Сахарный диабет у больных туберкулезом

Содержание:

Влияние сахарного диабета на клинические проявления, течение и результаты лечения туберкулеза Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Марьехина О. А., Мордык А. В., Плеханова М. А., Санькова Т. В., Ситникова С. В., Козлова Т. А.

Туберкулез легких развивался у больных сахарным диабетом типа 2, со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести, субкомпенсированной формой и с осложненным течением, со стажем заболевания более 7 лет. Для больных сахарным диабетом был характерен распространенный инфильтративный туберкулез с бактериовыделением, у каждого пятого больного с лекарственной устойчивостью возбудителя. Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом характеризовалась выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, умеренно выраженными изменениями в клиническом анализе крови, выраженной реакцией на туберкулин. Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных с сочетанной патологией у большей части пациентов наблюдался низкий уровень адаптации. Несмотря на это, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Марьехина О.А., Мордык А.В., Плеханова М.А., Санькова Т.В., Ситникова С.В., Козлова Т.А.,

We observed pulmonary tuberculosis patients with diabetes of type 2, severe and mild severe form, sub-compensated form and complicated course, and disease duration more than 7 years. The generalized infiltrative tuberculosis with bacterial excretion was characteristics of disease course. Every fifth patient had drug resistance. Clinical picture of tuberculosis was characterized by expressed intoxication and bronchopulmonary syndromes, mild changes in blood analysis and expressed tuberculin reaction. Pathological reactivity was found out in 2/3 of the patients with combined pathology, the most patients had low adaptation level. However, the ineffective therapy was observed only in every forth patients with diabetes.

Текст научной работы на тему «Влияние сахарного диабета на клинические проявления, течение и результаты лечения туберкулеза»

©МАРЬЕХИНА О.А., МОРДЫК А.В., ПЛЕХАНОВА М.А., САНЬКОВА Т.В., СИТНИКОВА С.В., КОЗЛОВА Т.А.

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

О.А. Марьехина, А.В. Мордык, М.А. Плеханова, Т.В. Санькова, С.В.

Ситникова, Т.А. Козлова Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, гл. врач — к.м.н. Г.Е. Гапоненко; Омская государственная медицинская академия, ректор -д.м.н., проф. А.И. Новиков; кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав.- д.м.н.,

Резюме. Туберкулез легких развивался у больных сахарным диабетом типа 2, со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести, субкомпенсированной формой и с осложненным течением, со стажем заболевания более 7 лет. Для больных сахарным диабетом был характерен распространенный инфильтративный туберкулез с бактериовыделением, у каждого пятого больного с лекарственной устойчивостью возбудителя. Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом характеризовалась выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, умеренно выраженными изменениями в клиническом анализе крови, выраженной реакцией на туберкулин. Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных с сочетанной патологией у большей части пациентов наблюдался низкий уровень адаптации. Несмотря на это, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, туберкулез, клиника, исходы.

Марьехина Оксана Александровна — врач-фтизиатр 4-го отделения Клинического противотуберкулезного диспансера № 4, Омск; e-mail:

Плеханова Мария Александровна — к.м.н., доц. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; тел. (3812) 653015.

Мордык Анна Владимировна- д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: amordik@mail. ru.

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. Важность данной проблемы обусловлена рядом объективных обстоятельств. На первом месте среди них стоит неуклонное нарастание распространенности нарушений углеводного обмена среди населения (так, в Омской области на сегодняшний день зарегистрировано более 45 тысяч больных сахарным диабетом, и их число каждые 10 лет увеличивается на 50-70%) [4, 5] и сохранение напряженной ситуации по туберкулезу [6]. Так же отмечается своеобразное противоречие -при склонности к прогрессирующему течению туберкулезный процесс может протекать бессимптомно, в связи с чем, в половине случаев выявляется при профилактических осмотрах [6]. Эпидемиологическая ситуация имеет стратегическое значение для фтизиатрической службы, так как следует ожидать дальнейшего увеличения числа больных туберкулезом с сочетанным заболеванием [3, 5].

Цель: оценка влияния сахарного диабета на клинические проявления, течение и исход туберкулеза при их сочетании.

Материалы и методы

Проведено поперечное ретроспективное исследование среди 60 пациентов старше 18 лет (49,1±2,2 лет), больных туберкулезом и сахарным диабетом, находившихся на стационарном лечении в Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4» (БУЗОО КПТД № 4) за период с 2006 по 2010 годы. Были использованы данные историй болезни стационарного больного, учитывали данные анамнеза, в том числе эпидемиологического, результаты клинического

обследования, туберкулинодиагностики, рентгено-томографического

исследования, бактериологического исследования, лабораторные данные (общий анализ крови, определение уровня сахара в крови), рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) [1, 2]. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы ВюБ1а1 для персональных компьютеров.

Результаты и их обсуждение

Среди пациентов, включенных в исследование, несколько больше было женщин — 32 (53%), основная часть пациентов — 48 чел. (80%) проживала в городе. Впервые выявленный туберкулез был у 54 пациентов (90%), рецидив туберкулезного процесса — у 6 пациентов. При этом у большей части пациентов туберкулез легких был выявлен при профилактическом осмотре — 47 чел. (79,7%), при обращении за медицинской помощью — у 13 пациентов (20,3%). При выявлении чаще регистрировали инфильтративный туберкулез легких в 49 случаях (81,7%), реже фиброзно-кавернозный — 6 чел. (10%), туберкулему 4 чел. (6,7%) и диссеминированный туберкулез 1 чел. (1,7%), в 2 (3,3%) случаях процесс сочетался с туберкулезом плевры и в 4 случаях (6,7%) с внелегочными поражениями — генерализованный туберкулез. В основном регистрировали распространенный процесс — 36 чел. (60%). У основной части пациентов туберкулезный процесс сопровождался бактериовыделением — 37 чел. (60,3%). Лекарственная устойчивость наблюдалась у 13 (21,7%) пациентов, из них множественная лекарственная устойчивость у 12 чел. (92,3%).

У пациентов, включенных в исследование, в 20 случаях (33,3%) одновременно с туберкулезом легких был выявлен сахарный диабет, в 40 случаях (66,7%) сахарный диабет развился ранее туберкулеза, при этом средняя продолжительность заболевания составила 7,8±1,5 лет.

Основная часть пациентов имела сахарный диабет типа 2 — 35(67,3%). По степени тяжести сахарного диабета пациенты распределялись следующим образом: со средней тяжестью — 43 чел. (89,6%) и с тяжелой степенью — 5 чел. (10,4%). В зависимости от формы компенсации сахарного диабета

распределение было следующим: компенсированный — 2 чел. (3,5%),

субкомпенсированный — 39 чел. (65%) и декомпенсированный сахарный диабет

— 19 чел. (32,8%). Так же установили, что 26 (43,3%) больных имели осложнения сахарного диабета.

По данным анамнеза уточнили дополнительные факторы риска развития туберкулеза у больных сахарным диабетом. Оценивая социальные факторы, установили, что основная часть пациентов относилась к категории безработных

— 46 чел. (77%), при этом среднее образование имели 21 (41,2%) человек,

средне-специальное — 21 (41,2%) и высшее — 9 (17,6%). Большая часть пациентов оценивала свои условия проживания как удовлетворительные — 56 чел. (93%), при этом у 4 пациентов (7%) они были неудовлетворительными. Вредные привычки имели 26 (43,3%) человек, из них 10 пациентов (38,5%) регулярно употребляли алкоголь, курили — 23 больных (88,5%),

наркозависимым был 1 пациент (3,9%). В местах лишения свободы ранее находилось 4 (6,7%) пациента с сочетанной патологией.

Оценивая медицинские факторы риска, установили, что у 31 пациента (51,7%) одновременно с сахарным диабетом и туберкулезом имела место хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 15 — ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (25%), у 24 — миокардит (40%), у 11 пациентов — хронический гепатит (18,3%), у 5 — холецистит (8,3%), у 8 -панкреатит (13,3%), у 7 — гастрит (11,7%), у 5 — пиелонефрит (8,3%), у 2 -гипотиреоз (3,3%), у 2 — онкопатология (3,3%), у 7 — атеросклероз сосудов нижних конечностей (11,7%), у 4 — распространенный остеохондроз

позвоночника (6,7%), у 6 — алкоголизм (10%), у 5 — энцефалопатия смешанного генеза (8,3%).

Уточняя эпидемиологический анамнез, установили, что только у каждого 4 пациента был контакт с больным туберкулезом (25%), в остальных случаях либо больные отрицали наличие контакта (17 — 28,3%), либо не знали об этом (28 — 46,7%).

При выявлении туберкулезного процесса у большей части пациентов имелась клиническая симптоматика, обусловленная проявлением воспалительного процесса: интоксикационный синдром отмечен у 10 (16,7%) больных, бронхолегочный — у 5 (8,3%), сочетание данных синдромов — у 37 больных (61,7%) и только у 8 (13,3%) пациентов самочувствие не страдало. Степень интоксикации рассчитывали по лейкоцитарному индексу интоксикации, при этом средний уровень показателя составил 2,01±0,2 ед., при норме 0,5-1,5 ед.

По результатам клинического исследования крови чаще регистрировали ускорение СОЭ — в 39 случаях (65%), анемию — в 20 (33,3%), лимфопению — в 19 случаях (31,7%), изменений не было в 8 случаях (13,3%). При поступлении сахар крови в среднем был 11,8±1,1 ммоль/л.

Проба Манту при поступлении проведена 35 пациентам, она была отрицательной у 1 больного (2,9%), положительной нормергической — у большинства пациентов — 31 (88,5%), положительной гиперергической — у 3 больных (8,6%). Средний размер инфильтрата при пробе Манту составил 14,1±0,7 мм, что свидетельствовало о выраженном ответе на туберкулин.

Другие публикации:  Ветрянка со скольки лет болеют

Оценивая реактивность организма больных туберкулезом и сахарным диабетом, учитывали, что у здоровых лиц адаптивная деятельность организма проявляется двумя типами адаптационных реакций — реакцией «тренировки» и реакцией «активации» [1]. У больных туберкулезом и сахарным диабетом реакции «тренировки» отмечены в 22 случаях (36,7%), «активации» — в 17 случаях (28,3%). У пациентов, включенных в исследование, развивались и другие типы адаптационных реакций — реакции «стресса» (в 20 случаях — 33,3% и «переактивации» (в 1-м случае — 1,7%).

Оценивая тип реактивности организма, исходили из положения, что нормальную физиологическую реактивность отражает адекватный тип, а патологическую реактивность другие типы: гиперреактивный, гипореактивный, парадоксальный и ареактивный [1,2]. У пациентов были установлены следующие типы реактивности организма: адекватный тип только в 17 случаях (28,3%), в остальных случаях гипореактивный — 22 чел. (36,7%),

парадоксальный — 1 (1,7%) и ареактивный тип — 20 чел. (33,3%). Таким образом, в большинстве случаев были отмечены реакции, характеризующие патологическую реактивность у данной категории больных. Как показатель, характеризующий степень нарушения реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом, определяли индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), средний размер которого составил 3,05±0,3 ед., при норме 1,522,40 ед. При этом повышение ИСЛК характеризует в плане прогноза неблагоприятное значение и низкий уровень адаптации.

Все пациенты в условиях стационара получали противотуберкулезную терапию в объеме, рекомендованном Приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. Лечение проводилось по I режиму в 23 случаях (38,3%), по 11б — в 16 (26,6%), по III — 4 (6,7%) и по IV режиму — в 12 случаях (20%). В ходе проведенного лечения положительная рентгенологическая динамика отмечалась у 39 (65%) пациентов, из них у 32 (82,1%) на втором месяце и у 7 (17,9%) на пятом месяце химиотерапии. Без динамики от проводимой терапии было 14 (23,3%) человек, с прогрессированием процесса — 7 (11,7%) больных.

Учитывая эффективность противотуберкулезной терапии, регистрировали следующие исходы туберкулеза: с ухудшением в 9 случаях (15%), без перемен в 6 (10%), с улучшением в большей части случаев — 43 (71,7%), из них в 8 случаях (18,6%) проведено оперативное лечение и значительное улучшение в 2 случаях (3,3%). Таким образом, несмотря на низкий уровень реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом наблюдали высокую эффективность проводимой противотуберкулезной терапии.

Туберкулез легких чаще развивался у больных среднего возраста (после 45 лет), имеющих сахарный диабет типа 2 со средней и тяжелой степенью тяжести, с субкомпенсирующей формой, с осложненным течением. Большая часть больных сахарным диабетом на момент выявления туберкулеза имела стаж по заболеванию более 7 лет. У больных сахарным диабетом чаще регистрировали инфильтративный распространенный процесс с

бактериовыделением, у каждого пятого выявляли лекарственно-устойчивый туберкулез.

Дополнительными факторами риска развития туберкулеза у основной части больных сахарным диабетом явились социальные факторы (безработица, низкий профессиональный уровень, наличие вредных привычек), медицинские (ХОБЛ, сердечно-сосудистая патология, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта) и эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом).

В клинической картине туберкулеза у большей части больных сахарным диабетом отметили проявление выраженного интоксикационного и бронхолегочного синдромов, умеренно выраженные изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, анемия, лимфопения), выраженную реакцию на туберкулин и высокий уровень сахара крови.

Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом и низкий уровень адаптации у большей части пациентов.

Учитывая, что основная часть пациентов имела впервые выявленный специфический процесс, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом, несмотря на высокий уровень интоксикации и низкий уровень адаптации при выявлении туберкулеза.

DIABETES INFLUENCES ON CLINICAL SYMPTOMS, DISEASE COURSE AND TREATMENT RESULTS IN PATIENTS WITH

O.V. Mardiehina, А. V. Mordyk, М. A. Plehanova, T.V. Sanikova, S.V. Sitnikova,

Omsk region the Clinical antituberculous dispensary № 4, Omsk state medical

Abstract. We observed pulmonary tuberculosis patients with diabetes of type 2, severe and mild severe form, sub-compensated form and complicated course, and disease duration more than 7 years. The generalized infiltrative tuberculosis with bacterial excretion was characteristics of disease course. Every fifth patient had drug resistance. Clinical picture of tuberculosis was characterized by expressed intoxication and bronchopulmonary syndromes, mild changes in blood analysis and expressed tuberculin reaction. Pathological reactivity was found out in 2/3 of the patients with combined pathology, the most patients had low adaptation level. However, the ineffective therapy was observed only in every forth patients with diabetes.

Key words: diabetes, tuberculosis, clinics, outcomes.

1. Браженко Н.А. Этиотропное, патогенетическое и хирургическое лечение фтизиопульмонологических больных // Метод. пособие для врачей / Н.А. Браженко — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. — 66 с.

2. Браженко О.Н. Значение адаптации и реактивности организма в клинике туберкулезного и парапневмонического плевритов: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб, 2002. — 17 с.

3. Карачунский М.А. Туберкулез у больных СД — современные проблемы / М. А. Карачунский [и др.] // Пробл. туберкулеза. — 2006. — № 2.

4. Сайфуллина М. Л. Изучение распространенности осложнений сахарного диабета на территории Омской области / М. Л. Сайфуллина [и др.] // Омский науч. вестник. — 2006. — № 3(37), ч. 1. — С. 203-207.

5. Сайфуллина М. Л. Результаты скрининга сахарного диабета 2 типа в г. Омске / М. Л. Сайфуллина [и др.] // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч.-практ. работ. — Омск, 2008. — С.245-247.

6. Тюлькова Т. Е. Прогностические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически активный / Т. Е. Тюлькова [и др.] // Пробл. туберкулеза. — 2008. — № 11. — С. 29-35.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких у больных сахарным диабетом

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких у больных сахарным диабетом

На правах рукописи

АЛТУНИНА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт — Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт — Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова и Санкт — Петербургском НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор A.B. Васильев доктор медицинских наук, профессор С.М. Котова

• доктор медицинских наук, профессор М.С.Грвймер доктор медицинских наук, профессор Л.А .Галицкий

Ведущее учреждение — Российский научно — исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава России.

Защит»диссертаций состоится»_»_ 1997 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 0084.36.01

при Санкт • Петербургском НИИ фтизиопульмонологии ( 193036, Санкт — Петербург, Литовский пр., дом 2-4)

С диссертацией можно ознакомиться о библиотеке Санкт • Петербургского НИИ фтизиопульмонологии.

Ученый секретарь диссертационного совета, Лауреат гос. премии РФ доктор медицинских наук, профессор

Сочетание туберкулеза легких и сахарного диабета остается одной из наиболее трудных и актуальных проблем фтизиатрии в настоящее время. Это связано с большой распространенностью диабета в мире (ВОЗ, 1981; Diab. mel., WHO, 1985), а также ростом заболеваемости туберкулезом легких в последние годы ( Хоменко А.Г., 1991, 1994; Васильев А.В., 1996), что приводит к увеличению числа больных сочетанной патологией (Волошин А.А ,1990; Карачунский М.А., 1990; Kim J. et al.,1995).

Больные сахарным диабетом являются группой риска в отношении развития туберкулеза, они заболевают им в 4 — 10 раз чаще, чем остальное население (Смурова Т.Ф., 1974; Коровкин B.C., 1985; Обпогина Л И. с соавт., 1995 и др.).

Туберкулез у больных сахарным диабетом характеризуется неблагоприятным течением, снижением иммунологической реактивности, замедленной регрессией, склонностью к обострениям (Смурова Т.Ф., 1974, 1986; Тудос Т.П., 1974; Келеберда К.Я с соавт., 1975; Адамбеков Д.А.,1981; Абдуллаев А.А., 1990; Onishi К. et at., 1983; Ikezoe G. et al.,1992 и др.)

В литературе прошлых лет отражены особенности туберкулеза легких у больных сахарным диабетом преимущественно в сравнении с ‘туберкулезом без сопутствующего диабета. Вместе с тем, развитие эндокринологии в последние годы привело к более глубокому пониманию патогенеза сахарного диабета. Установлено, что спонтанный сахарный диабет является заболеванием, генетически, патофизиологически и клинически неоднородным (Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987; Зефирова Г.С., 1991 и др.). Выделяют две основные его формы — диабет I типа, инсулинзависимый (ИЗСД) и диабет II типа, йнсулиннезависимый (ИНСД) (ВОЗ, 1981). В настоящее время стала общепризнанной концепция аутоиммунной природы ИЗСД (Ефимов А.С. с соавт., 1988, 1990, Nerup I. et ai., 1988 и др.), установлено своеобразное изменение иммунного статуса у больных ИЗСД с течением заболевания: от активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета при манифестации и на ранних этапах болезни до умеренной иммуносупрессии при большой длительности диабета (Хаитов P.M. с соавт., 1992; Дедов И.И. с соавт., 1993,1994; и др.).

Кроме того, оценка компенсации углеводного обмена по уровню гликемии и глюкозурии не может считаться в настоящее время полноценной в связи с лабильностью этих показателей (Перелыгина А.А. с соавт., 1989). В последние годы в диабетологуи все шире применяется исследование гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) как для ранней диагностики, так и

для оценки степени компенсации сахарного диабета (Мазоеицкий А.Г. с соавт., 1988; Карабун П.М., 1989; Eisenbarth G.S., Kahn С R..19S0 и др.). Этот показатель отражает средний уровень гликемии за длительный предшествующий период (2-3 месяца), позволяет выявить фанзиторную гипергликемию, весьма информативен, не зависит от времени суток, физической активности, приема пищи и лекарственных препер.з ‘ов (Галенок В.А. с соазт,, 1988; Paisey R В. et al.,1980).

В связи с этим, возникают вопросы о характере возможного влияния таких факторов, как степень компенсации, тип и длительность сахарного диабета на течение туберкулеза легких у больных сочетанным заболеванием. Работ, посвященных комплексному изучению клинико -иммунологических особенностей туберкулеза легких в зависимости о г .указанных характеристик сахарного диабета в доступной нам литературе мы на встретили.

Несмотря на возрастающие возможности современной фтизиатрии и диабетологии, эффективность лечения туберкулеза у больных сахарным .диабетом остается низкой: по данным разных авторов, процент закрытия полостей составляет от 34 до 60%, абациллирование достигается в 68 — 80% случаев (Федотова H.H.,1985; Волошин A.A., 1990; Полушкина Е.Е. с соавт., 1990; Карачунский М.А. с соавт., 1991,1993; и др.). Поэтому, представляет несомненный интерес поиск и применение новых патогенетических средств, в частности иммуномодуляторов, в комплексной терапии больных туберкулезом легких и сахарным диабетом.

Другие публикации:  Стрептококковая ангина этиология

Изучение клинических и иммунологических проявлений туберкулеза легких, протекающего на фоне сахарного диабета с учетом характеристик последнего и оптимизация тактики лечения сочетанной патологии.

1. Изучить особенности клинико — рентгенологических и иммунологических проявлений инфипьтративнаго туберкулеза легких в зависимости от типа, длительности и степени компенсации сопутствующего сахарного диабета;

2. Сопоставить эффективность противотуберкулезной терапии у больных с разными типами, длительностью и степенью компенсации сахарного диабета;

3. Изучить возможность повышения эффективности лечения данных больных путем раннего включения в терапию иммуномодулятора тималина.

Вперпые изучено влияние типа, длительности и степени компенсации сахарного диабета на клинические и иммунологические показатели и эффективность лечения больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом.

Впервые при сочетанном заболевании применен современный комплексный подход к оценке степени компенсации углеводного обмена с использованием методики определения гликозилированного гемоглобина до и в процессе лечения.

Впервые ‘ исследована клиническая эффективность иммуномодулятора тималина у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета.

Практическая ценность работы

Полученные данные углубляют и расширяют представления о влиянии сахарного диабета на течение туберкулеза легких при их сочетании. Изучена роль типа, длительности и степени компенсации сахарного диабета в клинико — иммунологических проявлениях и результатах лечения туберкулеза легких у больных диабетом.

Определение величины гликозилированного гемоглобина позволяет контролировать степень компенсации углеводного обмена у больных ‘сочетанной патологией в процессе лечения.

Исследована клиническая эффективность иммуномодулятора тималина у больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом, доказано его положительное влияние на восстановление иммунного статуса и эффективность лечения у данной категории больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования по изучению особенностей течения и лечения туберкулеза легких у больных сахарным диабетом, методика контроля степени компенсации углеводного обмена по уровню гликозилированного гемоглобина, а также применение тималина в комплексном лечении больных сочетанной патологией внедрены в практику клиники туберкулеза СПГМА, терапевтических отделений стационара ГПТД и НИИФ г. Санкт — Петербурга.

Положения, выносимые на защиту.

1. Тип, Длительность и степень компенсации сахарного диабета оказывают влияние на клиническое течение, иммунологические показатели и

результаты лечения туберкулеза легких у больных сочетанным заболеванием.

2. С целью оценки степени компенсации углеводного обмена у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета, наряду с общепринятым методом определения уровня гликемии и глюкозурии. следует определять величину гликодилированного гемоглобина, дающую целостное (интегральное) значение гликемии за длительный период.

3. Применение в комплексной терапии больных туберкул.э;юм легких с сопутствующим сахарным диабетом средств, направленных на коррекцию иммунного статуса, способствует восстановлению иммунологических показателей и повышению эффективности лечения специфического процесса.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Совете по апробации докторских и кандидатских диссертаций по специальности .»Фтизиатрия» при Санкт — Петербургском НИИ Фтизиопульмонологии 25 февраля 1997 г. Фрагменты диссериации доложены на научной конференции «Актуальные проблемы профилактической медицины» (СПбСГМИ, 1994) и на научно — практической конференции фтизиатров г. Санкт — Петербурга (1996).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 204 отечественных и 124 иностранных автора. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 10 графиками и 31 рисунком.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико -рентгено — лабораторное и иммунологическое обследование 115 больньх впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких и сахарным диабетом. Преобладали мужчины (87 чел. — 75,6%) и лица молодого и среднего возраста (от 20 до 60 лет) (102 — 88,7%).

Три четверти обследованных составляли больные ИЗСД (83 чел. ■ 73,9%), остальные — ИНСД (30 — 26,1%). Длительность заболевания диабетом до развития туберкулеза колебалась в широких пределах, от 0 (при одновременном выявлении обоих заболеваний) до 31 года. При поступлении в стационар диабет был декомпенсированным у 75 чел. (65,2%),

субкомпенсированным у 33 (28,7%), компенсированным лишь у 7 (6,1%) больных. Течение сочетаннога заболевания усугублялось наличием диабетических осложнении у 92 (80,0%) больных.

У большинства пациентов (93 — 80,9%) туберкулез выявлен при обращении в медицинские учреждения в связи с ухудшением самочувствия, у 19,1% — при профилактическом флюорографическом обследовании.

Симптомы интоксикации, отмеченные у 99 (66,1%) больных и локальные проявления туберкулеза легких (89 — 77,3%) встречались в различных сочетаниях. Наиболее часто беспокоили слабость, потливость, повышение температуры, кашель с выделением мокроты.

Гематологические сдвиги установлены у подавляющего большинства больных (103 чел. — 89,6%). Биохимические показатели активности воспалительного процесга были нарушены у 80,0% пациентов.

Чувствительность к туберкулину по реакции Манту с 2 ТЕ у 81,7% была мормергической, у 11,3% — сомнительной, у единичных больных -гиперергической (2) и отрицательной (3).

При рентгенологическом исследовании установлено преобладание распространенных (более 2-х сегментов) поражений (77 чел. — 67,0%). Двусторонняя локализация туберкулезных изменений отмечена у 47 (40,9%) обследованных. Полости распада обнаружены у 97 (84,3%), в т.ч. множественные у 63 человек.

У большинства больных (98 чел. — 85,3%) определялся экссудативно -некротический тип воспаления, что, по — видимому отражает активность катаболичаских процессов, свойственных сахарному диабету. Такая особенность тканевой реакции обусловила и соотношение различных форм инфильтратов: облаковидные — 40,0%, множественные каэеозные фокусы -25,7%, побиты — 7,0%, перисциссуриты — 8,7%, инфильтрации по типу казеознь’х пневмоний — 4,3%. Округлые инфильтраты с характерной для них продуктивной тканевой реакцией отмечались лишь у 14,8% пациентов.

МВТ обнаружены у 92 (80,0%) больных, из них у 68 бактериовыделение было обильным. Необходимо отметить высокий процент первичной лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам у больных СД — 43,8%, в основном к стрептомицину.

При трахвобронхоскопии активный туберкулез бронха выявлен у 19,5% больных.

При иммунологическом исследовании у большинства изучаемых больных отмечено снижение количества Т — лимфоцитов в периферической крови (72;2%). Высокий уровень Т — клеток наблюдался у 22,6%, нормальный — лишь у 5,2% больных. Сниженное содержание активных Т — лимфоцитов констатировано у 40,9% пациентов, нормальный и повышенный уровни

отмечены у равного числа больных — по 29.6%. Функциональная .¡ктивность Т — лимфоцитов по РБТЛ с ФГА была снижена более чем у половины больных (51,3%). Специфический клеточный ответ у большинства изучаемых больных был отрицательным (60,9%), у трети (30,4%) — повышенным и лишь у 8,7% -умеренно положительным.

Исследование гуморального звена иммунитета выявило дисбаланс содержания иммуноглобулинов A, G, М в сыворотке во.чх больны> сочетанным заболеванием. Одновременного нормального уроы-я всех тре* классов иммуноглобулинов не отмечалось ни у одного больного.

• Представленные данные свидетельствуют о тяжести специфического процесса у больных сахарным диабетом, о взаимном неблагоприятном влиянии обоих заболеваний, что позволяет охарактеризовать его, как «синдром взаимного отягощения».

При проведении настоящей работы мы использовали общепринятые клиника — рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Иммунологический статус оценивался по показателям .клеточного иммунитета: количеству Т- и аТ- лимфоцитов, РБТЛ с ФГА и ППД. Содержание иммуноглобулинов отражало состояние гуморального звена иммунитета. Иммунологические исследования проводились до начала лечения, через 1, 3 и 6 мес. печения.

Состояние углеводного обмена (УО) оценивалось по уровню гликемии, глюкоэурии, наличию кетоацидоза и гипогликемии. Специальным методом исследования для оценки степени компенсации СД являлось определение уровня гликозилировгнного гемоглобина колориметрическим тиобарбитуровым методом а модификации Standefer J.С., Eaton R.P. (19S3). Предварительно установлено нормальное содержание этого показателя у 2!5 здоровых лиц в пределах 4,0 — 6,8%, среднее, значение 5,0 ± 0,2%. Уровень НЬА1с у исследуемых больных колебался от 5,3 до 16,3% и в среднем составил 9,5 ± 0,4%, что достоверно выше, чем в контроле.

Из всех 115 больных 95 человек составили группу, в которой были изучены клинико — иммунологические особенности ТЛ в зависимости от типг,, длительности и степени компенсации сопутствующего диабета. Указанные пациенты получали общепринятое комплексное лечение противотуберкулезными и патогенетическими средствами, исключая иммуноактивные препараты, • способные изменить динамику иммунологических показателей. Остальным 20 больным на ранних сроках химиотерапии назначали курс иммуномодулятора тималина с целью изучении его клинической эффективности.

Критериями оценки эффективности лечения являлись частота и сроки ликвидации симптомов интоксикации и локальных проявлений заболевания,

прекращение бактериоеыдепения и закрытие полостей распада, а также динамика иммунологических показателей

Результаты исследовании подвергались статистической обработке методом вариационной статистики с использованием критерия «Т» Сгьюденга Достоверными считали различия при р больных (р льных не отмечалось Это позволяет

предполагать, что при количественном напряжении Т- системы у части больных группы Е имеется более резкое угнетение ее функциональной активности.

Исчезновение клинических проявлений туберкулеза легких у больных группы Д происходило в среднем на 2 — 3 недели раньше, чем у больны» группы Е и при этом в более полном объеме Прекращение бактериовыделения достигнуто у всех больных ИНСД длительностью менее года и у 71,4% больных с многолетним ИНСД Закрытие полостей распада зарегистрировано соответственно у 90,9 и 62.5% больных. «Значительное улучшение».наблюдалось у 90.9% больных группы Д-и достоверно реже у больных группы Е (54.5%). Неудовлетворительные результаты лечения а группе Д не отмечены, а в группе Е наблюдались у 18,2% больных.

В процессе печения у больных с одновременно выявленными туберкулезом и ИНСД отмечена четкая тенденция к повышению и нормализации иммунологических показателей к 6 месяцам достоверно уменьшилось количество больных со сниженными значениями Т- клеток (с 66.7 до 18,2%), вдвое увеличилось число больных с нормальным уровнем Т-л (с 33,3 до 63,6%), достоверно возросло число пациентов с высоким содержанием аТ- л (с 41,7 до 81,8%), нормализовался уровень РБТЛ с ФГА у 72,7% больных, повысился специфический клеточный ответ у вСех пациентов до умеренных (у 36,4%) и высоких (у 63,6%) значений

Другие публикации:  Носитель гепатита с у новорожденных

В то же время у больных с многолетним ИНСД на аналогичном сроке наблюдения тенденции к нормализации количества Т- л и РБТЛ с ФГА не отмечалось (соответственно 8,3% и 45,4% больных), и, в отличио от группы Д, более чем у трети больных (36,4%) оставались сниженными значения аТ-л и РБТЛ с ППД (р то связано с иммуно — генетической гетерогенностью ИЗСД при более неблагоприятных его вариантах туберкулез присоединяется в первый же год, при более благоприятных вариантах — развивается позже и протекает менее тяжело.

У больных ИНСД, наоборот, более небпчгоприятное течение специфического процесса отмечается у больных с большой длительностью лаболевания до развития туберкулеза, что очевидно связано с преклонным »озрастом данной категории больных, а также переходом у них этносительной инсулиновой недостаточности в абсолютную.

Лишь доля гепатотоксических проявлений среди всех побочных реакций противотуберкулезных препаратов при обоих типах диабета увеличивалась в одном направлении • с увеличением диабетического стажа

Установленный нами характер влияния на течение специфического процесса таких характеристик диабета, как его тип, длительность и степень компенсации, позволяет выделить наиболее неблагоприятные для туберкулеза сочетания этих факторов. Более тяжелые клинические проявления, выраженные иммунологические сдвиги и низкая эффективность лечения туберкулеза легких наблюдаются:

— у больных с исходной декомпенсацией углеводного обмена по сравнению с субкомпенсированными и компенсированными больными;

— в целом у больных ИЗСД по сравнению с больными ИНСД;

— среди больных ИЗСД — у лиц с одновременным развитием обоих заболеваний по сравнению с больными, имевшими до развития туберкулеза умеренный или большой диабетический стаж;

— среди больных ИНСД — у лиц, заболевших туберкулезом на фоне многолетнего диабета по сравнению с больными, у которых оба заболевания были выявлены одновременно.

Влияние тималина на течение и эффективность лечения ТЛ у больных СД изучено нами у 20 человек (основная группа), которым на ранних сроках химиотерапии (10-14 день) назначали тималин в дозе 10 мг внутримышечно в течение 5 дней. В контрольную группу вошли 20 пациентов, получавшие идентичную химиотерапию, но без применения тималина и выделенные нами из 95 ранее исследованных больных методом пара — контроля.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, а также типам, длительности и степени компенсации СД. Кроме того, соблюдено условие идентичности групп по клинико — рентгено — лабораторным параметрам и исходному иммунному статусу. У подавляющего большинства больных основной и контрольной фупп отмечались распространенные (по 80,0%), деструктивные (100,0 и 90,0%), экссуда-изные (по 90,0%) процессы в легких,

сопровождающиеся симптомами интоксикации (90,0 и 85,0%) и бактериовыделением (90,0 и 80.0%). В обе группы отбирались пациенты со снижением основных иммунологических показателей средний уровень Т-лимфоцитов составил соответственно 698 ± 63 и 724 ! 54 кл. в 1 мкл крови, активных 7-клеток — 532 1 59 и 600 1 57 кл в 1 мкл крови, РБТЛ с ФГА — 46.5 ) 3,5 и 41.0 ± 4,7%. РБТЛ С ППД- 1,6 1 0.5 и 2,0 £ 1.0%

Наши исследования показали, что тималин способствует повышению и нормализации исходно сниженных показателей клеточного иммунитета у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета. Достоверное повышение количества Т- и активных Т-«лимфоцитов у пациентов основной группы отмечено к концу 1 мес химиотерапии (сразу после курса тималина) соответственно до 904 ± 54 и 735 ± 85 кл. в 1 мкл крови с нормализацией уровня Т- л к 6 месяцам (1073 ± 85 кл. в 1 мкл). В контрольной группе достоверное увеличение числа Т- л и аТ- л произошло лишь к 6 мес. лечения (соответствонно до 946 * 74 и 658 ± 94 кл.в 1 мкл крови), но нормализации уровня Т- л не наступило

Функциональная активность Т- лимфоцитов у больных основной группы к 3 мес. лечения нормализовалась (56,0 ± 3,2%),. у контрольных больных оставалась сниженной на всех сроках наблюдения. Уровень РБТЛ с ППД достоверно повысился через 1 мес. терапии до 6,5 ± 1,1% против 2,5 ± 0,9% в контроле (р . /¿>*>

Туберкулёз и сахарный диабет

До открытия антибиотиков частота сочетания туберкулёза и сахарного диабета составляла 40-50% всех больных сахарным диабетом. В 80-е годы нашего столетия она уменьшилась до 8%. Но и в нынешнее время больные сахарным диабетом мужчины подвержены риску заболеть туберкулёзом в 3 раза больше, чем женщины. У больных туберкулёзом в 8-10 раз чаще, чем у остального населения, выявляют латентно текущий сахарный диабет. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно.

Формы заболевания

Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста.

Химиотерапия

Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики. Необходимо добиться стабилизации содержания сахара в крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 месяцев и более. Необходимо тщательно наблюдать за возможными признаками диабетической ангиопатии (контроль состояния сосудов глазного дна, реография конечностей и т. д.), а в случае её появления сразу начинать лечение (продектин, трентал, курантил, димефосфон и др.). При диабетической ретинопатии с особенной осторожностью применяют этамбутол.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изоназидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым, Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению. Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатий. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленней прогрессирует.

Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгенофлюорографического обследования больных сахарным диабетом. Больные сахарным диабетом с остаточным противотуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по 7 группе диспансерного учёта.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержания в крови сахара, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.

Лечение больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом должно быть комплексным с использованием диеты, противодиабетических средств, длительной комбинированной и непрерывной АБТ, витаминов, десенсибилизирующих и стимулирующих средств. В показанных случаях возможно применение коллапсотерапии и хирургических методов лечения.

Практика показывает, что противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной у данной группы больных только при условии компенсации обменных нарушений. Высказывается мысль, что при условии правильного медикаментозного и длительного лечения сахарного диабета, последний не влияет на клиническое течение туберкулёза лёгких. Это достигается назначением физиологической диеты, точно расписанной дозы инсулина и, в отдельных случаях, соответствующих сульфаниламидных препаратов. При выборе противодиабетических средств у больных с активным туберкулёзом предпочтение должно быть отдано инсулину.

Принципы туберкулостатической терапии общепринятые. Ввиду многообразия функциональных и обменных нарушений рекомендуется широкое использование витаминов групп В, С, липотропных веществ, средств патогенетической терапии.

При активности туберкулёзного процесса, обширности инфильтративных изменений в лёгких, экссудативном плеврите необходимо применение кортикостероидных гормонов в комплексном лечении, однако при назначении их следует с помощью инсулинотерапии добиваться стабилизации содержания сахара в крови и в моче, то есть относительной компенсации обменных нарушений. Поскольку для больных туберкулёзом и сахарным диабетом характерны усиление перекисного окисления липидов и дисбаланс в антиоксидантной системе организма, им показано на значение антиоксидантов (тиосульфат Na, витамин Е) при наличии выраженной инфильтрации и деструктивных изменений в лёгочной ткани, а также при недостаточной компенсации сахарного диабета. В связи с характерной для большинства больных данной сочетанной формой заболевания, снижение иммунологической реактивности организма, целесообразно использование в комплексном их лечении иммуностимуляторов.

Наблюдения свидетельствует о том, что под влиянием комплексного лечения инфильтративные вспышки процесса в лёгких удаётся купировать у подавляющего большинства больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом. Что же касается распада и бактериовыделения, то успех в этом отношении ниже, чем у больных без диабета. Вот почему длительность туберкулостатической терапии у больных с данным сочетанием заболеваний должна быть втрое продолжительнее, чем при тех же формах туберкулёза у больных без сочетания с сахарным диабетом.

© 2010—2019, ГБУЗ «Противотуберкулёзный диспансер №1» министерства здравоохранения Краснодарского края