Стрептококковая ангина этиология

Стрептококковая ангина

Около трети всех воспалительных заболеваний ротовой полости занимает стрептококковая ангина. Несмотря на то, что патология хорошо поддается лечению, у нее есть ряд опасных осложнений, которые в редких случаях сказываются на функционировании не только дыхательных путей, но и мочевыводящей, пищеварительной системы, почек.

Симптомы стрептококковой ангины

Клинические признаки патологии проявляются не сразу, а на 3-4 сутки. Начало развития ангины редко имеет характерные симптомы, температура может резко подняться до 38-38,5 градусов, но в большинстве случаев этот показатель увеличивается постепенно.

  • белый или желтоватый гнойный налет на миндалинах рыхлой консистенции;
  • отсутствие кашля;
  • увеличение и болезненность лимфатических узлов.
  • боль или ломота в костях, суставах, мышцах;
  • лихорадка;
  • проявления интоксикации (отсутствие аппетита, слабость, усталость).

Лечение стрептококковой ангины

Для подавления размножения патогенных микроорганизмов применяются антибиотики. Назначение конкретного препарата производится только после результатов лабораторных исследований мазка из ротовой полости, а также определения чувствительности микробов к различным медикаментам.

Эффективные антибиотики от стрептококковой ангины:

Курс терапии должен составлять не менее 5, но не более 10 дней, как правило, он длится 7 суток.

Стоит заметить, что результаты лечения проявляются уже через 48-72 часа. Если этого не происходит, медикаментозное средство необходимо заменить.

Также при ангине назначается стрептококковый бактериофаг – препарат иммунобиологического действия. Он не является антибиотиком, но оказывает избирательное угнетающее действие на болезнетворные микроорганизмы.

Для снижения выраженности симптомов рекомендуется принимать жаропонижающие (Парацетамол, Ибупрофен, Нимесулид), антигистаминные средства (Лоратадин). Очищение миндалин от налета выполняется посредством антисептических растворов – Ротокана, Фурацилина, Хлорофилипта, отварами из лекарственных трав.

Осложнения стрептококковой ангины

Отсутствие терапии может спровоцировать следующие последствия:

  • заглоточный и паратонзиллярный абсцесс;
  • стрептококковый токсический шок;
  • острый постстрептококковый гломерулонефрит;
  • ревматизм.

Биология и медицина

Ангина стрептококковая (0420)

Пятнадцать процентов случаев острых воспалительных заболеваний глотки приходятся на стрептококковую ангину . Ее возбудителем служит Streptococcus pyogenes (самый частый среди бактерий возбудитель ангин). Возможны тяжелые осложнения, как гнойные ( перитонзиллярный абсцесс и заглоточный абсцесс ), так и негнойные ( скарлатина , стрептококковый токсический шок , ревматизм , острый постстрептококковый гломерулонефрит ). Классические симптомы — лихорадка , боль в горле , увеличение шейных лимфоузлов , экссудат на воспаленной слизистой глотки и экссудат на воспаленной слизистой небных миндалин . Во многих случаях стрептококковая ангина протекает легко, имитируя ОРЗ .

Стрептококковая ангина встречается в любом возрасте, но наиболее распространена среди детей, где на ее долю приходится 20-40% всех ангин. У детей младше 3 лет ангина бывает редко, а стрептококковая инфекция сопровождается лихорадкой , недомоганием и увеличением лимфоузлов без поражения небных миндалин. Источником инфекции является больной или носитель; заражение обычно происходит воздушно-капельным путем. Известны и другие пути передачи, например алиментарный (описаны эпидемические вспышки).

Инкубационный период составляет 1-4 сут.

Дифференциальный диагноз должен включать ангины и фарингиты иной этиологии — как бактериальные, так и вирусные. В частности, налеты на небных миндалинах нередко появляются при аденовирусной инфекции и инфекционном мононуклеозе .

Ангину, часто в сочетании со скарлатиноподобной сыпью , вызывает Arcanobacterium haemolyticum (устаревшее название — Corynebacterium haemolyticum).

При фарингитах , вызванных вирусом Коксаки , вирусом гриппа , микоплазмами и гонококками , а также во время острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции гнойных налетов на небных миндалинах обычно не бывает.

Так как клиническая картина стрептококковой ангины разнообразна и не имеет свойственных только ей особенностей, поставить диагноз по одним клиническим данным невозможно.

Самый чувствительный и специфичный метод диагностики, позволяющий поставить окончательный диагноз, — посев мазка из зева. Мазок берут стерильным тампоном, с некоторым нажимом проводя по дужкам обеих небных миндалин. Полезным дополнением к посеву мазка служат экспресс-анализы на антигены стрептококков. Для этого продаются два вида диагностических наборов, основанных на латекс-агглютинации и ИФА . Специфичность экспресс-диагностики превышает 95%, что при положительном результате позволяет подтвердить диагноз без посева. Однако чувствительность экспресс-диагностики невысока (от 55 до 90%), поэтому при отрицательном результате подтвердить или отвергнуть диагноз стрептококковой ангины можно только с помощью посева.

Неосложненная стрептококковая ангина длится 3-5 сут.

Сходные изменения в зеве дает дифтерия , но она в США встречается редко.

Лечение: антибиотики ( феноксиметилпенициллин или, при аллергии, эритромицин ) внутрь в течение 10 сут. При меньшей продолжительности полное уничтожение возбудителя не достигается. Эффективно также однократное введение бензатинбензилпенициллина в/м. Применяются и другие антибиотики, активные в отношении стрептококков ( цефалексин , амоксициллин , цефуроксим , цефпрозил ), однако исследования по профилактике ревматизма проведены только в отношении природных пенициллинов.

Лечение существенно не влияет на ее продолжительность. Главная цель лечения — предупредить гнойные осложнения стрептококковой ангины и ревматизм . Для последнего необходимо искоренить возбудителя из слизистой зева, для чего однократно вводят бензатинбензилпенициллин в/м или в течение 10 сут принимают феноксиметилпенициллин внутрь. При аллергии к пенициллинам их заменяют эритромицином .

При частых стрептококковых инфекциях у данного больного или у членов его семьи, а также при высоком риске ревматизма (например, если в населенном пункте, где живет больной, в последнее время участились случаи ревматизма) после лечения целесообразно повторить посев мазка из зева.

Благодаря широкому применению антибиотиков гнойные осложнения стрептококковой ангины сейчас встречаются редко. Эти осложнения развиваются в результате непосредственного распространения инфекции со слизистой глотки на более глубокие ткани либо гематогенной или лимфогенной диссеминации. Возможны шейный лимфаденит , перитонзиллярный абсцесс , заглоточный абсцесс , синуситы , средний отит , менингит , сепсис , инфекционный эндокардит и пневмония . Перитонзиллярный абсцесс следует заподозрить при необычно тяжелом состоянии больного, затяжном течении ангины, жалобах на боль в горле в сочетании с высокой лихорадкой и интоксикацией .

Стрептококковая ангина: лечение, какие симптомы, чем опасна

Ангина стрептококковая представляет собой процесс связанный с воспалением носоглотки и небных миндалин, вызванный одноименной бактерией-возбудителем. Очень часто такая ангина сопровождается увеличение лимфатических узлов. Второе название данного вида заболевания – острый тонзиллит. Способ передачи – воздушно-капельный.

Из всех возможных болезней глотки воспалительного характера на стрептококковую ангину обычно приходится 15%всех случаев, из которых большую часть (до 40%) составляют дети. Причем дети, возраст которых младше трех лет, таким видом ангины страдают редко из-за специфики организма в данном возрасте. Но если все-таки случается, то болезнь может протекать без поражения миндалин, с высокой температурой и недомоганием.

Например, в дошкольных учреждениях вспышки острого тонзиллита чаще всего бывают в осенне-зимний период. Заразиться через посуду или зараженную еду маловероятно. Это чаще происходит из-за кашля и чихания инфицированного стрептококком человека.

Как уже упоминалось возбудитель заболевания бактерия Streptococcus pyogenes, которая является наиболее распространенной среди возбудителей разного рода ангин. Кроме указанного, возбудителями могут быть и стрептококки таких групп как G и C, а также, в более редких случаях, коринебактерии дифтерии. Заражающим источником является болеющий человек или носитель инфекции.

Симптомы после инфицирования обычно проявляются в течение 1-4 суток с момента заражения стрептококковой ангиной. Нередко случается, что ангина протекает без особых осложнений с симптоматикой ОРЗ.

Симптомы стрептококковой ангины

Симптомов данного заболевание может быть достаточно много, но наиболее частыми и свидетельствующими явную ангину стрептококкового характера, прежде всего, являются:

  • Ощущение боли в области горла;
  • Головная боль;
  • При глотании болевые ощущения;
  • Субфебрильная температура;
  • Резкая боль в районе горла;
  • Лихорадка;
  • Отек горловой слизистой оболочки;
  • Небольшой отек лица;
  • Недомогание;
  • Тошнота;
  • Рвота;
  • Мышечные боли;
  • Возможен токсический стрептококковый шок;
  • Язык земляничного цвета с напухшими сосочками;
  • Мелкая сыпь по телу (редко);
  • Гиперемия;
  • Нагноения задней части глотки и миндалин;
  • Болевые ощущения при нажатии на лимфатические узлы у полости рта и их существенное увеличение.

Ввиду большого количества симптомов, которые встречаются и при многих других заболеваниях, стрептококковую ангину не так просто диагностировать. Для установления окончательного диагноза обязательно необходимо проводить дополнительные анализы и исследования, такие как посев зевного мазка.

Данный анализ проводится путем проведения по дужкам миндалин с легким нажимом. Для мазки используется специальный стерильный тампон, который помещается в среду. Кроме определения наличия бактерии стрептококка дополнительно с этим анализом можно сделать и экспресс-анализы для определения антигенов стрептококка.

Баз сопутствующих болезни осложнений ангина может проходить за 3-5 дней при достойном лечении.

В самом начале болезни очень сложно заметить симптомы. Иногда человек может, почувствовав слабость или озноб, не придать этому особого значения. Но в дальнейшем может произойти очень резкое повышение температуры до 40 градусов. Чем быстрее начать лечение. Тем больше шансов избежать осложнений, сопровождающих данное заболевание.

Бывают случаи, когда миндалины все же не поражены налетом и нет гнойных образований, но если болезнь запустить, то они обязательно появятся и лечить ангину будет намного сложнее.

Не редко бывает, когда симптомы характерные стрептококковой ангине при недостаточном обследовании могут быть приняты за симптомы скарлатины (мелкоточечная сыпь), дифтерии (отек горла, затрудняющий дыхание), монуклеоза и др.

Осложнения при ангине стрептококковой

Такое серьезное заболевание необходимо начинать лечить как можно раньше. При длительном нахождении в организме больного инфекция значительно ослабляет иммунитет, что впоследствии может приводить к развитию тяжелых осложнений. Наиболее часто таковыми являются сепсис, абсцесс, ревматизм, миокардит, гломерулонефрит и многие другие.

Наиболее страшными осложнениями, которые могут следовать после перенесения сложной ангины, являются заболевания сердца. Поэтому на период лечения лучше брать больничный и соблюдать все предписания врача.

Ведь часто именно самолечение, невнимательное отношение к состоянию здоровья и нарушение элементарных вещей, таких как постельный режим, частые полоскания и обильное питье приводит ко все перечисленным возможным осложнениям.

Лечение стрептококковой ангины

Наиболее эффективным лечением стрептококковой ангины является комплексное, включающее в себя прием антибиотиков, симптоматических средств и соблюдение общих принципов. Симптоматические средства, такие как жаропонижающие препараты, укрепляющие иммунную систему и дезинфицирующие (например, полоскания) вместе с приемом антибиотиков в разы ускоряет процесс выздоровления.

В очень тяжелых случаях протекания болезни (плохое общее состояние, наличие осложнений и др.) лечащим специалистом может быть поставлен вопрос о госпитализации больного и проведении лечения в медицинском учреждении под контролем медработников.

Антибиотики из ряда пенициллиновых являются наиболее действенными против стрептококковых бактерий. Хотя в наше время многие врачи все чаще назначают более сильнодействующие препараты с большим количеством побочных эффектов и с ярким их выражение, считая, что пенициллин и его производные устаревшими средствами для лечения данного вида инфекций.

Тем не менее, именно 10-дневный курс лечения пенициллином или амоксициллином (аналог пенициллина) наиболее проверенный способ лечения заболеваний стрептококковой этиологии. Причем немаловажным в наше время является тот фактор, что данные препараты недорогие по сравнению с препаратами нового поколения. Если же на пенициллиновые препараты возникает аллергическая реакция, то их можно заменить эритромицином.

В случаях, когда описанные препараты не приносят должного улучшения, при возникновении осложнений и тяжелом протекании тонзиллита применяют цефалоспорины. К ним относятся цефтриаксон, цефуроксим, макропен, кларитромицин и др.

Очень важным является тот факт, что не доведенный до конца курс приема антибиотиков может приводить к повторным заболеваниям. Кратковременный прием антибиотиков длительностью от 3 до 5 дней не оказывает должного действия на инфекцию и лишь приводит к привыканию к препарату.

Есть мнение, что длительность болезни часто не зависит от приема антибиотиков и прочих препаратов, что они всего лишь предупреждают появление возможных гнойных осложнений и ревматизма.

Также необходимо понимать, что прием антибактериальных препаратов не дает эффекта при вирусных заболеваниях, в том числе и тонзиллитах, и является совершенно бесполезным.

При проведении лечения в домашних условиях больному необходимо максимально сузить круг общения во избежание инфицирования окружающих.

Стрептококковая ангина этиология

Простудные заболевания летом кажутся абсурдом. Однако, в последнее время ангина в жаркое время года встречается все чаще и чаще. Врачи объясняют это явление довольно просто – наказание за «плоды цивилизации».

Справочная информация

Своим происхождением название болезни обязано великому латинскому языку: ango — сжимать и душить. Отсюда – ангина. Конечно, от удушья во время ангины никто не пострадал, но, тем не менее, термин востребован среди врачей-специалистов и пациентов.

Другие публикации:  Код прививки от полиомиелита

Другое обозначение болезни — острый тонзиллит, что означает воспаление небных миндалин и не так часто других лимфоидных образований глотки (небные валики, аденоиды). Тонзиллит бывает как одно-, так и двух сторонним. Практически 50% ангин имеет вирусное происхождение, другая половина вызвана различными бактериями (наиболее распространенный Streptococcus pyogenes). Тонзиллит, порожденный этим микроорганизмом, может давать разнообразные осложнения на внутренние органы. Значительно реже причиной ангины являются грибки или паразиты.

Летние факторы

Летом болезнь протекает в более тяжелой форме, поскольку такие симптомы, как боль в горле, насморк и кашель не вызывают подозрений, и на первый взгляд не требуют обращения к врачу. Человек начинает заниматься самолечением, а в результате заболевание приобретает более серьезные оттенки, становится затяжным, и часто все это заканчивается осложнениями, требующими длительной восстановительной терапии. Кроме того, летом к основным возбудителям ангины (гноеродным микробам) подключаются хламидии, микоплазма и др.

Итак, основанием для заболевания служат:

  • Возбудители – стрептококки.
  • Такие виновники как кариес и гнойные лор-заболевания.
  • Воздушно-капельный способ передачи.
  • Размножение инфекции на многих видах продуктов.
  • Распространение больными ангиной и носителями стрептококковой инфекции.
  • Первопричины: злоупотребление прохладительными напитками, мороженым, сильное кондиционирование воздуха в помещении, несбалансированное питание и слабый иммунитет.
  • Летние отпуска: длительные авиаперелеты, резкая смена климата.

Первые подозрения

Ангина развивается очень стремительно, поэтому важно сразу же ее распознать.

Она определяется по резкому повышению температуры тела, боли в горле (не только во время глотания), белому налету на языке, красному воспаленному горлу, налету или гнойным образованиям на миндалинах, увеличению лимфоузлов, покраснению неба.

Виды ангины

В зависимости от протекания различают следующие формы заболевания:

Катаральная ангина имеет очень быстрое развитие. Для нее характерны: общее недомогание, сухость и першение в горле. Следующая стадия проявляется отечностью зева, болью при глотании и болезненностью в лимфоузлах. Для этого вида ангины характерно повышение температуры тела до 39 С, появление озноба, ломоты в теле и сильной головной боли. Спустя 3-5 дней основные признаки болезни проходят или приобретают новую форму в зависимости от лечения.

— Гнойную ангину подразделяют на лакунарную и фолликулярную.

Развитие фолликулярной ангины происходит медленно, но она чревата осложнениями и так же болезненна, как катаральная.

Во время фолликулярной ангины наблюдаются: сильная головная боль, высокая температура тела, ломота в суставах. Немало мучений доставляют болевые ощущения в лимфоузлах и их увеличение под челюстью.

При этом виде ангины необходимо обращение к врачу в целях диагностирования и рекомендаций по поводу лечения. Не исключено, что заболевание придется лечить в условиях стационара.

Лакунарная ангина протекает тяжело: ухудшается общее самочувствие, на фоне высокой температуры (до 40 С) появляются сильные головные боли, процесс приема пищи или жидкости создает весьма неприятный дискомфорт.

Данная форма длится около недели, ее признаки очень характерны, но даже после частичного избавления от симптомов, температура тела может держаться неопределенное время.

Для диагностики лакунарной ангины важно обратить внимание на слизистую оболочку миндалин: она становится отечной и приобретает ярко-выраженный красный цвет, на стенках образуются гнойные пробки светло-желтого цвета. Одним из характерных отличий этой разновидности ангины является повышенное слюноотделение. В некоторых случаях (особенно у детей) возникает рвота.

— Для язвенно-плёнчатой ангины свойственны: невысокая температура, средний уровень самочувствия и мало ощутимый процесс глотания.

При этой форме обычно воспаление затрагивает одну миндалину с видимым серозным налетом и язвенными участками.

Некротическая ангина имеет яркую симптоматику: высокая температура, тошнота, рвота, желто-зеленый налет на миндалинах. При сдаче анализов крови повышенный лейкоцитоз и увеличение нейтрофильных гранулоцитов.

Лечение ангины

Ангина достаточно сложное заболевание, которое требует обязательной диагностики терапевта или отоларинголога.

В зависимости от формы заболевания врач назначает лечение. При этом не осложненный тонзиллит лечится дома.

Госпитализация необходима в тех ситуациях, когда:

  • Болезнь протекает в тяжелой форме (особенно у маленьких детей с затрудненным дыханием).
  • Ангина вызвана дифтерийной палочкой.
  • Осложнения гнойного характера, а также на внутренние органы.

В большинстве случаев вирусные тонзиллиты, где не подтверждено наличие стрептококковой инфекции, лечатся антибиотиками. Это неправильный подход, поскольку бессистемная антиобиотикотерапия может привести к тому, что бактерии приобретут устойчивость к лекарству, получат возможность к дальнейшему размножению, и повысят угрозу не только ангины, но и других сложных болезней.

  • Вирусный тонзиллит не требует применения антибиотиков.
  • Стрептококковая ангина обязательно подразумевает терапию антибиотиками, дабы исключить осложнения на внутренние органы и суставы.

Самыми приемлемыми препаратами для лечения стрептококкового тонзиллита и фарингита являются антибиотики пенициллиновой группы. Другими подходящими лекарствами считаются цефалоспорины первого поколения и макролиды. Их применение рассчитано на пациентов с непереносимостью к пенициллинам.

Курс антибиотикотерапии составляет в среднем 7-10 дней (при соблюдении врачебной дозы). Самостоятельное прекращение или снижение дозировки неприемлемо. В случае возникновения каких-либо реакций (например, аллергических) нужно поставить в известность врача.

В течение первых дней заболевания (особенно при высокой температуре) важно соблюдать постельный режим. Затем можно постепенно переходить к щадящему образу жизни — вставать и ходить по дому. Очень важно во время ангины потреблять больше теплых напитков (морсы, компоты, кисели, бульоны и др.). При сильных болях в горле нужно питаться полужидкой пищей. На время болезни из рациона исключаются холодное, острое и очень горячее.

В дополнение к основному лечению могут назначаться: жаропонижающие, обезболивающие препараты для горла и местные средства (пастилки, леденцы, полоскания, спреи и пр.).

Для снижения температуры часто используют парацетамол или ибупрофен (в соответствии с инструкцией производителя или по назначению врача).

Облегчить состояние воспаленного горла помогают полоскания фурациллином, мирамистином, перекисью водорода, поваренной солью.

Если тонзиллит сопровождается насморком или охриплостью голоса, врач назначит соответствующее лечение.

Больным ангиной стоит запастись выдержкой, потому что, как правило, заболевание заканчивается через неделю. Однако, в индивидуальных случаях острый тонзиллит может длиться около двух недель, несмотря на правильное лечение.

При соблюдении всех врачебных предписаний организм минует осложнения и заканчивается выздоровлением.

Источник: Лупанина Ольга, журналист

Острая стрептококковая инфекция ротоглотки в педиатрической практике – проблема и пути решения

Чрезвычайная распространенность стрептококка группы А (СГА) как респираторного патогена, множество его серотипов, строго типоспецифическое формирование постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют тотальную распространенность стрептококковых инфекций у детей, особенно в организованных коллективах [1]. Существуют стандарты лечения скарлатины, а также ангины (последняя имеет стрептококковую природу в 70% случаев по данным инфекционного стационара Новосибирска) на основе использования этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Многочисленными исследованиями показано, что СГА уже более 50 лет остается чувствительным к препаратам пенициллинового ряда вследствие того, что не выделяет пенициллиназу, как другие возбудители. Вместе с тем в случаях микст-инфицирования пенициллины малоэффективны; при нерациональной терапии либо в случаях частого реинфицирования новыми серотипами СГА при генотипически обусловленных особенностях реактивности детского организма (сенсибилизации с развитием иммунопатологических реакций) возможно развитие осложнений в виде ревматизма, гломерулонефрита и других иммуновоспалительных процессов.

Инфекционные и иммуноопосредованные болезни, связанные со стрептококком:

  • поверхностные формы — ангина, фарингит, стрептодермия, рожа;
  • глубокие формы (инвазивные) — флегмона, миозит, перикардит, эндокардит, менингит, пневмония, перитонит, сепсис;
  • токсинопосредованные формы — скарлатина, синдром токсического шока;
  • иммунопатологические формы — ревматизм, артрит, постстрептококковый гломерулонефрит, васкулит.

По характеру гемолиза в кровяном агаре стрептококки классифицируют на альфа, бета и гамма. Альфа- (зеленящие) и гамма-стрептококки не лизируют эритроциты и называются негемолитическими, т. о. они непатогенны для человека. Они широко представлены в нормальной микрофлоре ротовой полости (оральные) и толстом кишечнике (энтерококки). Бета-гемолитические стрептококки относят к пиогенным, т. е. являются болезнетворными. Редко выделяются от здоровых и являются потенциальной угрозой для хозяина.

Иммунитет человека к стрептококковым инфекциям обусловлен антителами к М-антигену. Выделяют более 80 серотипов СГА по М-протеину, при этом антибактериальный иммунитет носит узкий типоспецифический характер. На каждый М-серотип вырабатываются свои агглютинины, преципитины, комплементсвязывающие антитела, почему возможны реинфекции, т. е. повторные заболевания в результате заражения новыми серотипами.

Количество госпитализированных детей с ангиной по данным детской городской клинической больницы № 3 Новосибирска в 2008 г. составило 740, в 2009 г. — 1190, в 2010 г. — 1438 человек, т. е. 11% от всех нозологических форм. В равной мере болеют как мальчики, так и девочки. Интересным оказалось распределение больных по возрасту: меньше поступало детей в возрасте 7–10 лет и старше (возможно, они лечились на участке). Интересно увеличение доли детей первых трех лет жизни за последние три года (учитывая несовершенство лимфоидно-глоточного кольца данной возрастной категории). До настоящего времени ангина у них была нехарактерным, почти казуистическим явлением, особенно у детей первого года жизни. В 2010 г. больные до трех лет составили 45% госпитализированных, включая 9% детей до года.

Традиционно бактериологическая диагностика Streptococcus pyogenes (рутинный метод) включает:

  • Посев из ротоглотки на чашку с кровяным агаром (КА) — 5% дефибринированной бараньей крови.
  • Техника посева. Материал наносится на 1/6 поверхности КА, далее с помощью петли производится посев штрихами в четырех квадрантах.
  • Инкубация возможна в условиях обычной атмосферы, но лучше инкубировать посевы с 5–7% содержанием СО2. Оптимальная температура инкубации 35–37 °С.
  • Морфологические характеристики — наличие бета-гемолиза, диаметр колоний 1–2 мм.
  • Фенотипические методы — каталазная реакция.
  • Чувствительность к 0,04 ЕД бацитрацина.
  • PYR-тест.

В 2009 г. мы провели ретроспективный анализ 300 историй болезней детей с диагнозом «лакунарная ангина». Уровень высева S. pyogenes составил около 20%, другая часть бета-гемолитических стрептококков с использованием рутинных методик не могла быть идентифицирована до вида, и их диагностическая значимость обычно остается неясной. Американской академией педиатрии для выявления S. pyogenes у детей с острым тонзиллофаригитом ввиду недостаточной информативности рутинного метода бактериологической диагностики рекомендован метод экспресс-диагностики с дублирующим микробиологическим исследованием материала с помощью теста OSOM Ultra Strep A Test либо метод двух последовательных экспресс-тестов [2].

В России экспресс-методы доступны не каждой лаборатории, поэтому для улучшения диагностики S. pyogenes и других бета-гемолитических стрептококков в стационаре мы проводим двойное последовательное микробиологическое исследование. В качестве системы обогащения используем Brain Heart infusion Broth HiMedia (сердечно-мозговой бульон), с помощью которого обычно культивируют «привередливые» микроорганизмы. Для идентификации большинства стрептококков до вида предназначены микротест-системы СТРЕПТОтест 16 Pliva-Lachema, компьютерная программа ВАСТ v 3,5.

Первичный высев S. pyogenes составил 60 из 254–20,4%. При пересеве через среду обогащения дополнительно получено еще 36 штаммов, что составило еще 14,2%. Таким образом, всего получено 96 штаммов S. pyogenes и общий уровень высеваемости — 37,4% (табл. 1).

Благодаря тест-системам СТРЕПТО­тест 16 удалось идентифицировать дополнительных представителей бета-гемолизирующих стрептококков, а с помощью дополнительного пересева и использования программы BACT получить также представителей родов Moraxella spp., Haemophilus spp., S. pneumoniae [3]. Возможности повышения эффективности микробиологической диагностики стрептококковой инфекции ротоглотки у детей заключаются в использовании метода повторного высева на среды обогащения. Таким образом, гемолитический стрептококк гораздо чаще является этиологическим агентом ангины у детей, чем это подтверждается рутинным бактериологическим методом (у каждого третьего госпитализированного больного).

На следующем этапе исследования из 254 детей мы отобрали 96 с высевом S. pyogenes (табл. 2). У 75% детей со стрептококковой ангиной пиогенный стрептококк сочетался с возбудителями, выделяющими бета-лактамазы (золотистый стафилококк, пневмококк, гемофил, моракселла, синегнойная палочка, условно-патогенные энтеробактерии, коагулазонегативный стафилококк, кандиды), что может способствовать неудачам пенициллинотерапии.

Антибактериальная терапия

Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация возбудителя, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и к предотвращению ее распространения, предупреждает ранние и поздние осложнения. Паратонзиллярный абсцесс и гнойный шейный лимфаденит в допенициллиновую эру развивались у 13% госпитализированных больных, в настоящее время встречаются редко. Вероятность развития ревматизма составляла в 40-х годах 2,1%, а с появлением антибактериального лечения — 0,3% [1]. Назначение антибиотиков предотвращает распространение стрептококковой инфекции, снижается число носителей возбудителя.

Другие публикации:  Какие осложнения после прививки от гриппа

Показаны пенициллины, аминопенициллины, цефалоспорины. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамы сдедует применять макролиды, а при непереносимости последних — линкосамиды. СГА отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам.

Путь введения при системной антибиотикотерапии должен обеспечить необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не тягостным для ребенка. Амбулаторным больным антибиотики обычно назначают внутрь, за исключением тех случаев, когда достаточно бывает одной внутримышечной инъекции. В стационаре антибиотик часто вводится внутримышечно (в отсутствие нарушений свертывания крови), а при тяжелых формах и возможности венозной катетеризации — внутривенно. К парентеральному введению антибиотиков необходимо прибегать в начале лечения, а как только состояние больного улучшится, перейти на прием препарата внутрь. В педиатрии это положение особенно важно для сокращения негативных реакций со стороны ребенка.

Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом являются пенициллины. В связи с тем, что СГА наиболее вероятен для ангины как этиологический ее агент, с одного из данных препаратов необходимо начинать терапию (эмпирически), а с получением результатов бакпосевов из зева проводить дальнейшую ее корректировку. Пенициллины используются в дозе 100–150 тыс ед/кг/сут. Не получено данных о резистентности СГА к пенициллинам. Основа действия пенициллинов и бета-лактамов — ингибирование синтеза клеточной стенки и бактерицидный эффект. Бензилпенициллин используется парентерально 6 раз в сутки, что невозможно обеспечить в амбулаторных условиях. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) назначается энтерально за час до еды либо через 2 ч после еды (при взаимодействии с пищей наблюдается снижение бактерицидной концентрации в плазме) по 0,375 г в 2 приема ( 25 кг).

Уровень амоксициллина в миндалинах в 3 раза выше, чем уровень равных доз феноксиметилпенициллина и ампициллина. Имеет больший период полувыведения, поэтому назначается 2–3 раза в сутки. Пища не влияет на биодоступность препарата. Лекарственная форма амоксициллина Флемоксин Солютаб хорошо проникает в ткань миндалин, назначается по 0,375 г в 2 приема ( 25 кг).

Амоксициллин-клавунат — наличие ингибитора бета-лактамаз клавулановой кислоты препятствует ферментативной деградации амоксициллина, повышает активность препарата в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и ана­эробных микроорганизмов, продуцирующих эти ферменты. Амоксиклав (Lek, Словения), Аугментин (SmithKline Beecham, Великобритания).

Используя в лечении аминопенициллины, необходимо помнить, что в детской практике существует противопоказание к назначению — инфекционный мононуклеоз. Имеется высокий риск появления сыпи (90–100%) иммунокомплексного генеза вследствие образования иммунных комплексов из аминогруппы антибиотика (гаптен), IgM к вирусу Эпштейна–Барр и иммунных комплексов. Ангина является одним из первых симптомов инфекционного мононуклеоза, поэтому нередко является первоначальным диагнозом. При терапии аминопенициллином не сразу, а спустя несколько дней (когда начнут появляться антитела к вирусу) возникает генерализованная пятнисто-папулезная сыпь, ухудшается состояние больного. Поэтому важна ранняя дифференциальная диагностика ангины и инфекционного мононуклеоза для рационального выбора лекарственного препарата.

Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения — антибиотики, имеющие в своем составе лактамное кольцо. Тормозят синтез пептидогликанов клеточной стенки. Спектр действия — большинство грамположительных бактерий, в том числе не только стрептококки, но и стафилококки. С каждым следующим поколением в отношении грам­отрицательных бактерий их активность возрастает, а в отношении кокков убывает (исключение — цефтриаксон, высокоактивный в отношении кокков). Препараты 1-го поколения действуют только на кокковую флору. В настоящее время используются редко. Препараты 2-го поколения имеют более широкий спектр: помимо кокков они подавляют рост некоторых штаммов, устойчивых к ампициллину возбудителей (M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae). Цефуроксим-аксетин (2-е поколение) назначается 30 мг/кг/сут в/м, в/в или внутрь 2 раза в день. В таблетках выпускается по 125, 250 и 500 мг.

Обычно больным стрептококковой ангиной нет необходимости назначать цефалоспорины 3-го поколения, однако ежегодно наблюдаются 2–3 случая тяжелого поражения зева с обширными гнойными наложениями и некрозами. При этом отмечается низкая эффективность использования пенициллинов и цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения — сохранение лихорадки, гнойно-воспалительного процесса в воротах инфекции. Посевы из зева дают мало информации: выделяется пиогенный стрептококк, чувствительный к традиционным препаратам, однако эффекта в терапии не наблюдается. Причиной тому, по нашим данным, является ассоциированная со стрептококковой другая бактериальная инфекция с бета-лактамазной активностью (пневмококки, кандиды, моракселлы, гемофил и др.) либо анаэробная (бактериоды, в том числе пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.) и снижение «мукозального» иммунитета.

Препараты 3-го поколения — цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон — обладают выраженной активностью в отношении M. catarrhalis, H. influenzae, в том числе штаммов со сниженной чувствительностью вне зависимости от типа лактамазы.

Цефтазидим (Фортум), чаще в комбинации с аминогликозидами, является препаратом первого выбора при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой. Назначается в/в, в/м 100–150 мг/кг/сут однократно. 19% детей с синдромом ангины помимо гемолитического стрептококка выделяли из зева Pseudomonas aeruginosa (табл. 2). Большой интерес представляет тот факт, что эти дети госпитализировались не из других стационаров, где обычно распространяется синегнойная инфекция, а с места жительства, где у них был контакт с длительно болеющими родственниками (бабушками, дедушками, получавшими курсы лечения антибиотиками), также выделяющими из зева данный возбудитель.

Цефтриаксон имеет период полувыведения 7 ч и может вводиться 1 раз в сутки в/в, в/м 20–80 мг/кг/сут.

Цефотаксим — в/в, в/м 50–100 мг/кг/сут при инфекциях, вызванных любым типом лактамаз, а также больным, получавшим ранее антибиотики.

Цефиксим (Cупракс) — препарат для перорального применения в виде капсул либо суспензии, удобен для применения в детской практике, в том числе и при ангине в случаях наличия нескольких инфекционных агентов в ротоглотке. Детям в возрасте до 12 лет препарат назначают в суспензии в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или 4 мг/кг каждые 12 часов. Детям от 6 мес до года суточная доза составляет 2,5–4 мл; от 2–4 лет — 5 мл; с 6–11 лет — 6–10 мл суспензии. Для взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг 1 раз в сутки, или по 200 мг/2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения 7–10 дней.

Макролиды активны в отношении кокковой флоры, возбудителей дифтерии, анаэробов (кроме B. fragilis), однако все они, кроме азитромицина, неактивны в отношении гемофильной палочки. Хорошо накапливаются в клетках, где их концентрация превышает таковую в сыворотке крови.

Азитромицин (Cумамед) — разновидность азалидов, устойчив к кислой среде желудка, создает высокие концентрации в миндалинах. Особенность фармакокинетики — длительный период полувыведения из тканей (ингибирование цитохрома Р450 в печени). Бактерицидные концентрации в миндалинах сохраняются еще 7 дней после отмены препарата. Назначается 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг, со 2-го дня 5 мг/кг в течение 5 дней. Пища замедляет всасывание (рекомендуется принимать за час до еды или через 2 ч после).

Джозамицин, мидекамицин (Макро­пен) — 40–50 мг/кг/сут.

Кларитромицин, рокситромицин — 6–8 мг/кг/сут внутрь.

Спирамицин (Ровамицин) — 100 ЕД/кг 2 раза в сутки внутрь.

Эритромицин — в/в 20–50 мг/кг/сут, внутрь 50 мг/кг/сут, максимум 1–2 г/сут.

Курс антибактериальной терапии при синдроме ангины с выделением бета-гемолитического стрептококка — не менее 10 дней. Менее продолжительные курсы нередко приводят к рецидивам острого тонзиллита и повторной госпитализации больных.

Местные антибактериальные средства

В связи с тем, что невозможно дать детальный обзор препаратов местного действия, мы остановимся на тех средствах, эффективность которых подтверждена собственным опытом.

Препараты местного действия при ангине обязательно должны быть дополнением к системе антимикробной терапии, т. е. их роль второстепенна.

Фузафунгин (Биопарокс) — местный ингаляционный антимикробный препарат может назначаться с первого дня заболевания до получения результатов микробиологического исследования. Обладает широким спектром антимикробного действия, собственными противовоспалительными свойствами, отсутствием абсорбции со слизистой оболочки, низкой аллергенностью, т. е. отвечает всем требованиям к местным антибактериальным средствам. Самым оптимальным является использование препарата от 1 до 4 доз в зависимости от возраста каждые 4 часа в течение 10 дней.

Тонзилгон Н — является комбинированным препаратом растительного происхождения. Компоненты ромашки, алтея и хвоща, входящие в его состав, стимулируют защитные силы организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов. Препарат обладает противовоспалительным, иммуностимулирующим, противоотечным и противовирусным действием, ускоряет процесс выздоровления, в дальнейшем может использоваться для профилактики рецидивов ангины. Побочных эффектов при использовании препарата не отмечено. Тонзилгон Н выпускается в двух формах: капель для приема внутрь и драже. Взрослым препарат назначают по 25 капель или 2 драже 5–6 раз в день, детям до 5 лет по 5–10 капель, от 6–10 лет 15 капель, 11–16 лет — 20 капель 5–6 раз в день. После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приема Тонзилгона Н сокращается до 3 раз в день. Длительность базисной терапии у ЧБД при рецидивах ангины и хроническом тонзиллите может продолжаться 4–6 недель.

Гексетидин (Гексорал) выпускается как в виде раствора для полоскания, так и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина, препарат малотоксичен. Активен в отношении большинства бактерий — возбудителей тонзиллофарингита, а также грибков. Помимо антимикробного, обладает крово­останавливающим, анальгезирующим и дезодорирующим действием.

Октенисепт — антисептик для слизистых оболочек с наиболее широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие и даже вирусы семейства герпеса. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа. Он нетоксичен и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. Препарат можно распылять на слизистые оболочки с помощью инсуфлятора (для полосканий или распылений растворять 1:10).

Аква Марис — спрей для горла и носа для очищения, снятия раздражения и защиты слизистой оболочки носоглотки. Состав: флакон содержит 30 мл стерильного гипертонического раствора воды Адриатического моря.

Содержание ионов: Na + , K + , Ca 2+ , Cl — , Mg 2+ , SO4 2- , HCO3, Br — . Не содержит консервантов. Механизмы действия: смывание бактерий и вирусов с миндалин и задней стенки носоглотки, антисептический эффект, активация местного иммунитета.

Способ назначения: взрослым и детям 4–6 раз в сутки по 3–4 впрыскивания, направляя распылитель на заднюю стенку глотки.

Стрепсилс — таблетки для рассасывания, содержит амилметакрезол и дихлорбензиловый спирт, обладающие антисептическим, противовоспалительным и обезболивающим свойствами, а также ментол и эвкалипт, масло аниса, мед, лимон, витамин С. Активен в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Способ применения:

  • детям старше 5 лет по 1 таблетке каждые 2–3 часа, но не более 8 таблеток за 24 часа;
  • рассасывать до полного растворения;
  • желательно не пить и не принимать пищу некоторое время после рассасывания таблетки.

Безусловно, самые эффективные местные препараты не заменят полностью потребности в системном введении антибиотиков при ангине. Вместе с тем при нежелательных эффектах общей антибиотикотерапии местное назначение препаратов с широким спектром антимикробной активности является методом выбора.

Противовоспалительные и жаропонижающие средства

Лихорадка и болевой синдром, связанные с развитием воспалительных проявлений в зеве, являются основными клиническими признаками ангины. Лихорадка с температурой менее 39 °C у здоровых детей в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто манифестирует и сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.

Жаропонижающая терапия показана:

  1. Ранее здоровым:
    — при t > 39 °C;
    — при мышечной ломоте;
    — при головной боли.
  2. При судорогах в анамнезе при t > 38 °C.
  3. При тяжелых хронических заболеваниях (t > 38 °C).
  4. В первые 3 мес жизни (t > 38 °C).

Назначение с этой целью ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) детям и подросткам запрещено в США с 70-х годов, а в России — с конца 90-х, ввиду доказанной связи их применения с развитием синдрома Рея, летальность при котором высокая (приказ Фармкомитета от 25.03.1999); Аспирин остается в практике как препарат, эффективный при ревматологических нарушениях.

В качестве безрецептурного жаропонижающего не используется Анальгин, что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; этот препарат назначается только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% р-р 0,1–0,2 мл/10 кг + папаверин 0,1–0,2 мл 2% р-ра.

Парацетамол — часто применяемый антипиретик и легкий анальгетик у детей, производное фенацетина, но значительно менее токсичен, чем последний. Основной механизм жаропонижающего эффекта — угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклоксигеназы в гипоталамусе. В большей степени парацетамол угнетает «церебральный» синтез простагландинов, чем «периферический», не обладает антитромбоцитарным эффектом, не вызывает кровоточивость, как Аспирин.

Другие публикации:  Цветной или отрубевидный лишай как лечить

Парацетамол метаболизируется в печени, малотоксичен в рекомендуемых дозировках. Ежедневная суммарная доза парацетамола при пероральном или ректальном применении не должна превышать 100 мг/кг в день у детей старше года, 75 мг/кг — у грудных детей. Не рекомендуется в комбинации с препаратами, которые, как и сам парацетамол, под влиянием цитохрома Р 450 способны превращаться в печени и почках в «реактивные метаболиты» и повреждать последние (рифампицин, фенобарбитал, противоэпилептические средства). Противопоказан при заболеваниях печени. Превышение рекомендуемых доз может приводить к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии за счет образования избытка «реактивного метаболита». Возможна также острая почечная недостаточность (острый канальцевый некроз почек). Педиатров может поразить, насколько часто безрецептурные антипиретики используются в практике. По данным проведенного анкетирования матерей в США в 1994–2000 гг., более половины матерей давали безрецептурные антипиретики и анальгетики детям раннего возраста в течение последних 30 дней до анкетирования, при этом 2/3 детей получали Ацетаминофен (парацетамол). Установлено, что родители не способны измерять точные дозы жидких препаратов, которые в лечении маленьких детей используются наиболее часто. Они считали, что антипиретики, предназначенные для детей первых трех лет жизни, менее концентрированы (т. е. содержат меньше активного вещества в растворе), чем те, которые используются у детей старших возрастных групп. На самом деле они были более концентрированы, чтобы облегчить измерение малых доз, необходимых для детей раннего возраста доз. Описанная «путаница» привела к передозировкам и даже к смерти детей [4]. В России данная проблема не менее актуальна, потому что при упорной лихорадке и коротком периоде апирексии родители завышают дозы парацетамола детям в 40% случаев, желая получить более быстрый и продолжительный обезболивающий результат [5]. Безопасность парацетамола для детей может быть обеспечена только строгим соблюдением инструкции по его применению.

Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) — производное пропионовой кислоты — обладает жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В настоящее время применяется более чем в 30 странах. Нурофен для детей (ибупрофен) является нестероидным противовоспалительным лекарственным средством (НПВС) и показан для снижения высокой температуры, а также для снятия слабой или умеренной боли, например, боли в горле при ангине, головной боли как симптоме ангины. Фебрильная лихорадка является одним из ведущих проявлений болезни при острой СГА-инфекции (ангине, скарлатине), по­этому часто возникает необходимость получения жаропонижающего эффекта. Но, кроме того, имеются выраженные воспалительные проявления в зеве: 1) яркая гиперемия миндалин, дужек, язычка, задней стенки глотки; 2) гипертрофия миндалин, связанная преимущественно с их инфильтрацией полинуклеарами и в меньшей степени с отеком; 3) налеты на миндалинах в качестве экссудативного компонента местной воспалительной реакции; 4) болевой синдром из-за воспалительных проявлений в зеве. В случаях выраженного воспаления в ротоглотке и региональных лимфатических узлах, а также при рецидивировании острого тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, патогенетически оправдано включение в комплекс средств терапии противовоспалительных средств. С этой целью в настоящее время в клинической практике широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Они обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего механизмов действия. В основе терапевтического действия нестероидных противовоспалительных препаратов лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклоксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины.

Нурофен выпускается в виде: 1) суспензии (во флаконе 100 мл и мерный шприц) с приятным апельсиновым или клубничным вкусом, в которой содержится 100 мг/5 мл ибупрофена (отсутствуют сахар, алкоголь и искусственные красители); 2) таблетки, покрытые оболочкой (200 мг ибупрофена в 1 таблетке); 3) суппозитории ректальные (60 мг ибупрофена в 1 супп.).

При развитии острой стрептококковой инфекции 7–10-дневный курс антибактериальной терапии обеспечивает санацию организма от возбудителя, но провоспалительная активность эндогенной усилительной системы организма (цитокиновый «каскад», синтез простагландинов, лейкотриенов, активных форм кислорода и т. д.) может способствовать значительному повреждению тканей в очаге воспаления и последующему длительному сохранению воспалительного процесса. Изучение противовоспалительного эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексе средств терапии острой стрептококковой инфекции у детей представляет несомненный интерес. В 2010 г. нами проведено исследование по изучению противовоспалительного действия ибупрофена у детей, больных острой стрептококковой инфекцией ротоглотки, в зависимости от разных схем терапии: 10-дневной антибактериальной с включением курса Нурофена для детей в первые 5 дней терапии (исследуемая группа из 30 человек в возрасте от 3 до 12 лет) либо без него (контрольная группа из 26 человек того же возраста) [6].

Безопасность Нурофена для детей обусловлена:

  • коротким периодом полувыведения (1,8–2 часа);
  • при метаболизме в печени не образуются фармакологически активные вещества, поэтому нет прямого токсического действия на паренхиматозные органы (печень, почки и др.);
  • экскреция метаболитов препарата с мочой завершается через 24 часа с момента приема последней дозы. Быстрый метаболизм и экскреция ибупрофена в некоторой степени объясняют относительно низкую его токсичность по сравнению с другими НПВС и отсутствие отрицательного влияния на функцию почек. При длительном применении накопления его в организме не происходит.

Помимо антибактериальных препаратов, Нурофен для детей применяли пациентам опытной группы 3–4 раза в сутки в течение первых 5 дней терапии в стандартной разовой дозе 5–10 мг/кг, что чаще составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием. Оценивались жаропонижающий и противо­воспалительный эффекты Нурофена, а также его безопасность. Дети контрольной группы при появлении лихорадки выше 38,5 °С получали парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, т. е. в виде симптоматической терапии по мере необходимости. Как известно, парацетамол не является нестероидным противовоспалительным препаратом, а относится к группе «простых анальгетиков», поскольку обладает жаропонижающим и обезболивающим действием, а противовоспалительная активность его незначительна. У детей, получавших Нурофен, стабильная нормализация температуры, очищение небных миндалин от налетов, уменьшение степени гипертрофии миндалин, регресс регионарного лимфаденита происходили в более быстрые сроки, чем в группе сравнения. Осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса у одного ребенка 8 лет со стрептококковой ангиной и острого гайморита у одного ребенка 6 лет с микст-инфекцией отмечены во второй группе, в то время как в первой осложнений не наблюдалось. Нежелательные явления (аллергическая сыпь) были отмечены у одного больного первой группы и одного больного — второй. Таким образом, Нурофен представляется высокоэффективным жаропонижающим и противовоспалительным средством, используемым при ангине у детей.

Нурофен для детей в форме суспензии дают детям 3–12 мес по 2,5 мл не более 3–4 раз в сутки (не более 200 мг/сут); 1–3 лет — 5 мл 3 раза в сутки (не более 300 мг/сут); 4–6 лет — 7,5 мл 3 раза в сутки (не более 450 мг/сут); 7–9 лет — 10 мл 3 раза в сутки (не более 600 мг/сут); 10–12 лет — 15 мл 3 раза в сутки (не более 900 мг/сут). Таблетированная форма Нурофена применяется у детей старше 6 лет с массой тела более 20 кг в тех же дозах, что и сироп, но не более 4 таблеток/800 мг ибупрофена в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка.

При наличии аллергических заболеваний в анамнезе и сопутствующей патологии органов пищеварения рационально использование парацетамола или Нурофена в свечах в связи с отсутствием в ректальной форме вкусовых добавок и прямого воздействия на слизистую оболочку желудка.

Нурофен для детей выпускается в суппозиториях по 60 мг/1 супп. Предназначены к употреблению у детей от 3 месяцев, разовая доза составляет 5–10 мг/кг. Если лихорадка не является кратковременным эпизодом и сохраняется в течение суток и более, Нурофен детям от 3 до 9 месяцев жизни назначают по 1 свече 3 раза в сутки (не более 180 мг в сутки), от 9 месяцев до 2 лет — по 1 свече 4 раза в сутки (не более 240 мг/сутки).

У детей с синдромом срыгиваний и рвоты применение ибупрофена желательно именно в ректальной форме, что исключает прямое воздействие на слизистую оболочку желудка и возможность передозировки препарата. Отсутствие вкусовых добавок в свечах предупреждает развитие аллергических реакций у детей с неблагоприятным аллерго­анамнезом.

Профилактика рецидивов стрептококковой инфекции

В 50-е годы 20-го века в связи с преобладающей циркуляцией ревматогенных штаммов СГА МЗ РФ был издан приказ об обязательной однократной бициллинопрофилактике всех детей, перенесших стрептококковую ангину либо скарлатину после проведения 10-дневного курса лечения антибиотиками. Данный приказ не отменен до настоящего времени, несмотря на то, что случаи ревматизма в последние годы регистрируются редко, отечественные бициллины-3 и 5 являются многокомпонентными и требуют усовершенствования (их введение приводит к образованию пиковых концентраций в крови в первые дни с быстрой утратой бактерицидного эффекта в динамике). В справочнике по лекарственной терапии В. К. Таточенко «Педиатру на каждый день» (стр. 125) появилось Решение антибиотической комиссии МЗ РФ и РАМН «Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (острого) и фарингита». Методические рекомендации. М., 1999: «Бициллины назначают при невозможности провести 10-дневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках инфекции, вызванной бета-гемолитическими стрептококками группы А, в коллективах. При остром А-стрептококковом тонзиллите у больных, имеющих факторы риска развития острой ревматической лихорадки (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), целесообразно применение бензилпенициллина 10 дней с последующей однократной инъекцией бензатилбензилпенициллина. В остальных случаях необходимо проводить только 10-дневный курс антибиотиков». Однако в регионы не поступало регламентирующих указаний об отмене старого приказа, в связи с чем во многих поликлиниках и стационарах продолжают его выполнять. Использование иммуномодуляторов, в том числе бактериальных лизатов, а также средств, нормализующих биоценоз полости рта, является важнейшим способом профилактики рецидивов стрептококковой инфекции ротоглотки.

Литература

  1. Покровский В. И., Брико Н. И., Ряпис Л. А. Стрептококки и стрептококкозы. М.: Гэотар-медиа, 2008. 540 с.
  2. Gieseker K. E. Evaluating the American Academy Pediatrics diagnostic standart for Streptococcus pyogenes pharyngitis: Backup culture versus repeat rapid antigen testing // Pediatrics. 2003; 111: 66–70.
  3. Краснова Е. И., Кретьен С. О. Оптимизация терапии стрептококковой инфекции ротоглотки с применением бактериальных лизатов // Детские инфекции. 2011, т. 10, № 1, с. 52–56.
  4. Dlugosz C. K., Chater R. W., Engle J. P. Appropriate Use of Nonprescription Analgesics in Pediatric Patients // J Pediatr Health Care. 2006; 20 (5): 316–325.
  5. Геппе Н. А., Зайцева О. В. Представление о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // Русский медицинский журнал. 2003, т. 11, № 1 (173), с. 31–37.
  6. Краснова Е. И., Кретьен С. О. Стрептококковая инфекция у детей: современные подходы к противовоспалительной терапии // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2010, № 4, т. 55, с. 76–80.

Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
С. О. Кретьен
А. В. Васюнин,
доктор медицинских наук, профессор

НГМУ, Новосибирск