Резекция желудка при перфоративной язве

Содержание:

Резекция желудка при перфоративной язве

Глубокоуважаемые коллеги!

В адрес предстоящего съезда хирургов поступили тезисы: «РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ», которые вызвали определенные сомнения у редколлегии и были отдельно рассмотрены. Несмотря на то, что подавляющее большинство членов было против публикации, было решено все-таки их опубликовать, но представить обществу соображения редколлегии и предоставить членам общества возможность обсудить на страницах сайта эту работу. Познакомится с ней вы можете на странице http://12.surgeons.su/tezis/tezis_12.php под № 67.

Очень спорная работа. Показания к резекции желудка явно завышены (каждый третий больной!) Вызывают серьезные обоснованные сомнения показатели летальности — 1,2%. Сегодня резекция желудка при прободной язве — эксквизитная ситуация, а операцией выбора является ушивание язвы, преимущественно — лапароскопическое. Это шаг в прошлое хирургии язвенной болезни.
Резекция желудка при перфоративной язве может быть выполнена в исключительно редких случаях
и по строгим показаниям. 387 резекций при перфоративной язве в г. Кирове можно рассматривать как необоснованные. В статье не приведены возрастной состав и сопутствующие заболевания.
Что можно делать в молодом возрасте, нельзя категорически выполнять в пожилом и старческом. Вызывает сомнение классификация перитонита: «истинный и не истинный перитонит через 12 часов«.
Изощряться в хирургии нельзя, так как речь идет о спасении жизни.
Можно поставить вопрос для дискуссии о месте резекции желудка при перфоративных язвах.

Хирургическое вмешательство при язве желудка

Подавляющее большинство людей, которым выставлен диагноз язвенной болезни и предложено оперативное лечение, стараются оттянуть подобное волнительное мероприятие. До последнего больные пытаются улучшить состояние с помощью консервативной медикаментозной терапии и средств нетрадиционной медицины. Однако неизвестно, будет ли польза от консервационного лечения либо лучше не тянуть время, решив вопрос окончательно.

В отдельных случаях попытка оттянуть срок операции приводит к ухудшению состояния слизистой оболочки органа уже не от заболевания, а от бесконечного приёма лекарственных препаратов. В результате требуется операция при язве желудка.

На фоне хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки чаще развиваются сопутствующие заболевания пищеварительной системы. Часто пациенты спрашивают, на какой срок допустимо отложить оперативное лечение. Разумеется, больным кажется неприятной перспектива лечь под нож хирурга, когда известна возможность продолжать лечение с помощью консервативных средств. Проведём обзор оперативных вмешательств, возможных для лечения язвенной болезни и осложнений.

Кому показана операция

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни имеют относительный и абсолютный характер. Абсолютными показаниями к неотложному радикальному вмешательству становятся осложнения, вызванными язвенной болезнью. В подобном случае оперативное лечение язвенной болезни — единственная возможность спасти жизнь пациента.

Абсолютные показания

  1. Привратниковый стеноз либо стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки.
  2. Пенетрация – прорастание язвы двенадцатиперстной кишки в соседние органы.
  3. Прободение стенки желудка.

Относительные показания

К прочему разряду показаний к оперативному лечению язвы двенадцатиперстной кишки относят обстоятельства:

  • Отсутствие результата проводимого медикаментозного лечения в течение длительного времени. На помощь приходит хирургия.
  • Значительное ухудшение состояния пациента на фоне имеющейся язвы.

Почти половина имеющихся у пациентов случаев язвенной болезни обнаруживает показания для оперативного вмешательства. Часть оперативных вмешательств производится в ближайшие часы по экстренным показаниям, когда пациенты попадают в стационар по направлению станции неотложной помощи.

Прочие вмешательства при диагнозе осуществляются в плановом порядке. Поступая в стационар, пациенты бывают полностью подготовленными и обследованными.

Резекция желудка

Резекция органа при язвенной болезни имеет небольшой круг показаний. Часто оперативное вмешательство производится, когда язва в органе пищеварения начинает озлокачествляться. Указанный вид вмешательства считается наиболее травматичным, однако в ряде случаев становится единственно возможным. Лечащий врач решает, возможно ли менее травматичное лечение. Резекция может оказать негативное воздействие на здоровье пациента, проявляет ряд противопоказаний.

Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — начальный этап лечения. Чтобы послеоперационная реабилитация прошла успешно, по окончанию вмешательства потребуется провести ряд восстанавливающих мероприятий, придерживаться строгой диеты. Придётся консультироваться со диетологами, узнавая, разрешено ли употреблять определённый продукт после проведённой операции.

Резекция при язве желудка известна нескольких типов, общим является то, что при оперативном вмешательстве проводится удаление части стенки пищеварительного канала и последующее соединение оставшейся части и тонкого кишечника.

Виды и способы проведения операции

Различают указанные виды хирургического иссечения:

  1. При продольном виде резекции производят операцию, направленную на удаление боковой стенки желудка.
  2. При операции антрумэктомии делают иссечение пилорического отдела органа.
  3. Практически полное удаление тела желудка называется гастрэктомией.
  4. При повышении уровня кислотности в полости органа производится хирургическое иссечение двух третей желудка.
  5. При язве, резистентной к медикаментозной терапии, производится субтотальная резекция.

Особенности операции

Если оперативное лечение язвы желудка прошло удовлетворительно, уже через неделю больному разрешат садиться в постели, дней через десять — потихоньку вставать на ноги. Реабилитационный период после операции занимает примерно год. В некоторых случаях диспансерное наблюдение продолжается до трёх — пяти лет.

Особенности продольной операции

Упомянутая резекция носит название вертикальной или рукавной. Уменьшается объём желудка за счёт удаления боковой стенки.

Подобный способ хирургического вмешательства относится к разряду сравнительно новых. Вмешательство стало быстро набирать обороты популярности в мире. Часто операцию используют как последний способ борьбы с ожирением. Новое лечение избыточной массы тела считается наиболее эффективным.

При удалении большой части тела органа обязательно оставляют клапаны и сфинктеры желудка. В результате операция превратит растянутый мешок желудка в трубку с узким сечением. При неполном объёме органа происходит быстрое насыщение. Оперированный желудок вмещает гораздо меньшее количество пищи, быстро приводя к снижению массы тела пациента.

Полезной и немаловажной деталью резекции служит факт, что при удалении стенки желудка одновременно удаляется участок, на котором происходит выработка особого вещества – грелина, контролирующего ощущения голода. Пациент перестаёт постоянно чувствовать голод.

Лапароскопическая резекция

Подобная разновидность оперативного вмешательства относится к инновационным методам, называется операцией минимального удаления. При вмешательстве не требуется обширного разреза. Для проведения лечения болезней желудочно-кишечного тракта хирурги используют специальный аппарат — лапароскоп. Через узкие отверстия вводится в брюшную полость необходимый инструментарий, манипулятивно проводится удаление части желудка.

Недостатком указанного вмешательства в отдельных случаях становится высокая стоимость.

Ушивание язвы

При прободении язвы желудка проводится операция по ушиванию. Наиболее часто ушивание перфоративной язвы желудка проводится под общей анестезией, реже – под комбинированным наркозом. Оперативное вмешательство входит в органосохраняющие операции при язвенной болезни.

Техника операции

Проводится срединное вскрытие брюшной полости. Содержимое желудка, излившееся в полость, осушают с помощью аспиратора либо перевязочного материала. Потом проводится визуальная оценка состояния желудка и двенадцатиперстной кишки. Область прободения отделяется салфетками из марли. Отверстие ушивают.

Чтобы не развивалось стеноза в области ушивания прободной язвы, шов располагается перпендикулярно продольной оси желудка. К месту локализации прободной язвы желудка подшивается листок сальника. Если пилорический отдел желудка сильно сужен, накладывается желудочный анастомоз между тонкой кишкой и телом желудка.

Пластические операции при прободении

При каллёзной форме ушивание язвы бывает недоступным или сложным технически, в этом случае проводится пластика стенки желудка с помощью листка сальника. Участок сальника подшивается к стенке желудка и прикрывает его, изолируя полость желудка и тампонируя. На стенку желудка накладываются серозные швы. Подобное лечение язвы желудка затруднено при большом количестве спаек.

Удаление желудка

Полное удаление желудка или гастрэктомия проводится, когда происходит малигнизация язвы. Для операции по удалению язвы вскрывается брюшная полость, оценивается место нахождения опухоли.

Если поражена верхняя часть тела желудка и пищевод, производится дополнительно диафрагмальный надрез. Вместе с желудком удаляются связочный аппарат, часть листка сальника, участок забрюшинного жира. Желудок отсекается в месте перехода в пищевод и в дуоденальный отдел. После иссечения тела желудка проводится сшивание просвета пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Операция по полному удалению желудка относится к разряду сложных. Это касается состояния здоровья пациента, технических способностей и познаний хирурга, которому предстоит оперативное вмешательство проводить. Часто проведённое хирургическое лечение влечёт массу осложнений. Это связано с техническими сложностями, возникающими при проведении подобного лечения. Окончательное удаление является высокотравматичным для организма.

У пациента пропадает возможность переваривать пищу физиологическим способом. Помимо пищеварительных проблем у пациента, прооперированного указанным способом, возникает осложнение, связанное с кроветворной системой. В желудке вырабатываются специальные биологически активные вещества, в норме стимулирующие процессы эритропоэза. К тому же, пациентов начинает донимать осложнение обратного заброса в пищевод пищевой массы из тонкого кишечника.

Если срастание швов между оставшимися частями пищеварительной системы затягивается и нарушается – процесс считается крайне серьёзным осложнением. При таком развитии событий у пациента почти не остаётся шансов на выздоровление. При благоприятном исходе операции пациент отбывает на выписку из стационара уже спустя две недели.

Как вести себя после операции

После того, как произведено хирургическое лечение язвенной болезни желудка, пациенту требуется тщательный уход, строгая диета и длительный реабилитационный курс. Лечить язвенную болезнь потребуется с помощью специальной диеты и препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, способствующих процессам регенерации. Оперированный желудок требует постановки пациента на диспансерный учёт и длительное наблюдение. Только лечащий врач определит, разрешается ли пациенту принимать желаемую пищу либо определённые лекарства.

Другие публикации:  Болит низ живота к какому врачу обратиться

Питание после проведённой операции на желудке обязано быть щадящим. В первые дни пациент не получает ни воды, ни еды, кормление производится внутривенно капельным путём. Потом постепенно вводятся продукты, не раздражающие стенки пищеварительного тракта. Соблюдать строгую диету придётся не менее года.

Операция при язве желудка: противопоказания и причины хирургического вмешательства

Язва желудка – это распространенное заболевание, с которым сегодня сталкиваются многие. Природа заболевания изучена, существует много методов лечения и профилактических мероприятий которые помогают избежать появления недуга. Однако при осложнениях язвы желудка, операция считается самым распространённым вмешательством.

Показания для проведения оперативного вмешательства

Операция по удалению язвы желудка проводится не всем пациентам, для этого должны быть веские показания:

  1. Перфорация язвы – это дефект, затрагивающий стенки желудка.
  2. Появление кровотечения, обычно его нельзя остановить лекарственными препаратами.
  3. В результате рубцевого сужения выходного отдела в желудке пища не может проходить полноценно.
  4. Имеются подозрения на развитие злокачественного образования.
  5. Заболевание постоянно рецидивирует.

Существует несколько видов операций которые могут использоваться для лечения, их выбор зависит от многих факторов.

Каким пациентам требуется операция?

Хирургия при язва желудка в первую очередь показана тогда, когда есть угроза для жизни пациента.

Что касается плановых операций, то тут каждое решение врача предварительно должно обдумываться. Если есть хоть малейшая возможность ограничиться консервативными методами, то именно к ним стоит прибегнуть.

Предварительно больного информируют о том, как проходит лечение, сколько времени уходит на реабилитационный период, какие последствия могут быть.

Противопоказания

Если у вас обнаружена язва желудка операцию проводить можно не всегда, так как имеются определенные противопоказания. Проводить экстренные мероприятия нельзя в том случае, если состояние больного агональное.

Проведение плановых операций также ограничивается рядом факторов:

  1. Язва злокачественная, помимо этого имеются отдаленные метастазы;
  2. Заболевания хронического характера;
  3. В данный момент больной чувствует себя плохо и его состояние ослаблено;
  4. Заболевания инфекционного характера.

Поэтому прежде чем лечь под скальпель хирурга нужно пройти тщательное обследование, в ходе которого могут быть выявлены как показания, так и противопоказания к операционному вмешательству.

Операция при прободной язве желудка

Прободная (перфоративная) язва – это самое опасное состояние! При отсутствии своевременных мер может развиться перитонит, что может привести к летальному исходу.

Операция при перфоративной язве желудка предполагает ушивание и санацию брюшной полости, резекция (удаление части органа) проводится крайне редко.

Экстренная операция требует минимальной подготовки. Предварительно пациенту ставится общий наркоз. Врач осматривает брюшную полость, после чего находит перфоративное отверстие и ушивает до определенного размера. Для надежности может быть подшит большой сальник.

По завершению операции из полости желудка должна отсосаться жидкость, после чего все промывается антисептиком. Для того чтобы в последующем содержимое могло спокойно отсасываться устанавливается специальный зонд. Операции при перфоративной язве желудка практически всегда проходят успешно.

В течении нескольких дней пациент находится на парентеральном питании. При благоприятном исходе уже спустя несколько дней дренаж будет извлечен, а швы снимаются на седьмые сутки. Что касается трудоспособности, то вернуться к полноценной жизни больной сможет только через несколько месяцев.

Бывают случаи, что язва желудка после операции возвращается вновь. Для обнаружения обострений и своевременного лечения необходимо проходить профилактические осмотры.

Резекция желудка

Резекция (частичное урезание отдельных участков органа) – это вид операций при язве желудка, которые проводят чаще остальных. Проводится она как в экстренном порядке, так и планово. Расположенная язва близко к выходу отдела удаляется на ¾, в остальных случаях по ½. При имеющихся подозрениях на развитие злокачественных образований проводится тотальная резекция.

Резекция является предпочтительней, объяснить это можно следующими фактами:

  1. Удалив язву, вы не избавитесь от самой проблемы, периодически заболевание будет давать рецидивы и операцию придется проводить повторно.
  2. Иссечение язвы локальным методом с ушиванием впоследствии приведет к возникновению рубцовой деформации, проходимость пищи будет нарушена. Это еще один повод для повторного проведения операции.
  3. Резекция является самой универсальной операцией, ее выполняют много раз.

С помощью хирургии при язвенной болезни желудка, благодаря современным методикам можно добиться хороших результатов от лечения и избежать негативных последствий.

Язва желудка после операции

После операции язвы желудка наступает реабилитационный период. Он должен проходить правильно, таким образом можно избежать появления осложнений. Первые сутки после лечения нельзя кушать и пить жидкость. Стакан воды больному дается на вторые сути, а на третьи примерно 300 миллилитров жидкой пищи. Это могут быть бульоны, морсы, кисели и прочее.

Диета пациента расширяется постепенно, изначально можно кушать только супы и каши, то есть полужидкую пищу, после чего переходить к более густой еде. Никаких приправ и желательно соли быть не должно.

После операции нельзя кушать горячие блюда, копчености, пить спиртные или газированные напитки. За один прием можно съедать не более 200 миллилитров. Придерживаться такого питания придется в течении полутора месяцев.

Язва желудка после операции при положительном исходе не дает о себе знать долго, а порой и вовсе не рецидивирует. Но это уже больше зависит от пациента, насколько ответственно он подойдет к рекомендациям лечащего врача и какой образ жизни будет вести.

Язва желудка после операции: последствия

Сразу после проведения операции могут появиться ранние осложнения, среди них можно выделить следующее:

  1. Развивается кровотечение – это достаточно опасно и требует немедленного вмешательства со стороны медицинских работников.
  2. Неправильный или вовсе отсутствующий уход за раной может привести к ее нагноению.
  3. Перитонит.
  4. Тромбофлебит.

Все это может возникнуть в первые две недели после терапии. Однако есть и другие осложнения, их можно назвать более поздними:

  1. Прободная язва желудка после операции рецидивирует. Возникнуть она может в той части желудка которая осталась, либо в области анастомоза.
  2. Синдром приводящей петли. После еды в правом подреберье появляется сильная боль, присутствует рвота и тошнота.
  3. Анемия.
  4. Так называемая спаечная болезнь.
  5. После операции многие пациенты сталкиваются с появлением грыжи.
  6. Частые запоры или наоборот очень жидкий стул.

Если у вас была прободная язва желудка послеоперационный период не всегда проходит так, как хотелось бы, и, к сожалению, многим приходится сталкиваться с неприятными последствиями. Впадать в панику и думать, что все потеряно, конечно не стоит, своевременно предпринятые меры помогут избежать дальнейших осложнений.

Профилактика осложнений

Осложнения, возникающие после операции, в основном зависят от того, насколько опытен был хирург и как качественно была проведена операция. Пациент в свою очередь должен четко придерживаться всех рекомендаций, которые ему дает лечащий врач.

Для того чтобы облегчить свою жизнь после лечения и избежать поздних осложнений, нужно придерживать простых рекомендаций:

  1. Несколько раз в год посещайте гастроэнтеролога и проходите профилактические осмотры.
  2. В течении нескольких недель после операции не забывайте про диетическое питание, за это время организм сможет адаптироваться и привыкнуть к новым для него условиям.
  3. При необходимости принимайте ферментные препараты.
  4. Насыщайте свой организм полезными витаминами и добавками.
  5. Во избежание развития грыжи не поднимайте тяжесть в течении двух месяцев.

Самое сложное после операции, как утверждают многие пациенты – отказаться от своего привычного образа жизни, ведь будет новое питание, отсутствие физических занятий и прочее. Однако ради своего здоровья сделать это все же придется. К новым условиям организм может адаптироваться в течении года, но рано или поздно все-таки привыкнет.

После того, как пройдет реабилитационный период вы сможете вести здоровую и полноценную жизнь.

Перфоративная язва желудка: симптомы, причины, лечение

Язва желудка сама по себе является достаточно серьезным заболеванием, которое приносит немало хлопот и негатива в жизнь больного.

При недостаточно квалифицированном лечении и в запущенных случаях язва может стать причиной летального исхода. Опасность перфоративной язвы желудка заключается в том, что при перфорации в стенке желудка, его содержимое начинает вытекать в брюшную полость – это является критическим состоянием, которое требует немедленного оперативного вмешательства. В результате данных действий развивается всем известный перитонит.

Особенности заболевания

Перфорация язвы желудка происходит чаще всего у мужчин – средние показатели говорят о том, что у них она выявляется в 10-20 раз чаще. Это связано с тем, что эстроген вырабатываемый организмом женщины, имеет свойство сдерживать действие секреторных желез.

Процесс прободения происходит из-за осложнения острой язвы, но чаще всего причиной становится затянутый язвенный процесс, который не получает должного лечения. Прободными процессами может быть подвержен также пищевод и толстая или тонкая кишка, но чаще всего перфоративная язва поражает именно желудок и отдел двенадцати перстной кишки.

Важно! Из общего процента людей, у которых была диагностируема перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки, рецидивами страдает примерно 6%.

Небольшая таблица процентной поражаемости населения:

Причины осложнения язвы

Язвенная болезнь желудка или 12 перстной кишки с хроническим течением является главной причиной развития перфорированного процесса, при котором образовываются просветы. Перфорирует язва при таких условиях:

  1. Если наступает период обострения у основной болезни, при этом перифокально от уже диагностируемой язвы 12 перстной кишки или желудка.
  2. Если желудок переполняется большим количеством еды.
  3. При резком повышении кислотности желудка.
  4. Из-за нарушения диеты при язве, которая обусловлена приемом алкогольной продукции, а также жирной и острой пищи.
  5. Иногда причиной могут стать большие физические нагрузки, которые имеют внезапный характер.
Другие публикации:  Что делать если в животе режущие боли

Так как причиной просветов является язвенная болезнь, необходимо разобраться с причинами появления перфоративной язвы. Существует несколько причин развития патологии, связанной с повреждением слизистой оболочки и внесением дисбаланса в систему пищеварения:

  • Неправильное питание и образ жизни – перекусы на ходу, питание с большими перерывами, большое количество вредной, жареной, жирной и трудноусваиваемой пищи, которая преобладает в рационе человека приводит к различным нарушениям ЖКТ. При этом не следует забывать, что язва желудка может быть сопутствующей патологией и помимо нее человек подвергается гастритам, холециститам, панкреатитам.
  • Наличие в организме человека бактерии Хеликобактерпилори, которая активно размножается и развивается в кислой желудочной среде.
  • Химические и механические повреждения стенок желудка могут стать инициаторами появления язв, которые при ненадлежащем лечении могут разрастаться и усугублять положение.

Важно! Следует помнить, что данные факторы будут действенны только при условии наличия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижения иммунитета при перфоративной язве

Именно при снижении иммунитета человек наиболее уязвим и если до этого находящаяся в организме бактерия не могла нанести никакого вреда системе пищеварения, то после она становится потенциально опасной. К тому же снижение иммунитета является поводом беспокоиться тем, кто уже поражен язвенным заболеванием, так как перфорирует болезнь зачастую именно в этот период времени. Снижение иммунитета замечено в такие периоды:

  1. При облучении, которое происходит при лучевой и химиотерапии.
  2. Ночные смены на работе, частое прерывание сна.
  3. Употребление лекарственных средств без предписания врача.
  4. Психоэмоциональные стрессы.
  5. Курение, при котором свойственно повышаться уровню секреции, при этом ухудшается выработка защитных для организма веществ.
  6. Наследственность – большая вероятность проявления заболеваний у кровных родственников.

Важно! Большое количество людей являются носителями бактерии Хеликобактер, однако не все из них поражены язвенной болезнью. Данный факт заставляет задуматься над тем, что именно неправильное питание зачастую является главным провокатором развития желудочных патологий и язв.

Классификация и симптомы прободной язвы

Перфоративная или прободная язва может иметь несколько происхождений, которые ее классифицируют:

  • Если существует хроническая язва, при которой происходит процесс прободения.
  • Симптоматическая или стрессовая язва, которая характеризуется как острая язва.
  • Наличие перфорированного процесса из-за опухолевого поражения стенок полого органа.
  • Паразитарное поражение, которое может грозить перфорацией.
  • Если существует тромбоз или-же атеросклероз, то есть из-за нарушения в работе кровообращения.

Расположение язв может быть, как в передних, так и в задних стенках антрального, кардиального или пилорического отдела, а также в области двенадцати перстной кишки. Перитонит, который возникает по причине перфорации, делится на несколько фаз развития:

  1. Для первой фазы прободения свойственен первичный шок – развивается химический перитонит.
  2. Бактериальный перитонит, который развивается на фоне обсеменения микроорганизмами.
  3. Воспалительная реакция системного характера.
  4. Тяжелый абдоминальный сепсис с перитонитом гнойного характера.

Периоды прободения язвы желудка

Давайте рассмотрим каждый период прободения язвы желудка и дпк подробнее:

Операции при прободной язве желудка.

Способы хирургического лечения прободной язвы:

а) ушивание перфоративного отверстия

б) иссечение язвы

в) иссечение язвы с ваготомией

г) резекция желудка

Ушивание прободной язвы.

Показания: перфорация язвы у молодых пациентов, у лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями

Техника ушивания прободной язвы:

1. Верхнесрединная лапаротомия

2. Ревизия передней и задней стенки желудка и 12-перстной кишки

3. Ушивание язвы различными способами:

а) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12-перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов можно подвести сальник на ножке.

б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы (накладываются за пределами инфильтрата)

в) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12-перстной кишки, рекомендуетсяоперация Оппеля-Поликарпова: сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.

4. Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.

5. Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.

Осложнения: возможно сужение выходной части желудка; несостоятельность швов.

Техника иссечения язвы:

1. Верхнесрединная лапаротомия

2. На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.

3. Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)

4. Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.

5. Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.

Осложнения: рак из зашитой язвы; стеноз выходной части желудка; повторная перфорация; рецидив язвы.

Ваготомия. Дренирующие операции.

Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни.

NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза.

Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.

Показания к ваготомии:

а. осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.

б. рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка

в. доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).

1. стволовая ваготомия – пересечение основных стволов блуждающих нервов и полная денервация желудка, а также других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, тонкой кишки, поджелудочной железы); в настоящее время может применяться только в экстренных условиях.

Достоинство: угнетает продукцию соляной кислоты на 90%. Недостаток – нарушение иннервации всех органов ЖКТ.

2. селективная ваготомия – пересечение всей ветвей, идущих от блуждающих нервов к желудку, с сохранением печеночных и чревных ветвей + обязательные дренирующие операции

Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ. Недостаток: нарушается моторная функция желудка.

3. проксимальная селективная ваготомия – пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже)

Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ.

Дренирующие операции – проводятся обычно в комплексе с ваготомией и направлены на предупреждение стеноза привратника или на восстановление проходимости привратника в случае его рубцового стеноза:

а) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

б)пилоропластика по Джаболею – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; мобилизация 12-перстной кишки по Кохеры (рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствия

в)пилоропластика по Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов взахлестку Мультановского на заднюю губу анастомоза, непрерывный вворачивающий шов Шмидена на переднюю губу анастомоза с поверхностным рядом серозно-мышечных швов Ламбера); образует более широкий выход из желудка, чем операция по Гейнеке-Микуличу.

Основные симптомы прободения язвы желудка

Перфоративная, или прободная, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это тяжелое и очень опасное заболевание. За короткий срок (несколько часов) у человека развивается гнойное воспаление брюшной полости. Если, экстренно не оказать больному неотложную медицинскую помощь, болезнь заканчивается летальным исходом.

Описание болезни

Перфоративная язва представляет собой сквозное отверстие, образуемое в стенках пищеварительных органов в результате рецидивирующего воспаления. При этом внутри органа, может возникать обильное кровотечение. Но, главная опасность заключается в том, что, при этой патологии, содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость.

В результате бактериального и химического воздействия токсических веществ в брюшине начинается гнойное воспаление (перитонит). Ввиду того что воспалительный процесс развивается молниеносно, при отсутствии неотложной помощи, последствия будут трагическими.

Прободение язвы желудка не является самостоятельной болезнью. Оно появляется на фоне уже имеющегося язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Если язвенная болезнь не лечится длительное время, соляная кислота может разъесть (перфорировать) слизистый слой пищеварительного органа до образования сквозного отверстия.

Данный дефект может возникать не только в желудке, но и в кишечнике, и на стенках пищевода. Однако, в подавляющем большинстве случаев, перфорация возникает в нижней части желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, которая примыкает к нему. Размер перфорированного отверстия может достигать 10 см в диаметре.

Перфорация язвы желудка и отделов двенадцатиперстной кишки поражает около 10% пациентов, у которых диагностируется язвенное заболевание пищеварительного тракта, что является довольно высоким показателем.

Ввиду того что распространение инфекции в брюшной полости происходит стремительно, смертность при прободной язве очень высока.

При срочном оказании первой помощи и быстром оперативном вмешательстве этот показатель не превышает 18%. Если же, с начала обнаружения симптомов до проведения операции проходит больше 12 часов, смертность составляет около 70%. При этом благоприятный исход лечения в основном имеют пациенты до 50 лет.

Другие публикации:  Боли по всему животу температура 375

Эта болезнь поражает все категории населения, включая детей, но, у женщин она встречается в несколько раз реже, чем у мужчин.

Наибольший процент заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 20-50 лет. У мужчин молодого возраста перфорация желудка может появляться внезапно. При этом человек ранее мог ощущать себя здоровым.

Причины заболевания

Перфорация в стенках пищеварительных органов появляется как осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Ее инициирует большое количество соляной кислоты, производящейся желудком для переваривания пищи. Современная медицина считает, что главной причиной возникновения язвенных болезней является бактерия хеликобактер пилори. Однако, для ее активации в организме, необходимы провоцирующие факторы. К ним относятся:

  • нарушения в иммунной системе организма;
  • длительный прием антибактериальный препаратов, которые сильно влияют на микрофлору пищеварительного тракта;
  • нервные расстройства, сильные психоэмоциональные нагрузки;
  • частое курение. При этом снижаются защитные функции организма, происходит дисбаланс в работе слизистого слоя;
  • хронический алкоголизм. Слизистая оболочка получает повреждения в результате постоянного действия спиртосодержащих напитков;
  • неправильное питание. Злоупотребление жирной и вредной едой, которая негативно действует на слизистую. Прием очень горячей или холодной пищи, что повреждает стенки пищеварительного органа. Длительное голодание или чрезмерный прием большого количества еды, которая растягивает стенки желудка;
  • генетический фактор. Наследственная предрасположенность к подобным заболеваниям;
  • сильные физические нагрузки, травмы живота.

Перфорация язвы желудка может носить различный характер и различаться по месту нахождения, природе возникновения и клиническим проявлениям. Протекание болезни может происходить по-разному, в зависимости от ряда факторов.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, различается по причинам, вызвавшем ее, на: хроническую, длительно развивающуюся на фоне язвенного гастрита и острую (внезапно возникшую из-за других факторов). Также она может появиться из-за инфицирования паразитами, возникновения опухолей или нарушения работы кровеносных сосудов (тромбоз и т. д.). Локализоваться отверстия могут в стенках желудка (как в нижнем, так и в других отделах) и в двенадцатиперстной кишке. Сквозное отверстие может открываться:

  • в брюшину (типичная форма);
  • при атипичной форме: в сальники, область между спайками, забрюшинную клетчатку;
  • в сочетании с кровотечением — в брюшную полость либо желудочно-кишечный тракт.

В некоторых случаях язва может быть прикрытой другим органом, находящимся поблизости, тогда имеет место прикрытая перфорация. Ввиду этого обстоятельства, попадание содержимого кишки в брюшину может прекращаться. Тогда, болевые ощущения стираются, гнойное воспаление локализуется в подпеченочной области или подвздошной ямке.

Если со временем, перфорация снова открывается в брюшную полость, появляются первоначальные симптомы и воспаление прогрессирует. Возможен другой вариант, при котором абсцесс развивается в месте первоначальной локализации. Крайне редко, возникает ситуация, при которой, прикрытая язва зарастает и на ее месте возникает рубец.

При атипичной форме перфорация может открываться в сальник, находящийся позади желудка или в межспайковое пространство. В этих случаях бывает очень трудно поставить диагноз, так как клинические проявления довольно нетипичны. Ввиду проникновения перфорации в ткани сальника там начинается гнойное воспаление.

При его длительном нахождении, абсцесс разрастается, что приводит к разъеданию стенок желудка. При таком развитии ситуации происходит прободение стенки желудка в брюшину и молниеносный перитонит. Как следствие, возникает токсический шок.

По стадиям развития гнойного воспаления, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различается на следующие фазы:

  • стадия первичного шока (развитие химического перитонита);
  • распространение бактерий, с последующей воспалительной реакцией (ложно-благополучный период);
  • обширный гнойно-воспалительный процесс в тяжелой форме.

Симптомы болезни

Прободная язва желудка имеет симптомы, которые ясно указывают на наличие этого заболевания. Симптоматика меняется, в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки наличия прободной язвы начинают проявляться с момента проникновения в брюшину содержимого пищеварительного тракта.

Первая стадия протекает около шести часов и отличается возникновением резкой острой боли в верхней части живота. Затем, болевые ощущения распространяются по всей области живота и могут отдавать в плечевую и лопаточную область справа.

Боль настолько сильная, что человек лежит, согнувшись, не меняя положения. Лицо бледнеет, появляется холодный пот. При этом может наблюдаться снижение пульса. Мышцы живота очень сильно напряжены и не принимают участия в дыхательном процессе.

Далее, наступает вторая стадия, которая занимает от 6 до 12 часов и характеризуется мнимым благополучием. Внешние признаки (пульс, дыхание и т. д.) приводятся в норму, устраняется бледность кожного покрова. При этом появляется белый налет на языке.

Боли постепенно стираются, но при пальпации болевые ощущения присутствуют. Мышцы живота несколько расслабляются. Боль может появиться внизу живота, справа, в связи с перетеканием туда гнойных выделений. Перистальтика кишечника затухает, что связано с параличом кишечной мускулатуры.

Врач, осматривающий больного на данной стадии, может вынести ошибочное заключение и диагностировать аппендицит. Пациент, ощущая затихание симптомов, может отказываться от госпитализации. В этой фазе развития воспаления, необходимо поставить достоверный диагноз, так как промедление может стоить человеку жизни. В третьей фазе болезни, которая начинается, спустя 12 часов с момента открытия язвы, наступает резкое ухудшение состояния. Начинается сильная, часто повторяющаяся рвота. У больного происходит повышение температуры, учащение сердцебиения, снижение давления.

Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек. Язык покрывается коричневым налетом. В животе появляются вздутия, при пальпации ощущается присутствие жидкости. Срочное хирургическое вмешательство, на этой стадии в основном бесполезно.

Диагностика заболевания

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется с помощью лабораторных исследований. Вначале, врач проводит общий осмотр, с пальпацией и выявлением жалоб. Может назначаться рентген, для обнаружения воздуха в области брюшины.

Пациент сдает кровь на общий и биохимический анализ. Это позволяет определить наличие воспаления в организме и степень интоксикации.

Убедиться в наличии язвы позволяет эндоскопическое исследование, которое проводится с помощью зонда, вводимого в желудок пациента. При этом определяется место локализации перфорации и его размеры. При затруднении диагностики применяется расправление стенок желудка с помощью воздуха.

Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, назначается электрокардиограмма. Это играет важную роль при планировании операции. Такое исследование, как УЗИ, дает возможность увидеть абсцесс, скрытый в межспайковом пространстве. Также он показывает присутствие жидкости в брюшном пространстве.

Лечение перфорации

Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. При отказе пациента от операции наступает летальный исход.

При прободной язве желудка операции можно разделить на два основных вида:

  • с сохранением органов — ушивание прободной язвы;
  • с частичным удалением тканей желудка (иссечение язвы).

Выбор техники зависит от нескольких факторов. К ним относятся:

  • возраст пациента и его состояние;
  • происхождение и локализация перфорации;
  • степень распространения абсцесса;
  • время протекания перитонита.

Ушивание перфоративной язвы производится под общим наркозом. Оно показано при тяжелых состояниях, с развитием обширного перитонита. Эта техника применяется к пациентам пожилого возраста, с высоким операционным риском. Также она проводится у молодых людей, при острых формах язвенной болезни, без выраженных хронических признаков.

Ушивание производится в том случае, когда гнойное воспаление наблюдается более шести часов. Данная операция может иметь осложнения. Послеоперационный период требует длительной лекарственной терапии.

Иссечение назначается пациенту, если у него присутствует застарелая язва больших размеров, не подлежащая ушиванию. Оно проводится в тех случаях, когда имеет место наличие двух и более сквозных отверстий, а также если перфорация вызвана возникновением опухоли. Иссечение назначается при развитии перитонита менее 12 часов.

При этом, у больного удаляется часть желудка. Пациенту ставится группа инвалидности. После операции показано лечение антибактериальными препаратами. Осложнения после операций бывают в редких случаях. В основном это кровоточащий дефект в ЖКТ или образование локальных абсцессов. Также может иметь место разрыв швов с проникновением содержимого кишечника в брюшину.

В послеоперационный период, кроме лекарственной терапии, больному показана строгая диета. В течение первых двух дней разрешается только употребление воды. Затем, можно принимать жидкую еду: перетертые супы, каши на воде, кисели. Через десять дней постепенно вводятся в рацион такие продукты, как вареные овощи, кисломолочные изделия, постное мясо и рыбу.

После возвращения к нормальному рациону следует придерживаться принципов здорового питания. Следует употреблять полезные натуральные продукты, такие, как фрукты и овощи, молочные изделия, нежирное мясо диетических сортов. Нужно свести к минимуму прием жареной, острой и соленой пищи, маринадов и копченостей. Употребление алкоголя и курение совершенно не допустимы.

При первых признаках обнаружения прободной язвы незамедлительно обратитесь за квалифицированной помощью. При наличии гастрита не затягивайте его лечение, чтобы избежать развития более серьезных заболеваний.