Стандарт лечения варикозной болезни нижних конечностей

Содержание:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 мая 2007 г. N 333 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи)»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи).

Стандарт
медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей без язвы и воспаления (при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 мая 2007 г. N 333)

1. Модель пациента

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления

Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99)

Материал опубликован 17 апреля 2015 в 17:24.
Обновлён 19 мая 2015 в 16:12.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 710н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при желудочковой тахикардии»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 февраля 2013 г. № 26826)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I47.2 Желудочковая тахикардия

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерацииот 9 ноября 2012 г. № 835н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 февраля 2013 г. № 26779)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 16
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
I82.2 Эмболия и тромбоз полой вены
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен
I82.9 Эмболия и тромбоз неуточненной вены

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 836н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 февраля 2013 г. № 26781)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: трофическая язва
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
I87.0 Постфлебитический синдром

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27455)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 8
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей
I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г. № 27059)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 24
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I26 Легочная эмболия
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1456н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 февраля 2013 г. № 27234)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: хроническая
Стадия: любая
Осложнения: трофическая язва
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная, плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г. № 27789)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая; неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 18
Код по МКБ X*(1) Нозологические единицы
I50 Сердечная недостаточность
I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
I51.4 Миокардит неуточненный

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 марта 2013 г. № 27846)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1692н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 марта 2013 г. № 27838)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 30
Код по МКБ X *(1)
Нозологические единицы
I61 Внутримозговое кровоизлияние

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2013 г. № 27483)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 30
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I63 Инфаркт мозга

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 марта 2013 г. № 27920)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 30
Код по МКБ X*(1)
Нозологические единицы
I60 Субарахноидальное кровоизлияние

Стандарт медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи).

от 14 мая 2007 г. N 333

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)

1. Модель пациента:

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления

Современные методы лечения варикозной болезни нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кулакова А.Л.

Цель исследования: улучшить результаты применения радиочастотной абляции (РЧА) вен у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, проанализировав болевой синдром и иные осложнения, доказать эффективность данного миниинвазивного метода лечения при различных стадиях заболевания. Основными задачами исследования является сравнительный анализ РЧА и традиционной флебэктомии, оценка тяжести заболевания и качества жизни пациентов до и после применения эндовазальной методики лечения, создание алгоритма выбора лечения варикозной болезни при различных стадиях заболевания, оценка безопасность эндовазального метода лечения на предмет наличия осложнений. В исследовании приняли участие 100 человек. Все больные были поделены на 2 группы пациентов. В первую группу вошли больные, которым лечение варикозной болезни (ВБ) проводилось путем применения РЧА (n=50), во вторую группу вошли больные, которым проведена традиционная флебэктомия (ФЭ) (n=50). Дизайн исследования: рандомизированное контрольное исследование. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 70 лет, обоих полов; подтвержденная методом УЗДГ клапанная несостоятельность БПВ/МПВ; класс по CEAP С2 и выше; возможность и желание пациетна участвовать в исследовании.The aim of this research is to improve the results of radiofrequency ablation (RFA) therapy for patients with varicose veins of lower limbs by assesment the pain syndrome and other complications. To show the effectiveness of miniinvasive methods of treatment on various stages of the disease. The main objective of this study is to compare RFA and traditional phlebectomy, to assess the severity of the disease and the quality of patients life before and after the RFA endovascular treatment technique, to develop an algorithm for choosing the method of varicose vein treatment on different stages of the disease, to evaluate the safety of endovenous treatment method by the presence of complications. The study involved 100 people. All patients were divided into 2 groups. The first group included patients after RFA (n = 50), the second group included patients who underwent traditional phlebectomy (n = 50). Design of the study: randomized controlled trial. Inclusion criteria: age from 18 to 70 years, both sexes; duplex scan confirmed great saphenous vein (GSV) or small saphenous vein (SSV) incompetence requiring surgery; CEAP clinical class no less then C2; availability of patients for all follow up visits.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кулакова А.Л.,

Текст научной работы на тему «Современные методы лечения варикозной болезни нижних конечностей»

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва, Российская Федерация

Аннотация. Цель исследования: улучшить результаты применения радиочастотной абляции (РЧА) вен у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, проанализировав болевой синдром и иные осложнения, доказать эффективность данного миниинвазивного метода лечения при различных стадиях заболевания. Основными задачами исследования является сравнительный анализ РЧА и традиционной флебэктомии, оценка тяжести заболевания и качества жизни пациентов до и после применения эндовазальной методики лечения, создание алгоритма выбора лечения варикозной болезни при различных стадиях заболевания, оценка безопасность эндовазального метода лечения на предмет наличия осложнений. В исследовании приняли участие 100 человек. Все больные были поделены на 2 группы пациентов. В первую группу вошли больные, которым лечение варикозной болезни (ВБ) проводилось путем применения РЧА (п=50), во вторую группу вошли больные, которым проведена традиционная флебэктомия (ФЭ) (п=50). Дизайн исследования: рандомизированное контрольное исследование. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 70 лет, обоих полов; подтвержденная методом УЗДГ клапанная несостоятельность БПВ/МПВ; класс по СЕАР С2 и выше; возможность и желание пациетна участвовать в исследовании. Ключевые слова: эндовазальный метод лечения, радиочастотная абляция, варикозная болезнь.

Введение. Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежат эндогенные факторы и факторы внешней среды. Более четверти населения развитых стран и России страдают варикозной болезнью вен нижних конечностей. В индустриально развитых странах ежегодные суммарные затраты на лечение варикозной болезни вен нижних конечностей составляют от 1% до 3% общего бюджета здравоохранения [1]. Медико-социальная значимость проблема обусловлена тем, что заболеванию подвержена работоспособная и социально активная возрастная группа населения. Заболевание сопровождается длительным рецидивирующим течением, которое приводит к снижению качества жизни и трудоспособности больных, высоким уровнем инвалидизации больных и значительными экономическими затратами [1,2]. Лечение направлено на

улучшение венозной гемодинамики и на облитерацию ва-рикозно расширенных вен, соответственно все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические (Таблица 1). В основе первичного варикозного расширения вен нижних конечностей лежит неполноценность венозных клапанов или их функциональная несостоятельность вследствие расширения просвета сосуда, приводящая к возникновению патологического ретроградного кровотока. Ведущими в развитии варикозной болезни являются два патогенетических фактора: 1) сброс крови в поверхностные вены через устья большой и малой подкожных вен (вертикальный рефлюкс); 2) поступление крови из глубокой венозной системы в поверхностную через перфорантные вены (горизонтальный рефлюкс) (Рисунок 1).

Основные методы лечения варикозной болезни

Консервативная терапия • Медикаментозная терапия • Компрессионная терапия • Местное лечение

Другие публикации:  Термический ожог лица код мкб

Оперативное лечение Современные методы лечения • Флебэктомия • Склеротерапия (СТ) • Эндовазальные лазерная (ЭВЛА) и радиочастотная абляция (РЧА)

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

20160600 151127 ID 20150608 151127 Name

Рис. 1. Патогенез варикозной болезни.

Консервативное лечение показано больным, имеющим противопоказания к оперативному лечению: по общему состоянию, при незначительном расширении вен, при отказе от оперативного лечения. Медикаментозная терапия включает применение эффективных доз пероральных флеботоников (Детралекс, Троксева-зин и др.), компрессионная терапия подразумевает ношение компрессионного трикотажа (эластическое бинтование нижних конечностей, ношение эластических чулок, колгот), местное лечение (применение местных флеботонических препаратов). Больным также рекомендуют выполнять комплекс упражнений для активизации мышечно-венозной помпы, лечебную физкультуру. При расширении мелких ветвей возможно лечение путем склеротерапии. Хирургическая перевязка и пересечение варикозно расширенных вен на протяжении столетия считались общепринятым лечением, но за прошлое десятилетие все больше набирают популярность эндовенозные тепловые и химические методы абляции [3]. За последние годы заметные успехи в лечении ВБ и ее осложнений достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик миниинва-зивных эндовазальных методов лечения.

Основная часть. В общей структуре хирургических заболеваний варикозная болезнь составляет около 5%, среди заболеваний периферических сосудов- от 10 до 40%. В основе заболевания лежит анатомо-физиологи-ческие особенности строения венозной системы нижних конечностей: наличие двух венозных систем, поверхностной и глубокой. К системе глубоких вен относятся большеберцовые, малоберцовые, подколенные, бедренные и подвздошные вены. Поверхностная венозная система в подавляющем большинстве случаев состоит из большой и малой подкожных вен, в ряде случаев встречается добавочная передняя подкожная вена. Большая подкожная вена от внутренней лодыжки поднимается по передневнутренней поверхности бедра в расщеплении поверхностной фасции, конечный ее отдел прободает решетчатую фасцию и впадает

Материалы и методы исследования. В основе диагностики варикозной болезни лежит классификация

в бедренную вену (сафенофеморальное соустье) (Рисунок 2). Малая подкожная вена начинается кзади от наружной лодыжки и впадает чаще всего в подколенную вену (сафенопоплитеальное соустье). Устье малой подкожной вены может проецироваться выше или ниже подколенной ямки. Поверхностная и глубокая венозная системы связаны между собой перфорантными венами, число и вариантная анатомия которых могут быть различными. Наиболее часто встречаются перфо-ранты Коккета, Хантера и Додда. Вены имеют клапаны, число которых различно и уменьшается по направлению к центру [4,5]. Наиболее частым проявлением хронической венозной недостаточности является несостоятельность клапанного аппарата большой подкожной вены (БПВ) и других поверхностных вен, которые осуществляют возврат венозной крови от нижних конечностей к сердцу, что приводит к расширению вен, застою венозной крови, вызывая такие симптомы и физические явления, как усталость, отечность, боль, постоянные кожные изменения, спонтанное кровотечение из варикозно расширенных вен и трофическое изъязвление нижних конечностей [6].

Рис. 2. Расширение БПВ правой нижней конечности

СЕАР (Таблица 2), разработанная в 1994 г. Используя С-компонент вышеуказанной классификации, определяют клиническую стадию заболевания [2]. Проводят клиническую, функциональную, гемодинамическую диагностику и ультразвуковое исследование. В зависимости от анатомии и диаметра вены больному предлагают вариант лечения. «Золотым стандартом» диагностики в настоящее время является проведение ультразвукового дуплексного сканирования вен (УЗДГ) [2,7].

Данный метод исследования является неинвазивным и позволяет точно определить локализацию перфорант-ных вен, выявить наличие вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. Для определения недостаточности клапанов используют пробу Вальсальвы. Антероградный кровоток окрашивается синим, ретроградный- красным.

С-компонент классификации CEAP

Клинические проявления С0- нет видимых и пальпируемых признаков венозного заболевания

С1- телеангиэктазии и/или варикозное расширение внутрикожных (ретикулярных)

С2- варикозное расширение подкожных вен

С4-гиперпигментация или липодерматосклероз

С5- зажившая трофическая язва

С6-открытая трофическая язва

С субъективными симптомами без симптомов-А

Склеротерапия представляет собой введение в просвет раздражающих химических веществ, которые вызывают воспаление эндотелия стенки вены с последующей облитерацией участка вены посредством фиброза [8].

Виды склерозантов: 1. Aethoxysclerol (Kreusler Pharma, Wiesbaden, Germany)-MHoroaTOMHbm спирт по-лидоканол; 2. Fibrovein (STD Pharmaceuticals, Hereford, England)-OTHreTmecKaa соль тетрадецил сульфата натрия.

Результаты лечения современными методами лечения представлены в таблице 3.

Эффективность современных методов лечения ВБ

Автор (год) Количество больных Частота окклюзии (%) Сроки наблюдения

J. M. Barrett et al., (2004) 100 97 23 мес

G. Belcaro et al., (2003) 211 49 10 лет

P.C. Smith, (2006) 1411 82 11 мес

G.B. Agus et al., (2006) 1076 97 3 года

K.D. Gibson et al., (2007) 210 96 4 мес

R. Ravi et al., (2006) 1091 91 1 год

J.I. Almeida et al., (2006) 128 95 198 дн

R.F. Merchant et al., (2005) 1079 89 4 года

К основным осложнениям современных методов лечения относятся: аллергические реакции, ожог кожи,

гиперпигментация, парестезия, поверхностный тромбофлебит (ПФ), тромбоз глубоких вен (ТГВ), возникновение гематом, рецидив заболевания (Таблица 4).

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Осложнения при применении современных методов лечения ВБ.

Осложнение СТ(%) ЭВЛА(%) РЧА(%)

Аллергия 0.3 0.1 0.1

Ожог кожи 0.8 4 0.1

Гиперпигментация 5 11

Парестезия 1 8 0.6

ПФ(поверх. флебит) 1-3 5 5

ТГВ 0.1-0.2 0.2 0.25

Гематома 20 2.8 2.8

Метод радиочастотной абляции (РЧА) заключается в использовании электродного катетера, который проводит переменную радиочастотную волну, что приводит к венозному спазму, разрушению коллагеновых волокон и сужению просвета вены [9]. Методика радиочастотной абляции исключает применение лишних разрезов, сопровождается постоянным ультразвуковым контролем, что позволяет избирательно блокировать патологический венозный рефлюкс, уменьшает и ликвидирует варикозно расширенные вены. Аппарат VNUS ClosureFast (VNUS Medical Technologies, Сан-Хосе, Калифорния) работает, обеспечивая тепловую абляцию в 7-сантиметровых сегментах, в температурном режиме от 85 до 120 градусов Цельсия, в рамках определенного временного интервала [3]. Существует другой радиочастотный аппарат с биполярным электродом, система CELON RfiTT (Олимп, Тельтов, Германия). Принцип его работы аналогичен аппарату VNUS. Техника проведения радиочастотной абляции вен: под контролем ультразвука производят катетеризацию вены, после чего проводят тумесцентную анестезию вокруг варикозно расширенного сегмента вены. После контроля положения катетера датчиком УЗИ начинается процедура РЧА. Процесс полуавтоматизирован: врач нажимает кнопку на аппарате, кончик катетера длиной 7 см нагревается, вызывая разрушение эндотелия сосуда, после чего катетер подтягивается на 7 см и процедура повторяется. Цикл лечения составляет 20 секунд [9]. На прилежащий к сафенофе-моральному соустью сегмент применяют два цикла, на остальные участки вены- один.

Выводы. Для успешного лечения варикозной болезни вен необходимо предварительное тщательное обследование больного, проведение УЗДГ обязательно на всех этапах диагностики и лечения. При невозможности проведения вышеуказанного исследования воз-

можно проведения стандартной ультразвуковой до-пплерографии. По результатам лечения, все интервенционные методики современного лечения варикозной болезни рентабельны и эффективны. При наличии противопоказаний к эндовазальным тепловым методам лечения, оптимальной терапией является склеротерапия, при невозможности проведения ни одного из миниин-вазивных методов лечения, применяют традиционную флебэктомию.

[1] G. Marsden, M. Perry, A. Bradbury, et al. A cost-effectiveness analysis of surgery, endothermal ablation, ultrasound-guided foam sclerotherapy and compression stockings for symptomatic varicose veins // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2015.50(6).794-801.

[2] C.R. Lattimer, M. Azzam, E. Kalodiki, et al. // Cost and effectiveness of laser with phebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomized controlled trial // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2012.43(5).594-600.

[3] Kieran D. McBride. Changing to endovenous treatment for varicose veins: how much more evidence is needed? // The Surgeon. 2011.9(3).150-159.

[4] Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. // Клиническая анатомия. М. МИА 2003(II).154-157.

[5] Крылова Н.В., Волосок Н.И. // Анатомия венозной системы. М. МИА 2006.65-81.

[6] Nick Morrison, Kathleen Gibson, Scott McEnroe, et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose) // J Vasc Surg. 2015.61(4).985-994.

[7] Sarah Onida, Tristan R.A. Lane, Alun H. Davies Varicose veins and their management // Vasc Surgery (II). 2013.31(5).211-217.

[8] S.M. McHugh, A.L. Leahy. What next after thermal ablation for varicose veins: Non-thermal ablation? // The Surgeon.2014.12(5).237-238.

[9] Ahmed Kayssi, Marc Pope, Ivica Vucemilo et al.

Endovenous radiofrequency ablation for treatment of | varicose veins // Can J Surgery. 2015.58(2).85-86.

MODERN METHODS OF TREATMENT FOR VARICOSE VEINS OF LOWER LIMBS

Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation

Annotation. The aim of this research is to improve the results of radiofrequency ablation (RFA) therapy for patients with varicose veins of lower limbs by assesment the pain syndrome and other complications. To show the effectiveness of miniinvasive methods of treatment on various stages of the disease. The main objective of this study is to compare RFA and traditional phlebectomy, to assess the severity of the disease and the quality of patients life before and after the RFA endovascular treatment technique, to develop an algorithm for choosing the method of varicose vein treatment on different stages of the disease, to evaluate the safety of endovenous treatment method by the presence of complications. The study involved 100 people. All patients were divided into 2 groups. The first group included patients after RFA (n = 50), the second group included patients who underwent traditional phlebectomy (n = 50). Design of the study: randomized controlled trial. Inclusion criteria: age from 18 to 70 years, both sexes; duplex scan confirmed great saphenous vein (GSV) or small saphenous vein (SSV) incompetence requiring surgery; CEAP clinical class no less then C2; availability of patients for all follow up visits.

Key words: endovenous treatment, radiofrequency ablation, varicose veins. REFERENCES

[1] G. Marsden, M. Perry, A. Bradbury, et al. A cost-effectiveness analysis of surgery, endothermal ablation, ultrasound-guided foam sclerotherapy and compression stockings for symptomatic varicose veins // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2015.50(6).794-801.

[2] C.R. Lattimer, M. Azzam, E. Kalodiki, et al. // Cost and effectiveness of laser with phebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomized controlled trial // Eur J Vasc and Endovasc Surg. 2012.43(5).594-600.

[3] Kieran D. McBride. Changing to endovenous treatment for varicose veins: how much more evidence is needed? // The Surgeon. 2011.9(3).150-159.

[4] Kirpatovskij I.D., Smirnova E.D. // Klinicheskaya anatomiya. M. MIA. 2003(II).154-157.

[5] Krylova N.V., Volosok N.I. // Anatomiya venoznoj sistemy. M. MIA. 2006. 65-81.

[6] Nick Morrison, Kathleen Gibson, Scott McEnroe, et al. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose) // J Vasc Surg. 2015.61(4).985-994.

[7] Sarah Onida, Tristan R.A. Lane, Alun H. Davies Varicose veins and their management // Vasc Surgery (II). 2013.31(5).211-217.

[8] S.M. McHugh, A.L. Leahy. What next after thermal ablation for varicose veins: Non-thermal ablation? // The Surgeon.2014.12(5).237-238.

[9] Ahmed Kayssi, Marc Pope, Ivica Vucemilo et al. Endovenous radiofrequency ablation for treatment of varicose veins // Can J Surgery. 2015.58(2).85-86.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Миниинвазивное хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Миниинвазивное хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

Седина Анна Владимировна

МИНИИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Бырихин Николай Иванович Официальные оппоненты:

член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Рыбачкой Владимир Викторович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2010 года в_на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2010 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Варикозная болезнь вен нижних конечностей представляет собой чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой ее распространенности.

Половина взрослого населения развитых стран имеют малые признаки заболеваний вен (женщины — 50-55%, мужчины — 40-50%), но менее чем у половины из них проявляется варикозная болезнь (женщины — 20-25%, мужчины — 10-15%) (Callam M.J.,1994). 15-20% населения США страдает варикозной болезнью (Waddell В.Е. et al, 1996). В нашей стране каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина страдают этим заболеванием (Константинова Г.Д., 1996, Савельев B.C., 2004).

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни, из года в год растет количество больных, отмечается их омоложение (более 80% случаев приходится на возраст 35-50 лет) и увеличение частоты запущенных форм данной патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 12,5% трудоспособного населения Европы, страдающих венозной патологией, вынуждены преждевременно прекращать свою трудовую деятельность.

Развитие варикозной болезни приводит к существенному снижению качества жизни пациентов, большинство из которых составляют лица наиболее трудоспособного возраста — 20-50 лет. Различные его осложнения (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства, в том числе язвы) служат причиной инвалидизации не менее чем 10% пациентов (Савельев B.C., 2006; Богачев В.Ю., 2004; Bergan J., 1995). Наряду с этим, возросшее внимание населения к своему здоровью, особенно пациентов молодого возраста, повышение требований к косметическим результатам оперативного вмешательства, заставляет разрабатывать и применять новые методы лечения.

Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате (B.C. Савельев, 2006).

За последние годы заметные успехи достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик минифлебэктомии и эндоскопической диссекции перфорантных вен, которые позволяют в большинстве случаев ликвидировать вено-венозные сбросы. Интерес ангиохирургов к данным методикам постоянно растёт (Hauer G., 1985; Fisher R., 1992; Савельев B.C., Кириенко А.И., 1997; Kulbaski MJ. et al., 1997;. Lafrati M.D et al., 1997;. Siga G.S et al., 1998; Шаталов A.B., 2000; Шимко B.B. с соавт., 2000; Кушнаренко A.B. с соавт., 2001; Хореев Н.Г. с соавт. 2001; Чукин С.А. с соавт., 2001; Савельев B.C., 1999,2004; Кунгурцев В.В. с соавт., 2001,2003).

Другие публикации:  Питание кормящей мамы при атопическом дерматите у ребенка

Эффективность и радикальность оперативных вмешательств привела к их широкому применению во всем мире. По мере накопления опыта, наряду

со своими преимуществами перед традиционными операциями Линтона, Фельдера, Кокета, Наррата, у данных методик были выявлены значительные недостатки: технические трудности при выраженных трофических расстройствах, высокий риск развития послеоперационных осложнений, необходимость оснащения дорогостоящей аппаратурой и инструментарием.

Бурное развитие в последние годы эндоскопических методик привело к попыткам применить их для ликвидации низкого вено-венозного сброса при варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи была разработана и внедрена в практику эндоскопическая техника ликвидации перфорантного сброса (Кириенко А.И. и соавт., 1997; Пашин B.C., 2000; Малышев К.В. и соавт., 2005; Старков Ю.Г. и соавт., 2005; Hauer G., 1987). Авторы сообщают о непосредственных положительных результатах таких операций (Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Шаталов A.B., 2000; Жирнова В.М. и соавт., 2005; Тренёв М.И. и соавт., 2005; Fischer R., 1991; Jugenheimer М. et al., 1991; Targonski J.S., 1992). Однако, об отдалённых результатах в литературе встречается мало сведений (Кириенко А.И. и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Fischer R., 1994), что не позволяет судить об истинной эффективности эндоскопических операций. Кроме того, окончательно не разработаны вопросы объёма и характера вмешательств на подкожной венозной системе, выполняемых одновременно с эндоскопической диссекцией перфорантных вен. Всё чаще в настоящее время применяется пункционная склерооблитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем — эхосклерооблитерация (Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., 2000; Градусов Е.Г. и соавт., 2001; Бырихин Н.И. и соавт., 2005; Гужков О.Н. и соавт., 2005). Однако сведения о возможности и целесообразности применения эхосклерооблитерации в до- и послеоперационном периодах и её сочетания с эндоскопическим вмешательством на подкожных венах до сих пор неоднозначны.

Между тем, достаточно полных сведений о применении таких методик в повседневной практике нет. Данные об объёме вмешательства и отдалённых результатах немногочисленны и не позволяют в полной мере судить об эффективности применения миниинвазивных хирургических методик.

В вопросах диагностики варикозной болезни также имеются спорные моменты. Нет однозначного ответа, какой из ультразвуковых методов необходимо использовать в диагностике варикозной болезни. Ультразвуковая допплерография при всей своей простоте имеет много недостатков, не позволяющих опираться на него как на основной метод. Вместе с тем в литературе встречается много сторонников этого метода. Применение большинством исследователей ультразвукового дуплексного сканирования говорит в пользу этого метода, но различные подходы в оценке результатов исследования приводят к выбору разной тактики лечения.

Вышеизложенные моменты предопределили цель нашего исследования.

Улучшить результаты лечения варикозной болезни вен нижних

конечностей на основе применения комплекса миниинвазивных

хирургических методов лечения и консервативных мероприятий.

1. Изучить изменения происходящие в венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности с использованием ультразвуковых методов исследования.

2. Оценить эффект использования миниинвазивных хирургических методов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей в плане функциональных, эстетических результатов и сроков медико-социальной реабилитации.

3. Разработать способ миниинвазивного хирургического лечения варикозных вен в местах малодоступных эластической компрессии — в верхней трети бедра при ожирении и конусовидной форме бедра.

4. Оценить влияние операционной травмы на параметры гемостаза и реологии крови, риск развития тромботических осложнений и расстройств микроциркуляции.

5. Разработать методику медикаментозной коррекции различных типов гемореологических и гемостазиологических нарушений при варикозной болезни нижних конечностей в различных стадиях заболевания и оценить их эффективность.

6. Изучить качество жизни и оценить отдаленные результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей.

1. На основании применения ультразвуковой диагностики при обследовании больных с варикозной болезнью нижних конечностей установлено, что данный метод обследования должен обязательно использоваться в предоперационном периоде для выбора метода оперативного вмешательства.

2. Выявлено, что у больных с варикозной болезнью нижних конечностей на сроки медико-социальной реабилитации и полученные эстетические результаты в ближайшем послеоперационном периоде оказывает стадия заболевания и степень миниинвазивности операции.

3. Разработан рациональный алгоритм сочетания радикальной минифлебэктомии с эхосклерооблитерацией перфорантных вен.

4. Впервые использовано ультразвуковое ангиосканирование в оценке эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей.

5. На основании всестороннего анализа большого клинического материала выявлены причины рецидива варикозной болезни после применения миниинвазивных хирургических методов лечения.

1. Рациональное применение миниинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, обеспечивает его высокую радикальность, сокращает сроки медико-социальной реабилитации этой категории больных.

2. Внедрение в практику способа миниинвазивного хирургического лечения варикозных вен в местах труднодоступных эластичной компрессии позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

3. Выявленные нами причины рецидива варикозной болезни будут способствовать уменьшению частоты возврата заболевания.

4. Проведена оценка влияния операционной травмы на параметры гемостаза и реологии крови, риск развития тромботических осложнений и расстройств микроциркуляции у больных с ХВН С2-С4 и внедрены схемы коррекции гемореологических и гемостазиологических нарушений в предоперационную подготовку больных.

5. Результаты, полученные в проведенном исследовании, могут быть использованы в современной медицине и практике сосудистой хирургии, при разработке программ профилактической и лечебной направленности, служить основой для проведения дальнейшей научно-исследовательской работы в данной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма при варикозном расширении вен нижних конечностей должно быть строго ограничено с учетом характера патологического процесса. При выборе объема и оценке степени радикальности оперативного пособия необходимо ультразвуковое ангиосканирование.

2. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен, должно включать надфасциальное пересечение перфорантов и различные методики флебосклерооблитерации.

3. Рациональное сочетание малоинвазивных хирургических методов лечения при варикозной болезни нижних конечностей дает оптимальный клинический и косметический результат.

4. Медикаментозная коррекция гемореологических нарушений с использованием современных препаратов является высокоэффективным при микрореологических сдвигах у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения хирургии сосудов Муниципального клинического учреждения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода». Разработаны схемы обследования и профилактики тромботических осложнений у больных с варикозной болезнью нижних конечностей в отделениях общей хирургии, патологии беременности.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами, интернами, клиническими ординаторами.

Основные положения диссертации доложены на: пленуме правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), конференции, посвященной 50-летию МСЧ HЯ НПЗ (Ярославль, 2006), XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007), Третьем международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них — 5 работ в местной и 9 в рецензируемых изданиях, рекомендованных для публикации в перечне ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 145 отечественных и 188 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 25 таблицами и 15 рисунками.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — профессор A.B. Павлов) на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор A.A. Чумаков) под руководством профессора Н.И. Бырихина.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В период с 2003 по 2008 годы проведены обследование и лечение 305 больных варикозной болезнью нижних конечностей на базе кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии, отделения сосудистой хирургии Муниципального клинического учреждения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода» (МСЧ НЯ НПЗ).

Ультразвуковое исследование выполнено у 268 больных варикозной болезнью нижних конечностей на сканере «Acusón Sequoia-512», «Doplex -2500». Среди этих пациентов было 224 женщины (83,6%) и 44 мужчины (16,4%) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст составил 43,0 ± 2,4 года). Большинство больных (57,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте — до 50 лет, составляя в среднем 41,5±2,8 года.

Все испытуемые были разделены на 4 группы

• пациенты с ХВН нижних конечностей, оперированных с помощью миниинвазивных технологий, у которых применялись методы комплексной оценки и коррекции гемореологических и гемостазиологических нарушений (п=102) составили основную группу (ОГ)п = 2Ю

• пациенты с ХВН, оперированные по стандартной методике п=46

• пациенты с ХВН, которым проводилась медикаментозная терапия с использованием традиционных лечебных схем — группа сравнения (ГС) п = 23

• пациенты без признаков ХВН, реологические показатели которых принимались за норму п = 26

Обследование пациентов включало в себя: ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, исследование гемореологических свойств крови и плазменно-коагуляционного гемостаза. Оценка качества жизни после проведенного лечения выполнялась с помощью вопросника CIVIQ.

При анализе клинических наблюдений степень хронической венозной недостаточности определяли по классификации, предложенной. Яблоковым Е.Г и соавторами (1999), одобренной Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 2000) и Объединенного совета сосудистых хирургов (С.Е.А.Р., 2000).

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью параметрических и непараметрических методов в программе «Statistica 6.0». Вычисляли уровень значимости (р). Различия считали достоверными при р 3мм или в сочетании со склеротероблитерацией перфорантов под контролем УЗИ в предоперационном периоде. Эластическая компрессия (ЖТ 2 класса). Препараты флеботропного действия. Диспансерное наблюдение до операции и 1 год после. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

• С4ЕРРЫ. Предоперационная подготовка. Коррекция гемореологических нарушений. Препараты флеботропного действия. Эластическая компрессия (ЛКТ 2-3 класса). Миниинвазивная флебэктомия в сочетании с субфасциальным лигированием несостоятельных перфорантных вен (1>3мм, или предоперационная склерооблитерация перфорантов под контролем УЗИ, эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен (в зависимости от их диаметра и количества). Диспансерное наблюдение постоянно. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Принимая во внимание специфику заболевания и современные аспекты его патогенеза, методы исследования были направлены, главным образом, на оценку состояния венозного кровотока нижних конечностей, систему свертывания крови и качество жизни больных после оперативного вмешательства, как интегрального показателя эффективности выполненного хирургического пособия.

При оценке результатов дуплексного ангиосканирования установлено, что чаще всего несостоятельность перфорантных вен при декомпенсации ХВН наблюдается в зоне Кокета (89,7%), Шермана (28%) и Додда (15,8%). С прогрессированием ХВН диаметр несостоятельных перфорантных вен возрастает на 23,8%.

Углублённые исследования показали, что при декомпенсации ХВН наблюдается снижение линейной и объёмной скоростей венозного кровотока в бедренно-подколенном сегменте. Степень снижения определяется стадией заболевания и колеблется от 19,7% до 66,5%. При ХВН С4 стадии градация нарушений наиболее значительна. Замедление магистрального венозного кровотока сопровождается снижением оттока крови из нижних конечностей.

Поливалентность нарушений при ХВН, безусловно, требует дифференцированного подхода при выборе метода лечения данной патологии.

С учётом изложенного нами была проведена сравнительная оценка степени эффективности комбинированной миниинвазивной флебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ) и эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантов.

Комбинированная флебэктомия выполнена у 163 пациентов, надфасциальное лигирование перфорантов у 12, эндоскопическая диссекция перфорантных вен у 23, радикальная флебэктомия у 46 и эхосклерооблитерация у 24 больных. Во всех группах преобладали больные в возрасте от 50 до 60 лет с С4 классом ХВН (57,5%). Таким образом, по своей однородности и выраженности клинических проявлений группы были вполне сопоставимы.

Объём и тактику оперативного вмешательства определяли на основании данных тщательного предоперационного ультразвукового картирования венозной системы.

При оценке результатов применения хирургических методов лечения использовали следующие показатели: радикальность, наличие осложнений, сроки пребывания в стационаре, качество жизни.

Традиционные оперативные вмешательства выполнялись исключительно в условиях хирургического стационара. Выраженность болевых ощущений после ЭСДПВ и флебэктомии затрудняла раннюю активизацию и реабилитацию больных, что требовало их длительного нахождения в стационаре. Продолжительность стационарного лечения пациентов после флебэктомии (1-2 койко-дня) была ниже, чем у пациентов после ЭСДПВ (3-4 койко-дня).

Радикальная миниинвазивная флебэктомия в комплексном лечении варикозной болезни позволяет уменьшить травматичность операции и повысить ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности.

Разработанный нами способ комбинированного лечения состоит в том, что основным методом ликвидации варикозно-расширенных вен является миниинвазивное хирургическое лечение с обязательным прерыванием патологических вено-венозных сбросов.

В ходе исследования все больные были разделены на 3 категории, по типу гемореологического профиля и характеру проводимой дифференцированной медикаментозной терапии:

А — больные, в гемореологическом профиле которых преобладали повышение процента спонтанной агрегации тромбоцитов и индекса агрегации эритроцитов, получавшие дипиридамол в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) или тиклопидин в сочетании с АСК — п = 22.

Б — пациенты, в гемореологическом профиле которых доминировали значительные изменения деформационной способности эритроцитов, наряду с умеренным повышением агрегационной способности клеток крови и умеренной лейкоцитарной адгезией, получавшие пентоксифиллин в качестве монотерапии п = 16

В — наряду с повышенными показателями микрореологии эритроцитов отмечался значительно высокий уровень лейкоцитарной адгезии и умеренное повышение гематокрита — в комплекс терапии наряду с реологически активными препаратами включались ретардные формы нифедипина п = 11

В гемореологическом статусе пациентов этой категории преобладала значительная гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов. Медикаментозная коррекция проводилась посредством двух реокорригирующих схем.

Схема А1: тиклопидин (Тиклид 250 мг «Санофи») в суточной дозировке 500 мг + ацетилсалициловая кислота (АСК) 125 мг/сутки. п = 9

Схема А2: дипиридамол (Курантил 75 мг «Берлин-Хеми») в суточной дозировке 225-300 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота (АСК) 125 мг/сутки. п = 13.

Исходя из вышеизложенного, у больных с ХВН С2-С4 наблюдаются значительные негативные сдвиги реологических свойств крови. Непосредственно после операции отмечается гемоделюция и улучшение реологических свойств крови. Однако, в первые сутки наблюдается при относительно нормальных показателях макрореологии резкое ухудшение микрореологических характеристик клеток крови, проявляющееся в повышении индекса агрегации и снижении показателя деформируемости. К 4-м суткам происходит их относительное улучшение, но они не достигают даже предоперационных значений. Предоперационная адресная коррекция гемореологических нарушений позволяет в значительной степени скомпенсировать эти проявления, что выражается как в улучшении параметров профиля, так и в снижении количества послеоперационных тромботических осложнений.

Другие публикации:  Полы ест грибок

Средние значения (М ± о) показателей прокоагулянтной и фибринолитической систем организма в основной группе после предоперационной подготовки и группе сравнения

Показатель Основная группа п=15 Группа сравнения гт=23 Р

АЧТВ (сек.) 39,1±3,72 33,51±4,16 р 0,05

ТВ (сек.) 17,34±1,76 14,61±2,26 р 0,05

Активность протеина С (%) 103,81±12,36 102,16±14,54 р>0,05

Примечание: Р- достоверность различий между основной группой и группой сравнения

В первые сутки после проведения миниинвазивной флебэктомии наблюдается активизация системы свертывания крови. Выявленные изменения менее выраженные, чем после классической флебэктомии, при которой отмечается значительная активация свертывающей системы, но требующие профилактики возможных тромботических осложнений.

Основными показаниями к проведению консервативного лечения послужили: тяжесть в ногах, распирающие боли, повышенная утомляемость, отек мягких тканей, обострение экзематозного дерматита и целлюлита.

Основу консервативного лечения составили эластическая компрессия, фармакотерапия и применение топических лекарственных средств у пациентов с трофическими язвами. Эластическая компрессия применялась у всех больных. Ее использование не ограничивалось сроками проведения фармакотерапии и, как правило, продолжалось в течение длительного времени.

Медикаментозное лечение осуществляли с использованием препаратов различных фармакологических групп, направленных на улучшение реологических свойств крови, купирование воспаления, десенсибилизацию организма и повышение венозного тонуса. Флеботропные средства с поливалентным механизмом действия использованы нами у 315 пациентов с варикозной болезнью вен нижних.

Консервативное лечение оказало положительное влияние на основные симптомы хронической венозной недостаточности. По окончании его лечения боль в нижних конечностях купировалась у 35,7% больных и

характеризовалась как слабая — 57,1% больных. Уменьшение отека голени также можно считать существенным достижением. У всех больных удалось купировать обострение экзематозного дерматита и целлюлита.

Оценка микроциркуляции кожи голени выполнена в различные сроки консервативного лечения у 3 больных. При исследовании транскапиллярной проницаемости установлено, что к 14 суткам происходит уменьшение проницаемости сосудов гемомикроциркуляторного русла, однако на третьей неделе (21 сутки) отмечена тенденция к повышению исследуемых показателей.

Таким образом, консервативное лечение у пациентов с варикозной болезнью не является радикальным способом лечения. Однако оно позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время, нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требует проведения регулярных повторных его курсов. На наш взгляд, консервативную терапию нельзя

противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока.

На основании проведенного анализа рецидива варикозной болезни выявлены причины его возникновения в результате врачебных ошибок и прогрессирования заболевания.

После классической флебэктомии выявлено 40% рецидивов. Количество ложных рецидивов 60%, истинных — 40%. Среди причин рецидивов после классической флебэктомии на первом месте -несостоятельность перфорантных вен голени и бедра (34%), на втором -несостоятельная культя большой подкожной вены с притоками (32%). Среди причин рецидивов 8% составляет неудаленный ствол БПВ.

1. В настоящее время основными причинами рецидива варикозной болезни продолжают оставаться технические ошибки при выполнении флебэктомии, такие как оставление длинной культи большой и малой подкожных вен, оставление несостоятельных перфорантных вен.

2. Наиболее грубые ошибки, сочетание нескольких причин рецидива наиболее часто наблюдается у больных, оперированных первично в неспециализированных подразделениях.

3. Для уменьшения риска развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей необходимо предоперационное ультразвуковое ангиосканирование с разметкой перфорантных вен и притоков большой подкожной вены.

4. Тщательное оперирование с учетом данных предоперационного обследования — главное мероприятие по предупреждению рецидива ВБ.

5. Ношение эластичного трикотажа, курсы флебопротекторных препаратов -залог предупреждения рецидива ВБ, связанного с прогрессированием патологического процесса.

6. Преимущества миниинвазивной флебэктомии перед классической флебэктомией заключаются прежде всего в миниинвазивности и косметичности, сокращении сроков восстановления трудоспособности и

сохранении достаточно высокого качества жизни в течение всего периода лечения.

Таким образом, организация рационального лечения больных с варикозной болезнью и рецидивами заболевания, диспансерное наблюдение и раннее выявление признаков варикозного расширения вен являются одним из ведущих принципов улучшения исходов лечения у данного контингента больных.

Вне зависимости от выбранной методики, ликвидация патологических вено-венозных сбросов и венозной гипертензии привела к регрессу проявлений ХВН у всех больных.

До лечения 6 мес 1 год 3 года

Рисунок 1. Динамика показателей качества жизни у пациентов с варикозной болезнью С2-С4 стадией ХВН по шкале (ЛУК)

При анализе данных опросника С1УКЗ у пациентов всех групп после лечения отмечено существенное снижение количества баллов, причём статистически достоверных различий между группами в зависимости от способа лечения не выявлено. Вместе с тем, при оценке общей суммы баллов эти различия очевидны. Наименьшая сумма баллов после лечения (15,24±0,24) отмечена у пациентов после применения эхосклерооблитерации, в то время как после ЭСДПВ она составила (17,1±0,35), а после флебэктомии (18,91±0,2). Более низкие показатели общей оценки качества жизни шкал опросника связаны с более низкой травматичностью вмешательства. Кроме того, при субъективной оценке качества жизни существенную роль оказывает радикальность и адекватность выбранной хирургической методики, ранняя активизация больных, а также характер и вид послеоперационных осложнений и сроки реабилитации. К концу лечения и наблюдения за больными отмечено статистически достоверное улучшение по всем указанным параметрам в 3 раза при значении р < 0,0001.

Проведение миниинвазивной флебэктомии, как одного из методов лечения различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей, позволяет сказать, что значительное уменьшение всех проявлений хронической венозной недостаточности сопровождается улучшением качества жизни больных.

1. Основными ультразвуковыми признаками варикозной болезни вен нижних конечностей во всех клинических классах являются: любое увеличение диаметра большой подкожной вены ниже остиального клапана с визуализацией ретроградного кровотока, а так же расширение малой подкожной вены более 50% от исходного в ортостазе, визуализация перфорантных вен диаметр которых превышает 3 мм, снижение объемной и линейной скорости кровотока в общей бедренной и подколенной венах.

2. Применение миниинвазивных хирургических методов коррекции при варикозной болезни нижних конечностей в сочетании с различными вариантами ликвидации низкого вено-венозного сброса обеспечивает радикальность лечения, значительно ускоряет сроки медико-социальной реабилитации с достижением хороших функциональных и эстетических результатов у большинства больных.

3. Применение малоинвазивных хирургических методов в местах малодоступных эластической компрессии позволяет снизить число послеоперационных осложнений (в виде гематом в верхней и средней трети бедра).

4. Применение каждого из препаратов-реокорректоров приводит к достоверному улучшению всех микрореологических характеристик форменных элементов крови при варикозной болезни нижних конечностей. Использование дифференцированного подхода к медикаментозной реокоррекции при варикозной болезни, сопровождающейся значительными микрореологическими расстройствами, позволяет рационально и значительно улучшить потоковые характеристики крови, и в большинстве случаев добиться нормализации гемореологического статуса пациентов.

5. Изучение отдаленных результатов повторных операций у больных с рецидивом варикозной болезни показало, что, благодаря применению рационального комплекса лечебно-тактических мероприятий и осуществлению диспансерного наблюдения, удалось снизить частоту рецидива заболевания у этого контингента больных.

1. Всем больным с варикозной болезнью необходимо выполнять дуплексное и триплексное ангиосканирование вен нижних конечностей для

эффективного выявления и локализации несостоятельных перфорантных вен, а также для изучения их топографо-анатомических особенностей и определения не только качественных, но количественных параметров кровотока.

2. Основным показанием к использованию методов гемореологической коррекции при хронической венозной недостаточности С2-С4 является повышение вязкости крови более 4,9 мПа.с при высоком напряжении сдвига и (или) выше 5,9 мПа.с при низком напряжении сдвига. Выбор способа коррекции осуществляется на основании анализа данных реологического профиля конкретного пациента.

3. При отсутствии возможности определения реологического профиля, следует ориентироваться на величину гематокрита, уровень общего белка и фибриногена плазмы, показатели концентрации гемоглобина и объема эритроцитов.

4. В связи с тем, что у больных с хронической венозной недостаточности С2-С4 выявлено претромботическое состояние системы гемостаза — им необходимо проводить профилактику тромботических осложнений.

5. При варикозной болезни нижних конечностей с мультиперфорантной недостаточностью (3 и более несостоятельных перфорантных вен голени) целесообразно применять эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантов голени. При выявлении 1-2 коротких прямых перфорантов диаметром более 7 мм показано их надфасциальное лигирование из минидоступа. Эти операции следует выполнять одномоментно с хирургическим вмешательством на подкожных венах.

6. Эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантов эффективна при их диаметре до 7 мм, скорости рефлюксного кровотока до 50 см/с и продолжительности патологического венозного рефлюкса до Зс. Безопасность эхосклерооблитерации обеспечивается непрерывным ультразвуковым контролем на всех её этапах. Лечение должно проводиться только подготовленными специалистами при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к нему.

7. Удаление варикозно измененных поверхностных вен, расположенных в местах, недоступных эластической компрессии, следует выполнять путем минифлебэктомии и перевязкой отводящего участка притока с предварительной разметкой под контролем УЗИ.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АСК ацетилсалициловая кислота

АТ Ш — антитромбин III

БПВ — большая подкожная вена

ЛКТ — лечебный компрессионный трикотаж

МПВ — малая подкожная вена

ПВ — протромбиновое время

ТВ -тромбиновое время

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ЭСДПВ — эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической венэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -Москва. — 2006. — Том 7. — №5. — С.145.

2. Бырихин Н.И., Красавин В.А., Майнугин C.B., Виноградов И.Е., Серебрянский Ю.Б., Кузьмин Р.Н., Бырихин E.H., Красавин Г.В., Седина A.B. Миниинвазивная флебэктомия в сочетании со склерооблитерацией и эндодиссекцией перфорантов при лечении осложненных форм варикозной болезни // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». — Москва. — 2006. — том 6. — №.3 — С.88.

3. Бырихин Н.И., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B.Стандартизованное лечение больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей в стационарных и амбулаторных условиях // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. — 2007. — том 6. — №.3 — С.88.

4. Новиков Ю.В., Бырихин Н.И., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B. Минимально инвазивная хирургия варикозной болезни // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. — 2006. — Том 7. — №5. — С.112.

5. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Седина A.B. Профилактика ятрогенных повреждений бедренных сосудов во время флебэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». — Москва. — 2006. — Том 7. — №5. — С.135.

6. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин Н.И., Серебрянский Ю.Б., Зайцев С.И., Бырихин E.H., Седина A.B. Профилактика ятрогенных повреждений бедренных сосудов при операциях по поводу варикозной болезни // Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.25.

7. Чумаков A.A., Агапитов Ю.Н., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Серебрянский Ю.Б., Бырихин E.H., Виноградов И.Е., Майнугин C.B., Седина A.B. Малоинвазивные методы обследования больных с тромбозом вен нижних конечностей И Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.ЗО.

8. Чумаков A.A. , Красавин В.А., Серебрянский Ю.Б., Бырихин E.H., Кузьмин Р.Н., Седина A.B. Осложнения лечения больных с флеботромбозом нижних конечностей нефракционированным гепарином

// Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.36.

9. Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин Н.И., Майнугин C.B., Серебрянский Ю.Б., Виноградов И.Е., Зайцев С.И., Ротанов М.Н., Бырихин E.H., Седина A.B., Кузьмин Р.Н. Современная миниинвазивная тактика лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.47.

Ю.Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей после интраоперационной склерооблитерации // Материалы сборника тезисов научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. -2006.-С.35.

И.Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической флебэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — №2 (приложение). — С. 109.

12.Агапитов Ю.Н., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B. Методы обследования больных с патологией вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — №2 (приложение). — С.57.

13.Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидивы варикозной болезни после склерохирургической флебэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. — 2007. — том 8. — №3. — С.70.

14.Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин E.H., Кузьмин Р.Н., Седина A.B. Современные подходы к хирургическому лечению варикозной болезни // Медицинский академический журнал. -Приложение 10. — Том 7. — №3. — 2007 — С.121.

Копи — центр, Ярославль Формат А5. Печ.л. — 1,5. Тираж 100 экз. Подписано к печати 26.12.2009 Заказ № 296 г.Ярославль, Московский пр-т 153