Стандарт лечения пневмонии у взрослых

Содержание:

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г.№ 1658н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести»

Приказ , Министерство здравоохранения Российской Федерации , 29 декабря 2012, № 1658н

Категории: МКБ Х; стандарты; приказ.

PDF, 372.7 КБ

Опубликован 26 мая 2015, 14:06

Обновлён 26 мая 2015, 14:06

Комментарии: 0

© 2016 Министерство здравоохранения Российской Федерации

Все материалы, находящиеся на сайте охраняются в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе об авторском праве и смежных правах.

Стандарты лечения пневмонии у взрослых и детей

Пневмония представляет собой инфекционное заболевание легких. Чаще всего она поражает детей в возрасте до трех лет и взрослых, старше 65, а также у людей с ослабленным иммунитетом. Существует множество разновидностей недугов, которые различаются степенью тяжести, возбудителем. Исходя из этого, разработаны стандарты лечения пневмонии, которые учитывают все разновидности недуга и степени тяжести, а также возраст больного, возбудителя и другие критерии.

Суть стандартов

Протокол оказания помощи пациентам предусматривает набор обязательных для выполнения рекомендаций, относящихся не только к лечению, но и к диагностике. Стандарты предусматривают выбор антибиотика, определение метода диагностики, а также возможность лечения в амбулаторных условиях.

При выборе тактики лечения учитывается возраст больного, определяется симптоматическая терапия, а также проводятся мероприятия по улучшению отхождения мокроты.

Каждый стандарт лечения пневмонии носит не только медицинский, но и экономический характер. Он может быть прописан для неотложки, доврачебной помощи и помощи больным в стационаре или в амбулаторных условиях.

Принципы медпомощи

При пневмонии план медицинских мероприятий основывается на наличии осложнений, так как они могут быть тяжелыми и угрожать жизни пациента. Это может быть септический шок, отек легкого или дыхательная недостаточность. Исходя из наличия осложнений определяется степень тяжести болезни и решается вопрос о необходимости госпитализации.

В стандартах лечения пневмонии указываются критерии, по которым определяется тяжесть недуга:

  • ЧДД более 30 в минуту;
  • систолическое АД ниже 90 мм. рт. ст.;
  • нарушение сознания;
  • температура тела выше 40 или ниже 35;
  • анемия;
  • лейкоцитов более 20х109/л;
  • количество мочи менее 500 мл в сутки;
  • на рентгене поражено две и более долей;
  • быстрое течение недуга, пневмоторакс.

Если будет выявлен один из этих признаков, то необходима срочная госпитализация. Перевод в реанимацию определяется реаниматолог.

По стандартам, лечение пневмонии в условиях стационара проводится у лиц в возрасте старше шестидесяти лет, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания, при сахарном диабете, гипертензии. При выявлении недуга у беременных госпитализация обязательна. Также в условиях больницы проводят лечение воспаления легких при отсутствии эффекта от стандартной антибактериальной терапии.

Легкая форма

Легкую форму можно лечить в амбулаторных условиях. Для этого назначаются антибиотики, а также проводят мероприятия по улучшению дренажной функции бронхиального дерева. Стандарт лечения пневмонии амбулаторно предусматривает применение муколитиков, бронхолататоров, регуляцию водного баланса. Подбираются жаропонижающие средства, схема контроля эффективности терапии.

Алгоритм неотложки тяжелобольным

Стандарты лечения пневмонии у взрослых предусматривают алгоритмы оказания неотложной помощи людям с тяжелой формой.

  1. Проводится катетеризация периферической вены.
  2. Ингаляция кислородом через носовые катетеры или маску.
  3. Внутривенное вливание физрастворов со скоростью до двадцати капель в минуту.
  4. Проводится оценка адекватности оказания помощи, при необходимости пациента переводят на ИВЛ, устраняется осложнение пневмонии.
  5. Оценивается кровообращение, при необходимости назначаются адреномиметики.
  6. Пациента перевозят в стационар.

Применение антибиотиков

Стандарты лечения внебольничной пневмонии и терапия в стационаре предполагает применение антибиотиков. Все медикаменты подразделяются на препараты выбора, альтернативные и антибиотики резерва. В таблице представлены возможные варианты выбора препаратов.

Антибиотик второго ряда

Пациенты в возрасте до шестидесяти лет, без хронических заболеваний. Нетяжелая форма пневмонии.

«Амоксицилин». «Азитромицин». «Кларитромицин». «Джомицин». «Спирамицин».

При неэффективности «Амоксицилина» применяют макролид.

Больные в возрасте старше 60 лет или больные с хроническими недугами. Нетяжелое течение болезни.

Защищенные пенициллины: «Амоксициллин»+»Клавуланат» или «Цефуроксима аксетил».

Внутримышечно назначается «Цефтриаксон».

«Амоксициллин»+»Клавуланат» с макролидом.

Больные, которым необходимо лечение в стационаре.

«Центриаксон». «Цефуроксим». Макролид.

Внутривенно назначаются фторхинолоны: «Левофлоксацин» или «Моксифоксацин».

Подбираются препараты для внутривенного введения: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин».

Больные, которые нуждаются в госпитализацию в отделение реанимации

Внутривенно назначаются защищенные пенициллины или «Цефтриаксон».

Другой препарат из группы макролидов.

Препараты вводятся только внутривенно: «Фторхинолоны». «Моксифлоксацин» совместно с «Цефтриасоном».

Проводится тройная терапия следующими медикаментами:

2. «Ципрофлоксацин» или «Левофлоксацин».

По стандартам лечения тяжелой пневмонии и при других степенях тяжести обязательно подбираются следующие препараты:

  1. Муколитики. В качестве препаратов может быть выбран «Карбоцистеин» или «Амброксол» или иное средство.
  2. Антихолинергические препараты.
  3. Для снижения температуры применяют «Парацетамол» или «Ибупрофен».

Обязательно подбираются физиопроцедуры: ЛФК, массаж, магнитотерапия и т. д.

Контроль эффективности лечения

Чтобы врач мог определить, эффективно ли лечение, необходимы следующие процедуры:

  1. Ежедневно проводится оценка состояния больного.
  2. Раз в два дня сдается кровь на общий анализ.
  3. Проводятся дополнительные методы диагностики: ЭКГ, КТ, рентгенография легких.

Классификация пневмонии

Стандарты лечения пневмонии у детей и взрослых предусматривает следующие виды:

  1. Внебольничная пневмония. Ее также называют амбулаторной или домашней. Обычно этим видом заражаются вне больничного учреждения.
  2. Нозокомиальная. Обычно она приобретается внутри больниц. Ее также называют внутрибольничной или госпиталь ной.
  3. Аспирационная.

В отдельную категорию выделяют пневмонию, полученную у лиц с нарушениями иммунной защиты организма.

Критерий тяжести

Выделяют следующие степени тяжести недуга:

  1. Легкая. Для нее характерны невыраженные клинические проявления: интоксикация слабовыраженная, температура поднимается до субфебрильных цифр. Дыхательная недостаточность отсутствует. Для легкого течения характерна инфильтрация в пределах одного сегмента. В анализе лейкоцитов не более 10х109/л.
  2. Средняя степень. Клиника выражена умеренно. Температура тела поднимается до тридцати восьми градусов. Легочной инфильтрат находится в одном или в двух сегментах. При этой степени частота дыхательных движений учащается до 22 раз в минуту, также учащается пульс до ста ударов в минуту. При средней степени осложнения отсутствуют.
  3. Тяжелая степень. У больного выражены симптомы интоксикации: температура тела выше 38 градусов. Наблюдается дыхательная недостаточность, нарушается гемодинамика. При осложнении может диагностироваться септический шок. В ОАК лейкопения или лейкоцитоз. Инфильтрация двусторонняя, с быстрым увеличением зоны поражения.

Факторы риска

Пневмония чаще всего возникает у лиц, страдающих нарушениями иммунитета. Также эта патология часто возникает у курильщиков, наркоманов, алкоголиков. Она поражает людей в возрасте от 65 лет и детей.

Диагностика

Стандарты лечения пневмонии в стационаре и амбулаторно предусматривают ряд критерий для диагностики. По протоколам, врач должен учитывать жалобы, оценивать начало болезни, характер кашля. При предположительной пневмонии обязательно назначаются лабораторно-инструментальные методы обследования.

Обычно недуг начинает остро, появляется кашель со слизисто-гнойной мокротой. При обследовании отмечается укорочение перкуторного звука, ослабление бронхиального дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз. На рентгене видны зоны инфильтрации.

Для уточнения диагноза могут проводиться следующие диагностические процедуры:

  1. Рентгенография.
  2. Сдается кровь и моча на общий анализ.
  3. Проводится посев мокроты для выявления возбудителя пневмонии.
  4. Обязательна консультация фтизиатра и онколога.

Если понадобится, то врач назначит дополнительные виды диагностики.

Схема лечения

Стандарт терапии или лечения пневмонии у взрослого предусматривает разные методы лечения различных степеней тяжести. Так, для легкой формы рекомендуется применение «Амоксициллина» в дозе 1000 мг четыре раза в сутки, «Азитромицина» 500 мг раз в сутки или «Кларитромицина» 250 мг дважды в день.

Нетяжелую форму у лиц с факторами риска и при наличии сопутствующих заболеваний лечат «Цефалексином» в дозе 1 грамм трижды в день или «Ципрофлоксацином» 500 мг раз в день. Врач может назначить «Левофлоксацин» 500 мг раз в день. Трижды в день назначается «Амоксициллин» и «Клавулановая кислота». Обязательно назначается «Парацетамол» в таблетках, сиропе или суппозиториях.

Длительность лечения – около десяти дней. При наличии микоплазменной или хламидийной инфекции, лечение длится около двух недель.

Антибиотики вводятся перорально, но в некоторых случаях они назначаются в виде инъекции. Для профилактики микоза назначают «Итраконазол» 200 мг дважды в день на протяжении двух недель.

По стандартам, у больных без факторов риска рекомендовано лечение «Амоксициллином» или макролидом. Если же больной имеет факторы риска, то показана монотерапия антибиотиками третьего или четвертого поколения. Могут применятся аминопеницилины или цефалоспорины второго поколения. К примеру, врач может назначить «Амоксиклав» в сочетании с «Кларитромицином» или же «Цефуроксим Аксетил» в сочетании с «Азитромицином».

У детей дозировка антибиотиков зависит от возраста и должна строго соблюдаться.

Правильная и своевременная терапия позволяет избежать осложнений, а также самых страшных последствий.

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных — 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения — создание диагностических и лечебных стандартов.

Пневмония — инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

  • внебольничные пневмонии (первичные);
  • нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
  • пневмонии у больных с иммунодефицитами;

    При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

    По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

    Пример формулировки диагноза:

    Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени.

    При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Influenza virus
  • Chlamidia pneumoniae
  • Legionella spp.
  • Staphylococcus aureus — редко
  • Грамотрицательная флора — редко
  • В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

    При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

    Грамположительная флора:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pneumoniae

    Грамотрицательная флора:

  • Pseudomonas aeruginoza
  • Klebsiella pneumoniae

    О Echerichia coli

  • Proteus mirabilis
  • Legionella pneumophila
  • Hemophilus influenzae
  • Анаэробы
  • Вирусы
  • Aspergillus, Candida
  • Pneumocystis carini

    Жалобы

  • Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.
  • Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.

    Физикалъные данные
    Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

    Объективные критерии

  • Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
  • Микробиологическое исследование:
    • окраска мазка по Граму
    • посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.
  • Клинический анализ крови.

    Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

    Дополнительные объективные критерии — Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
    — Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
    — Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
    — Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
    — Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
    — Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
    — Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
    — Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

    Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

    Критерии для проведения интенсивной терапии

    Дыхательная недостаточность

  • РO2 /Fi02 2 мл/сут (в зависимости от показателей крови)
  • Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

    Дезинтоксикационная терапия

  • Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл
  • Глюкоза 5% -400-800 мл/сут
  • Гемодез 400 мл/сут

    Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

    Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте

    пени дыхательной недостаточности

    Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

    Антиоксидантная терапия

  • Аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os
  • Рутин — 2 г/сут per os

    Антиферментные препараты
    Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе аб-сцедирования

    Бронхолитическая терапия

  • Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно
  • Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки
  • Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки
  • Кортикостероиды — см. кортикостероиды
  • Отхаркивающие (лазольван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

    Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

    Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

  • для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток);
  • для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, — 1-4 суток;
  • для пневмонии, вызванной стафилококками, — 1 сутки;
  • для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 — 21 сутки;
  • для пневмонии, вызванной легионеллой, — 21 сутки;
  • для пневмонии,осложненной абсцедированием, — 42 — 56 суток.

    Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.

    Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 459н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при пневмонии”

    В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

    1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при пневмонии согласно приложению.

    2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1437н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при пневмонии» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 февраля 2013 г., регистрационный № 27298).

    Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 июля 2016 г.
    Регистрационный № 42862

    Приложение
    к приказу Министерства
    здравоохранения РФ
    от 5 июля 2016 г. № 459н

    Стандарт
    скорой медицинской помощи при пневмонии

    Категория возрастная: взрослые

    Фаза: острое состояние

    Осложнения: вне зависимости от осложнений

    Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

    Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

    Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная

    Средние сроки лечения (количество дней): 1

    1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

    2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

    3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

    *(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

    *(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

    *(3) — Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

    *(4) — средняя суточная доза

    *(5) — средняя курсовая доза

    1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

    2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

    Обзор документа

    Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при пневмонии. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи, в том числе специализированной.

    Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июня 2007 г. N 411 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи)»

    О стандартах медицинской помощи больным см. справку

    В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

    1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи).

    2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи).

    Стандарт
    медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (при оказании специализированной помощи)
    (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июня 2007 г. N 411)

    1. Модель пациента

    Категория возрастная: дети, взрослые

    Нозологическая форма: Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae; Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера]; Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae; Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой); Пневмония, вызванная стафилококком; Пневмония, вызванная стрептококком группы В; Пневмония, вызванная другими стрептококками; Пневмония, вызванная Escherichia coli; Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями; Пневмония, вызванная, Другие бактериальные пневмонии; Бактериальная пневмония неуточненная; Пневмония, вызванная хламидиями; Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами; Бронхопневмония неуточненная; Долевая пневмония неуточненная; Гипостатическая пневмония неуточненная; Другая пневмония, возбудитель не уточнен; Абсцесс легкого с пневмонией

    Код по МКБ-10: J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.8, J15.9, J16.1, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J85.1,

    Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1658н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    от 29 декабря 2012 г. N 1658н

    ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПНЕВМОНИИ

    СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

    В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

    Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести согласно приложению.

    к приказу Министерства здравоохранения

    от 29 декабря 2012 г. N 1658н

    СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПНЕВМОНИИ

    СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

    Категория возрастная: взрослые, дети

    Осложнения: без осложнений

    Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

    Условия оказания медицинской помощи: стационарно

    Форма оказания медицинской помощи: неотложная

    Средние сроки лечения (количество дней): 10

    1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

    Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

    2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

    3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

    4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

    Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

    Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

    Средняя суточная доза.

    Средняя курсовая доза.

    1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

    2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

    Лечение внебольничной пневмонии в стационаре

    Пневмония – острое инфекционное заболевание, вызванное бактериями, вирусами и другими микроорганизмами, которое характеризуется очаговыми изменениями респираторных отделов лёгких и наличием экссудата внутри альвеол. В зависимости от тяжести течения заболевания, пневмонию можно лечить амбулаторно или в стационаре. Пациентов со средней и тяжёлой степенью тяжести пневмонии круглосуточно 7 дней в неделю госпитализируют в клинику терапии. Если пациентам необходима оксигенация или искусственная вентиляция лёгких, их лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы.

    Стандарт лечения пневмонии

    В зависимости от особенностей инфицирования различают следующие формы воспаления лёгких:

    • внебольничная пневмония (развивается вне лечебного учреждения);
    • внутригоспитальная пневмония (возникает спустя 48 часов после поступления в стационар при отсутствии инфекционного заболевания в инкубационном периоде на момент госпитализации);
    • аспирационная пневмония (развивается у лиц с тяжёлыми нарушениями иммунитета).

    В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Палаты в клинике терапии обеспечены необходимыми средствами гигиены, в них имеется вентиляция, кондиционеры, позволяющие создать комфортный температурный режим. Кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области пульмонологии, применяют европейские протоколы лечения пневмонии у взрослых. Пульмонологи индивидуально составляют схему терапии воспаления лёгких. Врачи назначают пациентам наиболее эффективные зарегистрированные в РФ препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

    Амбулаторно врачи Юсуповской больницы лечат пациентов моложе 60 лет, которые болеют воспалением лёгких, но не имеют сопутствующей патологии. Согласно стандартам лечения пневмонии 2016, им назначают макролиды (кларитромицин, азитромицин, спирамицин) или тетрациклины (доксициклин). Амбулаторному лечению подлежат пациенты с пневмонией любого возраста с сопутствующей патологией, если у них есть возможность лечиться дома. В зависимости от предполагаемого возбудителя, назначают макролиды в сочетании с цефалоспоринами ІІ–IV поколения, Ко-тримоксазол или β-лактамные антибиотики.

    Согласно протоколу лечения пневмонии у взрослых, врач во время первого посещения пациента на основании клинических критериев ставит диагноз, определяет степени тяжести заболевания. При отсутствии показаний для госпитализации назначает антибиотик и объективные методы обследования (рентгенографию, клинический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты). На третий день болезни проводится оценка анализа крови и рентгенографических данных, эффективности лечения. Если в течение 48-72 часов не наблюдается положительной динамики, пациента направляют в клинику терапии.

    При наличии положительной динамики продолжают лечение дома. Третий раз врач посещает пациента на дому на шестой день болезни. Он оценивает эффективность терапии по клиническим критериям. Врач анализирует данные микроскопического исследования, назначает повторный анализ мокроты, крови и рентгенографию. При нормализации состояния пациента антибиотикотерапию продолжают в течение 3-5 дней от нормализации температуры. Если терапия неэффективна – направляют в клинику терапии. Во время четвёртого визита к пациенту врач даёт заключительную оценку рентгенограмм, исследований крови и мокроты, и рентгенограмм, оценивает эффективность терапии по клиническим критериям.

    Диагностика пневмонии

    Стандарты или протоколы оказания помощи при пневмонии определяют перечень обязательных для исполнения рекомендаций относительно диагностики и тактики лечения пациентов. В Юсуповской больнице при подозрении на воспаление лёгких пациентам при поступлении в клинику терапии делают рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции. Если данных рентгенографии не достаточно, выполняют мультиспиральную компьютерную томографию.

    К дополнительным исследованиям относятся биохимический анализ (уровень мочевины, креатинина и электролитов крови), посев мокроты, анализ мокроты на микобактерию туберкулёза, антибиотикограмма. Пациентам согласно протоколу, делают дополнительно рентгенографию в боковой проекции, спирометрию, определяют газовый состав крови. Их консультирует онколог и фтизиатр.

    Лечение пневмонии у взрослых антибиотиками

    Протокол ведения пациентов с пневмонией, госпитализированных в стационар, определяет схему лечения в зависимости от тяжести состояния пациента и предполагаемого возбудителя. Врачи клиники терапии назначают пациентам парентеральные антибиотики. Через 3-4 дня при уменьшении интоксикации, нормализации температуры, положительной динамике других симптомов пневмонии переходят на приём антибиотиков внутрь.

    Пациентам с нетяжёлой пневмонией, госпитализированным в клинику терапии, пульмонологи назначают следующие антибактериальные препараты:

    • бензилпенициллин;
    • ампициллин;
    • ингибиторозащищённые аминопенициллины;
    • цефалоспорины II-III поколения.

    При внебольничной пневмонии стандарты лечения предполагают применение в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении атипичных возбудителей заболевания. Врачи Юсуповской больницы применяют β-лактамы в сочетании с макролидами. Они улучшают прогноз и способствуют более быстрому выздоровлению.

    При тяжёлой внебольничной пневмонии пульмонологи назначают неотложную терапию антибиотиками. Лечение начинают не позже, чем через 4 часа с момента госпитализации пациента в клинику терапии. С этой целью используют внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищённые пенициллины в комбинации с макролидами. Их вводят внутривенно. Препараты воздействуют на все микроорганизмы, вызывающие пневмонию. Врачи Юсуповской больницы при назначении пациентам с пневмонией антибиотиков группы фторхинолонов отдают предпочтение респираторным фторхинолонам (моксифлоксацину, левофлоксацину).

    Продолжительность антибиотикотерапии при пневмонии

    Протокол лечения пневмонии у взрослых определяет критерии эффективности и продолжительность лечения антибиотиками. Лечение считается эффективным, если в течение 48-72 часов снижается температура тела, уменьшается интоксикация и дыхательная недостаточность. При нетяжёлом течении пневмонии в случае положительной динамики лечение антибиотиками завершают в течение 7-10 дней. Пациентам с тяжёлым течением воспаления лёгких антибактериальные препараты вводят не менее 10 дней. Если есть доказательства, что возбудителем пневмонии является микоплазма или хламидии, антибактериальную терапию проводят в течение 14 дней.

    Согласно протоколам лечения пневмонии, у взрослых критериями эффективности антибиотикотерапии являются:

    • отсутствие интоксикации;
    • температура тела ниже 37,5 о С;
    • отсутствие гнойной мокроты;
    • количество лейкоцитов в периферической крови меньше 10×10 9 /л;
    • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограммах.

    При отсутствии положительной динамики врачи Юсуповской больницы корригируют лечение, меняют антибиотики, применяют препараты, стимулирующие иммунитет, улучшающие микроциркуляцию в лёгких. Состояние пациентов улучшается после плазмафереза. Эту процедуру выполняют в Юсуповской больнице при наличии выраженных признаков интоксикации.

    Патогенетическое лечение пневмонии

    Врачи Юсуповской больницы назначают пациентам с пневмонией комплексную терапию. Протоколы лечения пневмонии у взрослых включают:

    • улучшение дренажной функции бронхов при помощи отхаркивающих и муколитических средств;
    • нормализацию тонуса бронхолёгочных мышц;
    • коррекцию иммунной системы;
    • коррекцию мембранных процессов в клетках альвеол.

    Улучшение дренажной функции бронхов является одним из важнейших условий эффективного лечения пневмонии. Нарушение бронхиальной проходимости при воспалении лёгких обусловлено следующими механизмами:

    • значительным объёмом гнойного вязкого экссудата, который поступает из альвеол в бронхи;
    • воспалительным отёком слизистой оболочки бронхов, дренирующих воспалительный очаг;
    • повреждением мерцательного эпителия слизистой бронхов;
    • увеличением продукции бронхиального секрета вследствие вовлечения в воспалительный процесс слизистой бронхов;
    • значительным повышением вязкости мокроты;
    • повышением тонуса гладкой мускулатуры мелких бронхов.

    Отхаркивающие препараты и муколитики (ацетилцистеин, бромгексин) уменьшают вязкость мокроты. Теофиллин, фенотерол, сальбутамол обладают бронхорасширяющим эффектом. При острой пневмонии применяются следующие иммунокорригирующие средства: продигиозан, Т-активин, анабол, зиксорин. Для восстановления мембранных процессов в альвеолярных клетках пациентам назначают витамин Е, кверцетин, поливитаминные комплексы.

    Инфузионную терапию при пневмонии пульмонологи Юсуповской больницы назначают для детоксикации организма, улучшения микроциркуляции и физико-химических характеристик крови, нормализации обменных процессов и обеспечение питания организма, возмещение потери жидкости вследствие лихорадки. Пациентам внутривенно капельно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты парентерального питания.

    При наличии признаков пневмонии запишитесь на приём к пульмонологу по телефону. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, имеющие опыт лечения воспалительных заболеваний лёгких. Пульмонологи придерживаются европейских и российских протоколов лечения пневмонии у взрослых, применяют индивидуальные схемы лечении. Лечение воспаления лёгких антибиотиками начинают сразу же после установки диагноза.

    Другие публикации:  Опасность токсоплазмоза беременных