Вегето-висцеральный синдром у новорожденных

Аникина И.Ю. Вегето-висцеральные нарушения у детей первого полугодия с синдромом рвоты и срыгивания // Вестник Чувашского университета. 2012. № 3. С. 280–284.

Вегето-висцеральные нарушения у детей первого полугодия с синдромом рвоты и срыгивания

Ключевые слова: срыгивание, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, пищевод, желудок, вегето-висцеральные нарушения, вегетативный тонус.

Представлены данные изучения особенностей вегетативных нарушений у 35 детей в возрасте до 6 месяцев с синдромом срыгивания и рвоты, дана характеристика типов рефлюксов по рН-метрии. Полученные данные pH-метрии сопоставлены с результатами КИГ. Показана связь вида рефлюкса с перинатальным поражением нервной системы, а также необходимость дифференцированной терапии неврологической симптоматики, включая вегето-висцеральные нарушения. Предложена схема ступенчатой коррекции вегетативных нарушений у детей со срыгиваниями.

Vegetative-visceral disorders in children in the first six months of life with the syndrome of vomiting and regurgitation

Key words: regurgitation, vomiting, gastroesophageal reflux, esophagus, stomach, vegetative-visceral disorders, vegetative tonus.

The data of studying the characteristics of autonomic disorders in 35 children up to 6 months with the syndrome of regurgitation and vomiting, the characteristic types of reflux on pH-metry, compared with the results of CIG. The relationship of the form of reflux with perinatal lesions of the nervous system, the need for a differentiated treatment of neurological symptoms, including vegetative-visceral violation. A scheme for stepwise correction of vegetative disorders in children with regurgitation.

Синдром срыгивания и рвоты у детей первого года жизни в широкой педиатрической практике расценивается как функциональное состояние. Частота встречаемости функциональных отклонений ЖКТ у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы достаточно высока и, по различным источникам, составляет от 98% [6] до 55% [1, 4, 9], а в клинических проявлениях преобладает синдром рвоты и срыгивания.

У 70% детей синдром срыгивания и рвоты – проявление функциональных особенностей [4, 9].

В литературных источниках отсутствуют алгоритмы дифференциальной диагностики причин синдрома [7, 12], дифференциально-диагностические критерии гастроинтестинальных нарушений при перинатальных поражениях ЦНС, нет разработанной комплексной схемы обследования детей с синдромом срыгивания и рвоты.

Цель исследования – изучение особенностей вегетативной регуляции у детей первого года жизни с синдромом рвоты и срыгиваний.

Материалы и методы исследования. Нами обследовано 35 детей в возрасте от 1 до 6 месяцев с синдромом рвоты и срыгивания различной степени тяжести при наличии перинатального поражения ЦНС. Определяли: вегетовисцеральные нарушения у детей первого года жизни при синдроме рвоты и срыгивания; клинико-инструментальную характеристику функциональных (моторных) нарушений ЖКТ.

Объективно изучался соматический и неврологический статус с акцентированием на симптомы расстройства вегетативно-висцеральной системы. Для оценки состояния вегетативных дисфункций со стороны желудочно-кишечного тракта использовали параметры, характеризующие толерантность к пище, количество и объем срыгиваний, наличие и характер рвоты, суточный объем питания, кратность кормлений. Детям при необходимости проводились рентгенография органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, всем детям – кардиоинтервалография (КИГ), рН-метрия. Использовался портативный переносной ацидогастрометр «Гастроскан-24» с последующей передачей данных на ПЭВМ (компьютер), обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы «Гастроскан-24», разработанной НПП «Исток-Система». Для КИГ использовался трехканальный электрокардиограф «Аксион» ЭК 1Т-1/3-07 с выходом на ПЭВМ.

Результаты и их обсуждение. У 94,3% больных с пилороспазмом (таблица) при рН-метрическом исследовании выявлен патологический ГЭР, при этом все рефлюксы были кислыми. Кислотообразующая функция желудка установлена близко к норме у 80% детей, с тенденцией к гипоацидности – у 20%. Эвакуаторная функция желудка была сниженной у 70% детей, близка к физиологической норме – у 30%. Нормальным уровнем рН желудочного сока доношенных детей считали 2,3-3,6, у недоношенных – 4,7.

В группе детей без моторных нарушений (по ФГДС) у 40% (10) показатели рН-метрии были близки к норме (далее этих детей отнесли в группу сравнения). У 16% (4) детей определен патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, у 44% (11) – щелочной гастроэзофагеальный рефлюксы.

У детей с кислым ГЭР выявлены повышенная базальная кислотность желудочного сока, ускорение эвакуации пищи из желудка, что связано с пищеводно-желудочной недостаточностью при возможной дисфункции нервной системы (симпатических ганглиев).

В результате исследования у 94,3% детей с синдромом рвоты и срыгивания выявлены различные нарушения функции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). У детей без синдрома рвоты и срыгивания отклонение рН-грамм выявлено только в 60% случаев (табл. 1). По результатам рН-метрии выявлено четыре типа нарушений функции верхних отделов пищеварительного тракта: 1 – пациенты с секреторными нарушениями в виде повышенной кислотности; 2 – пациенты с моторными нарушениями в виде гастроэзофагеального рефлюкса; 3 – пациенты с сочетанием этих нарушений; 4 – пациенты с недостаточным кислотообразованием. У пациентов без синдрома рвоты и срыгивания – в группе сравнения – по результатам проведенной рН-метрии выявлены только смешанные нарушения ВОПТ.

Показатели пролонгированной рН-метрии желудка, пищевода у детей с моторными нарушениями ВОПТ

При каждом типе нарушения функции ВОПТ выявлялась определенная неврологическая симптоматика. У детей с моторными нарушениями (2-я группа детей) в анамнезе была натальная травма шейного отдела позвоночника в 62%, у детей со смешанными нарушениями (3-я группа) – в 45% и у детей без проявлений срыгиваний синдром вегето-висцеральных нарушений – в 75% случаев. В 1-й группе (изолированная гиперацидность) и 4-й группе (недостаточность кислотообразования) имелся гипертензионно-гидроцефальный синдром в 55 и 47% случаев.

При моторных нарушениях ЖКТ синдром рвоты и срыгивания начинал проявляться с 14-го дня жизни или после 4 мес. различными объемами, часто обильными, «фонтаном» с различным интервалом после кормления, с различной частотой (редко или до 10 раз в сут.), чаще после беспокойства ребенка. При гипоацидном состоянии отмечаются срыгивания с рождения, после каждого кормления (до 20 раз в сут.), во время беспокойства или кормления, иногда перед кормлением, различного объема (от небольшого до обильного), неизмененным молоком. У детей присутствуют симптомы нарушения обмена, белково-энергетической недостаточности и неврологического фона.

При обследовании детей с перинатальным поражением нервной системы в виде синдрома вегето-висцеральных дисфункций выявлены функциональные нарушения всех органов и систем. Маркером синдрома вегето-висцеральных нарушений признаны функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые регистрируются у большинства детей и проявляются клинически.

У 40% детей имеются нарушения микроциркуляции различной степени. У 65% детей нарушения микроциркуляции сочетаются с достоверным изменением частоты сердечных сокращений, у 16% – с нарушениями ритма сердца. Выделены типы вегетативных дисфункций со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с перинатальным поражением нервной системы: сосудистый, сердечно-сосудистый и аритмии.

Вегето-висцеральные дисфункции у 72% детей проявлялись со стороны многих систем. Сочетание синдрома рвоты и срыгиваний и сердечно-сосудистых нарушений отмечалось в 2/3 случаев. Вегетативные нарушения выявлялись у всех детей с синдромом срыгивания и рвоты. При объективном осмотре отмечено сочетание диспепсического синдрома и вегетативной лабильности (изменение цвета, температуры, влажности кожи, дермографизма, непостоянный акроцианоз, нарушения ритма сердца и дыхания, лабильность пульса, общее беспокойство, расстройства сна, эмоциональная лабильность, гиперактивность или вялость).

Нормальные показатели КИГ (как и в группе здоровых детей) выявлены только у 7,5% детей с синдромом рвоты и срыгивания. У остальных детей в исходном вегетативном статусе преобладает гиперсимпатикотония. Во 2-й и 4-й группах выявлена централизация вегетативной регуляции с активацией симпатического отдела ВНС и реализацией центрального стимулирования нервным путем. В 1-й группе и группе сравнения выявлены усиление вагусно-холинергических влияний и недостаточная централизация управления. Наиболее выражены изменения параметров у детей группы сравнения (здоровые дети с клиникой кишечных дисфункций). У детей с повышенной кислотностью преобладает парасимпатическая регуляция, проявляющаяся соотношением активности симпатического и парасимпатического отделов, как и у здоровых детей. У пациентов со смешанными нарушениями (гиперацидность и моторные нарушения) был значительный разброс показателей.

Лечение любых срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).

При подборе терапии у ребенка с синдромом вегето-висцеральных нарушений необходимо учитывать этиологический фактор, исходный вегетативный статус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение функций и клиническое проявление синдрома вегетативных дисфункций (синдром рвоты и срыгивания). Этапами лечения являются водные процедуры, лечебный массаж, физиотерапевтические методы, медикаментозная терапия с дифференцированным подходом, минимально достаточным. В начале лечения используют щадящие препараты с наименьшим побочным действием: фитосредства, витамины, препараты калия, магния и кальция, а также седативные средства (растительного происхождения) и растительные адаптогены. При симпатикотонии: фитосредства с седативным эффектом, витамины А и Е, препараты калия и магния. При ваготонии используют общетонизирующие препараты, витамины В6 и С, препараты кальция. Для дальнейшей коррекции вегетативных дисфункций возможен переход на терапию нейрометаболическими психостимуляторами, включающими метаболические и ноотропные препараты, церебропротекторы (уменьшающие проявления вегетативных дисфункций и улучшающие обменные процессы в надсегментарных структурах), способствующими улучшению обменных процессов и кровообращения в головном мозге, повышающими его устойчивость к гипоксии, усиливающими усвоение глюкозы.

Другие публикации:  Можно ли при беременности делать прививку от краснухи

В тяжелых случаях возможна оксигенотерапия, антиоксидантная терапия, инфузии антигеморрагических и антигипоксических средств, гормонов, витаминно-энергетических смесей. Комплексное регулирующее воздействие на вегетативную систему (на механизмы нейроэндокринной регуляции и вегетативные центры) оказывают различные виды лечебного массажа, упражнения в воде, сухая иммерсия, рефлексотерапия. Возможно применение других физических воздействий: аэроионотерапии, ароматерапии, музыкотерапии.

Вегето-висцеральный синдром у новорожденных

Зыков В.П., Комарова И.Б., Ширеторова Д.Ч.

Вегетативно-висцеральные расстройства широко распространены в клинической неонатологии и неврологии детей раннего возраста [2-5, 7,8]. В остром периоде церебральной ишемии, перивентрикулярных кровоизлияний, метаболических нарушений на первый план выступают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания и кожно-трофические синдромы в результате поражения церебральных структур, требующие реанимационных мероприятий [2-4, 7,8]. По наблюдениям Бондаренко Е.С. (1988 г.) вегето-висцеральные нарушения центрального генеза сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, и по мере устранения патогенетических факторов перинатального поражения мозга отмечается регресс висцеральных расстройств.
Висцеральные дисфункции пищевода, желудка и кишечника имеют место у 65% детей первого года жизни. Неадекватная трактовка отдельных симптомов породила гипердиагностику перинатальных энцефалопатий «пост-фактум» и неоправданную терапию ноотропами и ангиопротекторами. Большинство вегето-висцеральных синдромов имеет доброкачественное течение, поэтому их целесообразно рассматривать в рамках эволюционной вегетологии. Для постнатального онтогенеза вегетативной системы характерна смена фетального норадренергического типа медиации на холинергические, дофаминергические механизмы нейротрансмиссии.

Целью настоящего сообщения является обобщение современной информации о диагностических и терапевтических подходах к вегетативным расстройствам у детей первого года жизни.

Наиболее распространенными вегетативными нарушениями у детей до года являются срыгивания, приступы кишечных колик, расстройства ритма дыхания, недостаточная прибавка массы тела, изменение окраски кожных покровов (обычно в виде усиленного сосудистого рисунка либо бледности), расстройства терморегуляции [1-5, 8, 19, 24, 31].
Срыгивание.
Срыгивание, или гастроэзофагеальный рефлюкс (Gastroesophageal reflux — GER) – наиболее часто встречающийся симптом у грудных детей, который обычно исчезает в возрасте от 6 месяцев до 1 года [16, 22]. Считается, что термин GER применим к функциональному и физиологическому процессу у детей, не имеющих проблем со здоровьем. Наибольшая частота GER (у 40 – 65% детей) отмечается в возрасте от 1 месяца до 4 месяцев [14, 16, 22]. Однако GER должен расцениваться как патологическое явление, или GERD (Gastroesophageal reflux disease), если он сопровождается такими симптомами, как недостаточная прибавка массы тела, нарушения ритма дыхания (эпизоды апноэ с цианозом), повышенная нервная возбудимость, задержка психомоторного развития, расстройства сна [14, 16, 22]. По данным эпидемиологических исследований GERD встречается не столь часто как простое срыгивание: у 1 из 300 младенцев [16].

В настоящее время нет полной ясности в отношении понимания причин GER и GERD. Наиболее вероятным этиологическим фактором может являться незрелость вегетативной иннервации желудочно-кишечного тракта у грудных детей [21]. В пользу этого свидетельствует большая частота встречаемости срыгиваний у недоношенных детей. Выделяют два патогенетических механизма, ведущих к гастроэзофагеальному рефлюксу. Первый механизм – расслабление нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотанием; второй – задержка продвижения пищи из желудка в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. При наличии этих двух факторов разрешающую роль играет положение младенца на спине (облегчение механического вытекания пищи в обратном направлении) или сидя (из-за повышения давления в брюшной полости) [32].
Частое срыгивание, вплоть до рвоты, может носить не только функциональный характер. Поэтому при наличии этого симптома у ребенка следует проводить дифференциальный диагноз с различными заболеваниями, проявляющихся подобным образом (таблица 1).

Лечение любых срыгиваний у детей рекомендуется начинать с коррекции питания: увеличение частоты кормлений, уменьшение объема пищи на каждое кормление, увеличение плотности пищи. Также показано полувертикальное положение ребенка после кормления, выкладывание на живот с приподнятым головным концом кроватки [13, 14, 16, 22, 29, 32]. У значительной части детей эти мероприятия могут способствовать снижению частоты и объема срыгиваний и, соответственно, улучшению общего самочувствия за счет уменьшения симптомов эзофагита и респираторных расстройств [16, 22, 29, 33]. При неэффективности подобной тактики рекомендуется использование медикаментозной терапии при условии исключения других патологических состояний, сопровождающихся частыми срыгиваниями и рвотой. Фармакологические препараты, использующиеся в настоящее время при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, представлены в таблице 2 [16, 22, 28].

Принятый в настоящее время алгоритм действий при срыгиваниях у грудных детей представлен на рисунке 1 [28, 29].

Кишечные колики.
Одним из проявлений синдрома вегето-висцеральных дисфункций можно считать также младенческие кишечные колики [2, 3, 8]. Клинически они проявляются приступами беспокойства, плача, подтягивания ножек к животу, вздутием живота, что иногда сопровождается отхождением газов и дефекацией. Длительность приступа от 10 минут до 2 часов. Очень часто кишечные колики сочетаются с признаками гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются диспепсическими расстройствами (отрыжка воздухом, чередование запоров и диареи) [4, 19, 20]. Кишечные колики встречаются у 10 – 15% грудных детей в возрасте от 3 недель до 3 месяцев [4, 19, 24, 31]. Наиболее вероятным механизмом считается заглатывание ребенком воздуха во время кормления. Однако подобная клиническая картина может быть следствием других причин, таких как аллергические и псевдоаллергические реакции, нарушение кишечногj пищеварения (синдром мальабсорбции, дисбактериоз), кишечная непроходимость, смена естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок, недокорм, физиологические процессы грудного периода (прорезывание зубов). Поэтому при клинической картине кишечных колик показаны: тщательной анализ анамнестических данных, исследование кала на дисбактериоз, копрограмма, при необходимости – эндоскопическое исследование и рентгенография органов брюшной полости [1, 4, 19].

Лечение: предупреждение заглатывания воздуха (увеличение отверстия в соске для облегчения тока пищи); вертикальное положение ребенка после кормления для отрыгивания воздуха; ветрогонные средства (укропная вода). Поскольку кишечные колики нередко возникают при изменениях питания показано ведение пищевого дневника кормящей матерью с целью определения продукта, вызвавшего беспокойство ребенка. Необходимо временное исключение из рациона кормящей матери и ребенка продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника (капуста, яблоки, соки) [4, 19]. Прогноз при простых кишечных коликах благоприятный: они исчезают обычно к концу 3 месяца. Однако показано, что в последующем у таких детей чаще встречается дискинезия желудочно-кишечного тракта [4].

Дыхательные расстройства.
В зарубежной литературе дыхательные расстройства функционального характера, встречающиеся у грудных детей, принято рассматривать в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом [21, 22, 25]. Связь GER с респираторными расстройствами объясняется следующими моментами. Во-первых, аспирация желудочным содержимым может явиться причиной механической обструкции дыхательных путей. Во-вторых, даже если аспирации не происходит, раздражение пищевода рефлекторно (вследствие анатомической близости) может провоцировать повышенную секрецию слизи в респираторном тракте, отек и сокращение мышц бронхов. В третьих, при раздражении желудочным содержимым хеморецепторов глотки и надгортанника выделяются биологически активные вещества, также могущие стимулировать обструкцию верхних и нижних дыхательных путей [25, 32]. Таким образом, при частых срыгиваниях нередкими являются дыхательные расстройства в виде нарушения ритма дыхания, эпизодов апноэ (не являющихся, впрочем, фатальными), бронхообструктивный синдром. Показано также, что у детей, которые страдают GERD в грудном возрасте, в дальнейшем чаще, чем в популяции развивается бронхиальная астма [25, 32].

Расстройства терморегуляции.
Процессы терморегуляции у новорожденных, отличаются от таковых у более старших детей. В норме для детей первого месяца жизни характерны: 1) более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; 2) резко ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или способность увеличивать теплопродукцию в ответ на охлаждение; 3) неспособность давать типичную лихорадочную реакцию из-за нечувствительности мозга к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела [7]. У детей с осложнениями перинатального анамнеза и с другими признаками вегетативных расстройств указанные особенности терморегуляции могут сохраняться длительное время после периода новорожденности вследствие несовершенных адаптивных реакций организма [1, 2, 7, 8]. Поэтому такие дети легко перегреваются и переохлаждаются при неоптимальных для них внешних условиях. Как правило, подобные нарушения терморегуляции преходящие и не требуют каких-то специальных лечебных мероприятий. Коррекция терморегуляторных расстройств обычно ограничивается соблюдением температурного режима окружающей среды, правильным подбором одежды, закаливающими процедурами [1].

Кожные покровы.
У грудных детей с другими признаками вегетативно-висцеральной дисфункции отмечается выраженный сосудистый рисунок кожных покровов («мраморность»), усиливающийся при беспокойстве, воздействии низкой температуры окружающей среды [1, 2, 3, 8]. Крайним проявлением дисбаланса вегетативной регуляции можно считать Синдром арлекина: у ребенка, лежащего на боку, отмечается резкая граница между бледной верхней и ярко-красной нижней половинами тела. Изменение окраски может продолжаться несколько минут и при перемене положения ребенка исчезает. Этот редко встречающийся сосудистый феномен чаще наблюдается у новорожденных, родившихся с признаками внутриутробной задержки развития плода. Для более старшего возраста этот синдром не характерен [1]. Дети с вегетативно-висцеральными расстройствами склонны также к дерматитам. Лечебная тактика при кожных проявлениях вегетативных расстройств предполагает соблюдение гигиенических мероприятий, температурного режима, правильный подбор одежды и закаливание [1].

Другие публикации:  Новые разработки для лечения вич

Расстройства сна при вегетативных нарушениях у грудных детей.
Большинство родителей, чьи дети страдают какими-либо функциональными расстройствами (кишечные колики, частые срыгивания, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость) жалуются на трудности при засыпании ребенка. Это привело к распространенному мнению о том, что такие дети спят меньше по сравнению с их более спокойными ровесниками. Однако в исследованиях последних лет [11, 15, 20, 30, 31] было показано, что это мнение ошибочно. Общая продолжительность сна детей с повышенной нервной возбудимостью не отличаются от нормальной. Средняя продолжительность ночного и дневного сна здоровых детей представлена в таблице 3, с которой целесообразно знакомить родителей.

У грудных детей с вегетативными нарушениями довольно часты вторичные расстройства сна, при которых отсутствуют какие-либо аномалии при полисомнографическом исследовании (ЭЭГ-структура сна не является нарушенной). Наиболее распространенные вторичные расстройства сна – трудности засыпания и частые ночные пробуждения, основными причинными факторами которых являются функциональная незрелость нервной системы, соматическое неблагополучие либо неправильная тактика родителей при укладывании ребенка спать или во время его ночных бодрствований [11, 15].

Т.о., вегетативные нарушения, если они не связаны с анатомическими изменениями вегетативных структур (что встречается при некоторых наследственных синдромах) как правило, доброкачественные, преходящие и обычно исчезают к концу первого года жизни. Наиболее удобен синдромальный подход к оценке вегетативных расстройств у детей до года, однако нельзя не отметить, что, как правило, все эти расстройства взаимосвязаны, что определяет целесообразность системного подхода к терапии вегетативных нарушений.

Синдром вегето-висцеральных нарушений — Причины, симптомы и лечение

Вегето –висцеральный синдром это одно из последствий поражения перинатальной нервной системы в период внутриутробного развития (26 нед) или после рождения малыша до 7 суток.

Данный синдром может сочетаться с гипервозбудимостью ребенка или угнетением его нервной системы. Основными причинами перинатального поражения ЦНС и развития синдрома вегето –висцеральных нарушений являются состояния гипоксии, т.е. нехватки кислорода. Это может привести к развитию хронической патологии у плода и в последующем развитием нару шения питания тканей. Нервная система ребенка к моменту рождения до конца не успела сформироваться и поэтому влияние таких факторов, как нехватка кислорода, родовые травмы, прием лекарственных средств мамы в момент лактации или беременности, вредные привычки мамы, нарушение микроклимата малыша, могут привести к ее поражению.

Проявление синдрома вегето – висцеральных нарушений может возникать и в первые сутки или часы жизни ребенка.

Синдром вегето – висцеральных нарушений может включать основные клинические симптомы: это дети со сниженной массой тела при рождении, бледной кожей или даже «мраморной», цианоз (посинение) стоп или кистей у таких малышей может возникать явления гипостаза, т.е. скопление крови в нижележащих участках тканей.

Частыми проявлениями синдрома вегето –висцеральных нарушений является нарушения сердечно – сосудистой системы: нарушение ритма и проводимости, снижение уровня артериального давления, лабильность сердечного тонуса, тахикардия. Это связано с поражением диэнцефальных структур головного мозга, где располагается сосудодвигательный центр или нарушением в работе надпочечников. Могут возникать нарушение со стороны терморегуляции, например длительное повышение температуры до субфебрильных значений (до 37.5), извращение характера температурной кривой, т.е. утром выше, чем вечером, склонностью к быстрому перегреванию или переохлаждению, асимметрией кожной температуры. Одним из симптомов синдрома вегето – висцеральных нарушений является нарушение в работе желудочно-кишечного тракта в виде дискинезии по гипомоторному или гипермоторному типу, спазм или излишнее расслабление сфинктеров пищеварительной системы. Все это может привести к частым срыгиванием, гастро- эзофагальной рефлексной болезни, эзофагиту, у маленьких детей аспирационному синдрому (попадание рвотных масс в дыхательные пути, а это ведете к развитию пневмонии). Повышенное газообразование, склонность к срыву стула (понос или запоры), дисбактериоз, недостаточность ферментов пищеварительных желез это так же проявлени я синдрома вегето – висцеральных нарушений.

Часто вовлекается и структуры головного мозга с развитием энцефалопатий, нарушений мозгового кровотока, двигательными нарушениями, астеноневротическими расстройствами, а так же развитие минимальных мозговых дисфункций у ребенка. Такие дети, как правило, являются часто болеющими с эмоционально –волевыми расстройствами. При тяжелом развитии может возникнуть сдвиги в системе гомеостаза, что приводит к нарушению работы дыхательной, сердечно – сосудистой и нервной систем.

Лечение и профилактика вегето–висцерального синдрома

Основным методом лечения является немедикаментозное. Применение методов физиотерапии, массажа может скомпенсировать состояние такого ребенка. Главным в терапии является коррекция уже имеющегося состояния. Методы физио терапии являются совершенно безболезненными и применимы даже у самых маленьких детей. Физиотерапия является не только методом терапии, но и профилактики развития симптомов синдрома вегето – висцеральных нарушений.

Важным моментом является применение массажа, точечное или общее воздействие благоприятно влияет на коррекцию симптомов. Профилактика развития синдрома вегето – висцеральных нарушений должна проводится на нескольких уровнях, включая подготовку к беременности, правильное лечение состояний у беременной, а самое главное это коррекция состояний у малыша. Получить помощь ваш ребенок может в клинике аппаратной терапии Белозеровой «М-клиник».

Лечение последствий перинатального поражения цнс

Вегето-висцеральные нарушения у новорожденных детей с перинатальными поражениями мозга

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции Под вегето-висцеральными нарушениями у новорожд

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга и последующее расстройство нейроэндокринной регуляции

При любом из клинико-неврологических синдромов могут отмечаться соматические нарушения различной степени выраженности. Так, синдром общего угнетения, как правило, сопровождается расстройствами дыхания, нарушениями сосудистого тонуса и терморегуляции, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефальный — дисрегуляцией сфинктров, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта. Синдром вегето-висцеральных нарушений часто относят к восстановительному периоду энцефалопатии, когда на фоне стихания собственно неврологических нарушений, нормализации мышечного тонуса и рефлекторной сферы указанные нарушения выступают на первый план, доминируют в клинической картине энцефалопатии. По данным нашей клиники, частота синдрома вегето-висцеральных нарушений у детей первого года жизни, перенесших перинатальную энцефалопатию, составляет около 10%; однако и при других синдромах восстановительного периода наряду с преобладающими неврологическими расстройствами (двигательными или психоэмоциональными) могут быть отмечены отдельные соматовегетативные отклонения.

Ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений — поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга, последующее расстройство нейроэндокринной регуляции. У новорожденных, особенно у недоношенных детей, высшие вегетативные центры развиты недостаточно, в том числе симпатическая система спинного мозга и пограничного симпатического ствола и парасимпатические ядра среднего мозга. В связи с этим значительно возрастает роль гипоталамуса и лимбико-ретикулярной системы (паравентрикулярные и супраоптические ядра, гипокамп и миндалевидное ядро). Гипоталамус через систему регуляции «Гипофиз — щитовидная железа — надпочечники» осуществляет интеграцию адаптационных процессов. Каждый отдел гипоталамуса осуществляет регуляцию определенной функции симпатической и парасимпатической нервной системы.

Экспериментальными исследованиями установлено, что раздражение задних отделов гипоталамуса приводит к симпатикотонии, повышению АД, снижению температуры тела; патологические процессы в задних отделах гипоталамуса способствуют трофическим нарушениям, половому инфантилизму. Передние отделы гипоталамуса (прежде всего лимбическая система) связаны с регуляцией водного и солевого обмена, сна и бодрствования.

В практике врача-педиатра особое значение придается следующим функциям вегетативной системы: регуляции тонуса сосудов и сердечной деятельности, регуляции секреторной деятельности желез внутренней секреции, терморегуляции, регуляция метаболизма, влияния на гладкую мускулатуру, адаптационно-трофическому влиянию на рецепторы и синапсы.

Показатели состояния вегетативной нервной системы у новорожденных детей

  1. Определение вегетативного статуса по клиническим симптомам (адаптированная схема А. М. Вейна)
  2. Проведение ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма)
  3. Определение артериального давления на правой и левой руке
  4. Определение частоты дыхания
  5. Проведение функциональных проб:
    ортостатической,
    эпигастральной,
    глазо-сердечной
  6. Определение кожной температуры в 12 симметричных точках
  7. Определение терморегуляции
  8. Определение электрокожного сопротивления

Нарушение любой из этих функций (изолированное или в сочетании с другими нарушениями) возможно при перинатальных энцефалопатиях. Морфологическим субстратом поражения может быть как преходящее нарушение кровообращения в диэнцефально-гипоталамической области, так и стойкие ишемические нарушения и кровоизлияния. Как правило, речь идет о нарушениях кровообращения в бассейнах средней и задней мозговых артерий. Тяжелые сомато-вегетативные нарушения развиваются при внутрижелудочковых кровоизлияниях, типичных для перинатальных поражений мозга у крайне маловесных детей (глубокое коматозное состояние, расстройства дыхания, гипо- и гипертермия, нарушения сердечной деятельности, трофические дисфункции). Среди кровоизлияний других локализаций следует упомянуть субэпендимальные, которые могут отмечаться при разрыве мелких вен между хвостатым ядром и зрительным бугром; они могут разрушать головку хвостатого ядра, что приводит к выраженным расстройствам вегетативно-трофических функций.

Клиническим проявлением синдрома вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных являются вегето-сосудистые дисфункции (лабильность сосудистого тонуса и сердечного ритма). Ребенок имеет «мраморный» рисунок кожи, преходящий цианоз. У недоношенных детей вследствие незрелости центров регуляции сосудистого тонуса более резко, чем у доношенных, выражены изменения окраски кожи, цианоз стоп и кистей. Считается, что даже практически здоровые недоношенные дети в первые недели жизни склонны к гипостазам, т. е. к скоплению крови в нижележащих отделах. У глубоконедоношенных детей может наблюдаться симптом Финкельштейна (или Арлекино). Если этот симптом наблюдается у более зрелых детей, он свидетельствует о поражении диэнцефальных сосудодвигательных центров или о недостаточности функции надпочечников.

Другие публикации:  Вич инфекция в полости рта у детей

Описанные выше нарушения сосудистого тонуса при синдроме вегетативно-висцеральных нарушений сопровождаются изменением показателей артериального давления и лабильностью частоты пульса. Уровень артериального давления при однократном измерении может оказаться как повышенным, так и пониженным: для адекватной оценки АД необходимо его измерение не менее 8 раз в сутки, в дневное и ночное время.

Не менее важным является измерение СО2 и рСО2. Установлено, что у здоровых детей в первые недели жизни происходит постепенное становление биоритма АД — повышение его амплитуды, смещение максимальных показателей АД на вторую половину дня. При легких и среднетяжелых проявлениях перинатальной энцефалопатии возможна задержка становления суточных и недельных ритмов в гемодинамических показателях, при тяжелых — значительное нарушение формирования биоритмов, снижение среднесуточных показателей со смещением систолического и диастолического артериального давления — очень маленькая амплитуда, резкие колебания амплитуд АД; все это свидетельствует о нарушении авторегуляции кровообращения. Лабильность АД при синдроме вегетососудистых нарушений сопровождается лабильностью сердечного ритма и ЧСС.

Число сердечных сокращений варьируется от минуты к минуте в пределах 5—10%. В отличие от тахикардий, связанных с нарушениями сердечной проводимости, нет соответствующих зубцов R и Т на ЭКГ и жесткой стабильности интервалов R—R. Повышение внутричерепного давления может сопровождаться стойкой брадикардией. Иногда указанные нарушения сердечного ритма при перинатальных энцефалопатиях сопровождаются метаболическими изменениями в миокарде (по данным ЭКГ), систоло-диастолическими шумами (при отсутствии персистирующих фетальных коммуникаций).

Дыхательные нарушения при синдроме вегето-висцеральных дисфункций обычно сочетаются с сердечно-сосудистыми (приступы брадипноэ и периодическими апноэ, или соответственно тахикардия и тахипноэ) и с лабильностью сосудистого тонуса. Это обусловлено общими механизмами нарушения нейроэндокринной регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» и щитовидной железы. Тяжелые формы дыхательных нарушений [синдром дыхательных расстройств (СДР) центрального генеза], как правило, не относят к вегето-висцеральным расстройствам. К последним относят более легкие функциональные изменения, не сопровождающиеся серьезными нарушениями гомеостаза. У недоношенных детей апноэ 10 — 12 секунд в сочетании с периодами брадикардии может объясняться общей незрелостью.

Тесно связано с нарушениями сосудистого тонуса такое проявление вегето-висцерального синдрома, как нарушение терморегуляции. У доношенных детей оно может проявляться в виде длительного субфебрилитета, извращения характера температурной кривой (утренняя выше вечерней); у недоношенных, находящихся в инкубаторах, — чаще в виде склонности к перегреванию. Возможна также локальная гипотермия (холодные конечности при нормальной или повышенной температуре тела) и асимметрия кожной температуры (рис. 1).

Одно из наиболее частых проявлений синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций — различные дискинезии желудочно-кишечного тракта. В зависимости от преимущественного поражения симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы может наблюдаться гипер- и гипомоторный тип дискинезии кишечника, различные нарушения функции сфинктеров (зияние или спазм).

Часто встречаются такие формы дисфункций желудочно-кишечного тракта, как персистирующие рвоты и срыгивания (функциональная непроходимость), которые могут быть обусловлены халазией кардии и дискоординацией пищеводно-желудочного сфинктера. Стойкое расширение кардиального сфинктера приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу и эзофагиту. В свою очередь эзофагит может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность, поскольку усиливает свойственную новорожденным симпатикотонию и провоцирует висцеро-висцеральные рефлексы, снижающие коронарный кровоток.

Рвоты и срыгивания при перинатальной энцефалопатии могут быть также обусловлены отсутствием торможения моторики желудка во время и сразу после кормления, как показывают ультразвуковые исследования и электрогастрография. Опасное осложнение срыгиваний и рвот — аспирационный синдром с последующим развитием аспирационной пневмонии. К синдрому срыгиваний и рвот может привести также пилороспазм, реже — дуоденоспазм; как правило, эти виды дискинезий желудочно-кишечного тракта сопровождаются задержкой стула.

При раздражении парасимпатических отделов возможны учащение стула, усиление перистальтики кишечника, для спинальных поражений более характерны метеоризм и ослабление перистальтики. Как правило, при выраженных вегето-висцеральных нарушениях изменения со стороны желудочно-кишечного тракта быстро теряют чисто функциональный характер — наслаиваются дисбактериоз, вторичная ферментативная недостаточность, нарушения всасывания, расстройства питания. Все вышеописанные системные нарушения при перинатальной энцефалопатии могут отмечаться как в комплексе, так и изолированно.

Ведущее значение в установлении диагноза синдрома вегетативно-висцеральных нарушений церебрального генеза имеют соответствующая клиническая картина и исключение органной патологии (пилоростеноза при синдроме срыгивания; кардиопатий — при сердечно-сосудистых нарушениях и т. п. ). Тем не менее в неонатологии могут быть использованы дополнительные способы диагностики и оценки степени тяжести вегетативных дисфункций.

Наиболее информативными показателями состояния вегетативного статуса ребенка являются: состояние кожных покровов, ЧСС, АД на правой и левой руке, частота дыхания (ЧД). Выявить особенности вегетативных нарушений помогают пробы: ортостатическая, эпигастральная, глазо-сердечная (проба Ашнера).

Более тяжелые формы энцефалопатии сопровождаются более выраженной асимметрией кожной температуры (и в центральных, и в периферических участках, тогда как при более легких формах — только в верхней половине тела). Наиболее стойкие и выраженные изменения функциональных проб отмечены у наименее зрелых (глубоконедоношенных) детей.

С целью оценки характера вегетативных дисфункций, подбора терапии и прогнозирования отдаленной патологии целесообразно длительное мониторирование показателей гемодинамики, УЗИ-контроль динамики мозгового кровотока, особенно в бассейне средней и задней мозговых артерий (допплеровское исследование). В связи с широким использованием УЗИ у новорожденных РЭГ-исследование отходит на второй план, хотя с помощью РЭГ можно оценивать реакции ребенка на ортостатическую пробу.

Катамнестические наблюдения при тяжелой энцефалопатии показали, что вегетативные нарушения могут сохраняться в течение нескольких лет, при этом сочетаясь с различными двигательными нарушениями, астено-невротическими состояниями, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД). Эти нарушения характеризуются чаще всего вегетососудистой дистонией по гипертоническому (реже гипотоническому) типу, термоневрозами, извращенными реакциями на функциональные пробы. Почти у всех детей длительно сохраняется асимметрия кожной температуры; у некоторых имеются стойкие нарушения сердечного ритма, негрубый систолический шум. Большинство этих детей относится к группе часто и длительно болеющих ОРВИ.

У недоношенных детей, рожденных матерями с ВСД и имеющих в периоде новорожденности резкую «мраморность» кожи, в возрасте 6 — 14 лет высока вероятность развития функционально-гипоталамических синдромов, сопровождающихся эмоционально-волевыми и нейроэндокринными расстройствами (дисфункция щитовидной железы, ожирение, задержка полового созревания и т. п.).

В лечении вегетативно-висцеральных дисфункций новорожденных сочетаются два подхода — патогенетический и посиндромный. Первый включает воздействия, направленные на коррекцию метаболических нарушений, расстройств мозгового кровотока и на улучшение реологических свойств крови. При тяжелых поражениях с выраженными сдвигами метаболизма, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями проводится интенсивная терапия, включающая оксигенацию, антиоксидантную терапию, инфузии антигеморрагических и антигипоксических средств, гормонов и антибиотиков, витаминно-энергетических смесей.

Ведущее место в патогенетической терапии принадлежит немедикаментозным воздействиям. Комплексное регулирующее воздействие на механизмы нейроэндокринной регуляции и вегетативные центры оказывают различные виды лечебного массажа, упражнения в воде и сухая иммерсия.

Из традиционных физиотерапевтических способов лечения используется электрофорез (с магнезией, эуфиллином, витаминами), чаще на шейную («воротниковую» ) зону.

Условно к физическим методам воздействия может быть отнесена аэроионотерапия (лампа Чижевского), ароматерапия, возможно использование музыкотерапии, выбор которой определяется преобладанием у ребенка угнетения (в частности, с аритмичностью дыхания) или возбуждения (например, при синдроме срыгиваний). В первом случае используется программа активизирующей музыки (Моцарт, первая часть «Маленькой ночной серенады», Шуберт и т. п.), во втором — успокоительная программа (колыбельные песни, некоторые произведения Баха и т. п.). При чередовании вялости и возбуждения установлена эффективность программы В. В. Кирюшина (чередование различных по характеру звуковысотных упражнений).

Посиндромная терапия некоторых вегето-висцеральных нарушений предполагает использование различных медикаментов. Так, при синдроме дискинезии желудочно-кишечного тракта используются средства, воздействующие на диэнцефальные структуры и периферические рецепторы, — церукал, биморал, но-шпа, ноуспазм, пипольфен, аминазин. При гипомоторном типе дискинезии желудка и кишечника иногда применяется прозерин. Для коррекции сопутствующего дисбактериоза используются препараты-эубиотики, ферменты. При сочетании замедления мозгового кровотока, по данным УЗИ, и лабильности общего сосудистого тонуса («мраморность» кожи) используются кавинтон или винпоцетин, пирацетам. Однако следует заметить, что лекарственная терапия редко является основной. Для коррекции легких вегето-висцеральных нарушений иногда бывает достаточно нормализации условий среды (режим, питание, прогулки, спокойная обстановка).