Стафилококковая инфекция сепсис

Cогласно современным концепциям, сепсис может представлять собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию. Подтверждением генерализованной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов:

  • температура тела выше 38 o C или ниже 36 o C;
  • тахикардия более 90 уд/мин;
  • тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;
  • число лейкоцитов в периферической крови более 12×10 9 /л или менее 4×10 9 /л или число незрелых форм более 10%.

Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.

Источники инфекции

Сепсис может развиться у пациентов как во внебольничных условиях, так и во время пребывания в стационаре. Основными источниками являются инфекции НДП (пневмония), МВП, кожи и мягких тканей, органов брюшной полости (кишечник, ЖВП и др.).

Основные возбудители

Основными возбудителями сепсиса являются бактерии, реже сепсис может быть вызван вирусами, риккетсиями, грибами и паразитами. Из грамположительных микроорганизмов наиболее часто сепсис вызывают S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., S.pneumoniae. Среди грамотрицательных палочек основными являются E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

Локализация очага инфекции позволяет определить спектр наиболее вероятных возбудителей. Так, при сепсисе, обусловленном интраабдоминальной инфекцией, возбудителями чаще являются энтеробактерии, анаэробы и, возможно, энтерококки; при ангиогенном сепсисе — S.aureus. При уросепсисе высока вероятность выделения E.coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. У пациентов с иммунодефицитными состояниями значительную роль в этиологии сепсиса играют нозокомиальные штаммы грамотрицательных и грамположительных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., S.aureus) и грибы.

Выбор антимикробных препаратов

В большинстве случаев антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически (табл.), не дожидаясь результата микробиологического исследования. При выборе препаратов необходимо принимать во внимание следующие факторы:

Таблица. Стартовая антимикробная терапия сепсиса

  • тяжесть состояния пациента;
  • место возникновения (внебольничные условия или стационар);
  • локализацию инфекции;
  • состояние иммунного статуса;
  • аллергоанамнез;
  • функцию почек.

Наиболее часто используется комбинация двух АМП. Объективными аргументами в пользу назначения комбинированной терапии являются:

  • невозможность дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции по клинической картине;
  • высокая вероятность полимикробной природы сепсиса;
  • риск резистентности к одному из АМП.

При эмпирической терапии сепсиса, развившегося в условиях стационара (нозокомиальный сепсис), необходимо учитывать локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к АМП. Например, в случае преобладания MRSA, препаратами выбора для проведения эмпирической терапии являются ванкомицин или линезолид. Ввиду высокой резистентности грамотрицательной нозокомиальной микрофлоры к гентамицину необходимо использовать амикацин.

При клинической эффективности антибактериальную терапию продолжают проводить стартовыми препаратами. При отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч АМП необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таких не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых АМП, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей.

При сепсисе АМП необходимо вводить только в/в, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина. Ограничением к применению препаратов для приема внутрь и в/м введения являются возможное нарушение абсорбции в ЖКТ и нарушение микроциркуляции и лимфотока в мышцах.

Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально. Необходимо добиться устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге, доказать исчезновение бактериемии и отсутствие новых инфекционных очагов, купировать реакцию системного воспаления. Но даже при очень быстром улучшении самочувствия и получении необходимой позитивной клинико-лабораторной динамики длительность терапии должна составлять не менее 10-14 дней. Как правило, более длительная антибактериальная терапия требуется при стафилококковом сепсисе с бактериемией (особенно вызванном MRSA) и локализации септического очага в костях, эндокарде и лёгких.

Пациентам с иммунодефицитом АМП всегда применяют дольше, чем пациентам с нормальным иммунным статусом. Отмену АМП можно проводить через 4-7 дней после нормализации температуры тела и устранения очага инфекции как источника бактериемии.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При проведении антибактериальной терапии у людей пожилого возраста необходимо учитывать понижение у них функции почек, что может потребовать изменения дозы или интервала введения β-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При проведении антибактериальной терапии сепсиса у беременных женщин необходимо направить все усилия на сохранение жизни матери. Поэтому можно использовать те АМП, которые противопоказаны в период беременности при неугрожающих жизни инфекциях.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ

Антибактериальная терапия сепсиса должна проводиться с учетом спектра возбудителей и возрастных ограничений для применения отдельных классов АМП. Так, у новорожденных сепсис вызывается преимущественно стрептококками группы В и энтеробактериями (Klebsiella spp., E.сoli и др.). При использовании инвазивных устройств этиологически значимыми являются стафилококки. В некоторых случаях возбудителем может быть L.monocytogenes. Препаратами выбора являются пенициллины в комбинации с аминогликозидами II-III поколения. Цефалоспорины III поколения также могут быть использованы для терапии сепсиса у новорожденных. Однако, учитывая отсутствие у цефалоспоринов активности в отношении листерий и энтерококков, их следует применять в комбинации с ампициллином.

НЕЙТРОПЕНИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Нейтропеническая лихорадка — это повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 x 10 9 /л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.

Лихорадка у пациентов с нейтропенией в 80% случаев связана с развитием инфекции. В 40% удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного заболевания.

Определяющим моментом в развитии инфекционных осложнений является не только уровень, но и длительность нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсутствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка: температура тела выше 38 o С, сохраняющаяся в течение 2-3 ч, не связанная с введением пирогенных препаратов или условиями окружающей среды.

Основные возбудители

Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекции у пациентов с нейтропенией являются аэробные грамположительные кокки (S.aureus, S.epidermidis, стрептококки, энтерококки) и грамотрицательные палочки (E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa). В последние годы основными возбудителями инфекций при нейтропении являются грамположительные микроорганизмы, что связано с использованием в/в устройств, нарушением целостности слизистых оболочек при химиотерапии, проведением антибиотикопрофилактики фторхинолонами и другими АМП. У пациентов, получавших АМП широкого спектра действия, частыми возбудителями вторичных и, в меньшей степени, первичных инфекций являются грибы (Candida spp., Aspergillus spp.).

Выбор антимикробных препаратов

В связи с высоким риском развития угрожающих жизни бактериальных инфекций, всем пациентам с нейтропенией (число нейтрофилов менее 0,5 x 10 9 /л) и лихорадкой следует начинать антибактериальную терапию. Предпочтение отдается бактерицидным АМП широкого спектра действия, которые следует назначать в/в в максимальных терапевтических дозах. Эмпирическую терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.

Стартовая антибактериальная терапия нейтропенической лихорадки может включать следующие режимы:

  • монотерапия (цефтазидим, цефепим или карбапенемы). Эти АМП не обеспечивают достаточной активности в отношении КНС, MRSA, энтерококков;
  • комбинация антисинегнойных β-лактамов; в том числе ингибиторозащищенных (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, карбапенемы) и аминогликозидов II-III поколения (амикацин, гентамицин, нетилмицин, тобрамицин). Преимуществами этой комбинированной терапии являются аддитивный или синергидный эффект, антианаэробная активность, уменьшение вероятности селекции резистентных штаммов; основными недостатками — нефро- и ототоксичность, риск развития гипокалиемии;
  • комбинация двух β-лактамных антибиотиков (пиперациллин + цефтазидим и др.) характеризуется недостаточной активностью в отношении S.aureus и P.aeruginosa.

В лечебных учреждениях с высокой частотой инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, в качестве стартовой терапии у пациентов с факторами риска следует назначать комбинацию ванкомицина и цефтазидима. К факторам риска относятся:

  • симптомы катетер-ассоциированной инфекции;
  • выраженное повреждение слизистых оболочек (мукозит) в результате химиотерапии;
  • предшествующая антибиотикопрофилактика фторхинолонами;
  • установленная колонизация MRSA, пенициллино- и цефалоспоринорезистентными S.pneumoniae;
  • гипотензия или другие симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Указанная комбинация обеспечивает активность в отношении широкого спектра микроорганизмов и отличается более высокой безопасностью. Эмпирическую терапию ванкомицином следует прекратить через 3-4 дня, если микробиологическое исследование не выявило грамположительных бактерий. Это связано с тем, что избыточное использование ванкомицина приводит к селекции резистентных микроорганизмов, прежде всего энтерококков.

Эффективность проводимой антибактериальной терапии оценивают через 3 дня на основании сохранения или исчезновения лихорадки.

При исчезновении лихорадки и идентификации возбудителя режим антибиотикотерапии можно изменить для обеспечения наиболее оптимальной терапии с минимальным риском развития НР и наименьшей стоимостью. Антибактериальную терапию продолжают до 7 дней или до эрадикации возбудителя, а также исчезновения симптомов инфекции. Желательно, чтобы к моменту отмены антибиотиков число нейтрофилов превышало 0,5х10 9 /л.

При отрицательных результатах микробиологических исследований стартовую антибактериальную терапию следует продолжить до 7 дней. У комплаентных пациентов без явных признаков инфекции и при отрицательных культурах крови можно через 2 дня перейти к пероральной терапии (амоксициллин/клавуланат + ципрофлоксацин).

Сохранение лихорадки более 3 дней на фоне антибактериальной терапии может указывать на:

  • небактериальную инфекцию;
  • наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов;
  • развитие вторичной инфекции;
  • недостаточные концентрации антибиотиков в сыворотке крови и тканях;
  • лекарственную лихорадку.

В некоторых случаях исчезновение лихорадки даже при оптимальной антибактериальной терапии происходит на 4-5-й день, поэтому следует провести тщательное обследование пациента.

При сохранении лихорадки на 4-7-й день и отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективности стартового режима возможны следующие альтернативы:

Стафилококковая инфекция у детей

Стафилококки (от греч. slaphyle — «гроздь» и coccus — «шаровидный») под микроскопом похожи на виноградные грозди. В природе встречается много представителей рода Staphylococcus, из которых лишь три способны вызывать заболевания у человека. Наиболее опасен золотистый стафилококк, который является условно-патогенным микроорганизмом (вызывающим заболевание при снижении иммунитета).

Эти бактерии широко распространены в окружающей среде. Их можно обнаружить на предметах обихода, в воздухе, на растениях. Стафилококки способны сохраняться в молоке и молочных продуктах. Стафилококки могут расти, вырабатывая особые вещества — токсины и ферменты.

Пути заражения стафилококком
В норме стафилококки обитают на коже человека, а также на слизистой оболочке полости рта, глотки и носа. Другие представители нормальной микрофлоры сдерживают их дальнейшее распространение. У здоровых людей болезнетворный натиск микробов уравновешивается иммунным ответом и активной выработкой антител. Стафилококк начинает «поднимать голову», когда организм не может дать ему достойный отпор. Наибольшую опасность эти бактерии представляют для недоношенных и ослабленных малышей. Кроме того, для развития инфекционного процесса имеет значение степень патогенности микроорганизма. В некоторых случаях стафилококковая инфекция развивается, когда другие виды микроорганизмов, составляющие нормальную микрофлору, угнетены применением антибиотиков, которые не действуют на стафилококк.

Золотистый стафилококк вызывает весь спектр гнойных заболеваний вплоть до сепсиса — заражения крови, а также токсические синдромы — попадание в кровь бактериальных токсинов. Инфицирование чаще происходит контактным путем (через предметы ухода, белье, руки матери и персонала) и через грудное молоко при наличии трещин сосков, мастита. Заражение ребенка также возможно во внутриутробном периоде и во время родов. Когда говорят о том, что в роддоме нашли стафилококк, то имеется в виду, что микробы обнаружены в смывах со стен и мебели или рук медицинского персонала.

Поскольку развитие картины болезни связано с уровнем иммунитета конкретного человека, ни одна из форм ста­филококковой инфекции не считается острозаразной.

Стафилококковая инфекция
У детей первого года жизни заболевания, вызываемые стафилококками, можно разделить на две большие группы: локальные гнойно-воспалительные процессы и генерализованную инфекцию, или сепсис. Эти микроорганизмы способны вызывать конъюнктивит, омфалит (воспаление области пупочного кольца), поражение кожи и мягких тканей (псевдофурункулез, везикулопустулез, пемфигус, или пузырчатку новорожденных, «синдром ошпаренной кожи», абсцессы, флегмоны), энтероколит (воспаление тонкого и толстого кишечника).

«Визитной карточкой» любого стафилококкового поражения является яркость симптомов заболевания.

Стафилококковый конъюнктивит характеризуется выраженным отеком век, умеренной светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз.

Омфалит — воспаление пупочной раны, вызванное стафилококком, — также сопровождается выраженным отеком пупочного кольца, покраснением тканей, умеренным или обильным гнойным отделяемым из ранки. Часто приходится наблюдать покраснение, восходящее полосой по направлению к грудине по ходу пупочной вены, что свидетельствует о вовлечении вены в воспалительный процесс и распространении по ней инфекции. При пальпации доктор обнаружит уплотнение и утолщение вены в виде жгута.

Псевдофурункулез новорожденных представляет собой воспаление потовых желез (в отличие от истинного фурункулеза, являющегося воспалением сальных желез), вызванное стафилококком. Заболевание характеризуется появлением уплотненных покрасневших узелков — в основном в складках кожи, где расположено большее число потовых желез. В дальнейшем эти узелки нагнаиваются.

Развитие везикулопустулеза (буквально переводится как «нагноение пузырей») связано с выработкой некоторыми штаммами стафилококка эксфолиативного, вызывающего отслоение эпителия кожи с образованием пузырей. На коже появляются пузыри разных размеров с мутным содержимым. Они легко лопаются, оставляя поврежденную поверхность, которая быстро покрывается корочкой. Если поражение кожи генерализованное (процесс затрагивает всю поверхность кожи), говорят о пемфигусе, или пузырчатке, новорожденных. При этом заболевании пузыри обычно распространяются на спину, живот, внутренние поверхности конечностей. Иногда пузырчатка протекает в тяжелой злокачественной форме эксфолиативного дерматита (болезни Риттера), известного также как «синдром ошпаренной кожи», при котором слущивание эпителия происходит большими пластинками, оставляя огромные обнаженные поверхности. Приводя к тяжелой интоксикации и расстройствам функций организма, эксфолиативный дерматит нередко осложняется развитием сепсиса. Абсцесс — гнойник, сопровождающийся поверхностным покраснением и уплотнением глубоких слоев кожи с формированием гнойной полости в центре.

Флегмона — гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки, которое часто сопровождается некрозом (омертвением) кожи над ней. Нередко возникает, когда чрезмерно тугое пеленание вызывает некроз участка жировой клетчатки, а бактерии проникают в омертвев­шую ткань с током крови.

Кроме того, стафилококки могут вызывать гнойный мастит (возникает в основном на фоне физиологической мастопатии — естественного увеличения молочных желез на первой неделе жизни малыша), парапроктит (гнойное воспаление жировой клетчатки в области ануса).

При любом из названных процессов местные симптомы могут сопровождаться нарушением общего состояния, повышением температуры тела. Ребенок недостаточно прибавляет в весе, в общем анализе крови появляются признаки воспалительной реакции.

Энтероколит в первую очередь проявляет себя расстройством стула. Тут четко просматривается «почерк» стафилококка, стул водянистый, обильный до 8-10 раз в сутки с примесью слизи, иногда с кровью. Он быстро вызывает развитие опрелостей, упорных и часто тяжелых. Заболевание может начинаться внезапно — с болей в животе, рвоты, поноса при невысокой температуре. Характер стула тот же.

Сепсис — распространенная форма бактериальной инфекции, протекающая на фоне иммунодефицита, когда организм не обладает способностью ограничить поражение и обезвредить возбудителя. Для развития сепсиса большое значение имеет степень микробной колонизации (т. е. количество попавших микроорганизмов), которая зависит от характера и продолжительности родов, родовспоможения, качества ухода за новорожденным и состояния санитарно-эпидемического режима в учреждении.

В подавляющем большинстве случаев проникновение бактерий происходит во время родов или в послеродовом периоде (внутриутробный сепсис — явление, к счастью, крайне редкое; но в случае возникновения он обычно имеет молниеносное течение). Входными воротами инфекции могут служить и кожа, и слизистые, и органы дыхания, и желудочно-кишечныйтракт, но в 60% всех случаев первичный септический очаг расположен в пупочной ранке. Дальнейшее распространение инфекции происходит с кровью. Тяжесть общих проявлений час­то не соответствует незначительности местных изменений, а стихание местного воспаления не сопровождается улучшением общего состояния.

Различают две клинические формы сепсиса — септикопиемию, которая характеризуется развитием гнойных очагов (метастазов) в различных органах и тканях, и септицемию — без гнойных метастазов. При септицемии ведущей является картина инфекционного токсикоза: заметно страдает общее состояние, первоначальное беспокойство сменяется вялостью, исчезает аппетит, появляются частые срыгивания, иногда с примесью желчи, неустойчивый стул, метеоризм, температурная реакция (снижение или повышение температуры), отечный синдром, бледность, а затем серая окраска и мраморность кожных покровов, мышечная гипотония, изменения работы органов. Септицемию может осложнять присоединение пневмонии, ухудшение свертываемости крови и кровоизлияния в кожу, слизистые и внутренние органы.

Для септикопиемии, помимо описанных изменений общего состояния, характерно развитие гнойных очагов в любых органах. Могут развиваться абсцессы в легких, печени, почках, остеомиелит (воспаление, располагающееся в костном мозге, с вовлечением тканей кости и близлежащего сустава), гнойный мастит — воспаление молочной железы, парапроктит — воспаление клетчатки вокруг прямой кишки, менингит — воспаление мозговых оболочек.

Диагностика стафилококковой инфекции
Диагностика стафилококковой инфекции включает несколько методов.

Наиболее широко проводятся посевы исследуемого материала (кровь, гной, кал, материнское молоко и т. д.) на специальные питательные среды, а затем исследуют выросшие колонии микробов, в том числе под микроскопом. Этот метод позволяет не только определить вид микроорганизма, но и исследовать чувствительность микробов к антибиотикам. Следует отметить, что этот метод требует определенного времени (5-7 дней), по показаниям лечение назначают с первых дней заболевания антибиотиками широкого спектра действия. Кроме этого, часто проводят фаготипирование выделенных стафилококков — выявление чувствительности к определенным вирусам — фагам. С одной стороны, это позволяет ответить на вопрос об источнике заражения, с другой — назначить препарат соответствующего фага для лечения.

Менее показательны серологическое исследование крови и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Скажем несколько слов о посеве материнского молока на флору. Необходимость в этом возникает при подозрении на развитие инфекционного процесса у малыша, когда нужно установить источник инфекции. Поводами могут быть расстройство стула, кожные воспалительные процессы, а также другие ситуации, когда можно предположить, что источником инфекции является грудное молоко. Перед сцеживанием молока для анализа тщательно обрабатываются руки и грудные железы, затем 70%-ным спиртом — сосок и околососковая область. Несколько миллилитров молока сцеживается, и только тогда проводят забор на исследование в стерильные пробирки.

Лечение стафилококковой инфекции
При стафилококковой инфекции обязательно проводится местное лечение воспалительных очагов, при нарушении общего состояния возникает необходимость назначения антибактериальных препаратов. Из местных антибактериальных препаратов в отношении стафилококков эффективны синтомициновая эмульсия, олеандомициновая мазь, бактробан. Для системного эффекта при стафилококковой инфекции применяют антибиотики из групп полусинтетических пеницилинов и цефалоспоринов. Кроме того, используют специальные препараты, в которых высока концентрация антистафилококковых антител. К таким препаратам относят антистафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму. Подобными свойствами обладают препараты человеческого иммуноглобулина, но в них представлены не только антистафилококковые антитела, но и антитела против многих других инфекций. В качестве примера можно привести пентаглобин, октагам. Новым словом в лечении локализованных форм стафилококковой инфекции является использование фагов. Преимущество этих препаратов состоит в том, что они не действуют на другие микробы и клетки организма, следовательно, не вызывают развития дисбактериоза и других осложнений. Их не используют при лечении тяжелых и генерализованных форм инфекции, поскольку эффект от их применения развивается в среднем через 48 часов.

Для лечения конъюнктивита используют промывание глаз слабым раствором перманганата калия («марганцовки») с последующим закапыванием 20-30%-ного раствора альбуцида (сульфацил-натрия) или специальных глазных капель с растворами антибиотиков. Эти процедуры проводятся не менее 3-5 раз в день.

Лечение омфалита состоит в ежедневной обработке пупочной ранки 3%-ным раствором перекиси водорода с последующим подсушиванием 70%-ным спиртом и смазыванием 1 — 2%-ным раствором бриллиантовой зелени или 3-5 % — ным раствором перманганата калия. При значительной инфильтрации (уплотнении) ткани накладывают повязку с мазью Вишневского, при гнойных выделениях (при подтверждении стафилококковой природы воспаления) — мази с антибиотиками. При нарушении общего состоя­ния ребенка и опасности генерализации инфекции используют инъекции антибиотиков.

При псевдофурункулезе проводится антибактериальное лечение и местная терапия (0,1%-ный раствор перманганата калия, антибактериальные мази).

Везикулопустулез обычно не требует лечения антибиотиками — достаточно удаления пузырей, туалета кожи с мылом, местного применения антисептиков (0,1 %-ного раствором перманганата калия , 0,02%-ного раствора фурацилина), антибактериальной мази.

Генерализованная форма — пузырчатка новорожденных — требует интенсивного антибактериального лечения, применения антистафилококкового иммуноглобулина.

Эксфолиативный дерматит подлежит лечению антибиотиками, применяют также антистафилококковый иммуноглобулин или антистафилококковую плазму. При этом заболевании проводят вскрытие пузырей, туалет кожи 0,1%-ным раствором перманганата калия, ее постоянное увлажнение физраствором, используют антибактериальные мази.

Лечение абсцессов и флегмон в первую очередь заключается во вскрытии гнойной полости и обеспечении дренажа. Кроме того, при этих заболеваниях обычно назначают антибиотики.

При стафилококковом энтероколите назначачение антибактериальных препаратов определяется тяжестью состояния больного. Как и при любой форме заболевания, эффективно назначение соответствующих фагов. В случае пищевой токсикоинфекции, скорее всего, потребуется госпитализация. В самом начале заболевания хороший эффект может дать промывание желудка. Далее особое внимание следует уделять регидратации (восполнению жидкости, теряемой с поносом и рвотой). При подостром течении энтероколита, когда общее состояние страдает мало, нет рвоты и клинические проявления сводятся к расстройству стула, задача заключается в восстановлении нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Для этого налаживают естественное вскармливание (при необходимости проводят лечение матери), иногда назначают препараты, способствующие нормализации микрофлоры.

Лечение сепсиса обязательнодолжно быть комплексным. Оно направленоне только на борьбу с возбудителем, но и на стимуляцию и восстановление защитных сил организма. В этом случае ребенку вводят антибиотики (чаще всего внутривенно), антистафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму и препараты человеческого иммуноглобулина; проводят переливания плазмы и прямые переливания крови.Кроме того, проводится коррекция нарушенных функций организма и симптоматическое лечение. Очень важно налаживание грудного вскармливания, а при невозможности этого — использование непастеризованного грудного молока, сцеженного непосредственно перед кормлением.

Другие публикации:  Можно ли забеременеть от человека с гепатитом с

При массивном обсеменении стафилококком молока — в количестве более 250 колонне образующих единиц бактерий в 1 мл молока, а также в случае клинических проявлений инфекции у матери (мастит, эндометрит, тонзиллит и др.), необходимо временно перевести ребенка на искусственное вскармливание. При немассивном обсеменении кормление продолжается сцеженным пастеризованным грудным молоком.

Профилактика стафилококковой инфекции
Профилактика стафилококковой инфекции предусматривает своевременное выявление и лечение очагов хронической инфекции у беременных, предупреждение у них острых инфекций, создание условий для того, чтобы ребенок родился в срок и здоровым, правильное ведение родов, соблюдение противоэпидемических мероприятий и правил личной гигиены, естественное вскармливание, правильный уход за новорожденным.

Опасность стафилококка, циркулирующего в крови

Все заболевания, вызываемые стафилококковой флорой различных видов, называются стафилококковой инфекцией. Болезни, вызванные этим видом патогенных микроорганизмов, вылечить очень трудно – стафилококки проявляют высокую резистентность к лекарственным препаратам.

Поражаются внутренние органы, кожа и подкожная клетчатка; энтеротоксин, выделяемый при жизнедеятельности микробов, приводит к тяжелой интоксикации организма.

Стафилококк: виды и болезнетворное действие

Всего стафилококки представлены 27 штаммами, из которых опасными для человека являются следующие.

  1. Сапрофитный – бактерии локализуются в наружных слоях кожи и складках гениталий, поражают слизистую мочеиспускательного канала. Высеивается чаще у женщин, при заборе мочи для диагностики цистита и пиелонефрита;
  2. Эпидермальный – является условно патогенной флорой человеческой кожи. При понижении иммунного статуса может попасть в кровоток и вызвать эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца;
  3. Циркуляция золотистого стафилококка в крови вызывает опасные заболевания, вызывающие локальное поражение внутренних органов и систем человеческого организма. При повышение активности этого патогенного организма развиваются гнойно-воспалительные процессы – фурункулез, сепсис, пневмония, остеомиелит, токсический шок и еще многие другие.

Золотистый стафилококк выдерживает прямые солнечные лучи, не поддается действию антисептиков – перекиси водорода и этилового спирта 100%, противостоит антибиотикам разных видов, не снижает опасных свойств в сухом состоянии до полугода.

Если посмотреть под микроскопом на капельку крови, в которой локализуются микроорганизмы, то можно увидеть скопления, напоминающие больше всего виноградные грозди – бактерии имеют шарообразную форму и близко присоединены друг к другу.

Попадая в кровь, стафилококки начинают вырабатывать токсины, разрушающие структуру человеческого организма:

  • эксфолиатин действует на клетки внешнего эпителия;
  • энтеротоксин вызывает симптомы пищевого отравления и интоксикации;
  • лейкоцидин разрушает эритроциты – красные кровяные тельца.

Воспроизводимые болезнетворными бактериями ферменты способны успешно противостоять макрофагам, что повышает активность патогенной флоры.

Причины появления стафилококка в организме:

  • контакт с носителем – бессимптомным и имеющим признаки заражения;
  • микроповреждения;
  • значительные травмы;
  • респираторное внедрение;
  • алиментарный путь – через фекалии;
  • послеоперационное заражение.

Чем ниже иммунный статус больного, тем сильнее поражение. В связи с особенностью иммунной системы у детей и стариков – а также у больных хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, ревматизмом, заболеваниями щитовидной железы и эндокринной системы, СПИДом – заражение может вызвать летальный исход.

Иммунитет после стрептококковой инфекции не вырабатывается.

Симптомы золотистого стафилококка

Локализацию в крови стафилококка можно подозревать по следующим проявлениям.

  1. Пиодермия. Гнойно-воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке. Воспаления могут протекать в формах: фолликулита – сыпь в волосяных фолликулах, гидраденита – нагноение потовых желез, фурункулеза – воспаление соединительной ткани и потовых желез вместе с подкожной клетчаткой. При заболеваниях появляются общая симптоматика – тошнота, лихорадочное состояние;
  2. Ринит гнойного характера – заражение происходит респираторным путем или активируются бактерии, которые находятся в складках лимфоидной ткани в спящем состоянии. Нарушается чувство обоняния, появляется гнойный секрет, дыхание затрудняется, тембр голоса меняется;
  3. Синусит – к симптомам ринита присоединяется общая слабость, нарушение сна, лихорадочное состояние. Осложнения – гайморит и фронтит;
  4. Фарингит и ларингит. Воспалительные процессы появляются в слизистой глотки и гортани, захватывают миндалины и трахею. Признаки – покраснение горла, увеличение миндалин, сухой кашель, першение, гнойное отделяемое, повышение температуры, снижение аппетита, общая слабость;
  5. Бронхит. Чаще всего проявляется, как осложнение после воспаления верхних дыхательных путей. Температура может повыситься до 39ºС, затрудненное дыхание вызывает одышку. При усугублении состояния начинается пневмония – одно из самых опасных видов проявлений инфекций, вызываемой золотистым стафилококком. В этом случае в мокроте встречаются гнойные включения, острая боль локализуется в районе груди, температура тела повышается до пограничных значений. Начинается кислородное голодание, которое можно увидеть по цианозу кожи лица. Состояние пациента крайне тяжелое. Чаще всего пневмония поражает пациентов стационаров – лежачих больных;
  6. При остеомиелите часто в анализе крови выделяют стафилококк. Поражению подвергаются костная ткань, головной мозг, окружающие мягкие ткани. Бактерии распространяются по кровотоку, у взрослых чаще расплавляются сегменты позвоночника. Человек испытывает сильные боли в районе поражения, но поскольку температура чаще субфебрильная, то диагностика может запаздывать, своевременно лечение не назначается, больной утрачивает способность двигаться.

При внедрении золотистого стафилококка с пищей в кишечник начинается общая интоксикация организма: появляется слабость, диарея, рвота – все это происходит через 20-30 минут после заражения.

Лечение стафилококка в крови начинают при появлении симптомов:

  • повышение температуры;
  • гиперемия кожи;
  • появление отеков;
  • болезненные ощущения при пальпации.

При повреждении органов и тканей на клеточном уровне их функциональность нарушается. Симптоматика в детском и взрослом возрасте стафилококковых инфекций различна. Особенно опасно, если заражаются дети до года.

Стрептококковая инфекция

Еще один вид условно-патогенных микроорганизмов – стрептококки, также сопровождают людей от рождения до смерти. Это тоже шарообразные бактерии, но под микроскопом выглядят, как бусы – то есть нанизаны один на другой. Основной способ заражения – контактный, от больного к здоровому.

Выделяют следующие штаммы стрептококка.

  1. Гемолитический или зеленящий, альфа-группа. Как и золотистый стафилококк вызывает
    воспалительные заболевания гортани, при попадании в кровь может спровоцировать эндокардит;
  2. Гемолитический стрептококк группы бета – также локализуется в горле, провоцируя гнойную ангину и скарлатину. Имеет подвид – пиогенный стрептококк;
  3. Самые безопасные виды этих бактерий – гамма. Обитают в кишечнике, на слизистых носа и полости рта, воспалительных процессов не провоцируют.

При попадании в кровь стрептококки вызывают ту же общую симптоматику, что и стафилококки, однако резистентность бактерий намного ниже и поэтому лечение проводить легче.

Отличия бактериальных процессов

Несмотря на общие проявления, у инфекций, вызываемых стрептококками и стафилококками, существует масса различий.

Стрептококк вызывает в большинстве случаев ангины – все остальные воспалительные процессы чаще вызывает стафилококк. Гемолитический стрептококк создает эпидемические проявление – заболевание быстро распространяется среди здоровых людей.

Очень важно провести анализ крови, чтобы узнать, стафилококки или стрептококки являются причиной инфекционно-воспалительного процесса. Это помогает назначить наиболее действенную терапевтическую схему для лечения заболевания.

При высевании стафилококков лечение назначается только при проявлении болезненных симптомов – при повышении температуры, появлении боли, воспалительных процессов, гнойных выделений. Человеком с нормальным иммунным статусом общее очищение организма от бактерий этого вида не требуется.

Если же бактериологический анализ крови показал наличие гемолитических стрептококков, лечение назначается обязательно. Иначе создается слишком высокий риск появления неблагоприятной эпидемиологической обстановки.

Лечение инфекций, вызванных стафилококком и стрептококком

В первую очередь назначают анализ крови на антитела и высевание бактериальной культуры из мазка гортани при заболеваниях дыхательных путей или мокроты. Выявленные микроорганизмы сразу проверяют на резистентность к антибиотикам.

Лечение проводит узкий специалист – если патогенная культура локализуется в горле, лечением занимается ЛОР, в легких – пульмонолог, в почках – уролог и так далее. Детей лечит педиатр. Антибиотики против стрептококков – пенициллиновый или тетрациклиновый ряд. Против стафилококков назначают также пенициллины, но для снижения резистентности бактерий их применяют в комплексе с клавулановой кислотой или аминогликозидами.

Очаги стафилококковой инфекции с гнойным расплавлением тканей без хирургического вмешательства устранить невозможно.

Терапевтическую схему для повышения действенности и ускорения выздоровления пациента усиливают иммунными препаратами, витаминотерапией. При проявлении сопутствующих симптомов применяется симптоматическое лечение.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Клиника, диагностика и лечение терапевтического сепсиса

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, диагностика и лечение терапевтического сепсиса

ШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ II СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Па пралах рукописи

БОЧО РПШВПЛН Тамара Вахтанговна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СЕПСИСА

14.00-05 — Внутренние болезни 14.00.10 — Инфекционные болел шг

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Республиканском нропшосенснсном центре Министерства здравоохранения н социального обеспечения Республики Грузия.

Официальные онпоиенты: Академик ЛИ РГ доктор медицинских наук В. II. Бахугашвцли

доктор медицинских наук, профессор Т. В. Закариадзе

доктор медицинских наук, профессор Н. М- Махвнладзс

Ведущее учреждение — Тбилисский медищшский институт.

Защита диссертации состоится „—902 г в —^—— часов на заседашш специализированного совет.

Д 078.02.01 при НИИ экспериментальной и клинической те рашш Министерства здравоохранения и социального обеспе

чеыня Республики Грузия (380059 г. Тбилиси, ул. Люб’ ляпы № 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НШ экспериментальной п клинической тераппн МЗ п СО РГ.

Автореферат разослан «———1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук . С. Г. Хомсрша

л ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Многовековой интерес к нэ только на угасает, он 5озобновляется с новой силой на каждом повороте, ва кавдом новом этапе развития медицины и здравоохранения. Именно и здравоохранения тоже, так как без введения новых структур организации медицинской помощи больным сепсисом нельзя успешо решать важнейшую задачу повсеместного снижения летальности от сепсиса и особенно возникновение его у больных гнойно—воспалитедьноЁ патологией.

Уке многолетний опыт работы противосепсисного центра Республики Грузия убедил нас в и так очевидной истине, что успешность лечения сепсиса тесно связана со сроками диагностика и, следовательно, периодом начала адекватной терапии, да и сама адекватная терапия в разные периоды заболевания совершенно различная и с запаздыванием диагноза лечения становится нэ только менее эффективным, но и значительно более дорогам (В.Г. Бочори-швшш, 1979, 1984, 1987, 1990; Г.В. Бочориивили, 1900).

Выработка новых организационных принципов медицинской помощи большем сепсисом и гнойно-воспалительной патологией, разработка кляяико-латогенетлческой периодизации острого сепсиса дала возможность нашему центру в значительной мере снизить летальность при возх видах сепсиса: терапевтическом, педиатрическом и особенно аяушерсно-гявекологаческоы (до 4-8’Д).

Это стало возможно еще и потому, что концентрация больных всеми видами сопсиса в нашем центра я изучоше важных сторон па-топенеза сепсиса позволили нш по-новому осшсдить и сформулировать основные вехи патогенеза самого соиезез, что, в своп очо-родь, основывается на признанна принципиального различия пато-гегаза сворзаптогенлцх, патогенных и условно патогенных кнфек-

ций. Бее это явилось основой формирования четырех клинических критериев диагностики острого сепсиса а переоценки всех существуй! лабораторных, тестов, приводимых в литературе.

Это дало возможность в подавляющем большинстве случаев ставить диагноз острого сепсиса с высокой долей вероятности, а в большинстве случаев даже безоговорочно в самые ранние периоды острого сепсиса, порой еще при удовлетворительном состоянии больного.

Последовательно и плодотворно принципы диагностики, периодизации и патогенеза сепсиса в литературе не приведены. В старой литературе преобладают описательные, синдроыальныэ подходы к диагностике острого сепсиса, что не только малоэффективно, но часто является источником ошибок.

Так, все определения указывает, что так как сепсис — тяжелое заболевание, нельзя ставить диагноз сепсиса, даже при стойкой бактериемии, тек более при быстром эффекте интенсивной антибактериальной терапии.

Суть дела состоит в том, что формирование сепсиса, т.е. спонтанно необратимого, генерализованного условно патогенного инфекционного заболевания при молниеносном сепсисе происходит в первые же часы, а при остром сепсисе — не позже 4-5 дней болезни, когда состояние больного нередко битаот не только среднетякелым, но даже удовлетворительным. Наши принципы диагностика позволяют распознать с.е пет с именно в этот период болезни.

Б новой же литературе прослеживается явная переоценка диагностического значения лабораторных тестов, подавляющее большинство из которых выявляет не сепсис, а степень тяжести инфекционного процесса; нарушения тех или иных компонентов гомеоста-за у тяжело больных, независимо от нозологической единицы (так,

например, уровень фиброн&ктина, зластазн нейтрофилов, средних молекул и др.). Из лабораторных тестов, как доказали наша наблюдения» лить плотная бактериемия <антигенемия), вызванная условно патогенными микробами, может быть использована как критерий диагностики острого сепсиса.

Отсутствие единства взглядов по многим ваянейшим вопросам патогенеза, лечения, организации лечебной помощи больным сепсисом могут объяснить и столь разноречивые данные по летальности при этом заболевании.

На фоне увеличения абсолютного числа больных сепсисом (что признается всома авторами) неудовлетворительными остаются результаты его лечения. Летальность при сепсисе колейлется от 25 до QQ%, а при септическом шоке достигает 80% (Uил et , ISS9;

n.báe ‘.’i üi., 1983; s.Pop>:irov •:>:. , IS84; • ,

, 1985). И в то же время материальные затраты при лечении больных сепсисом оказываются весьма значительными.

Все выаесказанное определяет актуальность проведенного ис-

Цель работа — разработать систему ранней диагностики, дать даффзренцгсльаую оценку кшшичэских и лабораторных критериев ее, дать клшшго-патогенагдчсскую периодизацию острого сепсиса и определение объема «едацансной по.’ющл в зависзыостн от srax дерзо-дсз; улучшать результаты диагностики и лечения нехирургетоского свасзса.

изучат» ишияо-патогакотячоскао особаццости асш:рургичз

— пскрк» сугЕОсть сэоозсз при рзгинчпнх гр?втх (епрхшгео-:он:г:гл, ixr.w-ozavx a условно гз?огзш:к) zz&ts&ü;

— разработать клинико-дабораторные критерии ранней диагностики острого нехирургвчэского сепсиса;

— дать клиническую оценку матодам лечоння сепсиса а определить необходимый объем лечебной помощи в зависимости от фазы (периода) развития острого сепсиса.

Научная новизна. Впервые поднята проблема и в значительной мере решена (клинически и экспериментально) о сущности сепсиса, как одной из форм инфекционного заболевания, тесно связанного с характеристикой шкроба (сверхдагогеыннй, патогенный, условно патогенный) и статусом неспецифвческой резистентности и системы иммунитета макроорганизда. На этом основании установлено:

1. Сущность сепсиса заключается в принципиальной спонтанной необратимости генерализованной инфекции.

2. Эта необратимость формируется при молниеносном сепсисе

в первые же часы (до 24 часов), от начала клинических проявлений, а при остром сеасисе а первые дни (до 5-го дня болезни).

3. Вопрос о формировании сепсиса при свархсатогенных инфекциях решает характеристика шкроба (количество, вирулеытяоеть, путь поступления в организм), при патогенных инфекциях не только характеристика микроба, но состояние иммунной системы, поэтому при обычном уровне иммунной реактивности резервов кгауногенеза развивается не сепсис» 8 обычное циклическое заболезанио (брашной тиф, сыпной тиф м др.). При генерализации яе условно патогенной инфекции прекращение генерализованного процесса целиком зависит от соотноиения санирующей способности факторов несцеццфзчз-ской защиты организма (клеточной в виде степени завершенного фагоцитоза полиморфноядерных лейкоцитов и гуморального в виде комплемента, пронердина, бетализинов, катиокных белков несповдфиче-ских антител и др.) в момент генерализации микроба. Отсутствие

существенных резервов неспецифической защиты и неэффективности

системы иммунитета в борьбе ‘с условно патогенными микробами обуслоатавает формирование необратимости генерализованной условно патогенной инфекции на рашшх этапах генерализации инфекции.

4. Клинические критерии молниеносного сзпсиса:

— для грэкотрацатэлыюго: а/ бурное начало; 6/ инфакциошю-токсический оок в первые яоз часы пли по крайней мере в первые сутки;

— для грзмпалогательного (стафилококкового) триада: а/ рзршз-ное напало заболевания; б/ раннее развитие левожелудочковой сердечной недостаточности; в/ страх смерти.

5. Клиническими критериями при остром сепсисе являются: а/ несоответствие ыэзду незначительным местным очагом (колкая рана, фурункул, гнойничок) и выраженной общей интоксикацией;

б/ продолжающаяся общая интоксикация после надежной санации местного очага любой величины; в/ формирование гематогенных (нерегке-нарных) инфекционных метастазов; г/ увеличение селезенки на фоне воспалитально-рэзорбтивной лихорадка.

6. Лабораторный критерии сепсиса единственный: плотная бактериемия (антигенемая), длящаяся болез 3-5 дней, вызванная условно патогенном микробом.

7. Евделены три клинико-пзтогеяетаческие фазы течения острого сепсиса: I — ранний период, когда ведущим звеном патогенеза является микробная штокепкация; П — запоздалый, когда к микробной интоксикация присоединяется ткзнэвэя; Ш — поздний период, когда на аерзг-й план выступает полиорганная недостаточность, обусловленная генерализованным тромбогеморрэгичаским синдромом (11X2).

8. Объем лочобао;! пс.,;ои»д в первом периоде ограничивается этлотропноМ тзсзпвеУ, во втором — четырьмя основными направление цротасосаасасиоЗ терапгл, а в зрэгьем езрзодо появляется

необходимость применения одного или нескольких компонентов и пятого резервного направления.

Основные положения, выносимте на защиту;

1. Острый сепсис — спонтанно необратимая, как правило, условно патогенная инфекция.

2. Формирование сеясиса происходит на самых ранних этапах генерализации условно патогенной инфекции, независимо от тяжести. состояния больного в момент обследования; тяжелое состояние не есть доказательство сепсиса и удовлетворительное состояние больного никак не исключает сепсис.

3. Разработанные на!,а клинические критерии острого сепсиса предельно демонстративны и высокодостоверны.

4. Лечение больных как молниеносным, гак и острым сепсисом по принципам и предложенным схемам высокоэффективное и обеспечивает выздоровление подавляющего большинства больных.

5. Летальныо исходы, как правило, обусловлены поздней диагностикой сепсиса, что, в свои очередь, связано с отсутствием надлежащей организации лечебной помощи больным сепсисом (где нет таких организаций) или невыполнение ее рекомендаций, где такие организации имеются (в частности, республике Грузия).

— обеспечение ранней диагностики сепсиса в подавляющем большинстве, до 84$ острого сепсиса, при своевременной обращаемости за консультацией;

— резкое снижение лотальности, особенно при раннем начале лечения;

— значительное улучшение даффорояциальной диагностики а ранняя идентификация заболеваний, симулирующих острый сепсис (колла-генозы, туберкулез, систедшне заболевания крови, онкопатология);

— возможность сокращения сроков лечения ц значительного удешевления терапии при ранней диагностике-.

Внедрение результатов^ практику. Разработанная система организации ранней диагностики, дифференциальной диагностики, кли-нико-пзтогенетпческой периодизации острого сепсиса и определение объема лечебной помост в зависимости от этих периодов применяется в практике Республиканского протнвосепсисного центра Минздрава Ресяуйгани Грузия, в городской больнице >£ I г. Тбилиси, родильных домах .’5.’» I, 2, 5 г. Тбилиси, детской инфекционной больнице, республиканской клинической инфекционной больнице и других стационарах г. Тбилиси.

Результаты исследований по принципам организации противо-свпснсаой слузхбц, диагностики, лечения включены в лекционный материал для слушателей Тбилисского института усовершенствования врачей: организованы месячные циклы ТУ по сепсису как для врачей всех специальностей, так и для профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей.

Надо отметать, что созданы филиалы з городах Сухуми, Кутаиси, Цхяназли. По приказу начальника Окружного военного госпиталя на базе JS 337 создан протазосепсасный центр для КЗакЗО. Ба цоследняо годы про’Лчвосолсасшй службы база организованы в Воронеже, Спордявзскз, Луганске.

Апробзшя работы. Результаты проведенных посладовандй доложены и обсуздонп на: Пленуме научного совета АМН СССР по эхш-дсетологап, сэрэзгсологк:: а ккфакцпоааым болезням (Тбилиси, IS8I-), I Республиканской конференции по сэпсзсу (Тсйлдсл, 1984), П Рес-пубянапской копфзроццка по сепспсу (T6r_t:tc:i, IS87), на Зсзсоюз-ной конференции г.о сепсису (Тйшса, ISSD), csc-здэ айфэкцяоцястов УССР (Кпзз, ISS3), УШ съезде гэрапезтоз Грузга (Кутаиси, ID33),

Всесоюзной конференции по септическому эндокардиту (Новосибирск, IУШ).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании

мокт.федрального заседания института усовершонствовашя врачей ‘бтапси и шзни j!99í года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 318 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего ‘И уют очников, из них 325 отечественных и х^озарубеж-кых авторов.

Работа иллюстрирована 1с таблицами,

Клиническая характеристика наблюдений

Основу работы составляю результаты исследования и лечения 525 больных с установленным диагнозом сепсиса терапевтического профиля, госпитализированных в Республиканский противосепсисный центр (РПСЦ) МЗ Республика Грузия за 10 лет (с 1980 по ISS0 гг.).

Для иллюстрации отдельных положения использован также архивный материал за все время существования центра и даже в период его формирования.

Наряду с этим, в рамках изучения проблемы сепсиса и гнойно—воспалительшк заболеваний, а такке больных, у котррых инфекция имела местный характер и представляла большую дифференциально-диагностическую трудность с другими лихорадочными заболеваниями.

Надо отметить, что спецификой нашего центра является госпитализация больных с установленным диах’нозом сепсиса, с подозрением на сепсис, а также больных со значительным риском развития сепсиса, при этом диагноз сепсиса подтверждается в среднем у

38-455? больных. Из наблвдае’ыьй нами больных с диагнозом установленного сепсиса 85,6$ были переведены в наш стационар из других лечебных учреждений в связи с безуспешностью лечения общепринятыми в настоящее время методами (в основном после консультации специалистов нашего центра).

Большинство (81,8$) анализируемых больных было трудоспособного возраста, старше 60 лет (13$), а исход сепсиса в этой группе был наиболее тяжелым.

При поступлении крайне тяжелое состояние у 125? (63) больных, тяжелое — у 238 (45,352), средней тяг.зсти — у 224 (42,6$).

После длительных наблвдений и проведенных симпозиумов в нашей’ клинике принят в окончательном виде термин определения сепсиса, его сокращенная форма: сепсис — генерализованное инфекционное заболевание, не пыевдеэ наклонность к самовыздоровлению. Говоря о термине нехирургическнй (терапевтический) сепсис, мы учитываем не происхоздение сепсиса, а нуждаемость больных в консервативной терапии, хирургической, гинекологической и др., хотя надо отметить, что нередко одна форма сепсиса трансформируется в другую.

Клиническая классификацня сепсиса может быть представлена с различных точек зрения: а/ по месту проникновения инфекции («входные ворота», табл. I); б/ по возбудителю (табл. 2); в/ по наличию или отсутствию гнойных метастазов и поражении эндокарда; г/ по течению и тяжести.

. Зтиологию по данным микробиологического обследования аам удалось установить у 60,8:3 больных (319 человек). Причем, наибольший’ процент бактериологического подтверждения в группе больных с септическим эндокардитом (СЭ) 78$ (98 чел.), острьм сепсисом (187 чел.) а молниеносным 88,2$ (30 чел.) (табл. 2).

Наиболее частым возбудителем сепсиса по-преднему остается

стафилококк а 88,7/1 (283 чел.), из них золотистый стафилококк в

88 (28$) случаев, эпвдермальный — у 195 (61%) больных.

Другие публикации:  Носитель гепатита с у новорожденных

Ра отделение больных сепсисом нехирургического профиля по месту «входных ворот»

т ГШ Наименование ^входных ворот» или первичных септических очагов Количество больных %

I. Чрезкожный/лосгинъекционный . 27/25 5,15/4,7′

2. Криптогенный 100 19

3. После операционный 80 15,2

.4. Акушерско-гинекологический 133 25,3

5. Оральный (тонзиллогенный, одонто-генный) 14 2,6

6. Септический эндокардит 126 24 •

7. Урологический 3 0,6

8. Холангаогекный 4 0,8

9. БронхолегочныЙ 2 0,4

10. Ангиогеныый (посткатетеризацаонный) 9 1,7

II. Другие причины (травмы и др.) 2 0,3

Таблица 2 Диагноз подтвержден бактериологически

Вид сепсиса Общее число Цодтвервден в абс. Подтвержден

Молниеносный 34 30 88,2

Острый 322 184 57

Хронический 43 7 16,3

Септический эндокардит 126 98 77,8

Всего : 525 319 60,8

Грамотрицательная флора у 36 (11%) больных (табл. 3).

Выделение возбудителя в зависимости от вида сепсиса

в/ По клинако-патогенетаческш формам мы придерживаемся простой, как нам кажется, верной классификации (В.Д. Беляков и соавт., 1976; И.И. Лнтюш’н соавт., 1960):

1. Сецтщомия (молниеносная, острая, хроническая).

2. Свптшкишвыяя Xмолниеносная, острая, хроническая),

3. Септический эндокардит (острый, хронический). Нокоторю авторы отрздавт правомочность деления сепсиса на

свптвдвмив я септякспиемпю (П.Н. Напалков, 1982), объясняя это нестабильностью форм и зззаимопарэжодом. Ил полностью согласны, что эти форт т стабалыщ (на то они а фораы!), но дяффоронца-ровка этих состосшй необходима, лбо лечебная тактика прз этих формах соазрззазо рззяпчва.

Из .тттч етгоргалз сэцтпцзгля охчззчекз у 352 больных (67#),

септикогшемия — у 47 (9$) больных, а септический эндокардит — у 126 (24$) больных.

г/ По течению различают молниеносный, острый, подострый и хронический сепсисы. . -••■

Молниеносным мы считаем такой сепсис, который полностью развивается в течение первых часов или первых суток,* острым — в течение первых 2-х месяцев; от 2 до 6 месяцев — затязншл, а после 6 месяцев — хрониосепсис.

Хрониосепсис явился исходом острого сепсиса только у II (25,6%) больных, у 32 (740) — первично хроническое течение. В дальнейшем мы будем придерживаться деления на следующие группы: молниеносный — 34 (6,5$), острый — 322 (61,3$), хрониосепсис — 43 (8,2$), СЭ — 126 (24$). При этом СЭ на ранее не измененных клапанах у 74 (5ЭД — I группа, у 52 (41%) — П группа — СЭ развился на фоне ранее существующего поражения клапанного аппарата сердца.

В первой группе мы найлвдали локализацию инфекционного очага на следующих клапанах: аортальных — 56, двухстворчатых — 13, трехстворчатых — 2, пристеночный эндокярдат — 3. Во второй группе у 44 из 52 человек СЭ возник на фоне сформировавшихся ранее пороков сердца: ревматических — 35, вровданяых — 9.

Интересно отметить, что у всех больных I группы удалось проследить провоцирующий момент, в то время как во П группе такие способствующие факторы выявлялись значительно реже (15,5/0. а у 26,9$ больных этой группы в качестве последнего можно предположить (по записям участкового врача) острое респираторное заболезание.

Паавное условие успешности лечения — своевременная диагностика, а значит, и своевременно начатое лечение, что особенно важно при молниеносном сепсисе. Так, например, Грант и Сенека (1976) показали, что при молниеносном сепсисе успешным может быть лечение

только в первые 8-24 часа, поэтому мы особое внимание уделяем срокам начала лечения (табл, 4).

Сроки начала лечения у больных с разными видами сепсиса

Вид сепсиса Первые 24 часа 1-3 дня 4-20 дней 21-40 дней 41-60 дней от 2 до 5 мес. от 5 24 мес. более 2-х лет

Молниеносный 6 22 6 — — — — —

Острый — 31 105 83 74 28 — —

Хронический — — — — — 2 17 24

СЭ — 8 9 38 — — 71 38

В подтверждение значения начала сроков лечения приводим следующую таблицу (табл. 5).

Летальность при септическом эндокардите в зависимости от сроков начала лечения

Сроки поступления Количество больных Летальность в абс.ч. Летальность в %

4-20 дней 9 I 11,1

21-40 даей 38 9 23,6

5-24 месяца 71 37 — 52,1

Кромз госпитальной истории болезни на кавдого больного мы составляли краткую выписку из истории болезни (вместе с температурным листом) и дальнейшее наблюдение осуществляли в специализированной амбулэторно-поликлиническом отделении.

Методика исследования. Кроме полного клинико-инструменталь-

hoto обследования больных (общий и биохимический анализ крова, общий анализ мочи, кала, рентгенографии легких, ЭКГ-обследования), выполнялось тщательное бактериологическое исследование, включающее в себя многократные посевы биологических жидкостей, внутри-кожные пробы со стафилококковым анатоксином, иммунологические реакции, ряд коагулологаческих обследований, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Я.Я. Кальф-Калифоа (1941).

Изучение показателей гемостаза включало в саба определение спонтанного свертывания цельной крови по Ли к Уайту; определение протроыбинового времени ПО Quick в модификации В.Н. Туго-лукова; определение тромбинового времени свертывания по Biggs, :.4:cfariar.; ; определение содержания фибриногена в плаз-

ме с использованием унифицированного гравиметрического нетодаj определение фябрин-ыономерных количеств (продуктов паракоагуляции) по Gobi в модификации В.Г. Лычева; определение ан

титромбина Ш ПО Honren, Lof1í;;ít , МОДИфИКай^Я

М.К. Бишевского; определение свободного гепарина.

Бактериологические исследования. Основное внимание уделялось своевременным и многократным посевам венозной крови больных. Для исключения загрязнения посевы производились одномоментно в 2 флакона. Процент высеваемости весьма различен (от 22,5 до 87,5%). При СЭ и подозрении на него проводили забор и артериальной крови.

Иммунологические исследования. Изучались следующие тесты: а/ определение Г- и B-FOK, хелперов, супрессоров. Т- и В-лимфоциты определяли по реакции розеткообразования. Дополнительно ограниченному числу больных (48) определяли субпопуляции Т-лимфоцатов в периферической крови с применением моноклональных антител; б/ определение общего уровня комплемента в сыворотке по мнкромето-дике В.Н. Андреева (1975); определение фагоцитарной активности по

методике Е.А. Каст и М.Е. Стёшсо (1975), завершенность фагодатоза по методике Н.И. Антонзвского и С.А. Анатолий (1976); г/ определение сцзороточных ЕкмуногдскЗулинов A, !¡3, С- по методу Манчянп; д/ определение антистафалококкового альфатоксина; г/ определение анти стафилококковых агглютининов в РИГА.

На основании собствонных наблюдений, работ нашего центра, а татга современных достижений макробиологии и иммунологии мы пришли к заклвчэпшо, что суть сепсиса — спонтанная необратимость генерализованной инфекции. Причина за спонтанной необратимости принципиально разная при разных группах возбудителей.

С этой точна зрения ш разделили микробы на три группы: (I) евврхаатогённкэ, (2) — патогенные, (3) условно патогенные. Сверхпатогенкга в салу своей высокой патогенности, вирулентности при определенно;! пути их проникновения в организм, обеспечивающем быстроо нэзодаенЕв организма этими возбудит&тяма cata срывают как несшцпфзчесную, так а иммунную систему защиты и потому во всех 100* случаев вызывают гепоралазоваянпе спонтанно необратимое заболевание, т.е. сепсис (легочная чума, легочная сибирская язва).

Вторая группа гакробеш — патогенные, ойаадая достаточной швазиваостьо, сааз преодолеваю? даяэ эдоровыа биологические барьери а лзгко генерализуются (брлп:оЛ тиф, скшой тиф, бруцеллез п др.). Однако га это врэмя пока их сдергивает неспецифаче-esmn заката» жхузтя сясгвгя успевает ыобааиаосагься и в конце хюацез г-ырабатг^тПется ландтаг. Сепсис в таксу случае возаоаан только при сршзо з^мушмй системы, что обычно обусловлено лг.бо тяаолки прэкор&дага фовез ‘(А ли механизм необратимости относительно длительный (4-5 дней) и плотной условно патогенной бактериемии нельзя считать доказанным, однако каков бы ни бил этот механизм, сам факт необратимости указанного вида бактериемии и формирование сепсиса в эти сроки не вызывает сомнения и подтверждается как в наших экспериментах на кроликах, так и в только что опубликованной работе Барсукова B.C. (1991), который в опытах на трехстах мышах линии СВА, зараженных внутрибршинно двумя млрд микробных тел госпитального штамма золотистого стафилококка показал, что вначале происходит активация фагоцитарного аппарата и клеточного иммунитета и только в этом периоде в части случаев удается пресечь начальную бактериемию и локализовать гнойно-воспалительный процесс. У таких животных в фолликулах лимфоузлов и селезенки образуются реактивные центры из проди^ерарумЕИХ шмунобластов, продуцирующих иммуноглобулин. Однако пели бактериемия не пресекает-

В подтверждение высказанного нами первоначально георепче-.ского аредполоаения, которое мы постаилась продемонстрировать клинически, хотелось бы правэста данные М.В. Кобаладзе (1991). В кацдидагсхой дассартацаи автор показала формирование экспериментального сепсзсз тэта в ранние срока генерализации стафилококковой инфаицпя, чю сопровождалось морфологическими изменениями, снижением активности, а затем и некрозом тканевых базофалов, что является, по данным автора, надежным критерием сепсиса. Интересно отмотать, что прз отсутствии сепсиса (генерализации инфекции) да-ss в сакоЗ ткзяя иатки при гнойном эндометрии подобных изменений не наблвдаля, напротив, ваблвдаегся повкшение функциональной активности упомянутых клеток.

Приведенная интерпретация сепсиса дала возможность разработать на« новкэ подходы к диагностике сепсиса.

Клиническая картина молниеносного сепсиса настолько яркая, что здесь достаточен описательный приндап диагностики.

Острый нйфзЕцаоннс-токсзческий сок, развивавшийся в первые сутки, а иногда з э первна часы от начала заболевания, в подавля-xqeM болхгайетЕО есть надеалый критерий молниеносного граиотрица-тольнаго сепсиса, a триада: взршшое начало лихорадки, ранняя ле-всиелудочковая сг

дечная недостаточность и страх слэрта — ишшиэ-носяого стафилококкового сепсиса.

Картина граыотрицателыюго молниеносного сепсиса обусловлена сосудотропшстью грамотрицательного эндотоксина, а грамположи-тельного — кардаотропностью токсина золотистого стафилококка; в подтверждение последнего можно сказать и то, что ни в одном случае молниеносного сепсиса не была выделена культура эпидермально-го стафилококка.

Так, из 36 случаев молниеносного стафилококкового сепсиса у 34 больных диагноз был поставлен по этим критериям (т.е. в 94,4$).

Диагностика острого сепсиса основана презде всего на доказательстве генерализации условно патогенной инфекции более чем 4-5 дневной давности.

Нами выделено четыре клинических критерия, каждый из которых имеет самостоятельное значение и дает право диагностировать сепсис без сочетания с другими.

Первый — несоответствие величины местного очага и степени интоксикации организма (высокая лихлрадка, ознобы и др. на фоне фурункула, мелкого гнойника и т.д.).

Второй критерий — образование нерегионарных (гематогенных) метастазов. Исключение могут составить эмболические процессы (инфаркт, пневмония).

Третий критерий — продолжающаяся лихорадка и интоксикация (изредка интоксикация без лихорадки) после ликвидации или надежного хирургического дренирования местного гнойного очага. Но существу это есть дифференциально-диагностический признак мекду гноШо-резорбтивной лихорадкой и сепсисом.

И, наконец, четвертый критерий — увеличение селезенки в динамике на фоне местного очага любой величины и любой характеристики.

Из лабораторных критериев мы признаем лишь относительно

длительную (больше 4-5 дней) ‘и плотную (положительный 50% и более посев крови) бактериемию, вызванную условно патогонным микробом.

Примерно такое же значение имеют аллергологаческие гесты на гиперчувствительность к аллергену упомянутых микробов.

Монократерий мы встречали у 1У4 части больных острил сепсисом, у большей части — 74,8$ (241 больной) мы наблюдали сочетание этих критериев, причем чаще всего одновременно трех критериев у 155 больных (48$) (табл. 6).

Монократерии Частота в абс. Частота в % Сочетание критериев Частота в абс. Частота в %

17 13 4,0 П-Ш 14 4,3

Распознавание острого криатогенного сепсиса — трудная задача. Она основана на двух принципах: (I) исключение других лихорадочных заболеваний и (2) повторные кланикочюбораториые исследования с целью доказать условно патогенную бактериемию, длящуюся больше 4-6 дней.

Для правильной ориентации в определении объема лечебной помощи мй создали клишшо-патогонетвческую периодизации острого сепсиса, .чы пришли к убеждению, что било доказано и экспериментально, что микробная интоксикация присутствует на всех этапах развития острого сепсиса и она является причиной последовательного возникновения других токсических субстанций (тканевые токсины, Ферменты, кинины), а аллергические реакции организма но что иное, как реакции на микробный или аутоаллерген, возникший под воздействием микроба.

Б конечном счете периодизация выглядит следующим образом:

I период — ранний, когда ведущим патогенетическим фактором является микробная интоксикация, что клинически проявляется почте полним благополучие. в часи онироксии. ‘¿тот период может длиться от Ь-IO дней до 2-х месяцев и более — и от этого его сущность не меняется. île меняется п объем лечебной помощи, о чем будет сказано ниже.

il — запоздалый, когда к микробной интоксикации добавляется тканевая аутоинтоксикация. Клинически это проявляется отсутствием часов анмрексии или значительными нарушениями функций органов и систем и в часы апироксии, продолжительность периода такяе значительно варьирует.

К — поздний, знаменуется не только постоянством признаков общой интоксикации, но и симптомами полиорганной недостаточности как результат инфекционного TTC тре’тьей степени в клинической интерпретации этого термина.

Суть хрониосепсиса в том, что это хроническая генерализованная условно патогенная инфекция, при которой удаление септического очага (если таковой имоется) но приводит к выздоровлению, ¿ели ае при санации очага наступает выздоровление — это не хрониосеп-

сис, а хроническая очаговая инфекция. По нашим данным, хрониоссп-сис составляет 8,2$ (43 человека) от сепсиса (всех видов).

Диагностика хрониосепсиеа довольно трудоемкая, но зато здесь ног фактора нехватки времени, а бактериемию установить удается только у 16,3$ (у 7 из 43), ангигенемию — у 35$ (у 15 из 43).

Что касается течения хрониосепсиса, в 76$ случаев оно было вялым и непрерывным, в 24$ случаев рецидивирующее.

Диагностика острого септического эндокардита — решающее условие его успешного консервативного лечения. Именно поздней диагностикой нужно объяснить непростительно высокую летальность при этой патологии, достигающей 84$. Так, по нашим данным, даже при остром СЭ легальность была лииь 5,5$, если лечение начиналось до 14 дня болезни, а в случав начала лечения после 40 дня болезни летальность подскакивала до 45$ (общая 33,5$).

Многолетние наблюдения, поиски клинических и лабораторных критериев убедили нас, что ранняя диагностика СЭ невозможна в принципе, ибо единственные®более или менее достоверными признаками этого заболевания являются симптомы, указывающие на остров поражение клапанного аппарата и тромбоэмболию сосудов головного мозга, сел98энки или почек (реле других). Это указывает на далеко зашедший процесс как бы рано они не проявлялись.

Чтобы обеспечить раннее начало лечения острого СЗ, мы решили вовсе отказаться на первых порах от попытки во что бы то ни стало уточнить диагноз СЭ и ограничиться только диагностикой острого сепсиса.

Нами подробно исследованы, изучены и оценены с диагностической и прогностической точек зрения изменения различных органов и систем у больных острил сепсисом. 3 частности, показано, что гекти-ческий характер температурной кривой, описываемый как классический, при тарчпентпчзого. сопсисз вогрзчаотся не более, чем в 32-34$

случаев, примерно с такой же частотой лихорадка послабляющего типа. Более того, диагностическое значение характера температурной кривой невысоко, так как гектическая лихорадка сплошь и рядом встречается при диффузных поражениях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях и других патологиях.

Наиболее интересным представляются нам описываемые нами два весьма характерных, хотя и редких симптома: очаговая безболезненная ивдураюш кожи и шейный миозит, а также систематизированные и диагностически оцененные нами, помогающие и ыешакщЕе диагностике сепсиса изменения коки, мышц и суставов.

Триада: вторичные гнойные высыпания, острые некрозы и кристаллика млллиарпя на фоне лихорадки диагноз острого сепсиса делают высоко вароятнш (табл. 7).

Кожные поражения при различных видах сепсиса, в зависимости от тяжести течения

Симптом Остры^ сепсис Хрон|осепсис Септический эндокардит %

средней тяжести тяжелая легкой средней тяжести острый затяжной

А. Вторичные гнойные высыпания 28 14 2 36,4 0 0

Б, Острые сухие и влажные некрозы 10 26 0 0 46,8 21,8

В. Кристаллиыа милдиария 4 23 0 0 12 0

Г. Безболезненная крупноочаговая индура пая коки I 5 0 25 3 0

К мешающим симптомам мы отнесли инфекционно-аллрегичоскио дермзтиты, миозиты п артриты, уводящие диагностическую мысль в сторону рев-магизма и системных заболеваний ооединитедьной ткани.

Опуская обзор изменений в различных внутренних органах, очень кратко коснемся особенностей патологии легких а почек при стафилококковом сепсисе, доминирующим сегодня_

На вскрытии у умерших от сепсиса пневмония обнаруишаэтся с высокой частотой (83$) у 54.

Они оценивались патанатомом как тлкоочаговые у 12, инфзльт-ративно-доструктавная — у 34, диссемшшрованная — у 7, односторонняя — у 8, двухсторонняя — у 46 больных. Из выздоровевших пневмония была констатирована у 161 (35£) больных, только у 56 больных (12$) она становилась в динамике заболззания ведущим симптомом;

В отличие от прежного стрептококкового сепсиса, когда так называемая септическая почка (пиелонефрит), а то и гломерулонеф-рит были неотъемлемым атрибутом острого сепсиса при стафилококковом проблему составляет лишь метастатическое молкое абсцедирова-няе, которое, как правило, при жизни не диагностируется и на нашем материале тоже является патанатомической находкой (всего 7 случаев — 1,3?).

Незначительная альбуминурия, микрогематурия, лейкоцитурия встречалась всего липа, у 11-13? больных и функциональное состояние почек само по себе не создавало проблем.

Из состояния ЦНС заслуживает быть отмеченным частое отсутствие головной боли дане при высокой лихорадке у больных со стафилококковым сепсисом (интенсивная головная боль отмечена только у 5%) и, напротив, тифоподобные головные боли — у 75-80$ больных с грамотрицательным сепсисом, но еще в большей степени описанный впервые сотрудниками нашего центра (М.В. Мамулова, 1989) и в даль-

нейшем проанализированный наш особый вид инфекционного психоза — шизофренические синдромы у больных стафилококковым сепсисом.

Шизофренический синдром в общей сложности за время существования нашего центра был зафиксирован у 24 больных, хотя в представленном материале у 5 больных. Он возникает не только с началом лихорадки или в разгар сепсиса, но я до подъема температуры иногда за 1-2 недели, что необходимо помнить при диагностике.

Мы неоднократно подчеркивали, что все лабораторные тесты за исключением бактериологических и серологических исследований не специфичны, но имеют в известной мере прогностическое значение.

Наиболее динамичным был показатель содержания лейкоцитов, что значительно варьировало в зависимости от вида сепсиса, а именно, при криптогенном сепсисе, да и других видах, где явных пиеми-ческих очагов не имелось, мы наблвдали нормоцитоз у 64,5$ больных, умеренный лейкоцитоз 23,3% больных, выраженный лейкоцитоз у 6,В% больных, а у 4,9$ даже лейкопения.

СОЭ почти во всех наблюдениях значительно превышало нормальное значение, за исключением единичных случаев — 9 (2,7$) больных.

Сепсис характеризуется, как известно, интоксикацией, а эздок-син сосудистый и мембранный яд. Отсвда при генерализованных инфекциях и нарушения носят генерализованный характер и, прежде всего, в клиническом плане наиболее важны нарушения в сосудистой системе и свертывающей системе крови.

Нарупения возникают в системе регуляции агрегатного состояния клеточных структур и крови, прогресируя в соответствии с 4 стадиями TTC.

Анализируя данные коагулограш у больных с различным течением сепсиса и дака при септическом эндокардите, кояно сказать, что изменения в параметрах в основной однотипны, е определенное

отлична есть лишь в кодичэегвензух измзлок^э:. ДБС опрадь-

денную стадийность течения л разнонаправленные изменения, выявляемые на коагулограмые, зависят, в первую очередь от той стадии, которую проходит развивающийся ДВС у данного пациента.

Из иммунологических сдвигов наиболее значимым нам представляется показатель завершенного фагоцитоза, который уже в самом начале острого и тем более молниеносного сепсиса снижен (при некотором увеличении фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса) и ого повышение всегда благоприятный прогностический признак, дальнейшее снижение указываем на плохой прогноз.

Накопление анти с/, токсина почта постоянное явление и встречается у 90-91$ больных независимо от того, проводилась или нет иммунотерапия, однако его прогностическое значение не определено, что особенно ярко проявляется при септическом эндокардите, где уровень антител вообще не имеет никакого прогностического значения. Нередки высокие уровни перед самим фатальным исходом, а также низкие уровни у выздоровевших больных.

Большое прогностическое значение имеет уровень иммуноглобулина, особенно снижение которых в динамике часто совпадает с плохим исходом. Наиболее характерно снижение ОКТ-4 (хелперов), режа супрессоров. В-димфоциты часто остаются в пределах нижних границ.нормы. Но важно отметить, что какими бы глубокими не были нарушения как в иммунной системе, так и в фагоцитарном звене в случае выздоровления, они нормализуются или приближаются к норме. Все это говорит о вторичности описанных изменений у подавляющего большинства взрослых больных (по крайней мере терапевтическим сепсисом) и мы имеем полное право считать их следствием инфекционного процесса, а не причиной возникновения сепсиса.

Лечение сепсиса. Основное внимание мы уделили вопросам лечения больных острым сепсисом, при этом во главу угла ставим этио-

тройную терапию, исходя из концепции, что на любом этапе сепсиса микробная интоксикация играет неослабную роль. На втором и третьем этапах добавляются другие весьма важные патогенетические факторы (тканевая интоксикация, TTC) и потому объем лечебной помощи должен быть расширен. Однако этиотропная терапия, ставшая недостаточной, все же останется необходимым компонентом лечения. Характеризуя в общем лечебную стратегию при молниеносном и остром сепсисе, а также и при остром СЭ, мы выделяем следующие направления: (I) антибактериальная терапия, (2) шааунная терапия, (3) антикоа-гулянтное лечение, (4) антиферментноз лечение и (5) методы экстракорпоральной детонешьациа (плазмаферез, цитоферез, геыооорбция, УФО крови, лазёрное облучение крови, подключение ксэносалезенки, частичнда зашнныэ перелава нал крови).

Этиотродное лечение. Здесь мы решали две, с одного взгляда, противоположные задачи: с одной стороны, учитывали чувствительность возбудителя к антибактериальному препарату, а с другой стороны, обеспечивали как можно раннее начало этого вида лечения, ибо, как мы неоднократно подчеркивали, с течением времени эффективность этиотропной терапии понижается. Так, при молниеносном сепсисе лишь первые 8 часов являются оптимальным сроком начале лечешщ и первые 24 часа еще более или менее благоприятными, после чего летальность приближается к 100?.

При остром se сепсисе лечение должно быть начато в первой фазе сепсиса или по крайней мере во второй; в тратьэй результаты соиштельвы. Учитывая реальные сроки получения гемов^яьтур и соответственно антнбаотикограшы, необходимо решать упомянутую выт задачу при помощи анализа, стараясь по клиническим данным предположить этиологию сепсиса, а ук по опыту центра (екегодное подытоживание наиболее часто встречающихся антцбаотшеограмм Базэдрзреавого

возбудителя) подбирать соответствующие антибиотики. Так, молниеносный стафилококковый и грамотрицательный сепсисы клинически хорошо дифференцируются.

Первый практически всегда бывает вызван только золотистым стафилококком, второй же всего тремя-четырьмя представителями грамотрицательных палочек. И, как показывает практика, это дает возможность довольно адекватно подобрать антибактериальный препарат. Так, например, к цефалоспоринам третьего ряда чувствительны около 80% стафилококков. К гентамицину, карбенициллину, амино-гликозидам вообще значительный % псевдоыона.с. Протей часто чувствительный к хлоранфениколам и этим же аминогликозидам.

Другие публикации:  Как узнать что у тебя вич или спид

Дозировку мы выбираем близкую к максимально допустимой, так как оптимальную дозировку практически невозможно определить, тем более в условиях, когда концентрация антибиотиков в крови в динамике не определяется, а также тест бактерицидной активности. Так, цефалоспорины мы назначаем 9,0 г в сутки в/в. Из аманогликозидов отдаем предпочтение ашкацину (от 1,5 до 3,0 г в сутки). Хорошо показали себя и такие препараты как таривид, дапробай, эремоыицин и др.

Продолжительность антибактериальной терапии в каждом конкретном случае зависит от клонической эффективности. Обычно значительное улучшение состояния больного и снижение температуры происходит на 3-4 день антибактериальной терапии, реже на 5-6 день и только в единичных случаях мы получили клинический эффект на 7-8 день, как правило же, если эффекта кет на 6 день лечения, в дальнейшем его трудно ожидать. Поводом для смены антибиотиков мы считаем только его клиническую неэффективность.

Иммунотерапия. Как было нами,показано при сепсисе страдают все звенья иммунитета: как гуморальное, так и клеточное и, что са-

мое главное, иммунная система (даяе совершенно нормальная) пресечь бактериемию, вызванную условно патогенными микробами не в состоянии, поэтому искусственное повышение иммунитета (введениз готовых антител или стимуляция иммуногенеза) является практически обязательным званом в лечении острого сепсиса ула со второго периода (фазы) заболевания.

Активная иммунотерапия при остром сепсисе совершенно неэффективна, ее мо:шо применять только в период затянувшейся вяло текущей реконвалесценцин.

При хрояиосепсисе эффективным оказался этот препарат у 56,3? и у 73,0? больных с затяжными редадавлрующтя гнойно—воспалительньш заболевания:«! кожи.

Пассивная иммунотерапия являетоя весьма эффективной. Как наши прешше нзбладашя (1984, 1985), так и последние исследования убедили нас, что независимо от препарата пассивной иммунотерапии (плазма, гашаглобулин, игздуноглобулин) — минимальной дозой надо считать 10 ед на кг массы тела, а оптимальной 30 ед. Из всех препаратов преимущество ш отдаем гетерогенному (лошадиному), стафилококковому глобулину.

Аптикоа гулянткая терзпия.

Мы проанализировали результаты гепарииогорапии у 325 больных и пркшш к заклэченшз, что оптимальной надо считать екечасное внутривенное ввадениэ суточной дозн гепарина, разделенной на 24 части, шш непрерывное введение щи помощи аппарата линвомата. Суточная &о доза в основном зависит от сгешна интоксикации в момент начала терапии, ибо вдгаоЕЪ ГГС пряло коррелирует с тяжестью интоксикации. Мы начинаем, как прз-

вило, с 24 тыс. ед. и при недостаточной клинической эффективности увеличиваем до 30-50, а изредка до 60-80 тысяч единиц. Продолжительность гепаринотерапии зависит от продолжительности интоксикации. Поэтому при успешном лечении сепсиса гепаринотерапия длится 5-6 дней, но изредка даже 2-3 недели.

Вопрос о передозировке решается довольно просто, как только появляется подозрение на гипергепаринизацию, следует прекратить введение гепарина на 2-3 часа. Если при этом кровоточивость не прекращается, а напротив усиливается, то никакой гппергепари-низации нет, напротив, следует увеличить дозу гепарина. При этом надо определить и уровень антитромбина Ш, ибо, как известно, причиной безуспешности гепаринотерапии может быть резкое снижение концентрации антитромбина Ш (редчайшее явление в нашей практике).

Ангиферментная терапия. Справедливо расценивая сепсис как ферментативный взрыв, мы известное значение придаем связыванию протеолитическах ферментов. С этой целью мы чаще всего применяли контрикал 200000 ед. в су пси, реже грасилол, гордокс. Е-ами-нокапроновую кислоту мы не применяли, гак как она не ингиблрует стафилококковых протеаз.

Резервное направление. Оно становится необходимым, когда лечение приходится начинать в поздней (третьей) фазе сепсиса. Конечно, они могут быть применены и во второй фазе, но в третьей они становятся совершенно необходимы.

У особо тяжелых больных нередко приходится применять почти что все компоненты этого направления: начиная от гемосорбции и плазмэферзза, кончая различными облучениями крови, частичными за-меннши переливаниями крови и применение ксеноселезенки. Наименее опасным из них и достаточно эффективным является плаз.маферез. Специально детоксикационная группа нашего центра с большим успе-

хом осуществляет эту процедуру даже у самых тянелых больных и при тяжелом нарушении гемодинамики. Однако только следует напомнить, что без адекватной этиотрошой терапии эффект бывает очень кратковременным, за которым следует резкоэ ухудшение, поэтому главное звено терапии — эгиотропное не дсшшо быть забыто.

Надо помнить и то, что при шшзгафереэе кровь очищается не только от токсинов, но и от антибиотиков и иммунных тол, и потоку сразу после плазмафереза долгны быть введены соотвзготвущне препараты. Плазмаферез делаем, как правило, ежедаевно, а иногда н 2 раза в день.

Изъятую плазму лучше всего возглашать краоплазыой влг по крайней мере свежей натввной.

Несколько слов о ксеноселезенке. Ее автор, профессор Цшнн А.Б. после своей клиники впервые сям вподркл этот иэгод в наш центр. И мы полностью подтверздаш ¡>ф|октлвность этого метода, однако со временем мы убедились, что он далеко на безопасен, особенно при повторном его проведана, когда мы наблюдали рззвитиэ не только пирогеаной реакции, но п настоящего шока тала Ензфалак-тичоского. Бот аочеиу мы цриззлз в тексте мудрые слова профессора Николаева В.Г., что самая лучшая гсмосорбция тс, которая не проведена. Это полностью относится как к ксеносолззошсе, так е за-ионнки переливаниям крова.

Как видам, от одной фазы к другой незбходамый обьс;: лэчзб-ной помоая возрастает, розко увзличЕЕсетса к стггкосяь лз»с:зя, с результаты, конечно, ухудзакгся. Здесь ецз раз пллвстрцруотсл большею значение рапного располагайся острого сепсиса, v.*o в значительной коре обзспзчзгзйтсс ерзианенном на практы:э пгг^х критериев его диагностика.

Вяутряпаакая g-п гототгупя. En ejeassesa Ецхргвояозсй! англ-

стафилококковый фаг (Тбилисского института вакцин и сывороток) у 52 больных сепсисом при недостаточной эффективности других методов лечения, а, хотя отчетливый клинический эффект был получен лишь у 39 (75%) больных, но сепсяо настолько многоликое заболевание я в части случаев настолько трудно поддающееся лечению, что и этим препаратом не следует пренебречь, однако хотелось бы подчеркнуть, что мы не рисковали и другим не советуем рискнуть применить этот препарат в разгар заболевания, как единственное средство лечения. Хотя при экспериментальном стафилококковом сепсисе такая возможность доказана (Г.Г. Думбадзе и соавт., 1987), этот препарат пока что рекомендуем применять при безуспешности основных направлений лечения сепсиса, при доказанной стафилококковой этиологии сепсиса. При этом аелательно определение чувствительности возбудителя к применяоыому фагу. В случае нечувствительности — приготовление аутофага.

Даченне хронзосапсиеа имеет значительные особенности. Первая и самая главная состоит в том, что ныне существующая этиотроп-ная терапия дает сомнительные результаты при рецидивах и еще более сомнительные при обострениях, абсолютно бесполезна при вяло текущем репздивноы течении сепсиса. Она не дает не только санирующего эффекта, но а сколько-нибудь достоверного клинического эффекта, нередко приводя, напротив, к развитию различных форм лекарственной болезни и в связи с этим более тяжелому течению самого хрониосепсиса. Тем не менее лечение стафилококкового хро-няосепсиса (другой этиологии хрониосепсис мы наблюдали лишь в одном случае — сальмонеллезный) аельзя считать делом безнадежным, оно должно основываться на следующих принципах: (I) тщательное выявление и лечение фоновых заболеваний (диабет, хронические очаговые инфекции, различные обменные нарушения, гельмин-

тозы, гипо- и гипертиреозы и др.), (2) иммуностимуляция, (3) десенсибилизация и (4) внутривенная фаготерапия, гетерогенный глобулин (особенно последний).

Применяя эти принципы длительной ремиссии, равной так называемому практическому выздоровлению мы могли добиться у 63$ больных, которые без этого были бы обречены если не на гибель, то по крайней мере на инвалидность.

Лечение острого септического эндокардита принципиально не отличается от лечения других форм острого сепсиса. Но есть и некоторые особенности: (I) антибактериальная терапия с максимальным учетом антабиотикограммы возбудителя должна быть более длительной (не менее 6 недель), (2) никогда нельзя быть уверенным, что больной выздоровел, а не находится в длительной ремиссии, поэтому после годичного диспансерного наблюдения по обычной схеме последующие годы реконвалесцент должен проходить амбулаторное обследование два раза в год, при этом кроме обшешшнических параметров совершенно необходимо серологическое и аллергологичесное исследование, а также хотя бы однократный посев артериальной крови.

При положительных результатах любых этих исследовании больной подлежит стационарному лечению. Последнее — это вопрос о показании к хирургическому лечению; ввделяем два показания — безуспешность консервативной терапии, когда не удается пресечь септический процесс и второе, когда формируется такой порок, при котором нельзя рассчитывать на длительную компенсацию гемодинамики за счет перегрузки миокарда.

Проведенное по таким принципам лечение 126 больных острым септическим эндокардитом позволило вылечить 79 (62,7$), из них прооперировать 12 (16$) человек.

1. Сущностью сепсиса является принципиальная спонтанная необратимость генерализованной инфекции, как правило, условно патогенной .

2. Формирование сепсиса (го есть спонтанной необратимой генерализованной инфекции) происходит при молниеносном сепсисе в первые же сутки, а при остром сепсисе на 3-5 дни генерализованной инфекции.

3. Вопрос о формировании сепсиса при сверхпагогенных инфекциях целиком зависит от количества и путей поступления возбудителя; при патогенных инфэкциях от состояния иммунной системы, при нормальном статусе которой формируется нэ сепсис, а циклическая инфекция; при условно патогенной — купирование генерализованного процесса, зависит в основном от факторов неспецифической защиты. Иммунная система нэ в состоянии (быть может, и не предназначена) успешно бороться с условно патогенной инфекцией. Отсутствие резервов у неспецифической защиты обуславливает формирование сепсиса на самых ранних стадиях генерализации.

4. Клинические критерии молниеносного сепсиса — для грам-отрицвтельного: а/ бурное начало и б/ икфекщшнно токсический шок в первые часы или по крайней мере в первые сутки; — для грамполо-жительного (стафилококкового) триада: а/ взрывное начало заболевания; б/ раннее развитие левокелудочковой острой сердечной недостаточности; в/ страх смерти.

5. Клиническими критериями при остром сепсисе являются: а/ несоответствие между незначительным местным очагом и выраженной общей интоксикацией;

б/ продолжающаяся общая интоксикация после надежной санации местного очага любой величины;

в/ формирование гематогенных (нерегионарных) инфекционных метастазов;

г/ увеличение селезенки на фойе воспалательно-резорбтивной лихорадки.

6. Лабораторный критерий острого сепсиса единственный: плотная бактериемия (антигенемия), длящаяся более 3-5 дней.

7. Сформулированы четыре основных и пятое резервное направление лечения сепсиса: а/ антибактериальное; б/ антикоагулянгное; в/ антиферментное; г/ иммунотерапия и д/ различные методы экстракорпоральной дезинтоксикации (гемосорбция, плазмаферез, КО крова, лазеротерапия, ксеноселезенка и др.).

8. Острый сепсис характеризуется фазностьв течения. Hat.® выделены три фазы: I — ранняя, когда ведущим званом патогенеза является микробная интоксшидая; JI..- запоздалая, когда к микробной интоксикации присоединяется тканевая; III — поздняя, когда на первый план выступает полиорганная недостаточность, обусловленная TTC.

9. Объем лечебной помощи в первом периоде ограничивается этиотропной терапией, во втором — четырьмя ‘основными направлениями противосепсисной терапии, a в третьем периоде необходимо использование пятого резервного направления.

10. Принципы организации лечебной помощи больпыа сепсисом состоят:

а/ интеграция инфвкцаонзстов (терапевтов), хирургов, гинекологов, Еедпатров и рениыатологов; споциализац&я их по сепсису а создание таким образом повёл икшшсажх специалистов сзпсасоло-гов;

б/ обеспечение консультативной покоща сэасасологоз ьсах ле-чабшх учреждений республика;

в/ провизорная госапталпзацгя подозрительных па сзпк;с8 с

лихорадками неясной этиологии и тяжелой гнойао-розорбтивной лихорадкой;

г/ единая тактика диагностика и лечения сепсиса; д/ диспансеризация переболевших острим и белеющих хронио-сепсисом.

11. Предложенные методы диагностики, лечения и организации лечебной помощи дзли возмоглость снизить летальность при терапевтическом сепсисе с 53% до 4-10$ (в разнш годы), а рецидивы с 10-11% до 1-3?: (в разню годы).

12. При соблюдении требований современной сепсисологии больной острым сепсисом не должен умереть, если он не страдает другим смертельным заболеванием.

1. При любой неясной лихорадке, длящейся более 3-5 дней, обеспечить консультацию сепсисолога.

2. Сепсисологу в случае диагностических затруднений госпитализировать тагах больных в диагностическое отделение противо-сеисисного центра.

3. Там, где нет прогивосепсисного центра, рекомендуется создать отделения для септических больных при инфекционных, хирургических, акушерско-гинекологических и педиатрических стационарах, а руководителям эмх отделений создать консультативный совет и осуществлять совместно эту работу по борьбе с сепсисом (консультативно-лечебно-диагностическую, организационную), которую осуществляет наы центр.

4. В диагностике острого сепсиса руководствоваться пятью критериями, предложенными нами, а при диагностике СЭ выявленном остро развившейся клапанной патологии сердца и тромбоэмболией, придавать также значение безуспешности противосепсисной адекват-

-заной терапии, а такта положительной гемокультурэ при нормальной температуре. Никогда не ждать уточнения диагноза, поначалу довольствоваться диагнозом острого сепсиса и немедленно начать лечение.

5. При ранней диагностике сепсиса’ (первый период) мокно ограничиться рациональной бактериальной терапией, при запоздалой необходимо применение всех четырех необходимых направлений (антибактериальное, антиферментное), а при позднем одного или многих компонентов резервного пятого направления (плазмаферез, ге-мосорбция и др.).

6. Переболевшие острым сепсисом должны пройти диспансерное обследование через I, 3, 6 и 12 месяцев, а септическим эндокардитом, кроме сказанного, два раза в год все последующие годы жизни. Кроме клинических методов диспансерное обследование должно охватывать определение антител к возбудителю сепсиса и гипер-чувсгвительности к его аллергенам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУШЕОВАИНЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о применении гетерогенного (лошадиного) пали-глобулина в лечении больных стафилококковым сепсисои/Д!агериалы конференции молодых ученых медиков Тбилисского ПЩУВа, посвященной 110-й годовщина со дня рождения В.И. Ленина. — 27 мая 1930. — С. 14-15.

2. Некоторые иммунологические сдвиги и иммунотерапия при генерализованных формах стафилококковой инфекции (стафилококковом сепсисе)//В кн.: Иммунологические аспекты инфекционной патологии. — Таллин, 1981. — С. 100-102 (в соавторстве с В.Г. Бочори-нвилп, И.С. Соловьевым, И.М. Бурматовой, Л.И. Дагидзе).

3. О новом серологическом диагностическом тесте для»установления стафилококковой этиологии сепсиса'»/Датвраалц научней

сессии Тбил. ГИУВа. — Тбилиси, 1281. — С. I7I-I74 (з соавторстве с В.Г. Бочоришвили, Я.И. Соловьевым, Н.М. Мяхваладзв, А.И. Лагид-зе, М.К. Глгаура).

4. Результаты лечения различных форм сепсиса по материалам стационара для нехирургичэских больных противосепсисаого центра //В сб.: «Септические заболевания». — Материалы пленума научного совета АМН СССР. — Тбилиси, 1982. — С. 1СЙ-Ю7 (в соавторстве с В.Г. Бочорншзили, К.Н. Гоиолаури, Г.М. Антелава, Н.М. Махвиладзе, Э.Ш. Боцвадзе).

5. Стафилококковый гетерогенный глобулин Тбилисского НИИ вакцин и сывороток в лечении стафилококкового сспсиса//В сб.: «Септические заболевания». — Материалы пленума научного совета А1Ш СССР. — Тбилиси, 1282. — С. 82-88.

6. Опыт организации лечебной помощи больным сепсисом в условиях РДСД//В сб.: «Септические заболевания». — Материалы пленума научного соЕетз АМН СССР. — Тбилиси, 1982. — С. НА-107.

7. Проблема хрониосепсиса в работе республиканского противо-сспсисного центра МЗ ГССР//В сб. «Септические заболевания». — Материалы пленума научного совета АМН СССР. — Тбилиси, 1982. — С. 99-103 (в соавторстве с В.Г. Бочоришвили, Н.Ы. Махвиладзе, Э.Ш. Боц-вадзе).

8. О благоприятном исходе тяяэлейшого стафилококкового сепсиса, протекающего с тромбозом сосудов кавернозных синусов, деструкции легких и меникгознцефалитом//В сб.: «Септические заболевания». — Материалы пленума научного совета АМН СССР. — Тбилиси, 1982. — С. II2-II8 (в соавторстве с В.Г. Бочоришвили, K.M. Махвиладзе, Э.Ш. Боцвадзе, М.К. Гигаури).

9. Применение антитоксического, антибактериального глобулина в эксперименте и в клинике/Д. «Сабчота медицина», IS8I. — 6.

— С. 20-24 (в соавторстве с И.А. Георгадзе, П.И. Соловьевым).

10. Два случал благоприятного исхода при тяжелом стафилококковом сенс.се//Е. «Клиническая медицина». — 1981. — 7. — С. III-II2 (в соавторство с В.Г. Бочоршщшга, Н.М. Махвиладзе, М.К. Гигаури).

11. Диагностика и лечение молниеносного сепсиса//В сб. научных трудов реаниматологов Грузии, 24-26.IX.I98I. — С. 232-233.

12. Вопросы иммунологии и иммунотерапии стафилококкового сепсиса/Л’атериалы П конференции «Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств».

— 5-8.£.1981. — Тбилиси. — С. 90-92.(в соавторства с В.Г. Бочара-швали, И.А. Георгадзе, А.И. Лагвдзэ, И.М. Бурмзтовой, П.И. Соловьевым) .

13. Клиническая оценка различных методов иммунотерапии и внутривенной фаготерапии генерализованных фора стафилококковой ш#зкцеи//Тознск дисладов 1У Всесоюзно!! конкуренции по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционню; болезней. — Рига, 19-20.IX.I9S3. — С. 583-584 (в соавторство с В.Г. Бочораззияи, А.И. Лагидзе).

14. Некоторкз показатели иммунитета в лечении стафадококкоЕО-го сепсаса/УТезпсы докладов 1У Всесоюзной конференции по клинической бвохшан, иорфологии и иммунологии Езфэкщонних болезней, —Рига, I8-20.II.I9S3. — С. 584-535 (в соавторство с В.Г. Бзчорл-тпяп, А.И. Лагадза).

15. Дпнайиа содерханая ;сайвоц::тараого плтор^оросе у больных с-хафплококкоБ^ сэнспсом, леченных гэторогелнкл стафилококковым г;:обулляом//В кв.: Материалы Всесоюзного симпозиума, сосвящанного 60-гэт5п Тбилисского ШШЕС. — Тбилиси, 1981. — 601 с.

16. Клааичзскгэ ocaextru пжунотэрата с^а^’щюкохжового ссп-

саса//Тезясн расау0ш:зкскоЗ кспфвргйцпи по ссасг.су.

34-25.У.1984. — С. 49-51.

17. Вопросы этиологии, диагностики и лечения бактериального эндокардита//В кн.: Тезисы республиканской конференции по сепсису. — Тбилиси, 1984. — С. 51-53.

18. Осложненный септический эндокардит и некоторая особенность его клиники и леченияУ/В ich.: Тезисы республиканской конференции по сепсису. — Тбилиси, 1984. — С. 82-64 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

IS. Морфофункцнональные наруаения в системе PACK при бактериальном эндокардиге//В кн.: Тезисы республиканской конференции по сапсису. — Тбилиси, IS84. — С. I2S-I3I (в соавторстве с В.Г. Бочоришвшш, Н.М. Махвиладзе, М.К. Гигаури, ,’Д. Ткешелашвили, H.a. Хвадагиани).

20. Диагностика и лечение бактериального эндокарцята//В кн.: Материалы П-го съезда инфекционистов УССР. — Киев, 1983. — С. 245 (в соавторстве с В.Г. Бочоришвили).

21. Об опыте применения автоматизированной диалоговой системы в Грузинском противосспсисном центре/УВ кн.: Сепсис. — Тезисы Ш респ. конференции, — Тбилиси, 1987. — С. 45-^17 (в соавторстве с И.Д. Долидзе, Я. Гондашлашвшш, З.Л. Берадзе, У.С. Чурадзе, Г .А. £охобашвили).

22. Результаты клинико-морфологического обследования боль-щх, умерших от сепсяса//В кн.: Сепсис. — Тезисы Ш респ. конфе-зенции. — Тбилиси, 1987. — С. 87-88 (в соавторстве с В.Г. Бочори-тили, Ы.К. Гигаури, U.M. Махвиладзе, М. Ткешелашвили, М.К. Гига-‘ри).

23. Хрониосепсис по материалам Р11СЦ МЗ ГССР за 12Ш-85 годы /В кн.: Сепсис. — Тезисы Ш роен, конференции. — Тбилиси, 1987. —

. 88-S2 (в соавторстве с З.Г. Гочори/шили, Н.Д. Бурджанадзе, ?Л.Б. анаивили).

24. Взаимосвязь биоэлектролитограммы крови с ЭКГ/Д!атериалы УШ съезда терапевтов Грузии. — Кутаиси, IS03. — С. 814 (в соавторстве с Г .С. Шония, О.Г. Дяваршейшш).

25. Актуальные вопросы в лечебной помощи больным септическим эндокзрдатом/УМатериалы УШ съезда терапевтов Грузки. — Кутаиси, 1987. — С. 356 (в соавторстве с В.Г. Бочоришзили, Ü.K. Гигаури).

26. О «кишечном сепсисе» у взросяыхУ/Сообщения АН ГССР, 1989.

— Т. 134. — JS 2. — С. 401-403 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

27. О пищевых токсикоинфекциях, осложненных сепсисом//Клин, медицина, 1989. — Т. 67. — № 8. — С. 103-104 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

28. О клинике кишечного сепсиса//В кн.: Труды ЩШ ИУВ. -Тбилиси, 1989 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

29. Об особенностях клиники эшерихяозного сепсиса у взрослых //В кн.: Всесоюзная конференция по актуальным вопросам сецсисоло-гии. — Тбилиси, I99Ü. — С. 136-142 (в соавторстве с И.Д. Долидзе).

30. О клинике острого протейного сепсиса//3 кн.: Всесоюзная конференция по актуальны. вопросам сепсясалогии. — Тбилиси, 1990.

— С. 133-136 (в соавторстве с И.Д. Долпдзэ).

31. Коллагенозоподобныэ синдромы, связанные с очагами апфек-ционно-аллергического воспаления,в работе РД&У/В ich.: Всесоюзная конференция по актуальны/, вопросам сепсисолок-а. — Тбилиси, 1990.

— С. 70-75 (е соавторстве с В.Г. Бочоризвили, ILA. Чкнчарадзе, И.Д. Долидзе).

32. Два случая благоприятного исхода при тяяслом сэптглзскаи зЕдокардигоУ/З кн.: Всесоюзная конференция по актуальны:-.: вопросам еэпсасологии. — Тбилиси, 1990. — С. 137-189 (в соавторства с В.Г. Бочоргшвили, H.H. Ыахв;:ладзе, М.Г. Лсмсадзз, A.A. Еохуа).

33. Ыорс/ологячгсскдо признаки сгкуноде^цита иг;. созс::со//3

кн.: Всосовзная конференция но актуальным вопросам сепсисологии.

— Тбйлиси, 1290. — С. 202-203 (в соавторства с Н.М. Махвилэдзе, М.Э. Мамуловой, A.A. Бохуа, М.Г. Алавидзе, JI.K. Махэрадзе).

34. Иммунологические показатели и их прогностическое значение у (Зольных септическим эндокардптом/УВ кн.: Всесоюзная конференция по актуальным вопросам сепсисологии. — Тбилиси, 1990. —

С. 196-198 (в соавторстве с М.Э. Мамуловой).

35. Динамика изменений некоторых показателей иммунологического статуса под действием леченая тималином больных с гнойно—соптичеснимн заболеваниями/ТВ кн.: Всесоюзная конференция по актуальным вопросам сепсясологии. — Тбалиси, I9S0. — С. 80-81 (з соавторстве о В.Г. Бочорзэвилн, H.A. Хвадагааш, М.Г. ТкеЕелаыва-лп, C.B. Ддазаня, М.Г. АлаЕНДзе» Г.С. Иония).

36. Исходы инфекционного эндокардита в завасамости от сроков качала .гэчешя а ввда возбудятеля//Рев>:атология, 1985. — й 2.

37. Сепсисологня с осаовзки инфекционной аятологап. — Монография. — Тбилиси, 1988 (под облей редакцией В.Г. Бочоришвилн).

38. Об остром протейном кккечнои сопсвсе/УСообщекия АН ГССР, 1990. — Т. 138. — Л 2. — С. 405-408 (з соавторстве с И.Д. Додпдзе).

39. Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении сепсиса и гнойно-рэзорбтивяых процессов//В кн.: Всесоюзная конференция по актуальнее вопросам сепсисологии. — Тбилиси, 1990. —