Ситуационные задачи дифтерия

Ситуационные задачи дифтерия

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

2. Ситуационные задачи:

В клинику поступил Миша Н., 8 лет, с жалобами на повышение температуры до 38°С в течение 2 дней, на боль в горле при глотании. При поступлении состояние ребенка средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов. В зеве слабая гиперемия. Миндалины отечны умеренно, на их поверхности располагаются островки наложений, которые с трудом снимаются и не растираются между предметными стеклами. После снятия налета поверхность миндалины кровоточит. Регионарные лимфоузлы увеличены до 2 размера.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику данного заболевания.

3. На основании каких симптомов Baми поставлен диагноз?

Эталон ответа к задаче №1.

1. а) Дифтерия зева, локализованная, островчатая форма.

2. Лакунарная ангина, фолликулярная ангина.

3. Слабая гиперемия ротоглотки, островки налетов, налеты с трудом снимались и не растирались между предметными стеклами, наличие кровоточащей поверхности миндалин после снятия налета, наличие параллелизма между размерами налетов и реакцией регионарных лимфоузлов

В клинику на 2 день болезни поступил Ваня К., 5 лет, с диагнозом дифтерия зева, токсической формы, I степени.

1. На основании наличия каких симптомов врач поставил диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

3. Какой метод бактериологического исследования может быть использован для подтверждения диагноза дифтерии в первый день пребывания ребенка в стационаре.

Эталон ответа к задаче №2.

1. Острое начало, повышение температуры до 38-39°C, распространенные налеты в зеве, плохо снимающиеся и не растирающиеся между предметными стеклами, резкий отек зева, отечность подкожной клетчатки шеи до середины шеи, сладковато-приторный запах изо рта,

2. Инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, паратонзиллярный абсцесс.

3. Бактериоскопия мазка.

3. Тестовый контроль:

1. Ангину Симановского-Венсана дифференцируют с:

а. Лакунарной ангиной

в. Ангиной при заболеваниях крови

г. Туберкулезом миндалин

д. Заглоточным абсцессом

е. Грибковой ангиной

2. Паратонзиллярный абсцесс:

а. Является осложнением ангины и не сопровождается температурой и ускорением СОЭ

б. Не являются осложнением ангины и сопровождается высокой температурой и повышением СОЭ

в. Является осложнением ангины и сопровождается высокой температурой и повышением СОЭ

3. Клиническими признаками паратонзиллярного абсцесса являются:

а. Острая боль в горле

г. Голова отклонена кзади

д. Общая слабость и лихорадка

4. Местными признаками хронического тонзиллита являются:

а. Увеличение миндалин 3 степени

б. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками

в. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек

г. Фиброзный налет на миндалинах

д. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин

е. Регионарный лимфаденит

5. Синдром тонзиллита встречается при:

б. Инфекционном мононуклеозе

Эталон ответов: 1-а,б,в,г,е; 2–в; 3-а,б,в,д; 4-б,в,д,е; 5-а,б,в,е

2.1.Тема занятия: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ

2. Значение изучения темы: В практической деятельности врачу-педиатру часто приходится сталкиваться с заболеваниями, протекающими с экзантемой, среди которых большая часть — инфекционные.

Современная и точная диагностика инфекций не только определяет лечебную тактику врача, но и является основополагающим условием для проведения полноценных и эффективных противоэпидемических мероприятий. В то же время диагностика и дифференциальная диагностика экзантем в ряде случаев остается весьма нелегкой задачей. В немалой степени это связано с изменением течения многих заболеваний в современных условиях, что способствует возникновению большого числа диагностических ошибок, которые могут привести не только к ухудшению течения и прогноза заболевания, но, и могут повлечь за собой различные эпидемиологические осложнения.

Несмотря на широкое внедрение в настоящее время лабораторных методов исследования, основой в распознавании инфекционных экзантем, особенно в ранние сроки, была и остается клиническая диагностика.

3. Цель занятия:научиться дифференцировать между собой заболевания, протекающие с экзантемой и диагностировать в ранние сроки инфекционные экзантемы.

Задача № 32

1. Диагноз клинический: Дифтерия ротоглотки токсическая I степени, осложненная ранней полиневропатией (IX-X пара ЧМН)

2. Острое начало болезни с подъема температуры до 39°С, симптомов интоксикации, типичное поражение ротоглотки (отек слизистой, гиперемия, распространенные налеты), увеличение тонзиллярных лимфоузлов, отек подкожной клетчатки до средины шеи, развитие паралича мягкого неба, большой интервал после первичного иммунного комплекса, явились основанием для постановки диагноза: Дифтерия ротоглотки токсическая I степени, осложненная ранней локализованной полиневропатией (IX-X пара ЧМН).

3. По-видимому, имеет место снижение специфического иммунитета из-за частых ОРВИ, ангин и срок после первичного иммунного комплекса более 4 лет.

Противодифтерийная антитоксическая сыворотка после пробы (0,1мл 1:100 внутрикожно в предплечье, через 20 минут 0,1мл неразведенной сыворотки подкожно в плечо), а через 45-60 минут при отсутствии реакции — лечебная доза по 60 тыс. МЕ внутримышечно двукратно с интервалом 12 часов. На второй день 60 тыс. МЕ внутримышечно однократно (уже без пробы). На третий день, если сохраняется пленка, вводят еще 30 тыс. МЕ АПДС Принципы этиопатогенетической терапии: строго постельный режим 30 дней

● Питание через зонд (период паралича мягкого неба)

● Неспецифическая дезинтоксикация внутривенно капельно

● Глюкокортикостероиды 2 мг/кг

● Антибиотики 7 дней

● В период развития паралича мягкого неба: плазмаферез, через 7-10 дней сосудистые препараты, галантамин или прозерин, пирацетам, витамины

5 . Дополнительная прививка через 6 месяцев после перенесенной дифтерии, она совпадает с возрастной ревакцинацией в 7 лет, АДС-М анатоксином.

Задача № 33

1. Каким образом будет осуществляться дальнейшая иммунизация этого ребенка? Иммунизация будет проводиться согласно календарю профилактических прививок, т.е. следующая ревакцинация этому ребенку будет в 7 лет. Дети и подростки, перенесшие легкую форму дифтерии, дополнительной прививке не подлежат.

2.Сроки иммунизации против дифтерии: в 3, 4,5, 6 месяцев,

ревакцинация в 18 месяцев, 7 и 14 лет.

3. Каким образом осуществляется иммунизация непривитого ребенка, заболевшего дифтерией? Если дифтерией заболел невакцинированный ранее ребенок, то заболевание расценивается как первая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся по действующему календарю с учетом возраста.

4 . Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией одну прививку? Если дифтерией заболел ребенок, получивший ранее 1 прививку против дифтерии, то заболевание расценивается как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся по действующему календарю с учетом возраста.

5. Каким образом осуществляется иммунизация ребенка, получившего до заболевания дифтерией несколько ревакцинаций и перенесшего легкую форму дифтерии? Дополнительно прививке дети,

перенесшие легкую форму дифтерии, не подлежат. Очередная вакцинация идет по календарю.

Задача № 34

1. Поставьте диагноз: Дифтерия гортани, распространенная форма А.

2. Приведите его обоснование. Постепенное развитие заболевания с появления грубого кашля, затем осиплости голоса, а на 3-й день одышки инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ухудшение состояния ребенка, развитие афонии, беззвучного кашля, резко выраженного стенотического дыхания с втяжением всех податливых мест грудной клетки, выпадение пульсовой волны на вдохе свидетельствуют в пользу данного диагноза (постепенность, последовательнось, параллелизм, прогрессирование симптомов крупа свидетельствуют в пользу его дифтерийной этиологии).

3.С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

С крупом при ОРВИ: встречается значительно чаще, чем дифтерия гортани. Круп развивается на фоне основного заболевания, при этом

могут быть выраженные симптомы интоксикации и катаральные симптомы.

— Симптомы крупа появляются чаще остро, внезапно, тяжелое состояние

Для того, чтобы оценить ресурс, необходимо авторизоваться.

Методическая разработка составлена с учетом последних требований единой методической системы и предназначена для студентов заочного отделения факультета высшего сестринского образования и менеджмента. Информационный материал подробно отражает вопросы эпидемиологии, профилактики и противоэпидемических мероприятий при дифтерии. Ситуационные задачи позволяют оценить ориентировочную основу деятельности студентов и организовать самостоятельное изучение темы.

ДИФТЕРИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ ДИФТЕРИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного отделения по специальности: Сестринское дело, квалификация Менеджмент Казань 2003

2 ББК УДК : :614.4 (072) Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: Галеев А.Г., Шафеев М. Ш., Хасанова И.К., Зорина Л.М., Хакимов Н.М., Лоскутова А.Г., Григорьев В.Е. Кокин М.А. Рецензенты: заведующий кафедрой микробиологии, доктор мед. наук, профессор Поздеев О.К. заведующий кафедрой инфекционных болезней, доктор мед. наук, профессор Фазылов В.Х. Дифтерия. Эпидемиология и профилактика / А.Г.Галеев, М.Ш.Шафеев, И.К.Хасанова и др. Казань: КГМУ, с. Методическая разработка составлена с учетом последних требований единой методической системы и предназначена для студентов заочного отделения факультета высшего сестринского образования и менеджмента. Информационный материал подробно отражает вопросы эпидемиологии, профилактики и противоэпидемических мероприятий при дифтерии. Ситуационные задачи позволяют оценить ориентировочную основу деятельности студентов и организовать самостоятельное изучение темы. Казанский государственный медицинский университет, 2003 Тема: ДИФТЕРИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Актуальность. Дифтерия является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Ухудшение эпидемической ситуации по дифтерии в Российской Федерации началось в начале 90-х годов и только в 1994 году дифтерией заболели более 39 тысяч человек, и 1004 человек погибло, из них 249 детей (показатель заболеваемости составил 26,8 на 100 тысяч населения). Основной причиной сложившейся ситуации явились серьезные ухудшения в организации и проведении профилактических прививок против дифтерии среди детей и взрослых. В связи с этим был разработан и осуществлен комплекс организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, что привело к снижению заболеваемости дифтерией в 2000 году до 0,5% на 100 тысяч населения. Охват своевременной вакцинацией детей против дифтерии увеличился с 77,8% в 1995 году до 95,7% в 2001 году, а своевременной ревакцинацией соответственно с 67,9 до 93,8%. Охват прививками взрослого населения в 2001 году достиг 84,6%. Однако в 2001 году вновь отмечен подъем заболеваемости дифтерией на 18,9%: заболели 917 человек (в 2000 г ), в том числе 201 ребенок (в 2000 г ), умерли от дифтерии 39 человек, из них 5 детей (в 2000 г. соответственно 25 и 6). Высокий уровень заболеваемости в 2001 году зарегистрирован в 17 субъектах Российской Федерации. Среди наиболее неблагополучных были города Санкт-Петербург (214 случаев) и Москва (126), а также Самарская (88), Ленинградская (58), Московская (52), Тульская (32), Смоленская (30) области, на которые приходится 66% от всех заболевших. Среди больных дифтерией преобладает взрослое население (77,7%). Из числа заболевших дифтерией детей 61,2% были в возрасте 7-14 лет, 30,3% — в возрасте 3-6 лет, 8% — дети 1-2 лет. Несмотря на высокий уровень охвата профилактическими прививками против дифтерии, на ряде территорий продолжается регистрация случаев заболеваний, даже с летальным исходом взрослых и детей, которые должны иметь надежный иммунитет. Данные серологического контроля за иммунитетом к дифтерии, проведенные в 2000 году на неблагополучных по дифтерии территориях, показывают несоответствие показателей: низкий процент серо-позитивных к дифтерии лиц (от 49% и выше) и высокий уровень охвата прививками детей и взрослых (95,7% и 84,6%). Положительные результаты, которые были достигнуты в борьбе с дифтерией в последние годы, свидетельствуют о правильно выбранной тактике, но вместе с тем наметившийся рост заболеваемости и летальности в 2001 году показывает, что работа по профилактике дифтерии не была доведена до конца и внимание к этой проблеме несколько ослабло.

3 В России, где имеются отечественные высокоэффективные вакцины против дифтерии, соответствующие международным стандартам, заболеваемость этой инфекцией не должна превышать уровня спорадической, а летальность от дифтерии должна отсутствовать. Снижение заболеваемости дифтерией одна из целей расширенной программы иммунизации ВОЗ. В Федеральной программе Вакцинопрофилактика на гг., утвержденной Правительством Российской Федерации, также предусмотрено снизить заболеваемость дифтерией к 2005 году до уровня 1 случая на населения. Одним из необходимых условий достижения этих целей является совершенствование эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Выше перечисленное определяет необходимость изучения данной нозологической формы для правильного решения вопросов, связанных с организацией мероприятий по профилактике и борьбе с дифтерией, особенно в современных условиях. Цель занятия: освоить принципы эпидемиологического надзора при дифтерии, а также содержание и методику проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при данной инфекции. 4 Студент должен знать: — место дифтерии в инфекционной заболеваемости населения; — эпидемиологические закономерности дифтерии; — принципы эпидемиологической, клинической и лабораторной диагностики дифтерии; — комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий; — содержание и организацию эпидемиологического надзора. Студент должен уметь: — анализировать проявления эпидемического процесса; — организовать и проводить противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии; — составлять планы противодифтерийных мероприятий на конкретной территории в зависимости от эпидемической ситуации; — проводить оценку качества и эффективности проводимых мероприятий, особенно иммунопрофилактики дифтерии. Задание на самоподготовку: — ответьте на поставленные вопросы: — дайте характеристику дифтерийной инфекции; — укажите место дифтерии в инфекционной заболеваемости населения; — методы лабораторной диагностики дифтерии; — охарактеризуйте эпидемиологические закономерности дифтерии; — перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге; — дайте характеристику вакцин против дифтерии; — приведите схему противодифтерийной иммунизации. Тесты для самоконтроля знаний: 1. Сроки инкубационного периода при дифтерии: а) до 24 часов; в) от 2 до 10 дней; д) и более дней; б) до 2 дней: г) дней; 2. Возбудителем дифтерии является: а) нетоксигенная дифтерийная палочка; б) стафилококк; в) стрептококк; г) токсигенная палочка Леффлера; д) вирус Эпштейна-Барра. 3. Больной дифтерией опасен для окружающих: а) в последний день инкубационного периода; б) с момента появления клинических симптомов болезни; в) в течение всего периода болезни; г) в период реконвалесценции. 4. Передача возбудителя дифтерии возможна а) воздушно-капельным путем; б) воздушно-пылевым путем; в) через предметы обихода (белье, игрушки и т.д.); г) через пищевые продукты (молоко, кремы и т.д.); д) через кровососущих насекомых. 5. Методы лабораторной диагностики дифтерии: а) клинико-эпидемиологический; б) бактериологический; в) аллергологическая проба (реакция Шика); г) серологический (РПГА). 6. Бактериологическое обследование на дифтерию проводится: а) с профилактической целью; б) с диагностической целью; в) по эпидпоказаниям; г) в плановом порядке среди детей в возрасте от 1 года до 14 лет. 7. Заключительная дезинфекция в очаге: а) проводится; б) не проводится. 5

Другие публикации:  Заболели после прививки от гепатита

4 8. Госпитализации в инфекционный стационар больной дифтерией подлежит. а) да; б) нет Наибольшая доля заболевших дифтерией в последний эпидемический подъем в целом по стране пришлось на возрастную группу: а) 0-6 лет; в) лет; д) 50 лет и старше. б) 7-14 лет; г) лет; 10. Необходимость проведения прививок против дифтерии прежде всего вызвана: а) высокой заболеваемостью; б) высокой летальностью; в) легкостью реализации механизма передачи; г) большими экономическими потерями от заболеваемости. 11. Сроки наблюдения за лицами, общавшимися с больным дифтерией: а) 2-3 дня; в) 10 дней; д) 25 дней; б) 7 дней; г) 14 дней; е) 30 дней и более. 12. В борьбе с дифтерией наибольшее значение имеет: а) своевременное выявление больных дифтерией; б) своевременное и полное выявление носителей токсигенных штаммов; в) заключительная дезинфекция; г) плановая иммунопрофилактика населения. 13. Защитный титр дифтерийного антитоксина (в международных единицах — МЕ на 1 мл): а) 0,01; б) 0,02; в) 0,03; г) 0,04; д) 0, Уровень необходимого охвата прививками против дифтерии взрослых: а) 30%; б) 50%; в) 75%; г) 90%. 15. К заболеванию дифтерией привитых может привести: а) рефрактерность к анатоксину; б) несоблюдение схемы прививок; в) применение для иммунизации детей и взрослых, препаратов с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М и АД-М); г) иммунизация людей с противопоказаниями Для своевременного выявления больных дифтерией участковый врач (терапевт, педиатр) должен проводить следующие мероприятия: а) клиническое обследование больных с подозрением на дифтерию; б) бактериологическое обследование больных ангинами с наложением; в) активное наблюдение за больными ангинами; г) при подозрении на дифтерию исследование крови больных с помощью РПГА. 17. Экстренную иммунизацию в очаге дифтерии проводят. а) да; б) нет. 18. Для создания противодифтерийного иммунитета применяют: а) АКДС в) АД б) АДС г) нормальный иммуноглобулин человека. 19. Плановую иммунизацию взрослого населения против дифтерии проводят а) да б) нет 20. По длительности выделения коринебактерии дифтерии классифицируют. а) транзиторные г) хронические б) кратковременные д) затяжные в) средней продолжительности 21. У больного дифтерией для бактериологического исследования берут: а) отделяемое из носа; г) мочу; б) отделяемое из зева; д) испражнения. в) мокроту; Библиографический список 1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., Эпидемиология. Учебник для студентов медицинских вузов, — М.: Медицина, С Касьяненко А.М., Синяк К.М., Павлов А.В. Справочник по эпидемиологии. Киев: Здоровье, С Практическая эпидемиология. Справочное пособие. /Под. ред. Э.Н. Шляхова. Кишинев: Штиинца, С Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. В 2 томах. /Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, Т.2. С Эпидемиология. Учебник. /Н.Д. Ющук, М. А. Жогова, В.В. Бушуева и др. М.: Медицина, С Частная эпидемиология руководство для студентов и врачей. В 2 томах /Под ред. Б.Л. Черкасского. М.: Интерсен, Т.1. С Вид занятия: семинар с решением ситуационных задач. Место проведения: учебная комната

5 8 Оснащение: таблицы, схемы, приказы, карты профилактических прививок (форма 063у), задачи, вакцинные препараты против дифтерии (АКДС, АДС, АД и АДС-М). Содержание и структура занятий: 1. Введение 10 мин 2. Выполнение задания по определению исходного уровня знаний 20 мин 3. Решение ситуационных задач 100 мин 4. Обсуждение ответов 20 мин 5. Итоговый контроль 20 мин 6. Заключение 10 мин Итого: 180 мин Ориентировочная основа деятельности (ООД) студентов 1. Различают 3 варианта возбудителя дифтерии: гравис, интермедиус, митис. 2. Источником возбудителя инфекции является зараженный человек — больной или носитель токсигенных коринебактерий. Основной механизм передачи возбудителя аэрогенный. Главные пути передачи возбудителя воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Основной фактор передачи возбудителя воздух. Изредка факторами передачи могут служить предметы обихода (игрушки, белье и др.) и пищевые продукты (молоко). 3. Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. 4. Восприимчивость к дифтерии людей умеренная. Она определяется индексом восприимчивости (он равен 0,4-0,15). 5. За контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. 6. Основным методом защиты от дифтерии является иммунопрофилактика, которая направлена на формирование невосприимчивости населения к этой инфекции. Правовой основой для проведения иммунизации против дифтерии является Закон Российской Федерации О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1999 г.) и Об иммунопрофилактике инфекционных болезней (1998 г.). Плановая иммунизация против дифтерии осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ 229 от г. О национальном календаре профилактических прививок. Выявление исходного уровня знаний Выполните задание в письменной форме. 1 вариант. Назовите особенности эпидемического процесса при дифтерии. 2 вариант. Дайте характеристику вакцинных препаратов, применяемых для профилактики дифтерии. 3 вариант. Приведите схему противодифтерийной иммунизации. Самостоятельная работа студентов Решите следующие ситуационные задачи в тетради. Задача 1. Врач-педиатр поставил диагноз дифтерия зева девочке 5 лет. Семья заболевшей проживает в 2-комнатной изолированной квартире. В семье 4 человека: мать врач-стоматолог, работает в детской поликлинике, отец военнослужащий, бабушка пенсионерка, не работает, брат 8 лет посещает школу. По словам матери, дети прививались против дифтерии, но сколько раз и когда, не помнит. Документальных сведений о прививках не имеется. Семья часто переезжает в связи с характером работы отца. Необходимо указать, какие мероприятия следует провести для предупреждения распространения дифтерии. Задача 2. К врачу сельской участковой больницы обратилась 17 октября школьница 10 лет с жалобами на недомогание и боль в горле. Температура тела 37,4 С, больна в течение 2 дней. Все это время посещала школу. Врач поставил диагноз лакунарная ангина и провел бакобследование с целью диагностики дифтерии. Через 2 дня из лаборатории сообщили, что выделена дифтерийная палочка, токсигенность изучается. В этой же семье со 2 по 10 октября ангиной переболел брат больной (11 лет), на дифтерию он не обследован. Дети вакцинированы и ревакцинированы против дифтерии, последнюю прививку получили в 6-летнем возрасте. В семье есть еще девочка 4 лет и 3 взрослых. Девочка посещает детский сад, вакцинирована и ревакцинирована (по схеме). Взрослые работают в колхозе. Требуется указать возможный источник инфекции и необходимые противоэпидемические мероприятия. Задача 3. Вспышка дифтерии в небольшом городе длилась 3 месяца (с ноября по январь). Первыми заболели (и наибольшее число больных было) в детском саду 4. Так, в семье Ж. в начале заболело двое детей, посещающих детский сад 4, а затем школьники. При обследовании по эпидпоказаниям 40 здоровых детей детского сада 4 было обнаружено 20 бактериовыделителей (50%), в то же время среди обследованных по городу носительство было обнаружено лишь в 5% случаев. Большинство заболевших детей считалось привитыми против дифтерии, однако у многих не установлена дата прививок. При изучении документации выявлено недобросовестное отношение к прививкам среднего медперсонала и отсутствие контроля со стороны врачей. При анализе работы, проведенной с больными, выяснилось, что 50% больных госпитализированы после третьего дня болезни. Проведите анализ эпидемической ситуации по дифтерии в городе, укажите причины, способствующие распространению инфекции. Составьте план профилактических и противоэпидемических мероприятий. Задача 4. Вспышка дифтерии была зарегистрирована в сельском районе. Вспышка продолжалась 2 месяца. Заболевшие распределились по возрасту следующим образом: до 1 года 1 чел., до 2 лет 1 чел., 4-6 лет 4 чел., 7-9 лет — 4 чел., лет 5 чел., подростки и взрослые 3 чел. Среди клинических форм преобладала дифтерия зева. 9

6 Первый случай заболевания возник у ребенка 9 лет, которому был поставлен диагноз: ангина. Ребенок посещал школу, бактериологически не обследован. Диагноз был поставлен на 54-й день болезни при возникшем осложнении (миокардит). Кроме 18 больных дифтерией, было выявлено 122 носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. При этом носительство сочеталось с острыми хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки. При обследовании на напряженность иммунитета выявлено 36% неимунных к дифтерии, у 12% детей не было данных о прививках, а большинство иммунизированных были привиты неправильно (не по схеме). Дайте оценку эпидемической ситуации по дифтерии, назовите условия, способствующие распространению заболевания. Составьте план профилактических и противоэпидемических мероприятий. Задача 5. В социальный приют с улицы работниками милиции доставлено 5 бездомных детей 9-13 лет без сведений о профилактических прививках. У одного из них имелись симптомы ангины. Какова тактика медработников социального приюта в отношении этих детей? 10 Ответы на вопросы для самоконтроля. 1. в 9. г 17. а 2. г 10. б 18. а, б, в 3. а, в, 11. б 19. а 4. а, б, г, д 12. г 20. а, б, в, д 5. б, в, г 13. в 21. а, б 6. а, б, в 14. г 7. а 15. а, б, в 8. а 16. а, б, г ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ Определение. Дифтерия (diphtheria) острая антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся местным фибринозным воспалением слизистых оболочек ротоглотки, гортани, носа, реже кожи, глаз и других органов, а также симптомами интоксикации, поражением сердца, нервной системы, почек. Краткая историческая справка. Дифтерия известна со времен Гиппократа. В разных странах болезнь называли по-разному: сирийская язва, египетская болезнь, злокачественная ангина, удушающая болезнь, крупп и др. В 1826 г. Бретонно дает подробное описание клиники болезни и впервые вводит термин дифтерит. В 1846 г. Труссо вводит современный термин для обозначения болезни дифтерия. Название дифтерия происходит от греческого слова diphthera, что означает пленка, кожа. Этим термином авторы впервые описавшие заболевание, хотели подчеркнуть ведущий симптом дифтерии наличие фибринозной пленки в месте проникновения возбудителя. Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae был обнаружен Клебсом в 1883 году в срезах пленок из зева. В 1884 г. Леффлер получил чистую культуру микроорганизма. В его честь возбудителя дифтерии называют иначе палочкой Леффлера. В 1888 г. открыт токсин дифтерийной палочки (Ру и Иерсен), а в 1892 г. получена антитоксическая сыворотка для лечения дифтерии (Я. Ю. Бардах в Одессе и Беринг в Германии), а в 1924 г. дифтерийный антитоксин (Рамон во Франции) лучший прививочный препарат для профилактики дифтерии. Распространенность. Дифтерия имеет повсеместное распространение. Однако уровень заболеваемости (табл. 1) значительно колеблется в зависимости от социальных условий, постановки прививочного дела, географической зоны и т. д. 11 Таблица 1 Заболеваемость дифтерией в ряде крупных стран мира на фоне массовой иммунизации населения Изменения (%) Страна Годы Снижение (-) Увеличение (+) Россия ,17 раза США Китай ,99% Индия ,9 Япония ,5% Заболеваемость дифтерией (табл. 2) в Российской Федерации и Республике Татарстан различна и варьирует за ряд лет. Заболеваемость дифтерией в РФ и РТ Годы РФ РТ Абс. числа На 100 т. нас. Абс. числа На 100 т. нас , , , , , , , , ,29 4 0, , , ,08 5 0,15

7 12 Продолжение табл ,03 1 0, ,04 1 0, , , (7)* 0, (9) 0, (9) 0,30 1 0, (12) 0,60 7 0, (26) 0,90 6 0, (8) 0,90 7 0, (32) 0,80 7 0, (29) 0,50 1 0, (29) 0,50 1 0, (27) 0,40 2 0, (26) 0, (47) 0,80 4 0, (56) 1,30 4 0, (125) 2, , (468) 10,30 12 (2) 0, (1104) 26, (7) 6, (908) 24, (14) 8, (824) 9, (4) 3, (48) 2,7 21 (2) 0, ,0 7 (1) 0, ,6 3 (нет) 0, (25) 0,5 2 (нет) 0, (39) 0, , * — число умерших Этиология. Возбудитель дифтерии токсигенная коринебактерия дифтерии ( палочка Леффлера ), представляет собой грамположительную палочковидную клетку длиной 3,0-5,0 мкм, толщиной 0,5 мкм, с неравномерно окрашивающимися участками, часто булавовидными утолщениями на одном или двух концах. Возбудитель дифтерии является аэробом или факультативным анаэробом, не образует спор. В мазках располагаются частоколом или в форме буквы V. По культурально-морфологическим и биохимическим (ферментативным) свойствам вид коринебактерий разделяют на 3 варианта (биотипа): гравис, интермедиус, митис. Последние два варианта не сбраживают крахмал. Все биовары продуцируют во внешнюю среду белки и ферменты, важнейшим из которых является дифтерийный экзотоксин. Токсигенность стойкий генетический признак штамма. Он определяется геном tox+, инкорпорированным в хромосому умеренного фага, который интегрируется с геномом бактериальной клетки. В искусственных условиях при передаче фага tox+ нетоксигенным штаммам последние становятся токсигенными, однако процесс фаговой конверсии штаммов, циркулирующих среди населения, еще никому не удалось обнаружить. В комплексе антигенов, определяющих вирулентность возбудителя дифтерии, входят также гиалуронидаза, нейраминидаза, поверхностно расположенный липид корд-фактор (димиколаттрегалоза), фактор В, эндотоксин, антифагоцитарные факторы. Все дифтерийные штаммы гидролизуют глюкозу, мальтозу, галактозу без образования газа. Токсигенные штаммы восстанавливают нитраты в нитриты. Коринебактерии дифтерии имеют сложную антигенную структуру. Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать экзотоксин; вирулентность определяется адгезией, т. е. способностью прикрепляться к слизистым оболочкам (или коже) организма и размножаться. В основе токсического действия дифтерийного токсина лежит подавление биосинтеза клеточного белка. Дифтерийный токсин относится к сильно действующим бактериальным ядам, уступая лишь ботулиническому и столбнячному. Минимальная летальная доза токсина на 1 кг массы тела человека равна 100 мг. 13 Устойчивость возбудителя Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В дифтерийной пленке, капельках слюны, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение 2 недель, в воде и молоке 6-20 дней, в трупе около 2 недель, устойчивы к замораживанию. Прямые солнечные лучи, высокая температура и дезинфицирующие растворы (2-3% растворы хлорсодержащих дезсредств, 10 % раствор перекиси водорода и др.) для них губительны.

Другие публикации:  Куры охлажденные в краснодаре

8 14 Современные особенности эпидемиологии Источником возбудителя инфекции является зараженный человек больной или носитель токсигенных коринебактерий. Нетоксигенные коринебактерии не вызывают заболевание. По массивности выделения возбудителя ведущее место в качестве источника возбудителя инфекции занимают больные дифтерией. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные стертыми или атипичными клиническими формами дифтерии, поскольку они часто не диагностируются и выявляются в поздние сроки болезни. Больные выделяют возбудителя дифтерии в течение всего заболевания, а также в период реконвалесценции. Длительность носительства у реконвалесцентов составляет 2-7 недель, редко до 90 дней. Существенное эпидемиологическое значение как источника возбудителя дифтерии имеют бактерионосители, токсигенных коринебактерий, которым принадлежит ведущая роль в распространении инфекции в условиях спорадической заболеваемости. По срокам выявления возбудителя различают следующие категории носительства: 1) транзиторное (однократное обнаружение возбудителя около 60%); 2) кратковременное (до 2 недель около 10%); 3) средней продолжительности (до 1 месяца примерно 5%); 4) затяжное (более 1 месяца до 25%). Возможны редкие случаи носительства свыше 1 года. Наиболее часто носителями являются дети в возрасте 4-6 лет (57%) и взрослые (22,7%). Наибольшую опасность представляет бактерионоситель, имеющий симптомы острого респираторного заболевания. Дифтерия передается в основном воздушно-капельным путем. Возможен и воздушно-пылевой путь передачи возбудителя. Основной фактор передачи возбудителя воздух, в котором взвешен бактериальный аэрозоль. Изредка факторами передачи могут служить предметы обихода (игрушки, белье и т.д.) и пищевые продукты (прежде всего молоко). Имеются описания так называемых пищевых (молочных) вспышек дифтерии. Дифтерия кожи, слизистых оболочек, глаз, половых органов возникает главным образом при передаче возбудителя через контаминированные им руки. В 80-е годы ХХ века в ряде стран мира стала регистрироваться дифтерия кожи, преимущественно ног. В России дифтерия кожи регистрируется крайне редко. Восприимчивость к дифтерии людей — умеренная, она определяется индексом восприимчивости (он равен 0,4-0,15), указывающим среднюю величину отношения числа заболевших к числу не болевших ранее этой инфекцией. Степень восприимчивости к дифтерии зависит от многих факторов: возрастного состава населения, величины иммунной прослойки, социальных и природных условий. У переболевших дифтерией вырабатывается антитоксический и 15 антибактериальный иммунитет. Основные эпидемиологические признаки Уровень заболеваемости дифтерией обратно пропорционально уровню охвата населения прививками против этой инфекции. Периодические и сезонные (осенне-зимние) подъемы заболеваемости наблюдаются при наличии среди населения восприимчивых контингентов. В этих же условиях заболеваемость может сдвигаться с детского на более старший возраст, а контингентами риска становятся работники транспорта, торговли, сферы обслуживания и др. По данным ВОЗ, на территориях, охваченных последней эпидемией дифтерии, отмечался ряд общих закономерностей: 1) преобладание взрослых среди заболевших (до 72%), особенно в возрасте лет; 2) у непривитых детей дифтерия характеризовалась более тяжелым течением и высокими показателями летальности. Все летальные исходы в г. Москве и Санкт-Петербурге наблюдались только среди невакцинированных; 3) дифтерию диагностировали с большим опозданием или не диагностировали вообще: 58% взрослых больных с тяжелыми формами заболевания были госпитализированы с другими диагнозами (ангина, ОРЗ и др.); 4) дифтерия у привитых протекала, как правило, в легкой форме и не сопровождалась осложнениями среди правильно привитых детей в городах: легкие локализованные формы составляли 91,5%, а токсические 1,1%, тогда как среди непривитых детей в этих же городах токсические формы наблюдали в 12,8% случаев. Рост заболеваемости в РФ в 90-х годах ХХ столетия был обусловлен следующими причинами: 1) существенным накоплением неиммунных контингентов как среди детского, так и среди взрослого населения, что было связано с дефектами в осуществлении иммунопрофилактики (отказы и необоснованные медотводы от прививок, удлинение интервала между ревакцинирующими прививками с 1986 года, широкое применение для первичной ревакцинации, а также для вакцинации АДС-М анатоксина, низкий охват прививками взрослых и др.); 2) сохранением патогенных свойств коринебактерии дифтерии даже при их циркуляции среди иммунных контингентов. Особенности клиники Инкубационный период составляет от нескольких часов до 7-10 дней, чаще 2-5 дней.

9 Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации, распространенности процесса и его тяжести. В зависимости от локализации поражения выделяют дифтерию: 1) ротоглотки (она регистрируется наиболее часто у 90% заболевших); 16 2) почечные; 3) поражение надпочечников; 4) полиневропатия; 5) отек мозга; 17 2) гортани (она занимает 2 место и является одной из ведущих причин смерти от асфиксии); 3) трахеи; 4) бронхов; 5) глаза; 6) носа; 7) половых органов; 8) кожи и т. д. Иногда наблюдается одновременное поражение нескольких органов комбинированная дифтерия. Принятая в России классификация дифтерии ротоглотки учитывает степень интоксикации и обширность местного процесса. Различают дифтерию ротоглотки: 1) локализованную (катаральная, островчатая, пленчатая): пленки располагаются на миндалинах, интоксикация умеренная, отек миндалин небольшой; 2) распространенную: пленки распространяются за пределы миндалин, на небные дужки, язычок, отек и интоксикация умеренные; 3) токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая): обширные пленки в ротоглотке вплоть до мягкого и твердого неба, интоксикация значительная, резкий отек слизистой ротоглотки и подкожной клетчатки шеи. Обычно болезнь начинается остро с подъема температуры тела (до о С ) и симптомов интоксикации, возникают умеренные боли при глотании. Небные миндалины отечны, слабо гиперемированы, покрыты сероватой пленкой. Для дифтерийной пленки характерны следующие важные признаки: 1) она спаяна с нижележащими тканями; 2) при отделении ткань кровоточит, а пленка образуется вновь (на том же месте); 3) снятая пленка при помещении ее в воду не распадается и тонет, в отличие от гнойного налета. Дифтерия гортани протекает в виде локализованного крупа, при распространении процесса на трахею и бронхи возникает распространенный (нисходящий) круп. Характерны отек слизистой, наличие пленок и сужение дыхательных путей. Дифтерия глаза встречается редко, она обычно сочетается с дифтерией носа. Различают катаральную, пленчатую и токсическую формы. Дифтерия имеет наклонность к осложненному течению. Они возможны при любой локализации процесса. К осложнениям дифтерии относятся: 1) сердечно-сосудистые (миокардиты); 6) пневмония и бронхопневмония. Лабораторная диагностика Современная диагностика дифтерии включает микробиологические и иммунологические методы. Бактериологические методы применяют с первого дня болезни. Они сводятся к выделению чистой культуры возбудителя, идентификации морфологических, биохимических и токсигенных свойств. Важно соблюдать технику взятия материала из ротоглотки и носа, а также сроки доставки его в баклабораторию (в течение 2-3 часов после взятия). Предварительный ответ выдается через часов, окончательный (после определения токсигенности) через часа. Отрицательный ответ через 48 часов. Успех бактериологического исследования зависит от своевременного и правильного взятия материала. И взятие материала должны производить специально обученные медработники ЛПУ. При исследовании на дифтерию обследуют ротоглотку и нос. И взятие материала осуществляется с помощью стерильных ватных сухих тампонов. Для их приготовления используют деревянные или металлические палочки, на один из концов которых плотно накручивается слой гигроскопической ваты, и они должны иметь форму капли (а не веретена ) и монтируют в пробирки с пробками так, чтобы конец тампона не касался дна и стенок пробирки (стерилизуют тампоны в сухожаровом шкафу при температуре 140 С). Материал из ротоглотки и носа берут отдельными тампонами натощак или не ранее чем через 2 часа после еды, при хорошем освещении с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек, зубов. Одним тампоном собирают материал с пораженных участков ротоглотки — миндалин, а при необходимости — с дужек мягкого неба, небного язычка или задней стенки глотки. При наличии налетов материал берут с границ пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используют другой тампон, который вводят сначала в один, а потом в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа снаружи. Тампоны доставляют в лабораторию не позднее 3-х часов с момента взятия материала, а при невозможности засевают материал на чашки с питательной или транспортной средой. В холодное время года исследуемый материал доставляют в лабораторию в сумках-термосах. Каждой пробирке с исследуемым материалом придается номер, а в сопроводительном документе отмечают Ф.И.О., возраст, название учреждения направляющего материал, цель обследования (диагностическая с указанием

10 диагноза, по эпидпоказаниям, профилактическое обследование), дата и время взятия материала. Ход исследования 1-й день — материал засевают раздельно на поверхность одной из питательных сред, разлитых в чашки Петри. Посев от одного лица производят на одну чашку, на половине среды сеют из ротоглотки, а на второй половине из носа. На участке 2 1 см 2 втирают со всех сторон тампон, затем засевают оставшуюся поверхность половины чашки. Засеянные чашки помещают в термостат при температуре 37 С. 2-й день. Колонии, выросшие на чашках, просматривают через 24 часа после посева материала на микроскопе. И колонии, похожие на дифтерийные, отбирают для дальнейшего исследования. Подозрительные колонии на кровяно-теллуритовых средах через 24 часа роста светло-серого цвета, выпуклые с ровными краями, через 48 часов — серые с металлическим оттенком, с ровными или слегка изрезанными краями, крошащиеся при прикосновении петлей. Из сомнительных колоний готовят мазки. Если при микроскопировании обнаруживают палочки, характерные для рода коринебактерий, их отбирают для дальнейшей идентификации, а при обнаружении других форм, дальнейшее изучение этих колоний прекращают. В случае роста подозрительных однотипных колоний, изучают токсигенные их свойства не менее чем у двух изолированных колоний, путем посева одной половины каждой колонии на среду для определения токсигенности и необожженной петлей — на среду Пизу, а другую половину в пробирку со скошенным агаром для сохранения и накопления культуры. 3-й день. Через 24 часа, при появлении специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности, изучаемую культуру идентифицируют как коринебактерии (токсигенные) дифтерии. При отсутствии специфических линий чашку инкубируют еще 24 часа. Чашки с первичным посевом исследуемого материала просматривают визуально и с помощью микроскопа через часов инкубации в термостате. При наличии подозрительных колоний изучают их токсигенные свойства. При отсутствии подозрительных колоний выдают окончательный ответ, что коринебактерии дифтерии не выявлены. 4-й (или 5-й) день. При появлении специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности (через 24 часа инкубации пробы на токсигенность, 48-часового роста первичного посева), положительной пробе на цистеназу выдают документированный ответ о выделении токсигенных коринебактерий дифтерии. 18 Культуру, выросшую на скошенном сывороточном агаре или с пробы Пизу, после определения ее чистоты, засевают на среду для изучения биохимических свойств (среда Гисса с сахарозой, глюкозой, крахмалом, проба Заксе или бульон с мочевиной). Повторно (через 48 часов) учитывают результаты пробы на токсигенность, поставленной во 2-й день исследования. И учитывают сахаролитические 19 свойства и уреазную активность в пробах, поставленных в 3-й день исследования. При отсутствии линий преципитации через 48 часов после постановки пробы на токсигенность, но положительных результатах проб на цистиназу, глюкозу, отрицательных результатах на уреазу и сахарозу, культуры идентифицируют как нетоксигенные коринебактерии дифтерии. При выделении токсигенных коринебактерий дополнительно выдают ответ через 72 или 96 часов с момента первичного посева исследуемого материала. Таким образом, наличие специфических линий преципитации, положительная проба на цистиназу, отрицательная проба на уреазу, характерные культуральные и биохимические свойства (сахароза, глюкоза, крахмал) позволяют заключить, что выделенная культура относится к коринебактериям дифтерии (токсигенным), варианту гравис или митис. Для выделения гена дифтерийного токсина предложено использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Для выявления дифтерийного токсина и продуктов его распада можно применять иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию нейтрализации антител (РНАТ). Для серологической диагностики дифтерии применяют РПГА и РТГА реакцию пассивной гемагглютинации и торможения гемагглютинации. По предложению ВОЗ используют следующие критерии характеризующие степень восприимчивости к дифтерии в зависимости от уровня антиток-сических антител: менее 0,01 МЕ/мл обследуемый восприимчив к дифтерии; 0,1 МЕ/мл защитный уровень антител достаточен; более 1,0 МЕ/мл уровень, обеспечивающий стойкую и длительную невосприимчивость к дифтерии. Профилактические мероприятия Основным методом защиты от дифтерии является специфическая профилактика. У привитых против дифтерии людей формируется антитоксический иммунитет, который, однако, не всегда предотвращает заболевание или носительство. Плановая иммунизация против дифтерии осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ 229 от г. О национальном календаре профилактических прививок в следующие сроки: 3 месяца 1-я вакцинация АКДС (доза 0,5 мл, внутримышечно);

11 4,5 месяца 2-я вакцинация АКДС; 6 месяцев 3-я вакцинация АКДС; 18 месяцев 1-я ревакцинация АКДС; 7 лет 2-я ревакцинация АДС-М (доза 0,5 мл, внутримышечно); 14 лет 3-я ревакцинация АДС-М; взрослые ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от момента (АДС-М) последней ревакцинации. Основные прививочные препараты для иммунизации против дифтерии это АКДС и АДС-М вакцины. Адсорбированная коклюшно-дифтерийностолбнячная вакцина (АКДС) состоит из убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. АДС-М вакцина не содержит коклюшного компонента. В ряде случаев применяют АД и АДС препараты (см. инструкцию по применению этих вакцин). Импортные аналоги АКДС вакцины тетракок (Франция); АДС-М препарата Имовакс Д.Т. Адюльт (Франция). 20 Мероприятия в очаге При обследовании очага дифтерии следует выявить источник инфекции, определить круг общавшихся, составить план мероприятий по ликвидации очага и добиться его выполнения. Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии можно представить в виде схемы: Источники инфекции: — больной (госпитализируется обязательно в инфекционный стационар); — бактериовыделитель токсигенных коринебактерий (госпитализация обязательна). Механизм передачи: — дезинфекция: текущая (проводится населением); заключительная (проводится дезслужбой), для этого используют 1-2 % раствор хлорамина и камерную обработку вещей. Лица, общавшиеся с источником инфекции: — меднаблюдение (7 дней), осмотр ЛОР-врачом; — термометрия (2 раза в день); — бакисследование слизи из ротоглотки и носа (однократно); — разобщение на время бакисследования с коллективом детей и взрослых из дошкольных и школьных учреждений; — экстренная и спецпрофилактика (по показаниям). Диспансерное наблюдение за переболевшими дифтерией проводится в течение 3 месяцев после выписки (участковый врач и инфекционист). Эпидемиологический надзор Снижение заболеваемости дифтерией одна из целей Расширенной программы иммунизации ВОЗ и Федеральной программы Вакцинопрофилактика, утвержденной Правительством Российской Федерации до 2005 года. Одним из каналов достижения этой цели является совершенствование эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Эпиднадзор за дифтерией регламентирован методическими указаниями МУ З , 21 утвержденными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко г., дата введения их в действие года. Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая: — мониторинг заболеваемости; — наблюдение за уровнем иммунизации; — серологический контроль за состоянием антитоксического иммунитета; — слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии; — оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых мероприятий и прогнозирование. Целью эпиднадзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов. Эпиднадзор осуществляется органами и учреждениями здравоохранения и государственной санэпидслужбы. Для осуществления эпиднадзора за дифтерией важно располагать информацией о каждом случае дифтерии или подозрении на дифтерию, оценивать распространенность и свойства циркулирующих штаммов дифтерийных коринебактерий (токсигенность, биотип), анализировать данные об иммунной структуре различных групп населения по результатам выборочных серологических исследований с последующим принятием управленческих решений при получении результатов о недостаточном уровне противодифтерийного иммунитета. Составной частью мониторинга дифтерийной инфекции является эпидемиологический анализ заболеваемости. Он включает оперативный и ретроспективный эпиданализ. Ретроспективный эпиданализ это анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости дифтерией, он включает в себя: 1) анализ многолетней динамики заболеваемости дифтерией населения; 2) анализ годовой динамики заболеваемости; 3) анализ показателей заболеваемости в социально-возрастных группах населения; 4) анализ заболеваемости в отдельных коллективах; 5) выявление территорий риска, факторов, времени и групп риска. Оперативный эпиданализ проводится в течение всего календарного года и предусматривает прежде всего эпидобследование очагов, оценку качества

Другие публикации:  Ангина сколько дней лечится у ребенка

12 прививочных мероприятий, лабораторных исследований и т.д. Для проведения углубленного анализа заболеваемости по данным карт эпидобследования очагов дифтерии используется макет таблиц (с 1 по 14), которые приведены в приложении. Проведенные нами серологические исследования состояния антитоксического иммунитета к дифтерии показали, что в предэпидемический период среди взрослого населения Республики Татарстан с увеличением возраста резко нарастало и число лиц, не имеющих защитного титра. Так, если в 22 возрастной группе от 25 до 36 лет удельный вес серонегативных лиц составлял лишь 9%, то среди лиц 56 лет и старше — он колебался от 29 до 35%. В период эпидемического подъема заболеваемости дифтерией были отмечены следующие особенности: а) в крупных городах РТ (г.казань, Н.Челны) отмечался наибольший удельный вес лиц, имевших защитный уровень антител (92-96%) в пяти возрастных группах: 2-3 г, 7-8 лет, лет, лет, лет. В возрастной группе лет этот показатель снизился до уровня менее 90%, а в группах лиц лет, 56 лет и старше — он был недостаточным — на уровне 79-84%; б) в небольших городах (такие как Зеленодольск) число лиц, имеющих защитный титр, было ниже, чем в крупных городах, но оно было стабильным почти во всех возрастных группах (90%), за исключением двух возрастных групп: лет и лет; в) среди жителей республики с центрами в рабочих поселках отмечалось снижение доли лиц, имеющих защитный титр (менее 90%) во всех возрастных группах, кроме летних; г) среди жителей с центрами в селе прослеживалось снижение лиц с защитными титрами (до 71-84%) почти во всех возрастных группах, кроме двух групп: лет (97%) и лет (90,5%). В постэпидемический период результаты исследования противодифтерийного иммунитета у детей в возрасте от 3 до 4 лет, установили высокую степень защиты от дифтерии: 100% обследованных имели защитные уровни дифтерийного антитоксина, напряженность иммунитета также была высокой — у 89% титры антител были высокими (1:320 и более), что согласуется с отсутствием заболеваемости дифтерией среди детей. У подростков число лиц с защитными титрами дифтерийного антитоксина составляло от 96 до 99%, что свидетельствует о качестве прививок, проводимых в школах и средних специальных учебных заведениях. У взрослых число лиц с защитными титрами антител колебалось от 94 до 98%, причем с увеличением возраста — их число уменьшалось, но незначительно. Заметное снижение лиц с защитными титрами среди взрослых (более 15%) в 2001 году было отмечено лишь среди жителей небольших городов, что требует проведения дополнительных серологических исследований для оценки сложившейся ситуации. Уровень коллективного иммунитета оценивают по охвату прививками детей разного возраста, подростков и взрослых (он должен быть у детей и подростков 95-98%, а у взрослых не менее 90%). Слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии предполагает проведение бактериологического обследования: 1) с диагностической целью: больных при подозрении на дифтерию (ларинготрахеит, ларингит, круп); больных ангинами с патологическим выпотом на миндалинах, с подозрением на заглоточный (паратонзиллярный) абсцесс; инфекционный мононуклеоз, стенозирующий ларинготрахеит; 2) по эпидпоказаниям всех лиц, бывших в общении с источником инфекции; 23 3) с профилактической целью вновь поступающих в психоневрологические интернаты и стационары данного профиля. Эпидемиологическое благополучие территории в отношении дифтерии характеризуют следующие критерии: — охват прививками против дифтерии детей, подростков и взрослых в декретированных возрастах не менее 95%; — регистрация единичных случаев дифтерии, не сопряженных с риском летального исхода; — отсутствие гипертоксических форм дифтерии; — отсутствие летальных исходов дифтерии в течение последних 5 лет; — отсутствие эпидемиологических очагов с вторичными случаями заболевания. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: — повышенный уровень заболеваемости (более 0,3 на 100 тыс. населения); — наличие групповой заболеваемости; — летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии; — низкий уровень охвата прививками (менее 80%) детей, подростков, взрослых в каждой возрастной группе; — высокий уровень носительства возбудителя дифтерии, замена слабопатогенных штаммов возбудителя высоко патогенными. ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ЗНАНИЙ ПО ДИФТЕРИИ Выберите один правильный ответ 1. Из культурально-биологических признаков коринебактерий дифтерии наибольшее значение имеет: а) фаготип; в) биовар; б) токсигенность; г) серовариант. 2. Укажите неправильное утверждение. Диагностическое бактериологическое обследование с целью выделения возбудителя дифтерии проводят: а) всем больным с лор-патологией; б) больным ангиной; в) при подозрении на дифтерию; г) при подозрении на инфекционный мононуклеоз;

13 д) при перитонзиллите, перитонзиллярном абсцессе. 3. Источниками инфекции, имеющими наибольшее эпидемиологическое значение при дифтерии, являются: а) реконвалесценты; б) носители токсигенных штаммов; в) больные типичной формой дифтерии; г) больные стертой формой дифтерии; 24 д) выделения из носа больного дифтерией. 4. В борьбе с дифтерией наибольшее значение имеет: а) своевременное выявление больных дифтерией; б) своевременное и полное выявление носителей токсигенных штаммов; в) заключительная дезинфекция; г) плановая иммунопрофилактика населения. 5. Значение нетоксигенных коринебактерий дифтерии определяется: а) увеличением количества источников инфекции; б) возможностью приобретения токсигенных свойств; в) созданием у населения типоспецифического антимикробного иммунитета; г) возможностью возникновения и распространения заболеваний дифтерией. 6. При возникновении случая дифтерии необходимо: а) срочное введение антитоксической сыворотки до госпитализации; б) срочное введение дифтерийного антитоксина для создания иммунитета; в) обязательно госпитализировать больного независимо от клинической формы; г) больных тяжелыми и среднетяжелыми формами госпитализировать, при легком клиническом течении изолировать на дому. 7. Наибольшая доля заболевших дифтерией в последний эпидемический подъем в целом по стране пришлось на возрастную группу: а) 0-6 лет; в) лет; д) 50 лет и старше. б) 7-14 лет; г) лет; 8. Основная доля заболевших дифтерией в последний эпидемиологический подъем в целом по стране пришлось: а) на неорганизованных дошкольников; б) на организованных школьников; в) на учащихся школ; г) на рабочих и служащих; д) на неработающих. 9. У привитого против дифтерии носительство возбудителя развивается по следующим причинам: а) неспособность к выработке антитоксического иммунитета (рефрактерность); б) наличие антитоксического иммунитета при отсутствии антимикробного; в) снижение (отсутствие) иммунитета в связи с большим сроком после прививки; 25 г) отсутствие антимикробного иммунитета к данному варианту возбудителя дифтерии. 10. На третий день пребывания в соматическом отделении больному был поставлен диагноз дифтерии, что могло быть связано: а) с заражением до поступления в стационар; б) с заражением в стационаре; в) с заражением как до поступления в стационар, так и в стационаре. 11. У больного ангиной (с налетами) взят материал для бакисследования на дифтерию и предварительный положительный результат может быть получен через: а) 12 часов; б) 24 часа; в) 48 часов; г) 72 часа; д) 96 часов. 12. В связи с ростом заболеваемости дифтерией, сотрудников поликлиники защищают: а) использованием защитных масок; б) периодическим кварцеванием кабинетов и уборкой помещений с дезсредствами; в) проведением тщательного осмотра для выявления лор-патологий; г) все перечисленное в п. а, б, в и вакцинация сотрудников АДС-М анатоксином. 13. Участковый терапевт, диагностировавший лакунарную ангину, должен: а) срочно госпитализировать больного; б) назначить бакобследование больного (мазки из миндалин и из носа); в) изолировать больного дома и вести активное наблюдение в течение 3-х дней; г) срочно ввести больному противодифтерийную сыворотку; д) направить экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора. Укажите все правильные ответы 14. В очаге дифтерии, кроме больного, среди контактных выявлены: носитель токсигенного штамма, 2 носителя нетоксигенных штаммов

14 коринебактерий дифтерии, больной ангиной с налетами в ротоглотке. Госпитализации подлежат: а) больной дифтерией; б) больной ангиной; в) носители нетоксигенных штаммов; г) носители токсигенного штамма коринебактерий дифтерии; д) госпитализировать никого не надо. 15. К заболеванию дифтерией привитых может привести: 26 а) рефрактерность к анатоксину; б) несоблюдение схемы прививок; в) применение для иммунизации детей, взрослых препаратов с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М и АД-М); г) иммунизация людей с противопоказаниями. 16. К причинам возможного отсутствия дифтерийного антитоксического иммунитета у взрослых относятся: а) непривитость в детстве; б) отсутствие своевременных возрастных ревакцинаций; в) ограничение циркуляции возбудителя; г) смена ведущего варианта возбудителя; д) вакцинация детей препаратом с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М). 17. Для своевременного выявления больных дифтерией участковый врач (терапевт, педиатр) должен проводить следующие мероприятия: а) клиническое обследование больных с подозрением на дифтерию; б) бактериологическое обследование больных ангинами с наложениями; в) активное наблюдение за больными ангинами; г) при подозрении на дифтерию исследование крови больных с помощью РПГА. 18. Особенности дифтерийного возбудителя: а) грамположительная, неподвижная, спор не образующая, расположенная в виде буквы V палочка; б) строгий анаэроб; в) имеет типы: гравис, митис, интермедиус; г) растет на сывороточном агаре, средах: Ру, Леффлера, Клауберга; д) обладает феноменом фаговой конверсии; е) не инактивируется кипячением, хлорсодержащими дезсредствами. 19. Эпидемиология дифтерии: а) источник инфекции: больной человек, бактерионоситель; б) механизм заражения фекально-оральный; в) преобладает зимняя сезонность; г) периодичность эпидпроцесса нехарактерна; д) высокая заболеваемость следствие низкого коллективного иммунитета. 20. На снижение коллективного иммунитета к дифтерии влияет: а) отсутствие или разрыв холодовой цепи при проведении вакцинопрофилактики; б) отказ от прививок; в) снижение иммунитета у населения, в экологически опасных районах; 27 г) дефекты в организации и проведении прививок; д) необоснованные медотводы от прививок; е) отказ от вакцинации лиц пожилого возраста. 21. Признаки, прогностически неблагоприятные в развитии эпидемического процесса дифтерии: а) единичные заболевания; б) групповые заболевания; в) летальные исходы; г) тяжелые формы болезни у лиц, имеющих документ о прививках; д) преобладание легких форм болезни; е) большое число привитых (по документам), имеющих низкий уровень иммунитета (по РПГА); ж) недостаточный объем бакобследований больных ангинами. 22. Заключительную дезинфекцию в очаге дифтерии проводят: а) члены семьи больного; б) работники ЦГСЭН; в) медсестра поликлиники; г) работники дезинфекционной службы. 23. Органы и системы, наиболее часто поражаемые при дифтерии: а) слизистые оболочки и кожа; д) легкие; б) сердечно-сосудистая система; е) печень; в) надпочечники; ж) почки. 24. Источниками возбудителя инфекции при дифтерии являются: а) больной острой формой дифтерии; б) выделения из носа больного дифтерией; в) носители нетоксигенных штаммов коринебактерий; г) носители токсигенных дифтерийных коринебактерий. 25. При бактериальном обследовании (по эпидпоказаниям) детей группы детского сада (контакт с больным дифтерией носа) выявлены 2 бактериовыделителя токсигенных коринебактерий. Какие мероприятия в отношении бактериовыделителей необходимо провести: а) отстранить их от посещения детского сада;