Туберкулез описание симптомы

Туберкулез: описание, симптомы, диагностика, причины, лечение

Дыхание – это жизнь. Поэтому проблемы с дыхательной системой существенно снижают качество жизни любого человека, и зачастую приводят его к инвалидности. Заболевания легких и бронхов считаются одними из самых сложных и трудно подающихся лечению.

Описание

Туберкулез – это опасное инфекционное заболевание, вызываемое микробактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis или Mycobacterium bovis). Оно поражает в основном легкие, но может локализоваться и в других органах организма человека, например, таких как мочеполовая система, почки, ЦНС. Как же выявить и вылечить это заболевание, угрожающее жизням людей?

Симптомы туберкулеза

Основными симптомами этого заболевания являются кашель, температура, боли в груди, слабость. На начальной стадии заболевания туберкулез часто путают с обычной простудой или гриппом. Однако если кашель не проходит в течение двух недель – стоит задуматься и сходить к врачу. При туберкулезе кашель довольно специфический. Он может быть приступообразным, а в некоторых случаях и с выделением мокроты. Мокрота, как правило, густая и имеет зеленоватый оттенок.

Температура у больного обычно не поднимается выше 37,5. Но если воспалительный процесс достаточно застарелый и сильный, то отметка на градуснике может достигать 38,5, а иногда и 40 градусов.

Больной чувствует боли в грудной клетке, появляется одышка, слабость. В большинстве случаев пропадает аппетит. Человек очень резко худеет, кожные покровы становятся бледными.

Диагностика

В случае проведения диагностики и появившегося подозрения на наличие болезни будет проведен медицинский осмотр, и взяты необходимые анализы, такие как:

При подтверждении заболевания обычно врач назначает дполнительное обследование:

  • Рентгенологическое исследование;
  • Анализ мокроты на бактериоскопию;
  • Если болезнь обнаружена не в легких, то исследование жидкостей и тканей организма.

Помимо этого доктор попытается выяснить происхождение заболевания и его историю. Расспросит о возможных контактах с уже инфицированными людьми.

Причины возникновения

Причины возникновения заболевания могут быть самыми различными. В основном это непосредственный контакт с больным человеком. Ведь туберкулез передается воздушно-капельным путем при чихании, кашле больного. В этом случае микробактерия попадает в организм человека и может остаться там в латентном виде или вызвать активную инфекцию.

Также на развитие заболевания влияет иммунная система человека. Если она ослабленная, то больше шансов подхватить туберкулез. Чрезмерное курение также может привести к этой болезни.

Различные стрессы, неправильное питание и злоупотребление алкоголем оказывают негативное влияние на организм и приводят к заболеванию туберкулезом.

В некоторых случаях на развитие заболевания могут повлиять другие болезни и факторы, например, такие как:

  • СПИД;
  • Недоедание;
  • Силикоз легких;
  • Пассивное лечение диабета, либо его полное отсутствие;
  • Заболевания почек, например, таких как пиелонефрит;
  • Применение препаратов, негативно влияющих на имунную систему человеческого организма.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза очень сложное и длительное. Больному необходимо пройти курс химиотерапии, который длится от 6 месяцев до 2,5 лет. Продолжительность лечения зависит от сложности заболевания.

Обычно в курс лечения входят 5-6 противотуберкулезных препаратов первого или второго ряда, которые назначаются лечащим врачом. Схема лечения подбирается индивидуально для каждого больного (в зависимости от переносимости лекарств). Туберкулезные препараты очень токсичны и вызывают побочные эффекты.

Лечение туберкулеза на ранней стадии в основном проходит амбулаторно. Больной посещает туберкулезный диспансер, получает лекарства и принимает их на месте под наблюдением медицинских работников. Такая практика эффективна и дает положительные результаты.

При хронических формах туберкулеза требуется госпитализация больного. В клиниках больным предоставляется своевременное лечение. В случае осложнения заболевания – лечение проводят оперативным путем. Больному делают хирургическую операцию по удалению части или целого легкого. Далее продолжают курс химиотерапии.

Лечение туберкулеза проводят только под наблюдением врачей! Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Это приведет к плачевному результату.

A15-A19 Туберкулез

Этиология и патогенез

Туберкулез — медленно развивающаяся бактериальная инфекция, которая, как правило, начинается в легких и может распространяться в другие органы. Чаще наблюдается у детей и взрослых людей старше 60 лет. Факторами риска являются перенаселенность и плохое питание. Пол, генетика значения не имеют.

В настоящее время эффективна терапия антибиотиками, но без лечения он может стать тяжелой хронической болезнью с быстрым развитием летального исхода.

Туберкулез является основной причиной смертности среди взрослого населения по сравнению с другими бактериальными инфекциями. Эта болезнь до сих пор широко распространена в развивающихся странах. В развитых государствах также высока заболеваемость, но в течение XX столетия она неуклонно снижалась благодаря успехам здравоохранения, хорошему питанию и нормальным условиям жизни населения. Однако с 1985 года заболеваемость резко возросла во всем мире. Этот новый рост обусловлен распространением штаммов туберкулезных палочек, которые развили высокую устойчивость к антибиотикам, а также увеличением ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, у которых сильно ослаблена иммунная система, что делает этих людей беззащитными перед инфекцией.

Большинство случаев туберкулеза вызывают бактерии Mycobacterium tuberculosis, которые передаются воздушно-капельным путем после кашля инфицированного человека. Несмотря на то что практически все люди в какой то момент своей жизни бывают инфицированы туберкулезными палочками, болезнь развивается только у малой части населения.

После попадания возбудителя заболевания в дыхательные пути вначале развивается легкая инфекция легких. Выздоровление в этом случае зависит от силы иммунной системы человека. У большинства здоровых людей эта инфекция не прогрессирует. Однако часть туберкулезных палочек откладывается в легочной ткани в латентном состоянии, и болезнь может вспыхнуть позже, при ослаблении иммунитета у данного человека. В некоторых случаях возбудитель заболевания попадает в кровь и разносится по организму. В редких случаях инфекция развивается не в легких, а в других органах.

Очень высока заболеваемость туберкулезом у людей с ослабленной иммунной системой. В эту группу риска входят пациенты, инфицированные ВИЧ, диабетики, больные, принимающие иммуносупрессанты, с хроническими заболеваниями легких, а также недоедающие люди, живущие в перенаселенных и антисанитарных условиях. В основном, самыми предрасположенными к заболеванию туберкулезом группами населения являются люди пожилого возраста и дети.

Могут появиться при развитии первоначальной инфекции (у большинства людей они отсутствуют):

Обычно в течение 2–6 недель появляются другие симптомы, но прогрессирование может идти и намного быстрее.

Поздние симптомы включают:

— персистирующий кашель с зеленоватой или желтоватой мокротой, в которой иногда видны прожилки крови;

— боль в груди при глубоком вдохе;

— плохой аппетит и потерю веса;

— обильную потливость ночью;

При отсутствии лечения легочного туберкулеза возможно распространение инфекции в ткани перикарда. Помимо этого, через кровь она может проникнуть в головной мозг, кости и другие органы.

Нелегочные формы развиваются очень медленно, что сопровождаются неспецифичными проявлениями, потому так трудна диагностика этих форм болезни. Например, симптомы туберкулеза желудочно-кишечного тракта очень похожи на болезнь Крона.

При подозрении на развитие заболевания (по симптомам и результатам общего осмотра пациента) следует сделать флюорографию или компьютерную томографию, чтобы оценить поражение легких. Если кашель продуктивный, необходимо взять образец мокроты для определения вида бактерий и проведения теста на чувствительность к антибиотикам. Пока проводятся анализы, пациенту следует назначить комбинированный курс противотуберкулезных препаратов.

Иногда для получения образца легочной ткани для исследований делают бронхоскопию. Помимо этого, при подозрении на развитие нелегочных форм туберкулеза следует взять образцы тканей из других органов, чтобы исследовать их на наличие инфекции.

Людям, недавно бывшим в контакте с больными и инфицированными, необходимо пройти диспансеризацию. При этом делают флюорографию, реакцию Манту, при которой под кожу вводят вещество, выделяемое туберкулезными палочками. Место инъекции затем осматривают через 2–3 дня. Положительная реакция указывает на инфицирование туберкулезными палочками.

При подтвержденном диагнозе больной может лечиться дома при условии удовлетворительного самочувствия. Врач назначит комбинацию противотуберкулезных лекарств, которые придется принимать минимум 6 месяцев.

Благодаря комбинированному лечению, у туберкулезных палочек не развивается резистентность к антибиотикам. Выбор лекарств зависит от тяжести инфекции, чувствительности и резистентности возбудителя к конкретным антибиотикам, а также от обширности поражения других органов помимо легких. Болезнь может поражать такие труднодоступные для лекарств органы, как кости; в этих случаях требуется очень продолжительная терапия.

При туберкулезе необходимо пройти полный курс лечения. Если пациент часто забывает принимать назначенные препараты, то имеет смысл проводить лечение в специализированных центрах под непосредственным наблюдением врача.

Следует регулярно делать флюорографию и анализ крови для мониторинга реакции и определения побочных эффектов назначенной терапии.

При строгом соблюдении режима большинство людей полностью выздоравливают. Однако при инфицировании одним или двумя штаммами резистентных туберкулезных палочек, тяжелом иммунодефиците или в случае обширных поражений туберкулез может закончиться летальным исходом.

к приказу Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

от 11 августа 2005 г. № 509

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Категория возрастная: взрослые, дети

Код по МКБ-10: А15.0

Нозологическая форма: Фиброзно-кавернозный туберкулез

Фаза: стабилизации, прогрессирования

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь, хирургическое отделение

Лечение туберкулеза

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

  • рифампицин
  • изониазид
  • пиразинамид
  • этамбутол и
  • стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

  • Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
  • Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
  • Не изменяйте и не прерывайте лечение.
  • Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
  • Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

Туберкулез мочеполовой системы

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Она обнаруживается примерно в 30-40 % всех случаев туберкулеза. Ею одинаково часто страдают и мужчины и женщины. Обычно эта форма заболевания – вторичный процесс.

На ранних стадиях туберкулез мочеполовой системы протекает бессимптомно. Единственное, что может навести на мысль об этом заболевании – макрогематурия (много крови в моче), но болей при этом нет. Однако потом болезнь заявляет о себе.

Если поражены верхние мочевые пути, пациент испытывает чувство тяжести в пояснице. Часто бывают почечные колики и субфебрильная температура. Иногда проявляются симптомы почечной недостаточности.

Если туберкулез проник в мочевой пузырь, пациент постоянно хочет в туалет, однако количество выделяемой мочи остается прежним (поллакиурия). Мочеиспускание обычно затруднено и болезненно.

При туберкулезе мужских половых органов пациенты обычно жалуются на дискомфорт в яичках. Придатки яичек становятся плотными, бугристыми и болят.

Туберкулез женских половых органов проявляется болью внизу живота, нарушением менструального цикла (в некоторых случаях возможна даже аменорея). Часто при туберкулезе развивается бесплодие.

Как и все остальные виды туберкулеза, туберкулез мочеполовой системы вызывает палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Это слегка изогнутая или прямая палочка, очень устойчивая в окружающей среде (в почве она сохраняется до шести месяцев, а во влажном теплом месте при температуре 23° С – до семи лет), ей не страшно нагревание. При кипячении она погибает в течение 5 минут. Чувствительна она к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам и перекиси водорода.

Обычно сначала у человека развивается туберкулез легких. А после этого микобактерия гематогенным путем попадает в мочевую систему. Страдают от микобактерии обычно почки, мочевой пузырь и мочеточник. Но возможно и поражение простаты, уретры, маточных труб, эндометрия, яичников, шейки матки и влагалища.

Инфекция может поражать как отдельные сегменты почки, так и всю почку. Туберкулез почек разделяют на:

  • туберкулез почечной паренхимы;
  • туберкулез почечного сосочка;
  • кавернозный туберкулез;
  • туберкулезный пионефроз;
  • посттуберкулезный пионефроз.

Стадии почечного туберкулеза:

  • открытый процесс;
  • выключение почки;
  • рубцевание (может быть сегментарным, одной чашечки или тотальным);
  • обызвествление;
  • сморщивание.

Работа почки при этом сначала остается неизменной, потом ее функции снижаются, а вскоре почка совсем прекращает работать.

Возможны и осложнения этого заболевания, и довольно серьезные – пиелонефрит, камни в почках, амилоидоз.

Туберкулез мочевого пузыря и мочеточника как правило – следствие туберкулеза почек.

Туберкулез мочеточника может быть язвенным или рубцовым. Также возможен периуретрит (воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал).

Другие публикации:  Столбняк лечение у человека

Диагностика

Сначала нужно внимательно опросить пациента и выяснить, не страдает ли он туберкулезом легких. Подозревать туберкулез мочеполовой системы можно и в том случае, если пациент долго контактировал со страдающими туберкулезом.

Необходимо сделать общий анализ мочи, а также посев мочи. Если в посеве обнаружена микобактерия, делают рентгенографию, с помощью которой выясняют, насколько распространен патологический процесс. Для выяснения состояния почек проводят экскреторную урографию и ангиографию. Также степень сохранности почек можно определить по результатам компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для выяснения состояния делают цистоскопию.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы зависит от стадии заболевания. Так, на ранних стадиях (I-II) достаточно медикаментозной терапии. Обычно для лечения в этом случае назначают несколько противотуберкулезных препаратов. Часто противотуберкулезные препараты сочетают с антибиотиками. Принимать их нужно долго – 9-12 месяцев.

Однако в процессе излечения очаги туберкулеза замещаются рубцовой тканью. Поэтому при лечении туберкулеза мочеточника важно дренирование специальным внутренним катетером.

Процесс лечения контролируется анализами. Излеченным считается человек, чьи анализы в норме и не показывают признаков прогрессирования патологического процесса в течение трех лет.

На поздних стадиях туберкулез мочеполовой системы лечится хирургическим путем. Проводят резекцию почки, каверэктомию (иссечение каверны), кавернотомию (рассечение каверн).

Если мочевой пузырь сморщен, делают пластику – увеличивают его объем. Иначе очень сильно страдает качество жизни пациента.

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание и начато лечение. Так, на ранних стадиях возможно полное излечение, а если почечная паренхима нарушена, то орган перестает выполнять свои функции даже если микобактерии будут уничтожены.

Профилактика

Профилактика туберкулеза мочеполовой системы заключается в выявлении страдающих туберкулезом. Особенно внимательно нужно выявлять страдающих туберкулезом мочеполовой системы среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезнью, почечной коликой. Также в группе риска находятся те, кто работает с крупным рогатым скотом, контактирует со страдающими туберкулезом, пациенты, состоящие на учете в тубдиспансерах.

Индивидуальная профилактика заключается в укреплении иммунитета и своевременном прохождении диспансеризации.

Туберкулёз — описание, причины, диагностика, лечение.

Краткое описание

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной. Характерно поражение лёгких, лимфатической системы, костей, суставов, мочеполовых органов, кожи, глаз, нервной системы. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и заканчивается фатально.

Этиология • Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулёзная бацилла) — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев; был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Один из более чем 30 представителей рода Mycobacterium. M. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Под влиянием антибактериальных средств M. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость • M. bovis — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом • Известны редкие случаи туберкулёза у людей в Африке, вызываемые M. africanum — облигатными аэробами, факультативными внутриклеточными паразитами • M. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека — микобактериозы.

Факторы риска • Плохие социально — бытовые условия • Иммунодепрессия (в особенности при СПИДе), в т.ч. длительная терапия высокими дозами ГК • Тесный контакт с больным туберкулёзом • Лимфогранулематоз • Лимфомы • СД • ХПН • Голодание.

Микробиология. Микобактерии относят к кислотоупорным микроорганизмам, при их окраске необходима специальная обработка (по Цилю–Нильсену). Поверхностные липиды микобактерии и водорастворимые компоненты клеточной стенки проявляют свою активность при первой встрече с макрофагами. M. tuberculosis идентифицируют в клинических образцах, однако возбудитель обычно присутствует в малых количествах, и необходимо длительное изучение окрашенных препаратов (100 полей). Микобактерии туберкулёза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1–10 мкм, шириной 0,2–0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными концами, располагаются в мазке парами или группами. При окраске флюоресцентным красителем аурамином — родамином микобактерии можно видеть при неиммерсионном 100 — кратном увеличении. Более точен результат при окраске по Цилю–Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1 000 — кратном увеличении. Рост культур M. tuberculosis позволяет уточнить диагноз, точнее идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к ЛС. Рост первых колоний на классических средах (Левенштейна–Йенсена) отмечают через 4–8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1–2 нед, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени. Современная техника посева высокоинформативна, и в настоящее время считают излишним проводить биологические пробы с заражением морских свинок. M. tuberculosis обладает свойством вырабатывать ниацин, что отличает её от других микобактерий. Для более быстрой идентификации микобактерий разработаны методы гибридизации нуклеиновых кислот.

Эпидемиология • Определяющий фактор — третья часть населения мира инфицирована микобактерией туберкулёза; ежегодно 10 млн. человек заболевает бациллярными формами туберкулёза (предположительно ещё столько же — туберкулёзом без бактериовыделения). 60% случаев приходится на развивающиеся страны. 3–4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулёза, что составляет около 6% от всех смертных случаев во всём мире • В России заболеваемость туберкулёзом снижалась с 50 — х гг. ХХ века до 1991 г. (34:100 000 населения). За 1991–96 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 97,4%, достигнув 67,5:100 000 населения, смертность — на 97,4%, достигнув 17,0:100 000 (уровень 1977 г.). Заболеваемость: 88,2 на 100 000 населения в 2001 г, смертность — 20,0 на 100 000 населения в 2001 г. Ежегодный прирост заболеваемости — 4% • С распространением СПИДа туберкулёз стал главной причиной заболеваемости и смертности у таких больных • M. tuberculosis передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём (возможны, но редки алиментарный, перкутанный и вертикальный пути заражения). Каждый больной с активным бациллярным туберкулёзом способен заразить в среднем 10–15 человек. Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25–50% тесно и длительно контактирующих с бактериовыделителями инфицируются M. tuberculosis. Заразиться туберкулёзом — не значит заболеть. Только 5–15% инфицированных заболевает, у остальных вырабатывается нестерильный иммунитет. Особенно заразны пациенты с туберкулёзом гортани, бронхов и деструктивными формами лёгочного туберкулёза • Заражение туберкулёзом, вызванным M. bovis, может быть связано с употреблением молока от коровы с туберкулёзным маститом • Очаг туберкулёзной инфекции — место жительства больного туберкулёзом с бактериовыделением.

Патогенез • Первичное попадание возбудителя туберкулёза в лёгкие или другой орган ранее неинфицированного организма вызывает острую неспецифическую воспалительную реакцию, редко распознаваемую клинически •• Микобактерии поглощаются макрофагами и переносятся ими в регионарные лимфатические узлы. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается, и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. M. tuberculosis обнаруживают главным образом в фагосоме макрофагов. Незавершённый фагоцитоз обусловлен выработкой микобактерией фермента, ингибирующего слияние фагосомы с лизосомами •• Если распространение возбудителя не ограничено лимфатическими узлами, то микобактерии через грудной лимфатический проток попадают в кровь и разносятся по всему организму. В большинстве случаев участки отсева туберкулёзной инфекции, так же как и повреждения лёгкого в месте первичного поражения, заживают самостоятельно, но они — потенциальный источник поздней реактивации туберкулёза в течение всей жизни больного. Диссеминация может привести к милиарному туберкулёзу или туберкулёзному менингиту с высоким риском тяжёлого заболевания и летального исхода, особенно у младенцев и детей младшего возраста • В течение 2–8 нед после первичного инфицирования, пока микобактерии продолжают размножаться внутриклеточно, в организме человека развивается опосредованная Т — лимфоцитами ГЗТ • Иммунокомпетентные лимфоциты поступают в зону проникновения возбудителя, где они вырабатывают хемотаксические факторы, например ИЛ и лимфокины. В ответ на это сюда же мигрируют моноциты и трансформируются в макрофаги, а затем — в гистиоцитарные клетки, позднее организуемые в гранулёмы •• Микобактерии могут персистировать в макрофагах многие годы, несмотря на увеличение образования лизоцима этими клетками; тем не менее дальнейшее размножение и распространение первичной инфекции ограничено именно фагоцитозом •• Последующее заживление первичного аффекта часто сопровождается кальцинацией, обнаруживаемой на рентгенограммах органов грудной клетки. Сочетание кальцината в лёгком с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого принято называть комплексом Гона • Развитие туберкулёза у лиц без предшествующего первичного инфицирования маловероятно. У некоторых людей туберкулёз развивается в течение нескольких недель после первичной инфекции, но чаще всего микобактерии латентно персистируют в организме до того момента, когда происходит их экспоненциальное размножение, приводящее к развитию болезни • Иммунитет может быть сформирован при вакцинации БЦЖ (bacillus Calmette–Guerin, BCG) или при заражении другой разновидностью микобактерий.

Патоморфология. Гранулематозный процесс с очагами казеозного распада, окружёнными эпителиоидными макрофагами и гигантскими клетками Лангханса, находящимися в окружении лимфоцитов.

Классификация туберкулёза, используемая в России • Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков • Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) • Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) • Диссеминированный туберкулёз • Милиарный туберкулёз • Очаговый туберкулёз лёгких • Инфильтративный туберкулёз лёгких • Казеозная пневмония • Туберкулёма лёгких • Кавернозный туберкулёз лёгких • Фиброзно — кавернозный туберкулёз лёгких • Цирротический туберкулёз лёгких • Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема) • Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) • Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз) • Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС • Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов • Туберкулёз костей и суставов • Туберкулёз мочевых, половых органов • Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки • Туберкулёз периферических лимфатических узлов • Туберкулёз глаза • Туберкулёз прочих органов.

Примечание к классификации. Классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах — по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия M. tuberculosis в материале — БК(+) или БК(–).

• Первичный туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза в период первичного инфицирования (7–10% инфицированных), наиболее типичен для младенцев и лиц, инфицированных ВИЧ — 1 •• Характерные признаки ••• Лимфотропность ••• Несовершенство иммунного ответа ••• Параспецифические и обширные перифокальные реакции ••• Склонность к генерализации процесса, а в последующем (при формировании иммунитета) — возможность самоизлечения •• Клинические формы ••• Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков ••• ТВГЛУ ••• ПТК •• Клиническая картина ••• Как правило, бессимптомное течение до развития осложнений ••• Неспецифический пневмонит обычно обнаруживают в средних или нижних отделах лёгких ••• Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких в детском возрасте могут стать причиной нарушения проходимости бронхов •• Осложнения ••• Сдавление органов средостения гиперплазированными лимфатическими узлами ••• Вовлечение плевры при субплевральной локализации туберкулёзного очага •• Исходы ••• Кальцинаты лимфатических узлов и/или кальцинированный очаг в лёгком.

• Диссеминированный туберкулёз развивается при распространении микобактерий в органы или несколько органов гематогенным или лимфогенным путём с образованием очагов продуктивного воспаления. Эта форма может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза •• Характерные признаки ••• Симметричность процесса по локализации (обычно преимущественно в верхних отделах лёгких) ••• Симметричность процесса по времени (изменения изоморфны, каверна с одной стороны и очаги с другой позволяют исключить диссеминированный процесс) •• Течение ••• Острый диссеминированный туберкулёз лёгких выделен в отдельную форму — милиарный туберкулёз, развивающийся вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Несвоевременная диагностика этой формы туберкулёза и отсутствие лечения приводят к гибели больного в течение нескольких месяцев (скоротечная чахотка). Клиническая картина (опережает рентгенологическую на 2–6 нед). Выделяют лёгочную (с преобладанием одышки и других лёгочных симптомов) и тифоидную (с преобладанием симптомов интоксикации вплоть до спутанности сознания) формы ••• Лихорадка неясного генеза, иногда с двугорбой температурной кривой, часто сопровождающейся анемией и спленомегалией ••• В детском возрасте милиарный туберкулёз может протекать молниеносно (внезапное начало, тяжёлая интоксикация, тахикардия и одышка) ••• Гематогенные отсевы могут возникать одномоментно в различных органах (возможно поражение мозговых оболочек). Рентгенодиагностика. Двусторонняя симметричная тотальная мелкоочаговая диссеминация. Часто эту картину распознают на боковых снимках или на «мягких» рентгенограммах. Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны (мокрота бывает не всегда и редко содержит микобактерии). Туберкулинодиагностика (см. ниже). Типична туберкулиновая анергия, и поэтому отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально — диагностического значения. В наблюдениях in vitro в культуре лимфоцитов также была обнаружена анергия, связанная с супрессорной функцией моноцитов. При успешном лечении и стабилизации состояния больного милиарным туберкулёзом туберкулиновая гиперчувствительность восстанавливается. Трансбронхиальной биопсией или биопсией печени часто подтверждают диагноз. Биопсия костного мозга положительна у 2/3 больных ••• Подострый и хронический диссеминированный туберкулёз — следствие повторного поступления в кровь микобактерий из первичного туберкулёзного фокуса, проявляются прежде всего симметричным поражением верхних отделов обоих лёгких. Дифференциальную диагностику проводят с саркоидозом и другими гранулематозами, пневмокониозом, канцероматозом, фиброзирующим альвеолитом и гемосидерозом. Подострый диссеминированный туберкулёз — «штампованные» или «очковые» каверны, образующиеся в верхних долях обоих лёгких. Хронический диссеминированный туберкулёз — старые очаги, кальцинаты, уменьшение в объёме верхних долей лёгких и подтянутость корней кверху. Симптомы — одышка и прогрессирующая лёгочно — сердечная недостаточность.

• Вторичный туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза при повторной встрече человека с M. tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция от другого источника); наиболее часто наблюдают у лиц среднего и пожилого возраста •• Характерные признаки ••• Органный характер поражения (чаще с поражением лёгких) с образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов ••• Поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты) ••• Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, истощением и лёгочно — сердечной недостаточностью ••• Наличие очагов — отсевов, появляющихся вслед за основным поражением •• Данные объективного исследования информативны лишь при обширном поражении ••• Хрипы над верхушками, усиливающиеся после покашливания ••• Амфорическое дыхание (при наличии больших каверн) ••• Укорочение перкуторного звука над верхушками лёгких •• Течение и прогноз ••• Начало заболевания протекает скрыто ••• Поражение лёгкого развивается в течение нескольких недель ••• При естественном развитии процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений ••• В процессе прогрессирования поражения лёгкого центральный некроз сопровождается развитием казеоза, названного так за внешнее сходство некротизированного материала с творожистыми массами, последние могут быть частично разжижены ••• Некротический материал может отторгаться через бронхи с образованием лёгочных каверн — полостных образований туберкулёзной природы. В это же время возможен бронхогенный отсев с развитием новых участков экссудативного воспаления. У некоторых больных процесс может захватывать сегмент или долю ••• Иногда бронхогенное распространение туберкулёза происходит вследствие прорыва поражённого перибронхиального лимфатического узла в просвет бронха (аденогенный туберкулёз) ••• С прогрессированием туберкулёза лёгкое утрачивает свою нормальную структуру — типичны развитие фиброза, уменьшение объёма лёгкого и подтягивание корней лёгких кверху ••• При своевременной химиотерапии недавно выявленный процесс заживает с относительно небольшими потерями лёгочной ткани ••• В среднем 60% нелеченых пациентов умирают в течение 2,5 лет •• Очаговый туберкулёз лёгких — малая клиническая форма. Он может носить характер вновь выявленного (мягко — очаговый) или инволютивного (фиброзно — очаговый) как следствие обратного развития более тяжёлых форм. Выделение микобактерий больными, как правило, отсутствует. Диагноз подтверждают флюорографией или рентгенографией органов грудной клетки. Дифференциальную диагностику проводят с очаговой пневмонией, ранними стадиями опухолей и очаговым пневмосклерозом •• Инфильтративный туберкулёз лёгких — самая распространённая форма вторичного туберкулёза, характеризующаяся наличием в лёгких инфильтрата. Может быть бессимптомной при бронхолобулярном инфильтрате либо протекать с достаточно выраженными симптомами туберкулёзной интоксикации, кашлем и даже кровохарканьем при лобите. Проявления других клинико — рентгенологических форм нарастают последовательно от сегментита, округлого инфильтрата, облаковидного инфильтрата и перисциссурита (с вовлечением междолевой борозды) до казеозной пневмонии, выделенной в настоящее время в отдельную клиническую форму и характеризующуюся поражением доли лёгкого и более, массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением, угнетением иммунных реакций (несмотря на бацилловыделение туберкулиновые пробы гипо — или анергические, см. ниже). Дифференциальную диагностику проводят с пневмониями, раком лёгкого и эозинофильными инфильтратами •• Туберкулёма лёгкого — относительно благоприятная форма, характеризующаяся инкапсулированным казеозным фокусом диаметром более 1 см. Наиболее часто — результат инволюции экссудативно — казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2–4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными и злокачественными опухолями, аневризмами сосудов, кистой эхинококка. Лечение консервативное и оперативное (резекция лёгкого) •• Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, отображаемой на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Эта форма возникла в период внедрения антибактериальной терапии, при ней существование туберкулёзной каверны может не сопровождаться обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при наличии инфильтративного или диссеминированного туберкулёза лёгких. Распад каверны проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем, бактериовыделением. Сформированная каверна малосимптомна. Она хорошо видна на обзорной рентгенограмме или КТ органов грудной клетки. Полагают, что кавернозная форма существует до двух лет, в течение этого срока она либо излечивается (включая резекцию лёгкого), либо прогрессирует до фиброзно — кавернозного туберкулёза, либо осложняется (аспергиллома) ••• Осложнения — лёгочное кровотечение, особенно при прогрессировании туберкулёза (наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из так называемых аневризм Расмуссена; другая причина кровотечения — развитие аспергилломы в хронически существующей туберкулёзной полости [включая санированные каверны], в этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза). Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу •• Фиброзно — кавернозный туберкулёз лёгких — наиболее неблагоприятная гиперхроническая форма; типичны наличие толстостенных, нередко деформированных каверн, окружённых фиброзной тканью, деформации бронхов, смещение органов средостения, постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis, развитие осложнений в виде кровохарканья и лёгочных кровотечений, амилоидоза, необратимой лёгочно — сердечной недостаточности, спонтанного пневмоторакса. Больные фиброзно — кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. Прогноз при этой форме туберкулёза часто неблагоприятный •• Цирротический туберкулёз лёгких — конечная форма вторичного туберкулёза, возникающая в результате инволюции фиброзно — кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулёза, поражений плевры и ТВГЛУ с бронхолёгочным поражением. Характерно разрастание грубой соединительной ткани в лёгких и плевре. Это терминальная, но не самая опасная форма лёгочного туберкулёза (чаще всего больные олигобациллярны). Излечение таких больных проблематично, поскольку диффузия туберкулостатиков в изменённую ткань резко снижена. Локальные формы могут быть излечены хирургическим путём.

Другие публикации:  Пцр вирус гепатита с кровь количественное определение real-time

• Внелёгочный туберкулёз •• Поражения плевры при туберкулёзе наблюдают в виде трёх вариантов ••• Аллергический плеврит — параспецифическая реакция со стороны плевры. В этом случае в плевральной жидкости при её бактериоскопии и бактериологическом исследовании микобактерии не обнаруживают, а биопсийный материал не позволяет выявить туберкулёзные гранулёмы ••• Перифокальный плеврит — поражение плевры, непосредственно прилежащей к участку лёгочной ткани, поражённой туберкулёзом ••• Туберкулёзный плеврит — гематогенное или лимфогенное обсеменение плевры туберкулёзом с образованием на её листках туберкулёзных бугорков. В США эту клиническую форму часто наблюдают у лиц старше 35 лет (сопровождает туберкулёз лёгких примерно у каждого третьего пациента). Нелеченый противотуберкулёзными препаратами туберкулёзный плеврит обычно самопроизвольно затихает, но у 2/3 больных в течение 5 лет развивается активный туберкулёз лёгких. Клиническая картина. Возникновение одностороннего (как правило) плеврального выпота, нередко массивного, сопровождаемого болью в боку на стороне поражения. Чаще всего симптомы развиваются быстро. Классически экссудативный туберкулёзный плеврит возникает у молодых людей, ранее не болевших туберкулёзом. Тяжёлые осложнения: бронхоплевральная фистула и туберкулёзная эмпиема плевры вследствие прорыва лёгочного поражения в плевральную полость. В этом случае диагноз не вызывает проблем, поскольку в плевральной жидкости часто присутствуют микобактерии. Лечение заключается в дренировании плевральной полости и химиотерапии. Исследование плевральной жидкости. Выпот носит характер экссудата. В плевральной жидкости обычно преобладают лимфоциты, клетки мезотелия обнаруживают редко. Пункционная биопсия париетальной плевры позволяет обнаружить гранулёмы. Туберкулинодиагностика (см. ниже). Кожная туберкулиновая проба отрицательна у трети пациентов, поскольку плеврит часто развивается прежде, чем развивается гиперчувствительность к туберкулину •• Туберкулёзный перикардит иногда сочетается с плевритом и может быть признаком генерализации процесса. Обычно перикард обсеменён микобактериями из поражённого лимфатического узла, т.е. лимфогенно ••• Характерные признаки — лихорадка и боль в груди. При аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит ••• Диагностика туберкулёзного перикардита часто трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда •• Туберкулёз гортани наиболее часто наблюдают у больных с запущенными формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Он возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходит изъязвление и образование гранулём. Иногда происходит поражение надгортанника. Дисфония — основной признак туберкулёзного ларингита •• Туберкулёз бронхов обычно приводит к поражению части лёгкого. Характерные признаки — кашель и незначительное кровохарканье. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень заразны. В то же время эти процессы быстро реагируют на химиотерапию, и тогда прогноз для больного, как правило, благоприятен •• Туберкулёз лимфатических узлов (скрофула). Термином скрофула принято обозначать хронический туберкулёзный лимфаденит шейных лимфатических узлов. Поражаться могут любые группы шейных лимфатических узлов, но передний шейный треугольник тотчас под нижней челюстью — излюбленное место этой формы туберкулёза. Поражённые туберкулёзом лимфатические узлы имеют резиноподобную консистенцию и безболезненны. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление наблюдают редко. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел должен быть исследован как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после неё необходимо начать химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища в месте проведения этой операции. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, поражаются туберкулёзом реже, их поражение составляет примерно 35% туберкулёзных лимфаденитов. Примечание. У детей поражение лимфатических узлов могут вызывать такие микобактерии, как M. scrofulaceum и M. intracellulare. Процесс развивается обычно в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулёзе, чаще всего поражаются верхние шейные лимфатические узлы. Часто бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспалённый лимфатический узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам и при необходимости узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит после периода полового созревания •• Туберкулёз костей и суставов — нередкое проявление туберкулёза. Костно — суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного процесса за пределы позвонка. Болезнь Потта (туберкулёзный спондилит, туберкулёз позвоночника) поражает среднюю его часть. Микобактерии попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза с образованием горба (gibbus). Может возникать параплегия. При отсутствии неврологических нарушений болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко необходима хирургическая коррекция. В случае риска развития парапареза бывает необходима срочная ортопедическая консультация. Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, и если они не достигают больших размеров. Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников — новых абсцессов, удалённых от основного очага. M. tuberculosis поражает также плоские кости и суставы таза и грудной клетки, кости и суставы черепа и лица. Туберкулёз суставов чаще всего поражает крупные суставы — бедренный и коленный. Данный тип хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит наблюдают как самостоятельную патологию, так и в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают туберкулёзно — аллергические синовиты и артриты как параспецифическая реакция синовиальной оболочки сустава на отдалённые скрытые очаги туберкулёзной инфекции •• Урогенитальный туберкулёз может поражать любой отдел мочеполовой системы как у мужчин, так и женщин, и чаще всего имеет гематогенную природу. Симптомы могут быть подострыми, хроническими, атипичными. Чаще всего окончательный диагноз выставляют при положительном результате бактериологического исследования мочи ••• Туберкулёз почек проявляется вначале пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Диагноз может быть поставлен на основании бактериологического исследования мочи. При прогрессировании заболевания в почках образуются каверны. Заключительной стадией может быть пионефроз. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. При проведении адекватной химиотерапии в нефрэктомии чаще всего нет необходимости ••• Туберкулёз мочеточников и мочевого пузыря — обычно следствие распространения микобактерий с мочой. Иногда развивается стриктура мочеточников ••• Туберкулёз мужских половых органов — следствие гематогенного туберкулёза либо осложнение туберкулёза почек и мочевыводящих путей. Чаще возникает поражение простаты, семенных пузырьков и придатков яичек. Процесс начинается с туберкулёзного эпидидимита с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. Туберкулёзный простатит и эпидидимит характеризуются безболезненными узелковыми уплотнениями, выявляемыми при объективном исследовании. В большинстве случаев для радикального излечения туберкулёзного эпидидимита необходима эпидидимэктомия ••• Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде: туберкулёза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит), распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса из придатков на тело матки, туберкулёза наружных половых органов. У больных женщин нарушен менструальный цикл, развивается первичное или вторичное бесплодие. Характерны боли в низу живота и в области поясницы, усиливающиеся в период месячных. Лечение консервативное и хирургическое •• Туберкулёзный менингит — поражение микобактериями туберкулёза мозговых оболочек. Мозговые оболочки поражаются микобактериями в период развития первичной туберкулёзной инфекции. В настоящее время эту клиническую форму наиболее часто наблюдают у детей младшего возраста, однако поздняя реактивация очага в мозговых оболочках может стать причиной туберкулёзного менингита у взрослых, не имеющих признаков туберкулёза лёгких. Клиническая картина менингита туберкулёзной этиологии не имеет специфических признаков. Она проявляется менингеальными знаками, но могут быть признаки поражения черепных нервов, что отражает базилярное распространение инфекции. Решающее значение в диагностике играет поясничная пункция — жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутная жидкость свидетельствует о гнойном менингите), цитоз ликвора составляет 100–600 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты (в норме — до 3–5 лимфоцитов в 1 мкл), повышено содержание белка до 6–10 г/л и выше, понижено содержание глюкозы и хлоридов. В полученном ликворе через сутки выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки, в которой при бактериоскопическом исследовании обнаруживают микобактерии. При интерпретации данных исследований ликвора ведущее место занимает типичный для туберкулёзного менингита синдром белково — клеточной диссоциации (застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными) — высокое содержание белка и сравнительно низкий цитоз, что свидетельствует о так называемом блоке ликворных путей. Летальность при туберкулёзном менингите в доантибактериальную эру составляла 100%, но и в настоящее время только ранняя диагностика позволяет радикально помочь пациенту. Эффективно лечение изониазидом, рифампицином и этамбутолом, причём эндолюмбальное введение туберкулостатиков необязательно ••• Туберкулёмы мозговых оболочек и мозга могут быть диагностированы у взрослых много лет спустя после первичного инфицирования. Основное клиническое проявление — появление припадков. Туберкулёма мозга формируется наиболее часто в его субкортикальных отделах ••• Туберкулёзная энцефалопатия проявляется нарушением сознания и комой •• Туберкулёз глаза наблюдают среди внелёгочных форм относительно часто во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзные аллергические поражения глаз, но чаще наблюдают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов. Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна и чаще всего носит эмпирический характер. Клинические проявления туберкулёза глаз практически не отличимы от саркоидоза или системного микоза, однако фликтенулёзный кератит наблюдают только при туберкулёзе. Фликтенулой принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто наблюдают у больных с милиарным туберкулёзом. Туберкулёз глаза хорошо поддаётся противотуберкулёзной терапии •• Гастроинтестинальный туберкулёз ••• Желудок — барьер для туберкулёзной инфекции. Заглатывание большого числа вирулентных бацилл не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишок с развитием туберкулёзного илеита. Хроническая диарея и образование свища — типичные проявления, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Крона. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжёлое осложнение — перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита ••• Туберкулёз печени может наблюдаться как самостоятельная клиническая форма либо как проявление милиарного туберкулёза ••• Туберкулёзный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, тогда как в казеозно — некротическую фазу проявляется вовлечением в процесс брюшины ••• Туберкулёзный перитонит — см. Перитонит туберкулёзный •• Туберкулёз надпочечника. Гематогенное инфицирование надпочечника происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается редко и обычно сопровождает обширные лёгочные процессы. Наиболее часто вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе редко приводит к надпочечниковой недостаточности •• Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки — редкая форма туберкулёза, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи либо хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой Lupus vulgaris). Последняя форма — гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда наблюдают узловатую эритему, хотя этот признак более характерен для других гранулематозных процессов (саркоидоза, системного микоза). Иногда возникают туберкулиды — папулёзные поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулёза •• Силикотуберкулёз. Значительно чаще, чем в общей популяции, туберкулёз наблюдают у больных силикозом и другими пневмокониозами. Наиболее часто с пневмокониозами сочетаются очаговый туберкулёз, диссеминированный туберкулёз и туберкулёма. Диагноз часто затруднён, т.к. рентгенологические признаки пневмокониоза маскируют проявления туберкулёза. Выраженное рентгенологическое сходство наблюдают между туберкулёмой и силикомой (конгломерат силикотических узелков), а также у туберкулёзной каверной и распавшейся силикомой. Главный отличительный признак туберкулёзных изменений — динамика в процессе химиотерапии. Иногда при силикотуберкулёзе ведущим клиническим признаком может быть нарастающая дыхательная недостаточность. Больные с силикотуберкулёзом требуют более длительного лечения, чем предусмотренное в классических схемах •• Туберкулёз у больных СПИДом. Туберкулёз — одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ — инфицированных лиц. У больных, сначала инфицированных M. tuberculosis, а затем ВИЧ, риск развития туберкулёза составляет 5–10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, то их сочетание протекает более драматично: туберкулёз возникает более чем у 50% ВИЧ — инфицированных обычно в течение нескольких месяцев сразу вслед за первичным инфицированием ••• Лимфоциты и моноциты — главные клетки защиты против туберкулёзной инфекции — разрушаются ВИЧ. Однако недостаточность противотуберкулёзного иммунитета проявляется рано, до существенного снижения CD4+ — лимфоцитов. У ВИЧ — инфицированных лиц без клинических проявлений СПИДа кожная туберкулиновая чувствительность может быть утрачена, хотя 2/3 ВИЧ — инфицированных пациентов, больных туберкулёзом, имеют положительные туберкулиновые пробы. Несмотря на то, что туберкулёз может развиваться в любую фазу течения ВИЧ — инфекции у лиц, которые в тоже время инфицированы M. tuberculosis, именно он опережает на 1–3 мес другие оппортунистические инфекции при СПИДе. Для ВИЧ — сероположительных больных туберкулёзом количество CD4+ — лимфоцитов обычно составляет 150–200 клеток в 1 мл, хотя возможны значительные индивидуальные вариации ••• Примерно половина больных СПИДом имеют внелёгочные формы этого заболевания с туберкулёзным лимфаденитом преимущественно передних шейных лимфатических узлов. Среди больных СПИДом и лёгочным туберкулёзом около половины имеют атипичную рентгенологическую картину с диффузными нежными инфильтратами, лёгочными инфильтратами, лимфаденопатией корней и прикорневой инфильтрацией. Плевральный выпот — довольно частая находка. Некоторые больные СПИДом с микробиологически доказанным наличием микобактерий в мокроте могут иметь нормальную рентгенограмму органов грудной клетки ••• У больных СПИДом часто наблюдают другие микобактериозы. В США примерно у 50% больных диагностируют диссеминированный процесс, вызванный M. avium, развивающийся на поздних этапах течения СПИДа. В то же время в Африке (район Сахары) среди больных СПИДом практически не наблюдают случаев поражения M. avium.

Другие публикации:  Можно ли забеременеть с хроническим хламидиозом

Диагностика

Лабораторные исследования

• ОАК — умеренная анемия, повышение СОЭ, лимфопения, моноцитоз в пределах 8–12%.

• Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты (в большинстве случаев), мочи или других физиологических жидкостей и тканей позволяют выявить возбудителя •• Вероятность положительного результата исследования мазка или посева непосредственно связана с протяжённостью и характером поражения лёгких ••• Приблизительно третья часть пациентов с бактериовыделением может быть выявлена при первичной микроскопии окрашенного мазка мокроты. При микроскопии мазков несколько дней подряд диагностика бактериовыделения повышается до двух третей. Нет необходимости использовать более пяти проб мокроты ••• При ограниченных формах лёгочного туберкулёза приблизительно третья часть пациентов будут иметь положительный мазок мокроты даже после многократных исследований ••• В случае отсутствия патологии на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружение микобактерий в мазке маловероятно, и показаний для дальнейших микробиологических исследований нет ••• Если у больного с обширным деструктивным или инфильтративным процессом в лёгких мазок мокроты отрицательный, более вероятно заболевание нетуберкулёзной природы •• Если мокроты нет или она плохо отходит, то применяют провоцирующие ингаляции или образцы берут при назотрахеальной аспирации •• Прекрасный материал для мазка и бактериологического исследования — аспират желудочного содержимого, взятый рано утром. Хотя в желудочном аспирате иногда встречают непатогенные микобактерии, их количество крайне мало и не мешает диагностике туберкулёза.

• Бронхоскопия — высокоинформативный метод в диагностике туберкулёза, но использование её при взятии микробиологических образцов оправдано только при многократных неудачных попытках получить материал более простыми способами у больных с неясным диагнозом.

• Новые методы быстрой диагностики •• Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных IgG, специфичных к микобактериальным Аг. Примечание. Твёрдофазный ИФА (ELISA), — информативность может быть высокой у детей и у больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза •• ДНК — полимеразный метод (ПЦР) позволяет обнаружить в исследуемом материале незначительное (10–1000) количество микобактерий путём идентификации участка ДНК и его многократного повторения (амплификации). Результат исследования может быть получен в течение 2 ч. Отличительная черта метода — высокая специфичность. Примечание. Несмотря на то, что уже функционируют коммерческие тест — системы Amplicor и Genprobe, ДНК — полимеразный метод широкого распространения ещё не получил. В лабораториях с развитой хроматографической техникой быстрая идентификация микобактерий возможна путём обнаружения видоспецифичных липидов.

• Функциональные пробы печени важны при высоком риске возникновения осложнений химиотерапии (см. ниже).

Специальные исследования

• Массовая флюорография — традиционный метод выявления туберкулёза в России. Преимущество — высокая пропускная способность и мобильность. Флюорографию проводят среди населения 1 р/2 г.

• Рентгенография и КТ органов грудной клетки — важный метод диагностики туберкулёза. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенограмму, боковую рентгенограмму со стороны поражения и томограммы •• Первичные изменения в лёгких могут быть представлены кальцинатами (например, очаг Гона). Примечание. Подобные изменения оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, которые крайне трудно отличить от посттуберкулёзных изменений. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов •• Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли — типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн. Послойное исследование лёгких часто помогает выявить характерные для туберкулёза очаги в других отделах лёгких, обычно не встречаемые при карциноме. Снимки в положении лордоза позволяют распознавать изменения, скрытые на обычной рентгенограмме в прямой проекции сочетанием теней задних участков третьего и четвёртого ребра, передней части второго ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации. При снижении активности туберкулёза или его излечении на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких кверху и медиально. Фиброзные изменения могут подвергаться кальцинации. Активность туберкулёза можно оценивать по рентгенограммам, сделанным в динамике.

• Туберкулиновые пробы — различные способы введения туберкулина для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза •• Проба Пирке — скарификационная накожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48–72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.) •• Градуированная проба Пирке (Карпиловского–Гринчара) — модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р — ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р — ра карболовой кислоты в 0,9% р — ре натрия хлорида, на котором готовят р — ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р — ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48–72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике •• Проба Манту — внутрикожное введение туберкулина. Обычно вводят 0,1 мл (2 ТЕ) очищенного туберкулина PPD — Л и оценивают результат через 48–72 ч. Положительным результатом пробы считают папулу 5 мм и более. Папулу диаметром 17 мм и более у детей и 21 мм и более у взрослых расценивают как гиперергическую реакцию. В дифференциально — диагностических случаях при отрицательной реакции на 2 ТЕ проводят пробу Манту со 100 ТЕ •• Проба Коха — подкожное введение туберкулина. Эта проба требует оценки общей и очаговой реакций на введение туберкулина через 48–72 ч. Общая реакция характеризуется изменением гемограммы, протеинограммы и других анализов. Очаговую реакцию при туберкулёзе лёгких оценивают аускультативно, по рентгенограммам, по анализам мокроты в динамике •• Примечания ••• Туберкулин — неполный Аг M. tuberculosis (гаптен), используемый для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза. В России и странах СНГ используют также для стимуляции вялотекущего туберкулёза. Выпускают 2 препарата — старый туберкулин Коха, или альттуберкулин (АТК), и очищенный белковый дериват М.А. Линниковой (PPD — Л). АТК, или старый туберкулин — автоклавированный фильтрат 6–9 — недельной бульонной культуры M. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только в противотуберкулёзных учреждениях для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопросов об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 000 ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым — 1:100 и т.д. Обычно применяют IV и VI разведения, в 0,1 мл содержащих 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 р — ра АТК II разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют; его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта — PPD — S. Очищенный туберкулин М.А. Линниковой (PPD — Л — Purified Protein Derivative — очищенный белковый дериват) освобождён от белковых фракций питательной среды, что делает существенно выше специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный р — р и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный р — р, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ, тогда как стандартные р — ры, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях ••• Туберкулинодиагностика может быть массовой или индивидуальной. Массовая туберкулинодиагностика — постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего ежегодно — детям и подросткам) для раннего выявления туберкулёза, выявления инфицирования туберкулёзом и определения показаний к проведению ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD — Л. При массовой туберкулинодиагностике выявляют факт первичного инфицирования или виража туберкулиновых проб. Индивидуальная туберкулинодиагностика — постановка туберкулиновых проб больным или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения. В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке. Вираж туберкулиновой пробы — переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение папулы на 6 мм и более. Виражным лицам проводят дообследование и, если даже туберкулёз не диагностируют, проводят химиопрофилактику изониазидом. Отношение числа положительно реагирующих на введение туберкулина ко всем лицам с поставленной туберкулиновой пробой называют инфицированностью и выражают в процентах ••• Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко наблюдают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность M. tuberculosis. В странах с тёплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго — восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях общепринято рассматривать папулу с диаметром менее 10 мм как недостоверный результат. Однако такой подход не лишён риска пропустить туберкулёз у лиц с низкой общей реактивностью. Папулу ³5 мм расценивают как положительную реакцию у контактировавших с больными туберкулёзом, папула ³10 мм — в группах лиц с повышенным риском заболеть туберкулёзом, папула ³15 мм — в группах с низкой распространённостью и вероятностью возникновения туберкулёза, особенно в географических зонах с высокой частотой неспецифической туберкулиновой чувствительности ••• Повторение туберкулиновых проб в течение короткого периода времени (1–2 нед) приводит к бустер — эффекту, или нарастанию реактивности к туберкулину. Это важно для дифференцирования истинной чувствительности от неспецифической. При повторном введении туберкулина неспецифическая реакция не увеличивается ••• Анергией принято называть парадоксальное отсутствие кожной чувствительности к туберкулину у инфицированных лиц. Её наблюдают у пациентов с рядом заболеваний и у лиц с иммунодефицитом. Она характерна также для 15% больных с вновь выявленным туберкулёзом, у которых по мере стабилизации процесса реактивность восстанавливается. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы ••• Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, окончание срока годности туберкулина и другие.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета №11

Классификации противотуберкулёзных препаратов • В зависимости от силы действия (классификация основана на рекомендациях Международного противотуберкулёзного союза) •• I группа (максимальная активность) — изониазид и рифампицин •• II группа (препараты средней эффективности) — стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин, а также этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид •• III группа (препараты умеренной эффективности) — аминосалициловая кислота, тиоацетазон • В зависимости от предпочтения •• Препараты первого ряда наиболее эффективны и считаются обязательными составляющими любого краткосрочного курса химиотерапии. Препараты выбора — изониазид и рифампицин. Дополнительные препараты — пиразинамид, этамбутол и стрептомицин •• Препараты второго ряда клинически менее эффективны и имеют больше побочных реакций. Их назначают преимущественно больным, требующим длительного лечения, или с полирезистентностью. К ним относят аминосалициловую кислоту, этионамид, циклосерин, канамицин, амикацин, капреомицин и тиоацетазон.

Характеристика отдельных препаратов • Изониазид (5 мг/кг, детям — 10–20 мг/кг, взрослым и детям не более 0,3 г/сут) — основной препарат •• Побочные эффекты ••• Изониазид — ассоциированный гепатит носит характер идиосинкразии и учащается с возрастом. До 35 лет его наблюдают не чаще, чем в 0,3% случаев, до 49 лет — 1,2% и старше 50 лет — 2,3%. Риск развития гепатита повышен при приёме алкоголя, рифампицина и у медленных ацетиляторов. Во всех случаях риска развития гепатита необходим биохимический контроль функций печени. Для этого целесообразно определять активность АЛТ и АСТ в первые 2–4 нед, затем ежемесячно ••• Периферический неврит (дозозависимый) — в 2–20% случаев. Риск развития может быть снижен до 0,2% при профилактическом назначении пиридоксина 10–50 мг/сут ••• Другие (редкие) — сыпь (2%), лихорадка (1,2%), анемия, акне, артралгии, атрофия зрительного нерва, эпилептические припадки и нарушения психики • Рифампицин (10 мг/кг/сут) — второй по значимости препарат •• Побочные эффекты ••• Гепатотоксичность ••• Гриппоподобный синдром (20% у впервые леченых в интермиттирующем режиме) ••• Тошнота и рвота (1,5%) ••• Сыпь (0,8%) ••• Гемолитическая анемия (