7. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник для медицинских вузов. 6-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005; 696 с.

THE MODERN VIEW OF THE MANAGEMENT OF PREGNANCY IN HIV INFECTION

Makarov I.O., Shemanaeva T.V.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (MSMU)

Abstract: transmission of HIV from mother to child can occur during pregnancy, at childbirth and in the postpartum period when breastfeeding. The risk of transmission of HIV from mothers to their children depends on the stage of the mother’s disease. The use of chemoprophylaxis with the mother during pregnancy and childbirth, after the birth the child, reduces vertical transmission.

Key words: AIDS, pregnancy, preeclampsia, placental insufficiency, intrauterine infections.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин Российской Федерации

Автореферат диссертации по медицине на тему Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин Российской Федерации

На правах рукописи

Ряполов Егор Михайлович

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.01 -Акушерство и гинекология

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. ИМ.Сеченова (заведующий кафедрой — академик РАМН, профессор В.И.Кулаков).

доктор медицинских наук И.И.Баранов

доктор медицинских наук, профессор О.В.Шарапова

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кузьмин доктор медицинских наук, профессор О.Г.Фролова

Другие публикации:  Антитела к краснухе обнаружены

Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 21 июня 2005 года в_ч. на заседании

Диссертационного Совета К.001.053.01 при ГУ НЦ АГиП РАМН по адресу: 117997, г.Москва, улАкадемика Опарина, 4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НЦ АГиП РАМН. Автореферат диссертации разослан 21 мая 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В начале XXI века Россия стремительно вышла на одно из первых мест в мире по количеству выявляемых людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС). К началу 2005 года в Российской Федерации было официально зарегистрировано более 300 тысяч ВИЧ-инфицированных (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом 2005). По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, реальное число случаев инфицирования в 2 — 3 раза превышает официальные статистические данные (ЮНЭЙДС 2002, AIDS Foundation East — West 2002). В этой связи истинная цифра в РФ, по-видимому, составляет более полумиллиона ВИЧ-инфицированных.

Около трети инфицированных составляют женщины, большинство которых находятся в репродуктивном возрасте. Это приводит к постоянному увеличению числа ВИЧ-инфицированных беременных. Так в 1995 году на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 0,2, а в 2003 — 140,8, то есть показатель увеличился в 573 раза (В.И.Кулаков, И.И.Баранов 2003; Е.В.Соколова 2003). Приведенная статистика объясняет все возрастающее внимание медицинской общественности и, в частности, акушеров-гинекологов к проблеме ВИЧ-инфекции. Наиболее остро стоит вопрос профилактики вертикальной передачи инфекции от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку.

По данным литературы частота передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку без проведения каких-либо профилактических мероприятий достегает 48%, а комплексная профилактика позволяег снизить частоту вертикальной трансмиссии до 2% (А.Г.Рахманова 2001; В.И.Кулаков, И.И.Баранов 2003). По прогнозам специалистов ВОЗ, при отсутствии срочных мер по проведению перинатальной профилактики, тысячи детей в Российской Федерации могут оказаться ВИЧ-инфицированными (ЮНЭЙДС 2002).

Вместе с тем проблемой профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в РФ занимаются в основном врачи эпидемиологи и инфекционисты. Отсутствуют клинико-статистические данные о течении беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, о числе детей, получивших инфекцию от

больных матерей. Существующие рекомендации по тактике ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных в создавшихся в России условиях нуждаются в совершенствовании, доработке и широком внедрении в практическое здравоохранение.

Совершенствование мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ новорожденным детям на основе изучения состояния репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных женщин.

1. Оценить эпидемиологическую ситуацию с ВИЧ-инфицированием в России за 2000 — 2002 годы.

2.Провести анализ репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин в РФ.

3.Изучить особенности течения и исходы беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

4.Оценить эффективность перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции в России.

5.Разработать комплекс мероприятий по оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода для снижения частоты передачи ВИЧ от инфицированных женщин к новорожденным детям.

Научная новизна исследования Впервые проведено изучение репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин в целом по РФ, получены и обобщены данные о течении беременности, родов и послеродового периода у женщин серопозитивных к ВИЧ, проводимой химиопрофилактике вертикальной трансмиссии и мерах предупреждения инфицирования новорожденного от матери, что дало возможность разработать мероприятия по снижению передачи ВИЧ новорожденным детям.

Практическая значимость Предложены стандарты ведения беременности, родов и послеродового периода с целью снижения риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в РФ, подготовлен аналитический материал для Минздрава России по репродуктивной

функции у ВИЧ-инфицированных женщин в стране. Результаты проведенного исследования могут быть повсеместно использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов.

Положения, выносимые на защиту

1. В Российской Федерации растет общее количество ЛЖВС, при этом, в связи с распространением гетеросексуального пути передачи, повышается удельный вес женщин. Более 80% из них находятся в репродуктивном возрасте, поэтому закономерно увеличение числа беременностей и родов у серопозитивных к ВИЧ, что требует первоочередного решения вопросов профилактики перинатального инфицирования детей.

2. Стратегическими подходами к решению проблемы вертикальной трансмиссии ВИЧ являются:

• Первичная профилактика ВИЧ среди женщин

• Предупреждение нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных

• Профилактика трансмиссии ВИЧ-инфицированной беременной к новорожденному.

Реализация полученных результатов

Стандарты ведения беременности, родов и послеродового периода внедрены в клиническую практику акушерского отделения Одинцовской ЦРБ. Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ГУ НЦ АГиП РАМН 13 мая 2004 года и Одинцовской ЦРБ 16 марта 2004 года.

По данной теме опубликовано 4 научных работы в отечественной печати.

Апробация работы была проведена на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН 7 октября 2004 года, заседании апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН 4 апреля 2005 года и заседании научно-методической конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова 5 апреля 2005 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения, изложена на 169 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц и 12 рисунков. Указатель литературы содержит 133 работы отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен клинико-статистический анализ данных об общем количестве ВИЧ-инфицированных в целом по стране, удельном весе женщин среди ЛЖВС, общего числа беременностей и родов у женщин серопозитивных к ВИЧ за период с 2000 по 2002 год на основании информации, полученной из статистических форм №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» и форм №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией». Всего проанализировано 267 статистических форм №32 и 267 — №61, направленных в Минздрав России из всех 89 субъектов Российской Федерации. Выбор начального срока и периода исследования определялся тем, что данные о беременности и родах у ВИЧ-инфицированных женщин были включены в форму №32 впервые в 2000 году, а в 2001 и 2002 году отмечались всплеск заболеваемости ВИЧ-инфекцией и активный рост количества беременностей и родов у серопозитивных к ВИЧ, поэтому в нашем исследовании были взяты статистические карты за период с 2000 по 2002 годы. Исследование проводилось сплошным клинико-статистическим методом.

Источником информации также явились ответы управлений здравоохранения из регионов России на информационное письмо Минздрава России о «Реализации в субъекте Российской Федерации международных проектов по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». Исследование проводилось выборочным методом. Изучена и обобщена информация из 39 (43,8%) регионов России (Белгородская, Владимирская, Вологодская и Воронежская области, г. Санкт-Петербург, Еврейская автономная область, Ивановская, Калининградская, Калужская и Костромская области, Красноярский край, Курская, Ленинградская, Мурманская, Новгородская,

Новосибирская, Орловская и Пермская области, республики Адыгея, Алтай, Башкортостан, Марий Эл, Северная Осетия — Алания, Татарстан и Тыва, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Свердловская и Смоленская области, Ставропольский край, Тамбовская, Томская и Ульяновская области, Усть — Ордынский Бурятский и Ханты-Мансийский автономный округа, Читинская область и Чукотский автономный округ).

Проведен клинический анализ первичной медицинской документации 200 родов у 100 ВИЧ-негативных и 100 ВИЧ-позитивных женщин, которые составили две группы настоящего исследования. В первую группу (основная группа) включены истории родов всех ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных в период с 1 января по 24 апреля 2003 года в специализированном родильном отделении инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы. Всего в первую группу была отобрана медицинская документация 100 родивших ВИЧ-инфицированных женщин.

Вторую группу (группу сравнения) составили 100 историй родов женщин, родоразрешенных в родильном отделении Одинцовской центральной районной больницы в этот же период времени. Отбор пациентов в группы обследования проводился с соблюдением принципов рандомизации. Для сбора, сохранения и анализа данных автором был разработан «Протокол обследования беременных с ВИЧ-инфекцией».

Статистическая обработка, графики, слайды и анализ результатов выполнены на компьютере Pentium III с использованием программ Microsoft Access, Microsoft Excel, Microsoft Word и Microsoft PowerPoint с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Достоверность различия между сравниваемыми группами определялась по значениям точного критерия Стьюдента, критерия у? и критерия z. В работе учитывались только достоверные корреляционные связи.

Результаты исследования и их обсуждение

Случаи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации стали выявляться с 1981 года, и с тех пор регистрируется ежегодное увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции. В развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в России условно принято выделять следующие периоды: выявление первых случаев ВИЧ-инфекции (1981

г.), вспышка ВИЧ-инфекции на юге России (1988 — 1989 гг.), медленное распространение ВИЧ половым путем (1990 — 1995 гг.), стремительное распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (1996 — 2000 гг.), с 2001 года возрастает роль гетеросексуального и вертикального путей (Рахманова Л.Г., 2000, Покровский В.В. и соавт., 2001, Соколова Е.В., 2003).

По результатам нашего исследования за три изученных года количество ЛЖВС увеличилось с 78675 до 189022. Рост количества ВИЧ-инфицированных в 2002 году по отношению к 2000 году в среднем по РФ составил 2,4 раза. ВИЧ-инфекция охватила все края, области и республики Российской федерации, серопозитивные к ВИЧ люди зарегистрированы на всех территориях. Прирост количества ВИЧ-инфицированных по регионам за три изученных года был неравномерным: от 0,34 до 30,46 раз. В 2002 году образовалось 7 особо неблагополучных региона, где количество серопозитивных к ВИЧ человек превысило 10000 (город Москва (10194), Челябинская (11676), Тюменская (12014), Иркутская (14060), Свердловская (15738), Московская (17355) и Самарская (18141) области) При анализе причин высокой распространенности ВИЧ-инфекции в этих регионах был выявлен высокий уровень социально-экономического развития. По степени экономической самостоятельности эти субъекты РФ являются регионами-донорами бюджета Российской Федерации. Территории, где нет высокого роста, являются дотационными реципиентами.

Еще одним фактором, оказывающим влияние на уровень пораженности населения РФ ВИЧ-инфекцией, по данным Е.В.Соколовой (2003), является соогношение городского и сельского населения в субъекте. В регионах с высокими показателями распространенности ВИЧ-инфекции доля городского населения составляет в среднем 77%, колеблясь от 57% до 100%. В субъектах с единичными случаями заболевания преобладает сельское население, которое составляет около 65%.

В Российской Федерации отмечается рост не только количества, но и удельного веса ВИЧ-инфицированных женщин среди ЛЖВС. Причем если до 2000 года преобладал путь заражения при внутривенном употреблении

наркотиков, то в 2002 году произошло увеличение доли женщин, особенно беременных, инфицированных ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах. За изученный период с 1 января 2000 года по 31 декабря 2002 года отмечалась высокая динамика роста количества ВИЧ-инфицированных женщин в РФ. За 3 года их число увеличилось в 2,83 раза, с 17169 до 48636 человек. Прирост ВИЧ-инфицированных женщин оказался выше, чем в популяции. За период с 1.01.2000 года по 31.12.2002 года общее количество серопозитивных к ВИЧ увеличилось в 2,4 раза, тогда как женщин — в 2,83. В результате удельных вес ВИЧ-инфицированных женщин возрос с 21,82% до 25,73%. Высокий рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией обусловлен отсутствием первичной профилактики ВИЧ. Эпидемия началась более двух десятилетий назад, однако большинство населения по-прежнему не имеет достаточной информации о ВИЧ-инфекции. О СПИДе слышали почти все, но о том, какими путями передается ВИЧ-инфекция, знают немногие — и ошибочно полагают, что им ничего не угрожает. По данным ВОЗ (2002) там, где распространение ВИЧ/СПИДа остановилось или даже пошло на убыль (Таиланд, Уганда, Замбия, Сенегал, Бразилия), произошло это потому, что населению, а в первую очередь юношам и девушкам удалось внушить, что необходимо предохраняться, а также обеспечить им возможность и стимулы для безопасного поведения. Молодые люди продемонстрировали способность принимать ответственные решения -защищать не только себя, если им оказывалась поддержка, но и убеждать других в необходимости безопасного поведения.

По данным В.В.Покровского на май 2003 года из 238 тысяч официально зарегистрированных в России ВИЧ-инфицированных около 30 % или более 70 тысяч составляют женщины, причем почти 85% из них находятся в самом активном сексуальном и репродуктивном возрасте — от 15 до 30 лет, поэтому для нас особенный интерес представляло изучение беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. Количество случаев беременности у ВИЧ-инфицированных увеличилось с 1434 в 2000 году до 5092 — 2001 и 8751 — в 2002 году, в том числе и у девочек-подростков с 18 до 152 и 187 соответственно.

Таким образом, количество ВИЧ-инфицированных женщин за изученные 3 года увеличилось в 2, 83 раза, в то время как рост числа беременностей — в 6,1

раза, а у девочек-подростков — в 10,39, причем в 2002 году произошло увеличение доли женщин инфицированных при гетеросексуальных половых контактах, что является индикатором перехода ВИЧ-инфекции из групп риска в основное гетеросексуальное население, в связи с чем следует ожидать увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (Соколова Е.В., 2003). Особенно высокими темпами число беременностей увеличилось в 2001 году (в 3,55 раза), среди девочек-подростков — в 8,45, то есть подтверждаются данные о высокой сексуальной активности серопозитивных к ВИЧ женщин, а так же низкой распространенности методов контрацепции, и отсутствием или недостаточным уровнем работы медиков по предупреждению нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных. Во многих регионах количество ВИЧ-инфицированных беременных увеличилось в 10 раз (Ивановская область (61,00!)), что явилось неожиданностью для региональных органов здравоохранения, и в большинстве случаев показало неготовность медиков к оказанию полномасштабной помощи этому контингенту больных.

Количество беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин росло с 1434 случаев в 2000 году, до 5092 — в 2001 и 8751 — в 2002 году, а количество родов — с 661, до 1941 и 4511 соответственно. Удельный вес серопозитивных к ВИЧ женщин, завершивших беременность родами, был равен 46,09% в 2000 году, 38,12% в 2001 и 51,55% в 2002 году, т.е. количество беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин за изученные 3 года увеличилось в 6,1 раза, в то время как рост числа родов — в 6,82 раза, а у девочек-подростков — в 21,67 раза. По данным Е.В.Соколовой (2003) беременные ВИЧ-инфицированные женщины, чаще чем неинфицированные, завершают беременность родами. Беременность у ВИЧ-позитивных, в половине случаев, является запланированной и желанной, отсюда и более низкий процент искусственных прерываний беременности.

Интересная ситуация сложилась в Москве и Санкт-Петербурге, где количество родов превысило число зафиксированных беременностей. Появление регионов, в которых количество родов превышает количество зарегистрированных беременностей, объясняется миграцией ВИЧ-инфицированных беременных на роды из других территорий.

Так как беременность протекает около 40 недель и часть родов

происходит в следующем году, то полученные нами результаты не совсем точны, но они позволяют судить об общем положении в изучаемом контингенте.

Проследив динамику количества родов в субъектах РФ, нами были получены следующие данные. Общее количество родов в РФ в 2000 было равно 1248114, у ВИЧ-инфицированных женщин — 661, в 2001 — 1299998 и 1941 и в 2002 — 1377726 и 4511 родов соответственно. Среди родивших серопозитивных к ВИЧ женщин были девочки-подростки: 3 (0,45%) в 2000 году, 47 (2,42%) в 2001, 65 (1,44%) в 2002. В РФ в 2001 году по сравнению с 2000, увеличилось общее число родов на 51888 (4,16%), тогда как среди ВИЧ-инфицированных — на 1280 (193,65%), а в 2002 по сравнению с 2001 — 77728 (5,98%) и 2570 (132,41%) соответственно. Прирост количества родов в популяции составил 4,16% в 2001 и 5,98% в 2002, когда среди женщин серонозитивных к ВИЧ -193,65% и 132,41% соответственно, то есть на фоне стабильного незначительного прироста родов в популяции, произошло гигантское увеличение количества родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

Другие публикации:  Простуда 30 недель беременности

Кроме подсчета абсолютного числа родов у женщин серопозитивных к ВИЧ в Российских регионах мы в нашем исследовании применили интенсивный показатель — показатель частоты родов среди ВИЧ-инфицированных женщин на 10000 родов.

Показатель частоты родов у ВИЧ-инфицированных женщин на 10000 родов в 2000 году в среднем по РФ был равен 5,30, в 2001 году — 14,93, в 2002 -32,74. По регионам показатель лежал в интервале 0,40 — 29,51 в 2000 году, 0,26 -57,27 в 2001 году и 0,86 — 130,92 в 2002. До 10 он был в 37 регионах в 2000 году, в 39 — в 2001 году и 32 — в 2002, от 10 до 20 в 2, 8 и 13 и от 20 до 30 в 3, 6 и 7 соответственно. Показатель более 30 фиксировался в 2001 году в 7 регионах, а в 2002 году в 18, причем от 30 до 50 в 4 областях в 2001 и в 8 — в 2002, от 50 до 100 в 3 и 6 соответственно, и свыше 100 в 2002 году в 4 регионах, что соответствует данным информационного письма Минздрава России (2002). Рост показателя частоты родов у ВИЧ-инфицированных женщин в 2002 году по отношению к 2000 году в целом по РФ составил 6,18. В 39 регионах родов у женщин серопозитивных к ВИЧ не было. В остальных Российских регионах показатель находился в интервале 0,85 — 38,00. В Астраханской области (0,85)

показатель был отрицательным (меньше 1). В интервале от 1 до 10 был зафиксирован в 27 регионах, от 10 до 20 — в 10, от 20 до 30 в Волгоградской области (25,54), свыше 30 в Алтайском крае (36,01) и Оренбургской области (38,00).

Таким образом, показатель частоты родов в 2002 году по отношению к 2000 году вырос в 6,18 раза. Роды зафиксированы практически во всех Российских регионах, сформировались регионы с очень высоким показателем родов у ВИЧ-инфицированных женщин на 10000 родов (Иркутская (103,80), Самарская (116,03), Свердловская (122,97) области и город Санкт-Петербург (130,92)).

Учет количества ВИЧ-инфицированных женщин, не наблюдавшихся в женской консультации по поводу беременности, ведется в РФ с 1 января 2001 года. За 2 года (2001 и 2002 годы) нами проведен анализ посещения женских консультаций по поводу беременности ВИЧ-инфицированными женщинами. По нашим дашшм в Российской Федерации в 2001 году в общей популяции по поводу беременности не наблюдались 4,37% женщин, среди ВИЧ-инфицированных — 27,36%, в 2002 году — 3,80% и 20,51%. Снизилось количество женшин, не наблюдающихся по поводу беременности в женской консультации как в популяции, так и среди серопозитивных к ВИЧ. Таким образом, наметилась четко прослеживаемая тенденция к уменьшению числа женщин, не наблюдавшихся в женской консультации по поводу беременности, как среди общей популяции, так и среди ВИЧ-инфицированных женщин, что в целом согласуется с дашгыми В.И.Кулакова (2003).

По данным В.И.Кулакова (2003) у детей рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей показатель перинатальной смертности выше в 2,6 раза. В своем исследовании мы решили изучить показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди этого контингента за 3 года. За изученный период показатель перинатальной смертности вырос с 22,60/оо в 2000 году, в 2001 2би°во 2002,

показатель мертворождаемости — с до и показатель ранней

неонатальной смертности — с и Таким образом, остаются

высокими и продолжают расти показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности у ВИЧ-инфицированных

женщин. По нашим данным высокие показатели смертности обусловлены высокой частотой осложнений беременности у ВИЧ-позитивных.

Проблема для России — большое количество детей с перинатальным контактом по ВИЧ, от которых отказались их матери. ВИЧ-позитивныые нередко не знают о том, что даже без проведения профилактики вертикальной трансмиссии вероятность рождения здоровых детей равна более 50%. Из-за отсутствия информации о ВИЧ-инфекции, детей с перинатальным контактом по ВИЧ боятся принимать в дома ребенка. По результатам нашего исследования в 2000 году из 664 новорожденных отказных было 72 (10,84%) ребенка, в 2001 году из 1945 — 155 (7,97%) и в 2002 из 4523 — 262 (5,97%), что соответствует данным В.И.Кулакова (2003). Таким образом, сохраняется высокий удельный вес отказных детей у ВИЧ-инфицированных женщин, однако наметилась тенденция к уменьшению числа случаев отказов ВИЧ-инфицированных матерей от своих новорожденных детей.

Анализ ситуации с профилактикой перинатального ВИЧ-инфицирования в регионах России

Материалами исследования явились ответы управлений здравоохранения областей на информационное письмо Министерства здравоохранения РФ о «Реализации в субъекте Российской Федерации международных проектов по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». В нем затрагивались вопросы химиопрофилактики перинатального инфицирования, препаратов, которыми она проводится, проблема экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции и определения вирусной нагрузки в крови ВИЧ-инфицированных, предотвращения профессионального заражения, уровня знаний медицинский работников в области ВДЧ-инфекции и в итоге частоты передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

По результатам исследования было выяснено, что только в 9 регионах закупаются экспресс-тест системы диагностики ВИЧ-инфекции, практически не используется метод ПЦР, только 9 регионов сообщают о закупках оборудования и реактивов для ПЦР лабораторий. Химиопрофилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции проводится никавиром, ретровиром, тимазидом и невирапином. Беременные ВИЧ-инфицированные женщины охвачены

химиопрофилактикой неравномерно, от 43,5 до 100%, в среднем на 63,8%, что соответствует данным Е.В.Соколовой (2003). В регионах проводится значительная работа по повышению уровня знаний медицинских работников в области ВИЧ-инфекции и беременности. Зафиксированная величина вертикальной трансмиссии в регионах колебалась от 0 до 28,8%.

Таким образом, остается нерешенной проблема низкого уровня наблюдения в женских консультациях в группе ВИЧ-инфицированных женщин, узкого охвата беременных женщин химиопрофилактикой. Химиопрофилактика чаще всего проводится без учета вирусной нагрузки и иммунного статуса ВИЧ-инфицированных беременных. Несмотря на регулярно проводимые занятий, низким остается уровень знаний по проблеме ВИЧ-инфекции у врачей акушеров-гинекологов.

Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированн ых

Для изучения течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин были исследованы истории родов 200 женщин. Основную группу настоящего исследования составили 100 ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных в период с 01.01.2003 по 24.04.2003 в родильном доме при 2 клинической инфекционной больнице г. Москвы. С соблюдением принципов рандомизации была подобрана группа сравнения. Вторую группу составили 100 женщин, родоразрешенных в январе 2003 года в родильном отделении Одинцовской ЦРБ.

Средний возраст женщин первой группы составил 23,4±1,2 года, второй-24,2±1,1. Как показало наше исследование возрастная группа от 20 до 24 лет является самой многочисленной среди ВИЧ-инфицированных женщин, а среди всего женского населения — наиболее пораженной, что соответствует данным Е.В.Соколовой (2003). Особенно высокая плотность ВИЧ-инфицированных отмечается в областях с преобладанием городского населения. И по нашим данным 95 (95%) женщин являлись городскими жителями. Распределение ВИЧ-позитивных женщин социальному статусу было следующим: 5% составляли учащиеся, 20% — работающие и 75% — неработающие, по данным Н.В.Соколовой (2003) 13%, 28% и 59% соответственно. Данные о социальном статусе

инфицированных женщин необходимы для определения доступности данных контингентов для профилактики вертикальной передачи и коррекции информационно-образовательных программ, направленных на повышение уровня знаний. Факт отсутствия работы свидетельствуют о труднодоступности данной категории инфицированных как для обучения, так и для проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Среди изученных женщин самый ранний случай выявления ВИЧ-инфекции произошел в 1997 году. Максимальный срок ВИЧ-носительства составил около 6 лет, поэтому все серопозитивные к ВИЧ женщины находились не выше IIA стадии ВИЧ-инфекции но классификации В.И.Покровского версии 2001 года, т.е. бессимптомной фазе при которой клинических проявлений нет -наиболее благоприятный вариант с точки зрения течения заболевания.

В структуре перенесенных заболеваний обращает на себя внимание высокая частота детских инфекций (96,0%), хронического тонзиллита (24,0%) в первой группе женщин и 88,0%, 20,0% соответственно во второй.. Частота заболеваний органов дыхания составила в первой группе 18,0%, во второй 16,0%. Заболевания мочевыделительной системы составила в первой группе -16,0%, во второй — 14,0%. Нарушениями жирового обмена страдали 10,0% и 15,0%, заболеваниями ЖКТ- 8,0% и 10%, сердечно-сосудистой системы — 6,0% и 3,0% соответственно. Изучение анамнеза, показало, что существенной разницы в структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах не выявлено. Как первая, так и вторая группы по наличию соматической патологии не отличается от популяции.

Гинекологический анамнез показал, что средний возраст менархе в первой группе составил 13,37+0/7 лет, во второй — 13,02+1,0. Возраст 13,37±0,7 несколько выше средних показателей климато-географической зоны средней полосы России который по данным С.В.Хабарова (2002) равен 12,6+0,6.

Половую жизнь исследуемые женщины первой группы начали в среднем в 16,3+0,5 года, второй группы — 18,57+0,6. Следует отметить, что брак был зарегистрирован только у 36 (36%) женщин основной группы, тогда как в группе сравнения у 58 (58%). По данным С.В.Хабарова (2002) жительницы средней полосы России начинают половую жизнь в среднем в 19,1 +0,7 года. Как

показало наше исследование, к характерным особенностям сексуального поведения ЛЖВС относятся — повышение половой активности и раннее начало половой жизни, которое по нашему мнению связанно с либерализацией сексуальных установок, снижением семейных приоритетов и ценностей брачных отношений.

В группе изученных нами женщин серопозитивных к ВИЧ выявлена значительно более высокая частота инфекций, предаваемых половым путем (ИППП), чем в популяции. 47 (47%) женщин были заражены ИППП, бактериальный спектр был широким. В структуре заболеваний в большинстве случаев встречалась микст-инфекция: среди 47 женщин страдающих ИППП у 25 (53,19%) было выявлено одновременно 2 возбудителя, а у 2 (4,26%) — 3. Во второй группе 31 (31,0%) беременные страдали ИППП, микст-инфекция была выявлена у 3 (9,68%) женщин. Тогда как по данным Ф.МАбдурахманова (2003) в популяции носителями ИППП являются 36,5%, средин них микст-инфекции -11,2%. По данным Джин Р.Андерсон (2001) ИППП являются фактором, способствующим передаче ВИЧ-инфекции половым путем, что подтверждается результатами нашего исследования, в группе исследуемых нами ВИЧ-инфицированных женщин частота заболеваемости ИППП в 1,5 раза выше чем в популяции. ИППП также являются фактором, способствующим вертикальной передаче ВИЧ-инфекции, вызывая воспалительные изменения в плаценте, нарушающие защитные механизмы фетоплацеитарного барьера. В основной группе последующее гистологическое исследование последа в 30% случаев выявило воспалительные изменения последа, что согласуется с данными В.Г.Волкова (2003) о 32% случаев воспалительных изменений последа у ВИЧ-инфицировнных родивших в Тульской области.

Также обращает на себя внимание очень высокая частота заболевания сифилисом в основной группе, 13 (13,0%) женщин перенесли сифилис, в группе сравнения — 1 (1,0%), а в популяции по данным А.САкопяна (1998) — 0,35%.

Анализ генеративной функции женщин показал, что в первой группе 51 (51,0%) женщина была повторнобеременной, во второй группе — 49 (49,0%). Исходы первой беременности из анамнеза повторнобеременных женщин распределились так: в первой группе 29 (56,86%) женщин выбрали

искусственный аборт как метод планирования семьи, 11 (21,57%) женщин завершили первую беременность родами, а у 11 (21,57%) она прервалась самопроизвольно, во второй — 22 (44,9%), 19 (38,78%) и 8 (16,32%) соответственно. В первой группе две беременности в анамнезе были у 30 (58,82%) повторнобеременных женщин, три — у 8 (15,69%), четыре — у 7 (13,73%), пять — у 3 (5,88%) и шесть и более — у 3 (5,88%), во второй 28 (57,15%), 10 (20,41%), 6 (12,24%), 3 (6,12%) и 2 (4,08%) соответственно. Таким образом, анализ генеративной функции ВИЧ-инфицированных женщин не показал особенностей в паритете беременностей у них.

По данным В.Г.Волкова (2003) 57% беременных ВИЧ-инфицированных женщин страдали наркоманией, О.В.Тропыниной (2003) — 52%. В изученной нами группе ВИЧ-инфицированных 65 (65%) женщин являются или являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). В первой группе 73 (73,0%) женщины больны вирусными гепатитами, предающимися парентеральным путем, во второй — 7 (7,0%). Высокая распространенность парентеральных гепатитов (73%), являющимися маркерами наркомании, еще раз доказывает основной путь инфицирования ВИЧ. Можно предположить, что оставшиеся 35 (35%) женщин, не употреблявших инъекционных наркотиков, инфицировались ВИЧ при половых контактах, так как 31,43% половых партнеры данной группы ВИЧ-позитивны, у 28,57% — ВИЧ-статус не известен, что согласуется с данными Е.В.Соколовой (2003) об увеличение в 2002 году доли женщин, особенно беременных, инфицированных ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах. Исследования, проведенные Р.ЕМпк (2002), показывают высокую связь между вероятностью передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и употреблением наркотиков во время беременности. Вирусный гепатит С, по данным R.C.Hershow (1997), также может увеличивать частоту передачи ВИЧ от матери ребенку. Таким образом, среди ВИЧ-инфицированных можно выделить особую группу риска по вертикальной трансмиссии которую составляют ВИЧ-инфицированные ПИН зараженные вирусными гепатитами, передающимися парентеральным путем.

48 (48%) женщин узнали о том, что они ВИЧ-ипфицированы после наступления данной беременности и решили пролонгировать ее, а 52 (52%)

женщин знали о своем ВИЧ-статусе еще до наступления беременности, что подтверждает наши данные по стране об увеличении осознанного материнства среди женщин серопозитивных к ВИЧ.

Во время данной беременности в первой группе женскую консультацию не посещали или посещали нерегулярно 28 (28%) женщин, во второй 7 (7,0%). Это несколько выше полученных нами данных: в 2002 году в среднем по стране в популяции не наблюдались в женской консультации по поводу беременности 3,8% женщин, а среди ВИЧ-инфицированных — 20,51%. Приведенные цифры показывают недостаточный уровень консультирования женщин серопозитивных к ВИЧ. По нашему мнению низкое посещение ВИЧ-инфицированными женщинами женских консультаций связано в первую очередь недостаточным знанием о ВИЧ-инфекции в обществе и нетерпимостью к ВИЧ-инфицированным. Серопозитивные к ВИЧ женщины, опасаясь дискриминации и стигматизации в обществе, пытаются решить своя проблемы в изоляции от общества. В результате часть женщин не обращается в учреждения здравоохранения и не получает химиопрофилактики вертикальной трансмиссии.

По результатам нашего исследования фетоплацентарная недостаточность (ФПН) была диагностирована у 59 (59%) ВИЧ-инфицированных беременных, тогда как в контрольной группе только у 27 (27,0%). По данным А.Н.Стрижакова (2003) в популяции ФПН встречается от 4 до 45% случаев, причем группу высокого риска составляют женщины с заболеваниями сердечнососудистой системы, заболеваниями щитовидной железы, нарушением углеводного обмена и инфекциями половых органов. Мы полагаем, что ВИЧ-инфекция, даже в наиболее благоприятной бессимптомной фазе становится первой причиной ФПН. Одно из проявлений недостаточности плаценты СЗВРП ведущее к нарушению развития и повреждению центральной нервной системы, приводящее к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей. По данным В.А.Поляковой (2003) частота СЗВРП в популяции равна 7,2 — 7,7%, в исследовании Е.САфанасьевой (2003) у ВИЧ-инфицированных женщин СЗВРП встречается в 24% случаев; по результатам нашего исследования в первой группе СЗВРП встретился у 29 (29,0%) беременных, а во второй группе -у 7 (7,0%).

Другие публикации:  У меня гепатит и болят все органы

В основной группе исследования у 34 (34%) ВИЧ-инфицированных женщин беременность осложнилась анемией, из них у 7 (17,50%) анемия была выявлена во втором триместре, а у 27 (82,50%) — в третьем, во второй — у 36 (36,0.%) беременных, из них у 5 (13,89%) анемия была выявлена в первом триместре, у 6 (16,67%) — во втором, а у 25 (82,50%) — в третьем. Полученные результаты по данным Г.М.Савельевой (2000) не превышают средних значений по России. Гестоз был диагностирован у 31 (31%) женщины первой группы и у 16 (16,%) — второй. Обращает на себя внимание высокая частота возникновения гестоза среди ВИЧ-инфицированных беременных. По данным Г.М.Савельевой (2000) среди популяции гестоз встречается в 13 — 16% и только в стационарах высокого риска достигает 30%. У беременных с ВИЧ-инфекцией гестоз развивается в 2 раза чаще чем в популяции и даже превышает частоту возникновения у беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией. Таким образом, беременные с ВИЧ-инфекцией должны относиться к группе риска по развитию гестоза. Токсикоз первой половины беременности отмечался у 30 (30%) ВИЧ-инфицированных беременных и у 12 (12,0%) женщин второй группы. По данным Г.М.Савельевой (2000) в популяции токсикоз 1 половины беремености встречается в 10 — 12 % случаев. У 17 (17%) серопозитивных к ВИЧ беременность осложнились угрозой прерывания, из них 9 (52,94%) угрозой выкидыша, а 8 (47,06%) — преждевременных родов, что согласуется с данными контрольной группы и данных в популяции.

В первой группе 90 (90%) ВИЧ-инфицированных беременных родили самопроизвольно, у 10 (10%) женшцн роды были оперативными: 9 (9%) женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечение, а 1 (1%) — путем наложения выходных акушерских щипцов. Из 9 операций кесарева сечения 6 были в экстренном, а 3 в плановом порядке. Во второй группе путем кесарева сечения были разрешены 14 (14,0%) женщин, из них 10 в плановом и 4 в экстренном порядке. По данным ЕАЧернухи в России частота абдоминального родоразрешения в среднем составляет 16%, а наложения акушерских щипцов -0,39%, в ГН НЦ АГиП РАМН, куда госпитализируются беременные группы высокого риска, частота кесаревых сечений достигает 50%, операций наложение акушерских щипцов — 1,0%. Таким образом, частота оперативного

родоразрешения ВИЧ-инфицированных ниже, чем в популяции. Но продолжительности из 91 родов в первой группе прошедших через естественные родовые пути 82 (90,11%) были нормальными, 6 (6,59%) затяжными, 2 (2,20%) быстрыми и 1 (1,10%) стремительными. По сроку родоразрешения 92 (92%) родов были своевременными, 7 (7%) — преждевременными, 1 (1%) -запоздалыми, предлежание в 94 (94%) случаях было головным, а в 6 (6%) тазовым. Во второй группе по продолжительности из 86 родов — 82 (95,35%) были нормальными, 4 (4,65%) — быстрыми; по сроку 90 (90,0%) -своевременные, 7 (7,0%) — преждевременные, 3 (3,0%) — запоздалые. Предлежание в 95 (95,0%) случаев было головным, а в 5 (5,0%) — тазовым. У ВИЧ-инфицированных женщин роды по сроку, продолжительнности и предлежанию не отличается от родов женщин сравнительной группы и от популяции, частота преждевременных родов по данным ЕАЧернухи и В.М.Сидельниковой (1986) составляет от 5 до 12%, тазовое предлежание -ЕАЧернухи и Т.И.Пучко (1995) встречается в 3 — 5% случаев.

На первом месте среди патологии родов оказалось несвоевременное излитие околоплодных вод, в первой группе оно составило 59 (59,0%) случаев, во второй — 60 (60,0%). В среднем продолжительность безводного периода в основной группе составила 4,76±0,4 часов, при минимальном значении до 1 часа и максимальном до 18 часов. По данным Mandelbrot L., (1996), Джин Р.Андерсон (2001), В.И.Кулакова и И.И.Баранова (2003) безводный период более 4 часов увеличивает вероятность перинатального инфицирования новорожденного в 10 раз.

По сравнению со второй группой обращает на себя высокая частота патологии III периода родов, а именно дефекта плаценты и плотного ее прикрепления. В группе сравнения она составила 9%, тогда как в основной 41%. Такую высокую частоту патологии отделения и выделения последа по нашему мнению можно объяснить высокой степенью инфицирования среди серопозитивных к ВИЧ беременных по результатам микробиологического исследования мазков из влагалища и гистологического исследования последа.

В родах у 13 (13,0%) ВИЧ-инфицированных женщин произошел разрыв шейки матки, у 8 (8,0%) — разрыв промежности, все разрывы не превышали II степени.

Высокая частота осложнений III периода родов у ВИЧ-инфицированных женщин потребовала большого количества оперативных пособий в послеродовом периоде. В 26 (26,0%) родов производилось выскабливание полости матки, в 17 (17,0%) — ручное обследование полости матки, 6 (6,0%) -операций ручного отделения отделения плаценты и выделения последа. Такая высокая оперативная активность в родах у ВИЧ-инфицированных женщин требует особого внимания медицинского персонала как в профилактике вертикальной трансмиссии, так и профессионального заражения.

Среднее количество койко-дней у серопозитивных к ВИЧ женщин, родивших через естественные пути, составило 5,8±0,2 койко-дня, в группе сравнения — 4,75±0,3, а в популяции по данным С.В.Хабарова (2002) — 4,8±0,4. Необходимо отметить, что количество койко-дней в основной группе превышает значение группы сравнения и данных в популяции на 1 койко-день, что требует более высоких финансовых затрат на роды ВИЧ-инфицированных.

В первой группе оценка новорожненных по шкале Апгар при рождении и на 5 минуте жизни составила в среднем 6,93 и 7,86 баллов, во второй — 7,28 и 8,36 баллов соответственно. Полученные нами результаты соответствуют данным Е.САфанасьевой (2003) о более низких оценках детей рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В первой группе 26 (26,0%) детей родились с явлениями гипотрофии, из них с гипотрофией I степени 14 (53,85%), II — 8 (30,77%) и III степени — 4 (15,38%) новорожденных, что подтверждает ранее полученные данные о 29 случаях выявления СЗВРП беременных в первой группе. Во второй группе только 7 (7,0%) детей родились с явлениями гипотрофии, из них с гипотрофией I степени 5 (71,43%) и II — 2 (28,57%), что не выходит за рамки данных в популяции приведенных В.А.Поляковой (2003). В первой группе перинатальная смертность составила 2 (28,57%)

новорожденных умерло в первые 168 часов жизни. Перинатальной смертности во второй группе не было.

Все дети, проходившие по перинатальному контакту с ВИЧ, получили химиопрофилактику и с момента рождения были переведены на искусственное вскармливание. От 1 (1%) ребенка отказалась мать.

Химиопрофилактика во время беременности проводилась 80,0% женщинам первой группы, тогда как по данным В.Г.Волкова (2003) 71,0%, а О.В.Тропининой (2003) — только 17%. Все женщины получали препараты группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, комбивир). Из них 88,5% женщинам химиопрофилактика была начата во втором триместре, а 11,5% — в третьем.

Причинами, по которым женщины не получили химиопрофилактику (20,0%), либо она была начата поздно, в большинстве оказалось нежелание женщин наблюдаться в женской консультации по поводу беременности, нежелание беременной принимать препарат, или установление диагноза «ВИЧ-инфекция» после родов.

Во время родов профилактика вертикального инфицирования новорожденного проводилась всем роженицам.

Подводя итога выполненной работы, следует отметить, что в России растет количество ВИЧ-инфицированных, причем женщин быстрее чем мужчин. Рост заболеваемости обусловлен недостаточной первичной профилактикой ВИЧ-инфицирования. Причем регионы с высоким уровнем социально-экономического развития и преобладанием городского населения над сельским, которые имеют необходимые средства для предотвращения роста заболеваемости являются наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией, что еще раз показывает отсутствие должного внимания к проблеме.

Работа по предупреждению нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных практически отсутствует. По прежнему остается высоким количесгво женщин, ненаблюдающихся в женских консультациях по поводу беременности. Увеличение числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных явилось неожиданностью для региональных органов здравоохранения и в большинстве случаев показало неготовность медиков к оказанию полномасштабной помощи этому контингенту больных.

Увеличивается количество детей с перинатальным контактом по ВИЧ, от которых отказались их матери.

Профилактика трансмиссии ВИЧ-инфицированной беременной новорожденному включает в себя комплекс превентивных мероприятий, а именно добровольное и конфиденциальное консультирование и тестирование на ВИЧ, трехэтапная химиопрофилактика, лечение ИППП, санация хронических очагов инфекции, отказ от наркотиков, профилактика и лечение осложнений беременности и отмена грудного вскармливания. По результатам нашего исследования данные мероприятия выполняются не в полном объеме. В регионах практически не проводится добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ. ВИЧ-инфицированные женщины продолжают принимать инъекционные наркотики во время беременности, не наблюдаются в женской консультации. Беременные серопозитивные к ВИЧ охвачены химиопрофилактикой в среднем на 60%. Каждая вторая беременность у ВИИЧ-инфицированных осложняется ФПН, каждая третья — гестозом.

Таким образом, оценив эпидемиологическую ситуацию с ВИЧ-инфицированием в России за 2000 — 2002 годы, проведя анализ репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин в РФ и изучив особенности течения и исходы беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, можно заключить, мероприятия по предупреждению передачи ВИЧ новорожденным детям проводятся не в полном объеме, в результате частота вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в России достигает 28,8%, тогда как проведение всего комплекса профилактики позволило бы снизить частоту вертикальной трансмиссии до 1 — 2%.

1. Количество ВИЧ-инфицированных за три изученных года увеличилось в 2,4 раза (с 78675 до 189022), среди них женщин в 2,8 раза (с 17169 до 48636), число беременностей у них выросло в 6,1 раза, а у девочек-подростков — в 10,4. В ряде регионов число беременностей возросло в 40 — 60 раз (Читинская и Ивановская области).

2. У серопозитивных к ВИЧ женщин выявлена значительно более высокая, чем в популяции, частота инфекций, передаваемых половым путем —

47%, в большинстве случаев встречается микст-инфекция, 13% перенесли сифилис.

3. Течение беременности у 59% обследованных ВИЧ-инфицированных осложнилось фетоплацентарной недостаточностью, у 31% -гестозом, у 29% — синдромом задержки развития плода, что в 2 — 3 раза выше, чем в группе сравнения.

4. Удельный вес серопозитивных к ВИЧ женщин, завершивших беременность родами, увеличился с 46,1% до 51,6%. Количество родов за три года возросло в 6,8 раза (с 661 до 4511), причем у девочек подростков — в 21,7 раза Обозначилось 4 региона, где показатель родов у ВИЧ-инфицированных на 10000 родов превысил 100 (Иркутская, Самарская и Свердловская области, г. С-Пеиербург).

5. При родоразрешении ВИЧ-инфицированных в РФ отмечено возрастание показателей перинатальной смертности с 22,б°/00 в 2000 до 26,5%, в 2002 году, мертворождаемости с до и ранней неонатальной смертности с 4,60/оо до 6,80/оо.

6. ВИЧ-инфицированные матери нередко отказываются от своих новорожденных, однако прослеживается тенденция к осознанному материнству у данно1 о контингента, за три года доля детей, от которых отказались их матери, сократилось с 10,8% до 6,0%.

7. Мероприятия, направленные на снижение частоты перинатальной передачи ВИЧ, в большинстве регионов России недостаточно эффективны. Охват ВИЧ-инфицированных беременных химиопрофилактикой в ряде регионов составил менее 50%, а частота вертикальной трансмиссии инфекции достигает 28,8%.

1. С целью осуществления полного объема профилактических мероприятий целесообразно проведение мониторинга репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин России.

2. Для предотвращения вертикального инфицирования ВИЧ необходимо создание материально-технической базы, т.е. приобретение

достаточного количества специальной медицинской техники, реактивов и современных лекарственных препаратов.

3. В связи с ростом числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин необходимо внедрить стандарты ведения беременности, родов и послеродового периода с целью снижения риска вертикально передачи ВИЧ-инфекции в РФ.

4. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных должен проводить врач акушер-гинеколог и врач инфекционист. Во время беременности необходима санация очагов инфекции, лечение ИППП, профилактика и лечение осложнений беременности, отказ от употребления наркотиков. Важным звеном комплекса диспансеризации является добровольное и конфиденциальное консультирование и тестирование на ВИЧ.

5. Химиопрофилактика должна быть начата во втором триместре беременности, проводи гься в три этапа и под контролем вирусной нагрузки.

6. В родах следует избегать длительного безводного промежутка, не применять инвазивный акушерский мониторинг, не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию, как рутинную методику, избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, не желательно проводить родовозбуждение и родостимуляцию. Необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (0,25% водным раствором хлоргексидина каждые 2 часа), а новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе.

7. Один из важных моментов профилактики — отказ от грудного вскармливания, новорожденный с первых часов жизни должен быть переведен на искусственное вскармливание. В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированной родильницы необходимо подавление лактации.

Список опубликованных работ.

1. Баранов И.И., Ряполов Е.М. Контрацепция у ВИЧ-инфицированных женщин. /Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». — М., 2003. С.291.

2. Ряполов Е.М. Опыт некоторых зарубежных стран в предупреждении распространения ВИЧ/СПИДА среди молодежи. /Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». — М., 2003. С.594.

3. Баранов И.И., Ряполов Е.М. Контрацептивные технологии, заболевания передающиеся половым путем и ВИЧ-инфекция. /Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки» Российская Академия Медицинских Наук, Министерство здравоохранения РФ, ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. — М., 2004. С. 111.

4. Ряполов Е.М. Мероприятия, направленные на профилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Актуальные вопросы клинической медицины. /Материалы клинической конференции молодых ученых факультета. Министерство здравоохранения РФ, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, факультет послевузовского профессионального образования. -М.,2003.СЛ4.

Подписано в печать 15.05.2005 Формат 60×84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №3330. Отп. в ИПП «Гриф и К», г.Тула, ул.Октябрьская, 81-а.