Терапия вопросы по пневмонии

Вопросы и ответы: Пневмонии у детей

Пневмо 23
Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

Акт-Хиб
Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b

Пневмонии у детей

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва

Является ли пневмония частым заболеванием и с чем связаны ее опасности?

По сравнению с другими ОРЗ, пневмония встречается на 2-3 порядка реже, в пределах 10 на 1000 населения. Важность пневмонии для здравоохранения связана с ее тяжестью, которая зависит как от вирулентности вызвавшего ее возбудителя, так и от способности больного быстро давать иммунный ответ. Отсутствие иммунного анамнеза у маленьких детей, ослабление иммунных реакций в пожилом возрасте, а также у многих категорий хронически больных повышают риск тяжелого течения пневмонии. В периоды гриппозных эпидемий повышается не только заболеваемость пневмонией, но и ее тяжесть, что обуславливает увеличение летальности и учащение тяжелых осложнений.

В чем состоит своеобразие этиологической структуры пневмоний?

В отличие от большинства «классических» инфекций, основная масса пневмоний вызывается представителями нормальной флоры дыхательных путей — пневмококками, гемофильной палочкой, в т.ч. типа b, стрептококками, реже кишечной флорой, грибами, анаэробами, пневмоцистами, хотя и «экзогенная флора» (сальмонеллы, легионеллы, йерсинии и многие другие) способны вызвать пневмонию. Значительная часть пневмоний обусловливается «атипичной» флорой — микоплазмой, хламидиями, но и в отношении этих возбудителей нередко наблюдается носительство. Чисто вирусные пневмонии, отвечающие рентгенологическим критериям, наблюдаются редко — при гриппе, аденовирусной инфекции, чаще всего респираторные вирусы играют роль пускового механизма развития бактериальной пневмонии. «Новые» вирусные пневмонии, вызванные зоонозными возбудителями (коронавирус, хантавирус) протекают с диффузным поражением легочной ткани.

Почему важно выделять внебольничные пневмонии?

Микробная флора, обуславливающая внебольничные пневмонии, принципиально отличается от возбудителей внутрибольничных пневмоний, прежде всего, по своей чувствительности к антибиотикам. В России до настоящего времени более 90% внебольничных штаммов пневмококков сохраняют чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам, а гемофильной палочки — к ампи- и амоксициллину. Внутрибольничные пневмонии вызываются либо полирезистентной больничной флорой, либо (у получавшего антибиотики больного) флорой, устойчивой к использованным препаратам. Соответственно этому различаются подходы к выбору стартовой анибактериальной терапии.

В какой степени оправданы попытки этиологической расшифровки пневмоний и какие методы для этого наиболее применимы?

Поскольку этиологический диагноз требует времени, выбор антибактериального препарата проводят эмпирически, его корригируют в зависимости от эффекта лечения в первые 2-3 суток. Обнаружение в мокроте представителя нормальной флоры дыхательных путей или его антигена, а также микоплазм, хламидий, пневмоцист, не имеет диагностического значения, по крайней мере, в отсутствие соответствующей клинической картины; более значимы посевы мокроты полуколичественным методом. Достоверно выделение возбудителя или его антигена из стерильных в норме сред — крови, плеврального экссудата, пунктата легкого. Для лечения больного внебольничной пневмонией эти данные обычно не имеют решающего значения, однако они часто незаменимы при внутрибольничной пневмонии; поэтому перед введением антибиотика у такого больного следует исследовать весь возможный материал для исследования. Однако этиологическая расшифровка пневмоний очень важна для создания алгоритмов антибактериальной терапии, а также для включения в вакцины против пневмококковой инфекции актуальных штаммов пневмококков.

Какие антибиотики в настоящее время наиболее пригодны для стартовой терапии внебольничных пневмоний?

Выбор антибиотика зависит от возраста больного и формы пневмонии, определяемой по ряду достаточно четких признаков. При формах с острейшим началом, воспалительными изменениями крови, гомогенными тенями на рентгенограмме показаны пенициллины или цефалоспорины 1-2 поколений, тогда как при подозрении на пневмонии, вызываемые микоплазмами или хламидиями, применяют макролиды; при неясности картины возможна их комбинация. У взрослых все чаще используют фторхинолоны. Популярный ко-тримоксазол (Бисептол, Бактрим), к сожалению, потерял свою активность в отношении как пневмококков, так и гемофильной палочки. Применение препаратов второго выбора или резервных оправдано лишь у больных, леченных ранее антибиотиками, а также при внутрибольничном заболевании. При нетяжелом состоянии больного можно ограничиться оральными препаратами, но в тяжелых случаях их вводят внутривенно.

Какие вакцины используют для снижения заболеваемости пневмонией?

Из числа календарных вакцин в этом отношении наиболее важны коклюшная и коревая, поскольку пневмония — самое частое и самое тяжелое осложнение этих инфекций. Широкое использование этих вакцин привело не только к резкому снижению заболеваемости и частоты пневмонических осложнений, но к выраженному снижению частоты хронической пневмонии, основным источником которых эти инфекции являлись в прошлом.

Важнейшую роль в снижении заболеваемости пневмонией и смертности от нее играет вакцинация против гриппа, особенно в группах риска.

Опыт массовой вакцинации против инфекции, вызванной гемофильной палочкой тип b, показал, что возможно достичь 20% снижения заболеваемости пневмонией у маленьких детей, однако в России, несмотря на наличие лицензированной вакцины Акт-ХИБ и рекомендации Минздрава о расширении ее использования, эта программа практически не развивается.

В России лицензирована и пневмококковая полисахаридная вакцина «Пневмо 23», применение которой в группах риска по заболеванию пневмококковой пневмонией (дети с удаленной селезенкой, больные диабетом, лимфогранулематозом и т.д.) оказывается в высшей степени эффективным. Получены данные и о снижении респираторной заболеваемости под влиянием этой вакцины (по-видимому, результат иммуностимулирующего действия), что, несомненно, приведет и к снижению заболеваемости пневмонией.

Создание поливалентных конъюгированных пневмококковых вакцин, иммуногенных у детей до 2 лет, открывает перспективы снижения частоты пневмоний в этом самом ранимом возрасте. Первые результаты вполне обнадеживают, применение вакцины снижает заболеваемость наиболее тяжелыми бактериемическими формами пневмонии более, чем на 80%. Эти вакцины включены в календарь прививок ряда стран, но их более широкому распространению мешает высокая стоимость.

Терапия вопросы по пневмонии

Разработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии. Результаты исследования цефуроксима и цефуроксим аксетила: Обсуждение результатов

Этиология и лечение пневмоний у детей: tabfour

Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии: (1)

Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия: (1)

Разработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: Обсуждение результатов

Азитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: Азитромицин (сумамед) — основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии

Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии. Результаты исследования цефуроксима и цефуроксим аксетила: ЛИТЕРАТУРА

Азитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: Заключение

Клиническая эффективность тикарциллин/клавуланата при тяжелой пневмонии: Обсуждение результатов

Дифференцированное применение цефалоспоринов в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей: pictwo

Антибактериальная терапия пневмоний у детей: tabtwo

Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия: Обсуждение результатов

Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии: Введение

Кларитромицин в педиатрии: коклюш

Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии

Кафедра терапии Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N5, стр. 22-28.

Бурный рост количества зарегистрированных в России лекарственных средств, а также нередко «агрессивная» и не всегда корректная их реклама на страницах специальных изданий и в средствах массовой информации ставят перед врачом весьма непростую задачу выбора приемлемых препаратов в лечении заболеваний внутренних органов. Данное обстоятельство особенно ярко предстает в контексте антибактериальной терапии пневмоний .

Начиная с 90-х годов во многих странах Западной Европы и Северной Америки разрабатываются и широко популяризируются национальные рекомендации по лечению пневмоний, призванные, с одной стороны, обеспечить высокоэффективную медицинскую помощь и, с другой — минимизировать стоимость лечения.

В настоящее время необходимость внедрения в повседневную врачебную практику фармакоэкономических подходов стала очевидной и для отечественной медицины.

Проблема рациональной антибактериальной терапии пневмонии (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочного воспаления) относятся к числу наиболее актуальных в современной интернологии. Несмотря на впечатляющий «антибактериальный арсенал» современного врача, повсеместно отмечается увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний.

Обсуждению широкого круга вопросов антимикробной химиотерапии пневмонии, очевидно, целесообразно предпослать рассмотрение современных подходов к классификации заболевания. Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать причинно направленную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Однако на практике осуществление современной этиологической диагностики пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В этой связи сегодня наибольшую популярность приобрела классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов существенно облегчает врачу «этиологическую ориентированность». В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

-внебольничная пневмония, т.е. приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы — домашняя, амбулаторная);

— госпитальная пневмония, т.е. приобретенная в лечебном учреждении (синонимы — нозокомиальная, внутрибольничная);

— пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную. Необходимо особо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Госпитальная пневмония диагностируется в тех случая, если в течение первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления.

Далее нами будут обсуждаться вопросы рациональной антибактериальной терапии только внебольничной пневмонии.

Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после установления диагноза пневмонии. При этом перед врачом встают следующие вопросы — «Чем лечить?», «Как лечить?» (имея в виду способ введения того или иного антибиотика) и «Как долго лечить?».

Основой выбора приемлемого антибиотика (или комбинации антибактериальных препаратов) при пневмонии являются микробиологические данные. Пневмонию могут вызывать практически все известные в настоящее время инфекционные агенты, однако на практике в подавляющем большинстве случаев возбудителями пневмонии являются ограниченное количество видов микроорганизмов. Стоит напомнить, что этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:

— Streptococcus pneumoniae (пневмококки) — грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (30% и более);

— Haemophilus influenzae — грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у 5-18% больных, чаще курильщиков и больных хроническим обструктивным заболеванием легких (в этиологии пневмонии главную роль играют бескапсульные, серологически не типируемые штаммы);

— Moraxella (Branhamella) catarrhalis — грамотрицательные коккобациллы, неактуальные возбудители пневмонии у 1-2% больных, имеющие этиологическое значение, как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным заболеванием легких .

Два других (т.н. атипичных) часто выявляемых этиологических агента внебольничной пневмонии отличаются от перечисленных выше микроорганизмов более высокой патогенностью и некоторыми другими биологическими свойствами (бессимптомная колонизация верхних дыхательных путей этими микроорганизмами маловероятна):

— Mycoplasma pneumoniae — микроорганизм, лишенный клеточной стенки, что обусловливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам ( пенициллины , цефалоспорины , карбапенемы ). Вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35-40 лет, этиологический «вклад» в старших возрастных группах более скромен — 1-9%. Для биологии этого микроорганизма характерна тесная ассоциация с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация;

— Chlamydia pneumoniae — микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям. Вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими респираторными патогенами (в частности, с пневмококком).

Другие публикации:  Сколько стоит кормушка для кур

Некоторые микроорганизмы в норме встречаются весьма редко в составе микрофлоры верхних дыхательных путей. Частота их обнаружения, а соответственно, и роль в этиологии внебольничной пневмонии повышается у лиц старших возрастных групп ( 60-65 лет) и/или при наличии сопутствующих заболеваний и других факторов риска развития пневмонии. К таким микроорганизмам относятся:

— неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (менее 5% случаев), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями ( сахарный диабет , застойная сердечная недостаточность , почечная, печеночная недостаточность и др.);

— Staphylococcus aureus — неактуальный возбудитель (менее 5% случаев), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп ).

К возбудителям внебольничной пневмонии обычно относят и микроорганизмы рода Legionella — внутриклеточно локализующиеся грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila ) — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%), однако легионеллезная инфекция занимает второе место (после пневмококковой) в этиологической структуре тяжелой (жизнеугрожающей) и фатальной внебольничной пневмонии.

К сожалению, ввиду объективных трудностей клинической микробиологии (отсутствие примерно у 1/3 больных пневмонией продуктивного кашля; невозможность выделения культуры «атипичных» возбудителей при использовании стандартных протоколов микробиологической диагностики; сложности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя»; распространенная практика приема антибиотиков до обращения за медицинской помощью) этиология внебольничной пневмонии оказывается неустановленной в 30-50% случаев. Более того, даже в случае положительных результатов микробиологического исследования они становятся доступны микробиологу и клиницисту не ранее, чем через 48-72 часа после забора мокроты/бронхиального секрета. Поэтому, очевидно, в реальных условиях антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (особенно в первые дни болезни) всегда будет эмпирической.

В этой связи и возникает первый из заданных нами вопросов — чем лечить внебольничную пневмонию? Ответ с формальной точки зрения очевиден — предпочтение имеют те антибактериальные препараты, спектр антимикробной активности которых наилучшим образом адаптирован к актуальным возбудителям внебольничной пневмонии. При этом следует учитывать, что в предсказании вероятной этиологии заболевания наибольшее значение имеют следующие факторы:

— возраст — моложе 60-65 лет или старше 60-65 лет;

— нетяжелая или тяжелая пневмония;

— отсутствие или наличие таких сопутствующих заболеваний, как застойная сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, почечная недостаточность и др.

Тяжелое течение пневмонии отвечает следующим критериям: общее тяжелое состояние больного (спутанность сознания, бред, цианоз, гиперпирексия — > 39 њС), дыхательная недостаточность (одышка — > 30 в минуту, pO2 артериальной крови менее 60 мм рт. ст., SaO2 25×10 9 /л) или лейкопения ( 9 /л), двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, массивный плевральный выпот, повышение уровня азота мочевины (> 7 мкг/мл) [1].

Впервые подобный подход к выбору рациональной антимикробной химиотерапии больных внебольничной пневмонией был реализован в известных рекомендациях Канадской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1993 г.) и Американского торакального общества (1993г.). В ряду ключевых положений цитируемых североамериканских рекомендаций особо следует отметить следующие:

— признание ограниченной диагностической ценности рутинных (стандартных) методов этиологической верификации внебольничной пневмонии;

— основа выбора терапии — наличие факторов риска и степень тяжести пневмонии;

— необходимость учета доступных сведений о локальной резистентности актуальных респираторных микроорганизмов;

— разделение больных внебольничной пневмонией на нуждающихся в лечении в амбулаторных или стационарных условиях;

— подразделение больных внебольничной пневмонией на следующие категории:

а) больные моложе 60-65 лет без сопутствующих заболеваний, подходящие по степени тяжести внебольничной пневмонии для лечения в амбулаторных условиях;

б) больные старше 60-65 лет и/или с сопутствующими заболеваниями, подходящие по степени тяжести внебольничной пневмонии для лечения в амбулаторных условиях;

в) больные (вне зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний), подходящие по степени тяжести внебольничной пневмонии для лечения в стационарных условиях;

г) больные с жизнеугрожающей пневмонией, требующие неотложной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Повышение эффективности антибактериальной терапии у больных с внегоспитальной пневмонией

Заболевания органов дыхания являются одной из серьезных медико-социальных проблем. По данным МЗ Украины, в 1999 г. в общей структуре заболеваемости патология органов дыхания занимала первое место и у взрослого населения составляла 35,1%, у детей — 47,2%. Со временем эти данные не претерпели существенных изменений. Среди заболеваний дыхательной системы особое место занимает внегоспитальная пневмония. Распространенность заболевания составляет 4,3–4,7 на 1000 населения, смертность — 10,0–13,3 на 100 тыс. населения (Фещенко Ю.И. и соавт., 2001). Внегоспитальная пневмония остается одной из актуальных и нерешенных медицинских проблем. Несмотря на появление новых антибактериальных лекарственных средств (ЛС), оптимизация их применения и многие другие вопросы лечения внегоспитальной пневмонии остаются еще не полностью решенными. Поиск оптимальных подходов к лечению внегоспитальной пневмонии стимулирует, с одной стороны, разработку новых, более эффективных ЛС, с другой — комбинированное применение различных препаратов. Данная статья посвящена вопросам сочетанного применения антибиотиков и муколитиков для лечения больных с внегоспитальной пневмонией.

Пневмония — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Основными причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких являются, с одной стороны, большое количество патогенных микроорганизмов, попадающих в легкие, с другой — снижение эффективности защитных механизмов. Выделяют 4 основных пути поступления микроорганизмов в дыхательные пути:

1-й — аспирация содержимого ротоглотки;

2-й — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

3-й — гематогенное распространение микроорганизмов из отдаленных источников инфекции, например, при септическом тромбофлебите вен таза;

4-й — непосредственное распространение инфекции из соседних инфицированных органов, например, при абсцессе печени.

Аспирация содержимого ротоглотки является основным механизмом инфицирования легочной ткани при внегоспитальной пневмонии. Микроаспирация — физиологический процесс, возникновение которого возможно у 40–70% здоровых лиц во время сна (Фещенко Ю.И. и соавт., 2001). В нормальных условиях кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей. При нарушении защитных механизмов, возникающих, например, при респираторных инфекциях, создаются благоприятные условия для развития внегоспитальной пневмонии.

Из всех микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, только некоторые при проникновении в легкие могут вызывать развитие воспалительной реакции даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококк, гемофильная палочка и внутриклеточные возбудители, такие, как хламидии, микоплазмы и легионеллы. На долю указанных микроорганизмов приходится от 40 до 60% случаев внегоспитальной пневмонии. К сожалению, приблизительно в 50% случаев этиологический фактор пневмонии идентифицировать не представляется возможным (Fine M.J. et al., 1996; Marrie T.J. et al., 1996).

Наиболее важным в лечении больных с внегоспитальной пневмонией является распределение их на амбулаторных, которых следует лечить в поликлинических условиях, и тех, кого по тяжести состояния и неблагоприятным социально-бытовым условиям необходимо госпитализировать. От такого распределения зависят объем диагностических мероприятий и тактика антибактериальной терапии.

Главным в лечении пневмонии является назначение антибактериальных препаратов. Антибиотики необходимо назначать сразу же после установления диагноза, не дожидаясь результатов микробиологического исследования мокроты, так как задержка в назначении первой дозы антибиотика на 8 ч и более приводит к значительному повышению летальности (Meehan T.P. et al., 1997).

Несмотря на то что пневмококк остается наиболее часто выявляемым возбудителем внегоспитальной пневмонии (в 20–60% случаев), в последние годы повышается роль атипичных микроорганизмов, частота выявления которых составляет до 40% (Patrick P. Gleason, 2002). При этом лабораторные методы выявления атипичных возбудителей в амбулаторной практике применяют редко, поскольку они довольно трудоемкие, дорогостоящие и не дают быстрого результата (Patrick P. Gleason, 2002).

Следовательно, перед началом антибактериальной терапии внегоспитальной пневмонии врач руководствуется в основном знаниями о наиболее часто выявляемых возбудителях и активности антибиотика в отношении этих возбудителей. Немаловажными факторами, определяющими выбор антибиотика, являются профиль его безопасности, способность накапливаться в высоких концентрациях в очаге инфекции, удобство применения (например, 1 раз в сутки) и оптимальное соотношение стоимость/эффективность.

Многочисленную группу пациентов, которых, как правило, лечат в амбулаторных условиях, составляют больные в возрасте до 60 лет с нетяжелым течением внегоспитальной пневмонии и без сопутствующей патологии. Согласно рекомендациям МЗ Украины и Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, основными группами антибактериальных препаратов для лечения больных этой категории являются макролиды (азитромицин (СУМАМЕД)*, кларитромицин, рокситромицин и др.) или аминопенициллины (амоксициллин) (Приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г. «Об утверждении инструкций по оказанию фтизиопульмонологической помощи больным», Методические рекомендации по диагностике и лечению внегоспитальной пневмонии, Киев, 2001). В связи с тем, что большинство пациентов с нетяжелой внегоспитальной пневмонией (до 80%) лечатся в амбулаторных условиях (Pichichero M.E., 2001), они часто не выполняют назначения врача, а многие из них самостоятельно прекращают лечение, особенно при улучшении состояния. Результаты двух независимых исследований свидетельствуют о том, что через 6–7 дней от начала антибактериальной терапии только 20–30% пациентов продолжают принимать антибиотики (Klapan I. et al., 1999; Pavic-Sladoljjev D., 1999).

Для оптимизации антибактериальной терапии больных с внегоспитальной пневмонией предпочтение необходимо отдавать антибиотикам, проявляющим выраженный эффект по отношению к типичной и атипичной патогенной микрофлоре (Patrick P. Gleason, 2002), принимаемым 1–2 раза в сутки короткими курсами (Фещенко Ю.И. и соавт., 2001).

Макролиды рекомендованы в качестве препарата первого ряда для лечения больных с внегоспитальной пневмонией как у нас в стране, так и за рубежом (American Thoracic Society Guidelines, 2001; Приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г. «Об утверждении инструкций по оказанию фтизиопульмонологической помощи больным»).

СУМАМЕД (азитромицин) является единственным антибиотиком, рекомендованным для лечения пациентов с внегоспитальной пневмонией 3-дневным курсом (Gris P.J., 1996).

Для успешного проведения этиотропной антибактериальной терапии пневмонии важным является использование лекарственных средств, улучшающих бронхиальный дренаж, стимуляторов продукции сурфактанта в легких (амброксол) (Приказ МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г.).

Поэтому при выборе антибактериального препарата для лечения больных с внегоспитальной пневмонией предпочтение отдается тем, которые принимают 1–2 раза в сутки, короткими курсами, например азитромицину (Фещенко Ю.И. и соавт. Методические рекомендации по диагностике и лечению внегоспитальной пневмонии у взрослых, 2001).

В качестве патогенетической терапии внегоспитальной пневмонии большинство врачей назначают муколитики, которые эффективно разжижают бронхиальный секрет (мокроту) и способствуют его отхождению.

Известно, что при воспалительных заболеваниях органов дыхания количество мокроты увеличивается, изменяются ее вязкость, эластичность и текучесть. Скопление бронхиального секрета способствует снижению дренажной функции бронхов, нарушению мукоцилиарного клиренса и реакций местного иммунитета. Нарушение процессов образования и транспорта бронхиального секрета приводит к увеличению количества патогенных бактерий и ухудшению состояния больного, поскольку скопившаяся мокрота является хорошей питательной средой для размножения и развития патогенных микроорганизмов.

Защитная реакция организма проявляется в виде кашля, способствующего очищению дыхательных путей от скопившегося секрета, в том числе и от бактерий. При внегоспитальной пневмонии в результате изменения количества и реологических свойств мокроты кашель становится непродуктивным и утрачивает свои защитные свойства. В таких случаях в состав комплексной терапии включают ЛС, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Одним из таких препаратов является амброксола гидрохлорид (ЛАЗОЛВАН)**, опыт применения которого во всем мире насчитывает более 20 лет. Эффективность амброксола в лечении инфекций дыхательных путей доказана в многоцентровых клинических испытаниях с участием большого количества пациентов (Wiemeyer, 1981; Ventressca et al., 1989).

Такие свойства амброксола, как разжижение мокроты, уменьшение ее вязкости, облегчение отхаркивания, восстановление нарушенной дренажной функции слизистой оболочки бронхов, хорошо известны каждому врачу, который занимается лечением пациентов с заболеваниями органов дыхания. Вместе с тем, амброксол обладает еще одним, менее известным, свойством — повышать концентрацию антибиотиков в бронхоальвеолярном секрете и очаге воспаления в легких.

Другие публикации:  Мыться при ветрянке комаровский

Первые данные о том, что амброксол повышает концентрацию антибактериальных препаратов в бронхоальвеолярном секрете, были получены в эксперименте (Wiemeyer J.C.M. et al., 1981; Matsumae A. et al., 1983). Это получило подтверждение и в клинике при применении b -лактамных антибиотиков, макролидов и тетрациклинов (Principi N. et al., 1986; Gene R. еt al., 1987; Spatola et al., 1987; Fraschini F. et al., 1988; Neria J.P. et al., 1992; Bonnetti P. et al., 1993). Объяснение этому феномену можно найти при изучении результатов двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, свидетельствующего об увеличении скорости пассивной диффузии антибиотиоков из плазмы крови в легочную ткань при их сочетанном применении с амброксолом (Spatola J. et al., 1987).

Эффективность сочетанной терапии с использованием антибиотиков и амброксола была выявлена в плацебо-контролируемых исследованиях, проводимых как у взрослых (Fraschini F. et al., 1988; Bonnetti P. et al., 1993), так и у детей (Principi N. et al., 1986). Обобщая результаты клинического исследования сочетанного применения антибиотиков и амброксола у детей с пневмонией, были сделаны выводы о том, что сочетанная терапия способствует более быстрой регрессии клинических симптомов заболевания (кашель, лихорадка и др.) и более быстрой положительной динамике рентгенологической картины в легких по сравнению с детьми, принимавшими только антибиотики (Principi N. et al., 1986). У взрослых пациентов с острыми бактериальными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, принимавших антибиотики в комбинации с амброксолом, были получены аналогичные результаты (Neria J.P. et al., 1992; Bonnetti P. et al., 1993).

Таким образом, сочетанное применение b -лактамных и макролидных антибиотиков с амброксолом является рациональным и обоснованным. Эффективность и безопасность такого сочетания доказана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. Широкое внедрение в практику данной комбинации позволит повысить эффективность антибактериальной терапии больных с внегоспитальной пневмонией.

С.П. Ломоносов,
кандидат медицинских наук

* В Украине зарегистрирован компанией «Pliva» под торговым названием СУМАМЕД. — Прим. авт.

** В Украине зарегистрирован компанией «Boehringer Ingelheim» под торговым названием ЛАЗОЛВАН. — Прим. авт.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Затяжные пневмонии: особенности современного течения и терапии в условиях стационара

Автореферат диссертации по медицине на тему Затяжные пневмонии: особенности современного течения и терапии в условиях стационара

На правах рукописи

ЩУКИНА ТАМАРА ВИКТОРОВНА

ЗАТЯЖНЫЕ ПНЕВМОНИИ: ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.00.25 — фармакология, клиническая фармакология

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии имени академика М.В.Черноруцкого и на кафедре фармакологии с курсом клинической фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Василий Иванович Трофимов; доктор медицинских наук Олег Ильич Карпов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Татьяна Евгеньевна Гембицкая;

доктор медицинских наук, профессор Георгий Иванович Дьячук

Ведущая организация — Военно-Медицинская Академия им.

Защита состоится » «_2004г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова и Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова по адресу: С-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6/8

Автореферат разослан » «_2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Альберт Леонидович

Пневмония относится к наиболее распространённым заболеваниям и имеет определённые особенности течения в зависимости от возраста пациента, пре-морбидного фона, характера поражения и дефектов лечения. В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах 10 -14 на 1000 населения (Чучалин А.Г.,1998), Отмечена тенденция к некоторому увеличению летальности при пневмонии, которая в различных регионах составляет 1 — 3% (Сильвестров В.П.,1997, Чучалин А.Г.,1997, Baгtlett J.G.,1998). За последние годы произошли существенные изменения в этиологии пневмонии, что заставило пересмотреть традиционные подходы к тактике и лечению. Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе, так как имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования. В этой связи важным является знание современных особенностей характера возбудителей пневмонии и разработка соответствующих рекомендаций по терапии в выборе оптимального препарата для антибактериальной терапии больного с пневмонией (Яковлев СВ., 1997). В последние годы изменилось также клиническое течение болезни, нарастает количество случаев затяжного течения пневмоний. Большое число случаев затяжного течения пневмонии обусловлено, возможно, атипичными возбудителями и неэффективностью антибактериальной терапии. Помимо этого существует ряд причин как локальных, так и системных, придающих лёгочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса. Возможными причинами затяжного течения пневмоний являются: бронхоэктазы, приобретённые нарушения иммунитета, локальная обструкция дыхательных путей, кистозный фиброз (Синопальников А.И.,1998). Особенности течения таких пневмоний в различных возрастных группах не изучены. В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение особенностей этиологии, клинического течения и тактики антибактериального лечения пневмонии затяжного течения в различных возрастных группах.

Цель исследования: выявить особенности этиологии, клиники, течения

затяжных внебольничных пневмоний и разработать рекомендации по рациональной антибактериальной терапии.

Основные задачи исследования

1. Исследовать спектр возбудителей пневмонии затяжного течения, и сопоставить его с этиологией пневмонии обычного течения.

2. Изучить особенности клинических проявлений пневмонии затяжного течения, провести фармакоэпидемиологическую экспертизу по данным ретроспективного анализа и собственного наблюдения.

3. Изучить особенности преморбидного фона у пациентов с затяжным течением пневмонии и его влияние на течение заболевания.

4. Изучить особенности иммунного статуса у больных с затяжным течением пневмоний.

5. Разработать и обосновать с клинико-фармакологических позиций тактику рациональной антибактериальной терапии пневмонии с затяжным течением.

Положения, выносимые на защиту.

1. Факторами, предрасполагающими к затяжному течению внебольничной пневмонии являются: возраст старше 50 лет, интенсивное курение более 10 лет, наличие сопутствующей хронической патологии органов дыхания, несостоятельность трахео-бронхиальных путей и продолжительность догоспитального периода более недели.

2. Затяжной характер течения пневмонии можно прогнозировать у больных с локализацией патологического очага в верхней доле и при отсутствии положительной динамики следующих проявлений заболевания в сроки позднее: кашель 18-20 дней, гипертермия — 9-11 дней, дыхательная недостаточность -12-14 дней, плеврит -16-18 дней от начала заболевания.

3. Ведущая роль в этиологии затяжной пневмонии принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

4. У больных затяжной пневмонией имеет место выраженное снижение антиинфекционной резистентности слизистой верхних дыхательных путей.

5. У пациентов с повышенным риском развития затяжного течения пневмонии препаратами выбора в лечении являются цефалоспорины П-Ш поколений, обладающие оптимальными фармакодинамическими и фармакокинетиче-скими показателями, обусловливающими их высокую клиническую и микробиологическую эффективность.

Научная новизна исследования.

• Впервые на основании комплексного анализа особенностей затяжного течения внебольничных пневмоний и фармакоэпидемиологической экспертизы доказана важная роль в развитии заболевания возраста, преморбидного фона, вредных привычек, характера догоспитальной антибактериальной терапии.

• Впервые предложены клинические критерии прогноза затяжного течения пневмоний, позволяющие индивидуализировать выбор антибактериальных средств по оптимальным критериям эффективности и безопасности.

• Впервые научно обоснованы с клинико-фармакологических позиций рекомендации по рациональной антибиотикотерапии пневмоний затяжного течения. Выявлено приоритетное значение цефалоспоринов II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколений, обладающих оптимальным соотношением фармакодинамических и фармакокинетических эффектов (скорость и продолжительность действия, защита от бета-лактамаз микроорганизмов), обеспечивающих надёжность эрадикации актуальных патогенов, сокращающих сроки госпитализации.

Практическое значение работы.

1. На основании проведённых исследований изучены основные факторы риска затяжного течения пневмоний.

2. Предлагаются рекомендации, которые могут быть использованы в практике терапевтических и специализированных (пульмонологических) отделений стационаров: дана оценка факторов, характеризующих состояние больного и патологический процесс, для планирования лечебной тактики; исследованы результаты и определена степень риска факторов, предрасполагающих к затяжному течению пневмонии, показана необходимость их учёта на догоспитальном этапе.

3. Выработаны рекомендации по рациональной стартовой эмпирической антибактериальной терапии затяжной пневмонии.

4. Использование в практической работе прогностического значения факторов, предрасполагающих к затяжному течению пневмонии, позволит повысить эффективность и безопасность лечения, а также снизить риск и предложить рекомендации по профилактике пролонгации сроков выздоровления.

Реализация и апробация работы.

Материалы работы были представлены на городских конференциях по актуальным вопросам пульмонологии и клинической аллергологии, посвященных памяти профессора П.К. Булатова (Санкт-Петербург, 2000), международной конференции «Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность» (С-Петербург, 1996), VII и IX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1997, 1999), VI и X Национальных конгрессах ‘»Человек и лекарство» (Москва, 1999, 2003), на научной сессии Института фармакологии им. А.В. Вальдмана СПбГМУ (2003), XIV конгрессе Европейского респираторного общества (Глазго, Великобритания, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 — в отечественной и 1 — в зарубежной печати.

Результаты исследования в виде рекомендаций внедрены в клиническую практику отделения пульмонологии клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и фармакологии с курсом клинической фармакологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 странице текста, иллюстрирована 9 рисунками и 47 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 141 источников, из них 69 отечественных и 72 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Исследования проведены на базе пульмонологического отделения клиники госпитальной терапии СПбГМУ им академика И.П.Павлова в период 1998 — 2002гг. Нами обследованы и пролечены 210 больных внебольничной пневмонией. На предварительном этапе выполнен ретроспективный анализ 150 историй болезни пациентов за 19982000гг. Затем были обследованы 60 больных: 30 пациентов затяжной пневмонией и 30 больных сравнительной группы с обычным течением внебольничной пневмонии, находившихся на лечении в 2000-2002гг. В исследование не включались пациенты с туберкулёзом, неопластическими поражениями лёгких и тромбоэмболиями лёгочной артерии. Диагноз ставился на основании определения затяжной пневмонии, как воспалительного процесса в лёгких с таким характером течения, при котором разрешение остро возникшего пневмонического очага происходит не в обычные сроки, а совершается медленно, в течение 4 недель и более, но, как правило, заканчивается выздоровлением. Нормализации клинико-рентгенологической картины у больных этой группы удалось добить-

ся не ранее, чем через 30 дней после начала болезни, а средняя продолжительность заболевания составила 44,6±2,1 дня. Продолжительность заболевания в группе больных остротекущей пневмонией составила в среднем 23,5±0,6 дня.

Среди обследованных было 30 мужчин и 30 женшин. Средний возраст составил 40,8±0,8 лет, среди мужчин — 46,5±1,0 лет, среди женщин — 34,6±1,3 года. Группы были сопоставимы по половым и возрастным характеристикам. При обследовании пациентов кроме общепринятого клинико-лабораторного и инструментального исследований использованы: серологическое исследование крови на хламидии, микоплазму, посев крови на гемокультуру, цитологическое исследование мокроты, бронхиальных смывов, бактериологическое исследование мокроты и смывов бронхов на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки (в динамике), фибробронхоскопия, компьютерная томография грудной клетки (по показаниям), исследование клеточного и гуморального иммунитета, сцинтиграфия лёгких (по показаниям).

Иммунологическое обследование проводилось в лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ и включало определение в сыворотке крови концентрации иммуноглобулинов классов A, G, М, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Определение Т-лимфоцитов выполнялось методом Е-РОК и В-лимфоцитов методом — ЕАС-РОК. В периферической крови определялись фагоцитирующие нейтрофилы и оценивалась их поглощающая способность.

Исследование функции внешнего дыхания проведено в лаборатории физиологии внешнего дыхания СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова по следующим методикам: спирография с оценкой показателей ОФВ1; петля «поток-объём», которая регистрировалась пневмотахографом «Система дыхания 2300» («Ohio», США) с расчётом показателей пиковой объёмной скорости выдоха, MOCso и МОС75. Весь комплекс исследований повторялся через 15 минут после ингаляции бронходилататора.

Другие публикации:  Повторное лечение трихомониаза

В программу обследования была включена фибробронхоскопия под местной анестезией с забором бронхоальвеолярного смыва по стандартной методике Европейской рабочей группы и последующим его цитоморфологическим и бактериологическим исследованием. Фибробронхоскопия выполнялась в брон-хологической лаборатории кафедры госпитальной терапии СПбГМУ.

Установление этиологии инфекции и оценка антиинфекционной резистентности слизистой бронхов выполнена в бактериологической лаборатории НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург, заведующая лабораторией д.м.н. А.С. Кветная). Материалами исследования послужили мокрота и смывы со слизистой бронхов.

Для оценки морфофункционального состояния эпителия исследовались браш-мазки слизистой бронхов. Определялся клеточный состав, характер биоценоза и колонизационная активность условно патогенной микрофлоры с определением индекса инфицирования, индекса адгезии по методу А.С Кветной, АЛ.Батуро, 1989.

Изучение местного и системного иммунитета проводились с использованием непрямого метода флюоресцирующих антител с применением моноспецифических диагностических антител против иммуноглобулинов A, G, М человека, а также исследования секреторного иммуноглобулина A (SIgA) в бронхиальных смывах (Manchini G., 1965). IgA, IgM, IgG, slgA в крови и лаважной жидкости определяли методом иммуно-ферментного анализа с помощью тест-систем фирмы «Полигност» (Санкт-Петербург, Россия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю.,1975; Поллард Дж.,1982; Рунион Р., 1982). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05. Анализ проводился на персональном компьютере «Pentium И» с использованием пакета программ «MS Excel, Statistica for Windows 95 (Version 7,0)».

Результаты исследований и их обсуждение. По ретроспективным данным частота пневмонии затяжного течения составила 21,7%.

Мы сочли важным разделить течение заболевания на два периода: догоспитальный и госпитальный, полагая, что существует прямая зависимость результатов и продолжительности лечения, от временного промежутка с момента начала заболевания до поступления больного в клинику.

СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группы больных пневмонией Средняя продолжительность заболевания (в днях)

догоспитальный период госпитальный период Обшая продолжительность болезни

остротекущей 4,7±0,1 18,8±0,1 23,5±0,6

затяжной 13,6±1,2* 31,0±1,9* 44,6±1,4*

Примечание: * р 0,05). Продолжительность затяжной пневмонии при локализации очага в верхней доле составила в среднем 48,5±2,2 дней, а госпитального периода — 34,1+1,5 дня, соответственно в средней доле — 41,4±3,6 и 24,1±0,9 дня; в нижней доле — 43,2±2,0 и 32,9+1,9 дня. Таким образом, затяжное течение пневмонии отмечено наиболее часто при поражении верхней доли левого лёгкого с максимальной продолжительностью болезни и госпитального периода.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у всех больных пневмонией затяжного и обычного течения отмечено наличие инфильтрации лёгочной ткани: интенсивной — в 90,0% и 86,7% случаев соответственно, сливного характера — в 70,0% и 83,3% случаев, без изменения объёма лёгочной ткани — в 80,0% и 66,7% случаев. Таким образом, ни один из рентгенологических признаков пневмонии не являлся характерным для затяжного течения заболевания.

В группе пациентов затяжной пневмонией эндоскопически выявленная несостоятельность трахео-бронхиальных путей (стеноз устья бронха, трахео-бронхиальная дискинезия) установлена в 30,0% случаев, против 6,7% в сравнительной группе (р< 0,05), что объясняет затяжное течение пневмонии, как следствие нарушения дренажной функции бронхов.

Показатели периферической крови у больных затяжной пневмонией отражали проявления более длительной интоксикации. Так, уровень гемоглобина крови, как при первичном исследовании (129,7±2,1 г/л), так и после курса лечения (128,5±2,4 г/л) у больных с затяжным течением пневмонии был достоверно ниже, чем у пациентов сравнительной группы (135,9±1,8 г/л и 136,6±1,7г/л соответственно)(р< 0,05). СОЭ при затяжном течении 34,2±2,2

Показатели цитологического исследования мокроты до и после завершения антибактериальной терапии в обеих группах пациентов были практически одинаковы.

Средние параметры функции внешнего дыхания при поступлении пациентов в клинику были сопоставимы в группах больных с затяжным и обычным течением пневмонии, однако была отмечена разница в парциальном напряжении Ог: 63,9±1,3 мм.рт.ст и 71,2±1,0 мм.рт.ст. (р< 0,05) соответственно. Более низкий уровень парциального напряжения О: у больных затяжной пневмонии, вероятно, объясняется наличием сопутствующей хронической бронхо-лёгочной патологии в 96,7% случаев и отражает тяжесть дыхательной недостаточности.

При анализе данных иммунологического исследования крови было установлено, что на момент начала лечения достоверных различий в группе больных затяжной пневмонией и сравнительной группе не было. Несмотря, на то, что больные сравнительной группы находились в клинике в среднем на 12 дней меньше, средние цифры фагоцитоза, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, иммуноглобулина в и ЦИК на момент окончания лечения были достоверно выше, чем таковые при затяжном течении пневмонии, а прирост по выше перечисленным показателям был достоверно больше. То есть, изменение показателей иммунитета при затяжной пневмонии были менее интенсивными и длительными, чем при обычном течении заболевания.

Нами получены данные, свидетельствующие о снижении антиинфекционной резистентности слизистой дыхательных путей при затяжной пневмонии: существенное снижение содержания или отсутствие местных иммуноглобулинов класса в, М. У всех больных отмечены низкие показатели фагоци-

тарной активности полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов по отношению к возбудителю. При исследовании лаважной жидкости и мокроты обнаружена декомпенсированная форма дисбиоза в 83,3% случаев, степень деструктивных изменений эпителиоцитов слизистой дыхательных путей более 20% — в 70,0%, индекс инфицирования эпителиоцитов патогенной флорой более 70% — в 93,3%, регистрация эластических волокон — в 23,3% случаев. Слизистая дыхательных путей, с резким снижением антиинфекционной резистентности, по-видимому, не в состоянии воспрепятствовать микрофлоре, поэтому постоянно повышен риск затяжного течения бактериальной инфекции.

Фармакоэпидемиологическая экспертиза показала, что в группе больных с затяжным течением пневмонии антибактериальная терапия до госпитализации проводилась только в 53,3% случаев. Лечение начиналось в среднем на 9-й день и продолжалось в среднем 7,9+0,8 дней. Для лечения чаще всего применялись: пенициллины и аминогликозиды (гентамицин). После сопоставления применяемого на догоспитальном этапе антибиотика с данными последующей антибиограммы, установлено совпадение эмпирического выбора препарата лишь в 50,0% случаев.

Цефалоспорины I поколения в качестве стартовых препаратов в стационаре при затяжной пневмонии применялись в 66,7% случаев. У остальных пациентов использовались: пенициллины (16,7%), фторхинолоны (10,0%), макролиды (6,7%). На основании имеющихся данных о фармакодинамике и фармакокине-тике и с учётом данных антибиограммы проведена смена антибиотиков на це-фалоспорины II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколения. Неэффективность последних была отмечена только в 2-х случаях.

ной группе. При замене стартового антибиотика в связи с его неэффективностью на цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон эффективность последних составила 100%, а длительность курсов этих антибиотиков была в среднем 10,9±0,2 дня, т.е.не отличалась от таковой в группе сравнения. Эти результаты свидетельствуют о ведущей роли вышеназванных цефалоспоринов в лечении пневмоний затяжного течения.

Таким образом, проведенные нами исследования выявили факторы риска, клинические, иммунологические, лабораторные и рентгенологические особенности внебольничных пневмоний затяжного течения и позволили предложить рациональную антибактериальную терапию в условиях стационара.

1. Ведущая роль в этиологии пневмонии затяжного течения принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: удельный вес которых, составил 68,2% от числа всех выявленных этиологически значимых патогенов. Не обнаружено принципиальных различий в составе возбудителей пневмонии при затяжном и обычном течении.

2. Клиническими особенностями пневмонии затяжного течения являются длительно и вялотекущий синдром интоксикации, наличие дыхательной недостаточности II-III степени, скудная неярковыраженная аускультативная симптоматика, а также локализация патологического очага в верхней доле левого лёгкого. Не выявлено рентгенологических признаков, характерных для затяжного течения пневмонии.

3. Затяжное течение внебольничной пневмонии можно прогнозировать при отсутствии разрешения кашля в сроки позднее 18 — 20 дней, гипертермии через 9-11 дней, дыхательной недостаточности позже 12-14 дней, и сохраняющегося плеврита дольше 16-18 дней от начала заболевания.

4. Факторами риска затяжного течения внебольничной пневмонии являются: возраст старше 50 лет, наличие сопутствующей хронической патологии органов дыхания, несостоятельность трахео-бронхиальных путей, интенсивное

курение более 10 лет, продолжительность заболевания до госпитализации более 7 дней при отсутствии или неадекватности антибактериальной терапии.

5. Практическое отсутствие или значительное снижение у больных затяжной пневмонией местных иммуноглобулинов класса в, М, дисбиоз верхних дыхательных путей, высокий индекс инфицирования патогенной микрофлорой свидетельствуют о резком снижении антиинфекционной резистентности слизистой дыхательных путей, т.е.местного иммунитета.

6. Цефалоспорины II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколений являются эффективными в лечении затяжной внебольничной пневмонии и могут быть рекомендованы для стартовой антибактериальной терапии у пациентов с повышенным риском развития затяжного течения заболевания. В случае неадекватной начальной терапии антибиотиками других классов должна проводиться замена препарата на цефуроксим, цефотаксим или цеф-триаксон.

1. При наличии факторов риска затяжного течения пневмонии (возраст старше 50 лет, сопутствующая хроническая бронхо-лёгочная патология, интенсивное курение более 10 лет, несостоятельность трахео-бронхиальных путей) больным рекомендуется безотлагательная госпитализация.

2. Цефалоспорины II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколений рекомендуются в качестве препаратов выбора для стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с факторами риска затяжного течения заболевания.

3. Для лечения пневмонии на догоспитальном этапе и стартовой антибактериальной терапии в стационаре не должны применяться гентамицин и ко-тримоксазол, из-за низкой эффективности и как следствие высокой вероятности развития затяжного течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трофимов В.И., Щукина Т.В. Использование антибиотика цефспан в лечении больных острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких. // Тезисы докладов международной конференции «Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность.»- СПб, 1996. — С. 46.

2. Щукина Т.В., Григоренко М.Н. Особенности течения и эффективности терапии пневмоний по данным пульмонологического отделения терапевтической клиники // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии», посвященной памяти профессора П.К. Булатова / Под ред. Трофимова В.И. С-Пб: Нордмедиздат, 1999.-С. 30.

3. Щукина Т.В., Григоренко М.Н., Иванова О.А. Внегоспитальные пневмонии: особенности течения и терапии по данным пульмонологического отделения // Сборник резюме IX Национального конгресса по болезням органов дыха-ния-М., 1999.-С. 278.

4. Щукина Т.В., Трофимов В.И., Алаторцева Л.А., Шапорова Н.Л., Карпов О.И. Затяжные пневмонии: особенности течения и терапии // Учёные записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета. 2001. -Т. 8.-№ 1.-С. 100-101.

5. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И., Щукина Т.В. Клинические аспекты применения аскорила в пульмонологической клинике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. — № 2(20). — С. 64 — 66.

6. Карпов О.И., Трофимов В.И., Щукина Т.В. Фармакоэпидемиология внеболь-ничной пневмонии затяжного течения // Тезисы докладов X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2003. — С. 78.