Ревматоидный фактор при гепатите с

Ревматоидный фактор, аутоиммунные заболевания

В организме здорового человека иммунный ответ развивается только при внедрении генетически чужеродных субстанций. При нарушении механизмов иммунорегуляции могут развиваться аутоиммунные заболевания (АИЗ). Аутоиммунные болезни поражают 5–7% населения земного шара, чаще развиваются у женщин, чем у мужчин, как правило, в молодом возрасте. Важнейшую роль в патогенезе АИЗ играют аутоантитела.

Несмотря на то, что обнаружению аутоантител могут быть даны различные объяснения, не вызывает сомнения, что они служат маркерами аутоиммунного процесса и имеют важное диагностическое значение, хотя их выявление не всегда является достаточным основанием для установления диагноза. Известно, что аутоантитела появляются в ряде случаев у лиц старческого возраста, при приеме некоторых лекарственных препаратов, обнаруживаются при инфекционных заболеваниях и т.д. При оценке клинического значения выявления аутоантител следует учитывать их титр и динамику его изменения.

Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов.

Ведущее значение в патогенезе РА имеет ревматоидный фактор (РФ), представляющий собой иммуноглобулины человека классов G, M и А, направленные против Fc-фрагмента IgG человека.

РФ обнаруживается в сыворотке 75–80% больных РА и его наличие является диагностическим критерием. Однако, при постановке диагноза необходимо учитывать, что РФ класса М может наблюдаться за несколько лет до клинических проявлений болезни. Поэтому высокие титры РФ класса М у лиц, не страдающих РА, ассоциируются с повышенным риском развития заболевания.

Уровень концентрации РФ коррелирует с тяжестью процесса. У больных с высокой концентрацией РФ более агрессивное течение болезни и худший исход, чем у серонегативных и слабоположительных по РФ.

Высокий уровень концентрации РФ классов G и A в первые 2 года течения РА является прогностическим признаком присоединения эрозивных процессов и системных проявлений. Он ассоциируется с внесуставным РА, включая ревматоидные васкулиты и узелки, а также с эрозивным поражением сосудов.

Высокий титр РФ класса М в сыворотке, как правило, коррелирует с наличием суставных заболеваний и узелков, но не с активным системным заболеванием.

Следует отметить, что РФ появляется в крови при ряде других заболеваний, таких как:

  • иммунологические расстройства (СКВ, саркоидозы, склеродермия и т.д.);
  • инфекционные заболевания (подростковые бактериальные эндокардиты, хронические гепатиты В и С, другие вирусные инфекции);
  • неопластические болезни (лейкемия, лимфомы).

Известно, что РФ может иногда обнаруживаться в крови клинически здоровых людей (до 5%). Процент выявляемости РФ в нормальной популяции возрастает с увеличением возраста и достигает 40% в возрасте свыше 65 лет.

Антинуклеарные аутоантитела (АНА или АНФ-антинуклеарный фактор) – гетерогенная группа аутоантител к нуклеопротеидам, гистонам и негистоновым белкам клеточного ядра.

В диагностике аутоиммунных заболеваний важное значение имеет не только выявление суммарных антинуклеарных аутоантител, но и детекция антител к определенным антигенам. Наиболее важным в практической клинической деятельности является определение антител к ДНК.

Большинство антител к нативной (двунитевой) ДНК связываются с сахарофосфатным компонентом ДНК, таким образом, эти антитела также реагируют с денатурированной (однонитевой) ДНК. Антитела к однонитевой ДНК связываются в основном с нуклеотидным компонентом, который в нативной ДНК в большой степени экранируется сахарофосфатным остовом в спиральной пространственной структуре молекулы.

Антитела к денатурированной (однонитевой) ДНК не специфичны по отношению к определенным заболеваниям (табл. 1) и являются главными составляющими большинства ядерных антител. Наличие антител к нативной ДНК типично для клинической картины системной красной волчанки, при которой преобладают аутоантитела класса G. Их сывороточная концентрация коррелирует с тяжестью заболевания. Возможен мониторинг проводимой терапии по изменению титров антител в парных сыворотках. СКВ также может быть обусловлена лекарственными препаратами. Для дифференциальной диагностики лекарственной волчанки используется определение антител к однонитевой ДНК.

Литературные данные о встречаемости аутоантител к нативной и денатурированной ДНК при различных заболеваниях приведены в таблице.

Аутоантитела являются не только диагностическими маркерами. Динамика изменения их концентрации помогает определить степень активности болезни и ее прогноз. Прогностическое значение имеет изменение уровня аутоантител как в сторону повышения титров, так и их снижения. Например, клинический опыт показывает, что случаи СКВ, при которых определяются антитела к нативной ДНК, имеют лучший прогноз. Отсутствие этих антител может объясняться тем, что они откладываются в почках, приводя к развитию люпус-нефрита.

Обнаружение в сыворотке крови различных аутоантител имеет порой решающее диагностическое значение для подтверждения того или иного заболевания, тесно связано с активностью болезни или может предшествовать клиническим проявлениям и определять прогноз. Положительный результат исследований должен подтверждаться данными клинического обследования пациента.

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР
(Rheumatoid factor)

— антитела, специфические в отношении определенных антигенных участков человеческого иммуноглобулина класса G. Они определяются у 70—80% больных ревматоидным артритом, а также с варьирующей частотой у больных другими аутоиммунными ревматическими болезнями. Ревматоидный фактор сохраняется в крови на протяжении нескольких лет, а в отдельных географических районах встречается у здоровых лиц в 1—3% случаев от числа обследованных.

Ревматоидный фактор представляет интерес в связи с серологической диагностикой вирусных гепатитов человека. При некоторых вариантах постановки твердофазного иммунологического теста для определения IgM антител, специфических по отношению к вирусам гепатитов, присутствие ревматоидного фактора в испытуемой сыворотке может вызвать ложно-положительные реакции.

Такие реакции происходят, если с вирусным антигеном связываются антитела класса G, а к ним, в свою очередь, присоединяются антиглобулиновые IgM антитела ревматоидного фактора; и именно они, а не антивирусные IgM, обуславливают взаимодействие с анти-IgM конъюгатом. Вероятность ложноположительных результатов за счет ревматоидного фактора в обычной диагностической практике невелика. Чтобы убедиться в присутствии в сыворотке ревматоидного фактора, используют тест, который позволяет обнаружить его по агглютинации бараньих эритроцитов, сенсибилизированных гаммаглобулином кролика. Предотвратить ложно-положительные реакции возможно также путем предварительного истощения сывороток агрегированным иммуноглобулином G.

Суставной синдром при вирусных гепатитах в и с и ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шекшина Е.В., Балабанова Р.М.,

Текст научной работы на тему «Суставной синдром при вирусных гепатитах в и с и ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения»

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ ВИСИ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Е.В. Шекшина, P.M. Балабанова ГУ Институт ревматологии РАМН, г. Москва

Актуальность своевременной диагностики ревматоидного артрита (РА) обусловлена необходимостью назначения в первые 3-6 мес заболевания базисных противоревматических препаратов с целью подавления воспалительной активности и замедления профессирования деструктивных изменений в суставах. В то же время определенную сложность в этот период нередко представляет проведение дифференциального диагноза между РА и суставным синдром при заболеваниях неревматической природы.

Высокий уровень заболеваемости населения хроническими вирусными гепатитами В и С, сопряженными с развитием таких тяжелых осложнений, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, привлекает в последние годы к этой проблеме внимание врачей разных специальностей.

За последние 10 лет заболеваемость гепатитом В в России выросла более чем в 2 раза, гепатитом С — в 7,3 раза. Высокая ин-фицированность населения планеты вирусом гепатита В (НВУ) (около 2-х млрд чел) и вирусом гепатита С (НСУ) (более 500 млн чел) повышает риск развития прогрессирующих хронических заболеваний печени [1].

Интерес ревматологов к этому вопросу связан не только с необходимостью проведения дифференциального диагноза между ранней стадией РА и артритами, ассоциированными с хроническими вирусными гепатитами, но и с проблемой базисной терапии больных РА, инфицированых вирусами гепатита.

Общим звеном патогенеза хронических вирусных гепатитов В (ХВГВ) и С (ХВГС) является способность вируса к внепечс-ночной репликации, в частности, в периферических мононукле-арах, в клетках костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что обусловливает полиорганную симптоматику и нередко является причиной поздней диагностики болезни печени.

Поражение суставов — одно из наиболее частых внепеченоч-ных проявлений ХВГВ (30,2%) [2], причем частота артритов у больных ХВГВ достигает 10-25%. Последние характеризуются как симметричные, мигрирующие, длящиеся 1-3 нед., и не сопровождающиеся эрозиями. Поражение суставов носит, как правило, доброкачественный непрогрессирующий характер.

Главным механизмом «ускользания» НСУ от иммунного надзора является высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется за счет непрерывного обновления его антигенной структуры. Скорость мутации превышает скорость репликации, что и формирует присущую этому вирусу персистентно инфекции. В настоящее время известно 6 основных генотипов и более 100 различных субтипов НСУ Отсутствие почти у половины больных ХВГС анамнестических данных заражения и длительный латентный период являются причиной поздней диагностики НСУ-инфекции [3]. Трудности диагностики связаны и с тем, что для острой НСУ инфекции в 70-80% характерно безжелтуш-ное и бессимптомное течение [4,5].

Доминирущая роль биологических свойств НСУ по сравнению с иммунным ответом — это главное отличие патогенеза ХВГС от ХВГВ: если НВУ не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты, и их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно, то в поражении гепатоцитов, инфицированных НСУ, основное значение имеют 3 механизма [6]:

I. Прямой цитопатический эффект вируса — действие

Адрес: 115522, Москва. Каширское шоссе, 34а, ГУ Институт ревматологии РАМН.

компонентов вириона или вирус-специфических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита.

2. Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены НСУ, представляющее собой либо непосредственное, либо опосредованное цитокинами взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью.

3. Индуцированный вирусом аутоиммунный механизм поражения.

Хроническая антигенная стимуляция на фоне вирусной инфекции сопровождается поли- и моноклональной пролиферацией В-лимфоцитов, повышенной продукцией иммуноглобулинов и образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов (СКГ), накапливающихся в циркуляции. При НСУ-инфекции связывание IgG и IgM- ревматоидных факторов (РФ) в циркуляции или in situ сопровождается отложением в мелких сосудах иммунных комплексов, потреблением комплемента и развитием иммунокомплексного васкулита.

К HCV-ассоциированным внепеченочным проявлениям относят иммунную цитопению, с-м Шегрена, позднюю порфирию кожи, красный плоский лишай, аутоиммунный тиреоидит и др.)

Впервые развитие неэрозивного PA-подобного артрита у пациента с циррозом печени было описано W.Pachas и R.Pinals в 1967 г [7). По данным различных авторов суставная патология встречается у инфицированных НСУ лиц в 23-35% случаев [810) и по мнению E.Zuckerman [II] клинически неоднотипна. Она может быть представлена:

— ревматоидоподобным артритом с вовлечением мелких суставов, развитием утренней скованности и выявлением РФ.

— моно-олигоартритом с вовлечением средних и крупных суставов и криоглобулинемией.

В то же время описано развитие РА после ХВГ, [12-14|, что привлекло внимание к проблеме дифференциации внепеченоч-ных проявлений HCV-инфекции и ранней стадии РА, еще не имеюшией характерных рентгенологических изменений в суставах.

Учитывая высокую частоту латентно протекающих и, следовательно, диагностируемых на стадии тяжелых осложнений форм хронического гепатита, актуальность выявления маркеров вирусной инфекции, особенно у больных РА, получающих им-муносупрессивную терапию, представляется весьма важной.

Частота обнаружения маркеров НСУ на протяжении последних 15 лет значительно варьировала в зависимости от используемой методики (табл.). В начале 90-х гг XX века для диагностики НСУ-инфекции широко использовался метод ELISA (enzyme-like immunosorbent assay) тест 1 поколения, выявлявший антитела к НСУ у больных РА в 31,6%-33% случаев 115,16]. Однако в 1991 г, E.Borque и соавт. предположили, что столь высокая частота положительных результатов связана с несовершенством данного метода и использованием IgG аггрегатов [17].

Другие публикации:  Осложнения после прививки от бешенства у человека

В 1993 г при обследовании 100 пациентов с РА при использовании анти-HCV ELISA тестов 2 поколения и RIBA (recombinant immunonoblot assay) тестов положительные результаты получены в 6% случаев [18]. Эти показатели были гораздо ниже приводившихся ранее. В том же году опубликованы данные K.Young и соавт., выявивших RNA НСУ в мононуклеарах периферической крови и слюне у 7,6% больных РА [19].

В 1996 г E.DAmico с соавт. была проанализирована частота встречаемости анти-HCV у 49 больных РА с использованием ELISA тестов 2 поколения и RIBA тестов 2 и 3 поколений. В

14,3% случаев результаты оказались положительными по данным всех трех методов и статистически значимо превышали частоту их выявления в контрольной группе. Высокая частота вы-являемости анти-HCV у больных РА, по мнению авторов, была связана с более частой госпитализацией с проведением инвазивных методов лечения на фоне применения имунносупрессивных препаратов [20]. В 1999 г J.Rivera и соавт. выявили анти-HCV у больных РА в 7,6% случаев, в то время как в группе здоровых доноров анти-HCV выявлялись лишь в 0,95%случаев [21].

Согласно проведенному нами скрининговому обследованию 74 больных РА при отсутствии характерных клинико-лабораторных показателей и скрининговых маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, суммарных антител к HCV), серологические мар-

М.У.Мок и соавт. продемонстрировали, что базисные препараты, за исключением группы аминохинолиновых, увеличивают риск гепатотоксического действия за счет синергического эффекта у больных РА, инфицированных вирусами гепатита [28]. С литературными данными согласуются полученные нами результаты, свидетельствующие о том, что переносимость метотрексата хуже у больных РА с ХВГ по сравнению с больными РА контрольной группы, не имевших НСУ и НВУ Это подтверждается отменой препарата в связи с повышением уровня печеночных ферментов у 57,1% больных РА+НСУ и у 100% больных РА+НВУ против 40% в контрольной группе. Единичные случаи отмены аминохинолиновых препаратов, сульфасалазина и пре-

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВИРУСА ГЕПАТИТА С У БОЛЬНЫХ РА

Автор, год Частота выявления маркера, % Метод

Park Y. et al., 1991 31,6 ELISA, 1 поколение

Borque L.ct al., 1991 33 ELISA, 1 поколение

BafToni Let al.,1993 6 ELISA, 2 поколение; RIBA

Young К. C., 1993 7,6 RNA НСУ (мононуклеары периферической крови, слюна)

D Ainico E. et al., 1996 14,3 RIBA 2 и 3 поколение

Rivera J. et al., 1999 7,6 ИФА

Шекшина E.B., Балабанова P.M., 2002 3,8 ИФА, 2 поколение

керы НСУ (анти-НВсог суммарные, aнти-HBeAg, анти-НВсог !вМ ,ДНК НВУ) были выявлены у 21%, а НСУ(анти-НСУ^М, РНК НСУ) — у 3,8% больных, что позволило существенно повысить выявляемость вирусов гепатита В и С у больных РА (22].

Заслуживает внимания тот факт, что у больных РА с ХВГВ нами было выявлено достоверное снижение всех компонентов комплемента [22], а у больных ХВГС — С1ч,СЗ,С4,С5 компонентов комплемента по сравнению с больными РА, не инфицированными вирусами гепатита (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

> Вот и я спрашиивала, а они не отвечают.

Наверное ответить может токлько специалист. Пытался нарыть инфу в Инете, ничего конретно не нашел

?44. Ревматоидный фактор (РФ, Rheumatoid factor, RF)

Описание
Антитела к собственным иммуноглобулинам класса G.

Функции.
Аутоантитела (обычно относящиеся к классу IgM), реагирующие в качестве аутоантигена с собственными иммуноглобулинами G, изменившими свойства под влиянием вируса или другого агента. Синтезируются плазматическими клетками синовиальной оболочки. Из суставов попадают в кровь. В крови образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые повреждают синовиальную оболочку, стенки сосудов. РФ определяется у больных ревматоидным артритом. В зависимости от наличия РФ выделяют серопозитивную и серонегативную формы болезни. Обнаруживаются также у больных с другими видами аутоиммунной и хронической воспалительной патологии. У пациентов с высокими значениями ревматоидного фактора отмечается склонность к развитию серьезных системных (внесуставных) поражений; отмечается высокая активность деструктивных процессов. Около 15 % больных ревматоидным артритом имеют IgG-класс РФ. Это показатель риска развития системных проявлений ревматоидного артрита при длительном течении заболевания.

Низкие значения РФ имеет небольшую диагностическую ценность. У детей с ювенильным ревматоидным артритом РФ часто отрицателен. У пациентов пожилого возраста повышенный уровень РФ может определяться без клинических проявлений ревматоидного артрита. Поэтому повышенные значения РФ должны подтверждаться другими лабораторными и клиническими данными.

Показания к назначению анализа:

Ревматоидный артрит (определение активности процесса, прогноз и контроль лечения заболевания);
Другие аутоиммунные заболевания;
Хронические воспалительные заболевания
Подготовка к исследованию: Взятие крови проводится натощак. Исключить курение.

Материал для исследования: сыворотка.

Метод определения: иммунотурбидиметрия

Сроки исполнения: 1 день

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:
Единицы измерения в лаборатории ИНВИТРО — Ед/л

Референсные значения: 0 — 14 Ед/л

Повышение уровня СРБ:

Ревматоидный артрит;
Синдром Шегрена; 3
Склеродермия;
Дерматомиозит;
Болезнь Вальденстрема (макроглобулинемия);
Саркоидоз;
Системная красная волчанка.
Хронические воспалительные заболевания: сифилис, туберкулез, подострый бактериальный эндокардит, хронический активный гепатит, малярия, инфекционный мононуклеоз (обычно титр РФ ниже, чем при ревматоидном артрите);
Вирусные инфекции (например, врожденная цитомегалия у новорожденных).

Ревматоидный фактор при гепатите с

м. Кишинев, бул. Траян 7/1 карта

022 944 944 069 944 944 069 944 949
Пн — Пт с 7.30 до 19.00, Сб 8.00 — 13.00

Р.М.Балабанова
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Для ревматологии в последние годы особенно актуальными стали проблемы, возникающие на стыке нескольких медицинских специальностей: ревматологии и кардиологии, в связи с высокой частотой кардиоваскулярных осложнений, укора-чивающих продолжительность жизни пациентов на 10-15 лет; ревматологии и эндокринологии в связи с проблемой метаболических нарушений и остеопороза; ревматологии и гастроэнтерологии из-за частоты серьезных лекарственных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у ревматологических больных.
Не менее важной представляется проблема возникновения или активации инфекции при ревматических заболеваниях, в частности, гепатотропных вирусов, занимающих одно из лидирующих мест по распространенности в популяции. Высокая инфицированность населения вирусами гепатита делает значительным риск развития хронических вирусных заболеваний печени и у больных ревматоидным артритом (РА), наиболее распространенном аутоиммунном ревматическом заболевании.
К настоящему времени известно более 10 вирусов, вызывающих гепатиты (ВГ): ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ, ВГF, ВГG, а также герпесвирусы – цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и др.
Способность к хронизации в виде персистирования и латентно (в течение нескольких десятков лет) протекающей инфекции доказана для ВГВ, ВГС. Персистенция инфекции помимо специфических изменений в печени, таких как фиброз, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, вызывает развитие внепеченочной патологии, в основе которой лежит депозиция иммунных комплексов, что сближает клинику гепатитов с клиникой РА, нередко вызывая затруднения в постановке диагноза и еще большие – в тактике ведения больных, особенно при комбинации двух заболеваний.
Заражение вирусными гепатитами В и С происходит через биологические жидкости инфицированного человека. Поэтому в группу риска входят лица с частым парентеральным введением препаратов, реципиенты крови и ее составляющих, а также дети, рожденные от HCV- РНК или HBV-ДНК позитивных матерей. Особую опасность представляет гепатит С в связи с тем, что большинство инфицированных считают себя здоровыми из-за отсутствия клиники гепатита (желтушного периода), являясь при этом потенциальными источниками инфекции.
Парентеральный путь заражения HCV и HBV обусловлен тем, что эти вирусы инфицируют не только клетки печени, но и мононуклеары периферической крови, костного мозга. Причем ДНК HBV сохраняется в мононуклеарах в течение 70 мес. после разрешения острой фазы инфекции.
Наличие вирусной ДНК в мононуклеарах даже при ее отсутствии в клетках печени является риском развития реинфекции. Семь пациентов, находившихся на гемодиализе, в 54% случаев при HBSAg негативности выявляли способность к транскрипции ДНК HBV в мононуклеарах прериферической крови.
Возможна вертикальная передача вируса, о чем свидетельствует тот факт, что у 30% новорожденных от HBS Ag «+» матерей находят в мононуклеарах HBV ДНК. Указывают на то, что активация инфекции может быть спровоцирована вакцинацией против гепатита В.
Особого внимания заслуживает гепатит С, вирус которого в качестве причины гепатита был идентифицирован лишь в 1975 г., а рекомбинантная технология для определения РНК вируса была разработана Choo et al. через 10 лет – в 1989 г. Вирусом гепатита С инфицировано около 3% популяции.
Он является главной причиной трансплантации печени, печеночно-опосредованной летальности.
Как указывалось выше, особенностью этой инфекции является асимптоматичное течение, в результате чего 77-85% острой формы гепатита переходит в хроническую с персистированием вируса не только в клетках печени, но и внепеченочно.
В качестве причин персистирования HCV указывают на экстенсивную мутацию генома вирусакак до презентации антигена, так и при репликации вируса, а также ингибицию вирусом внутриклеточной сигнализации продукции интерферона и других противовирусных защитных барьеров хозяина.| Для гепатотропных вирусов характерен практически тот же репертуар иммунных нарушений, что и для РА, хотя имеются и некоторые особенности.
Известно, что HCV индуцирует выработку различных провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-α (ФНОα), влияющий на продукцию трансформирующего фактора роста бета, экспрессия которого тесно коррелирует с гистологическим признаками активности процесса в печени. Характерен для этой инфекции широкий спектр антител, среди которых наиболее часты антитела к гладкой мускулатуре, антиядерные антитела, реже встречаются антипеченочно-почечные микросомальные антитела I типа. Особенностью HCV инфекции является криоглобулинемия, частое развитие В клеточной лимфомы, что объясняют наличием на В лимфоцитах главного HCV рецептора CD 81, с которым тесно ассоциированы специфические В клеточные протеины CD 21 и CD 19, первый из которых является рецептором для С3a фрагмента комплемента, а второй – активирует сигнальный путь внутри клетки. Активация В лимфоцитов под влиянием вирусных антигенов приводит к моноклональной гаммапатии и развитию не Ходжкинской лимфомы, риск развития которой в 3,5 раз выше при HCV, чем в популяции.
Аутоиммунные нарушения при хронических гепатитах характеризуются повышенной продукцией В-лимфоцитарного активирующего фактора, что сближает их с ревматическими заболеваниями, протекающими с клиникой васкулита, артрита, АФС, криоглобулинемическим синдромом.
Хроническая стимуляция В лимфоцитов приводит к гиперпродукции антител, образованию циркулирующих криопреципитирующих иммунных комплексов, состоящих, как правило, из антигенов вируса, анти- HCV поликлональных иммуноглобулинов и моноклональных Ig M. Система печеночных и селезеночных макрофагов больных хронической HCV инфекцией не в состоянии элиминировать иммунные комплексы, что приводит к развитию системного процесса.
Установлена связь некоторых форм гломерулонефрита (ГН) с хронической инфекцией HCV и/или HВV . Основным типом поражения почек при HCV инфекции является криоглобулинемический (КГ) мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН), развивающийся

у 80% больных с клиникой КГ васкулита. Использование моноклональных антител позволило выявить в ткани почек структурные белки вируса HCV. Морфологическими критериями неблагоприятного прогноза при КГ МКГН являются массивные внутрикапиллярные (внутрипросветные) тромбы и острый васкулит почечных артерий. Авторы указывают на высокий уровень смешанной КГ, РФ, снижение С4 и С3 компонентов комплемента, выявление различных аутоантител (АНФ, к гладкой мускулатуре, антимитохондриальных, антифосфолипидных, антител к тиреоглобулину).
Ведущее место в патогенезе ГН, ассоциированного с HВV, придают HBsAg, HBeAg, HBcAG, причем, если роль первых двух доказана, то роль последнего не до конца ясна. Иммунным комплексам придают основное значение и при HВV ассоциированной IgA-нефропатии. Получены данные о репликации HВV в ткани почек. При HВV ГН выявлена низкая активность HBsAG-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, резкое снижение уровня интерлейкина-2 (ИЛ-2) и продукции интерферона (ИФН) СД 4+ Th1 лимфоцитами и высокая секреция ИЛ-10 Th2 лимфоцитами.
Хроническая HCV инфекция характеризуется различными внепеченочными проявлениями у 40-74% больных, нередко без симптомов поражения печени. Среди внепеченочной симптоматики наиболее часто встречающейся является смешанная криоглобулинемия (СК), клиническая симптоматика которой проявляется от среднего размера пальпируемой пурпуры с артралгиями и усталостью до тяжелого язвенно-некротического васкулита с полинейропатией и вовлечением внутренних органов кишечника, легких, почек, что значительно утяжеляет прогноз болезни.
Имеются данные о цитопатическом эффекте HCV на островковые клетки поджелудочной железы, что, вероятно, может служить одной из причин развития инсулинрезистентности у больных хроническими гепатитами, наряду с действием цитокинов– ФНОα, ИЛ-6, γ-ИФН. Инсулинрезистентность в результате приводит к отложению жира в клетках печени.
Для HCV инфекции характерно наличие у 25% больных специфических антител к ткани щитовидной железы с развитием ее дисфункции.
Одним из главных внепеченочных проявлений гепатита является суставная патология, роль вирусов в развитии которой может реализоваться прямой инвазией в синовию, отложением иммунных комплексов либо опосредованно – вследствие иммунной дисрегуляции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

Другие публикации:  Атопический дерматит и лямблиоз

Выделяют 2 клинических подтипа HCV артрита: полиартикулярный (сходный с РА) с вовлечением мелких суставов и моно-олигоартикулярный с поражением средних и крупных суставов. Последний вариант имеет интермиттирующее течение и связан с развитием криоглобулинемической ортостатической пурпуры. По данным УЗИ исследования суставов признаки воспаления выявляются практически у всех больных с HCV артритом (96%).
В отличие от РА при HCV артрите не отмечают увеличения СОЭ, артрит течет менее агрессивно (хотя в 20-30% случаев развивается эрозивный процесс) и не выявляются антитела к цитруллинированному пептиду.
Наши собственные исследования свидетельствуют о глубоких нарушениях в иммунной системе больных РА с HCV/HBV инфекцией, что выражалось в глубоком угнетении функциональной способности системы комплемента, индуцированной продукции α- и γ-ИФН лейкоцитами периферической крови, высокими уровнями IgM РФ и циркулирующих иммунных комплексов. В этих случаях РА дебютировал, как правило, с крупных и средних суставов нижних конечностей с развитием затем системной картины заболевания с клиникой периферического васкулита.

Гепатит С и повышенный ревмофактор

Здравствуйте, Алла Степановна! Спасибо за доверие к клинике. Анализ на ревматоидный фактор (РФ) — иммунологический — это реакция иммунной системы на воздействие неблагоприятных причин, под действием которых происходит снижение защитных сил организма.

Причины повышения РФ — ревматоидный артрит, периартериит, синдром Шегрена, дерматомиозит, Цирроз печени и гепатит, сифилис, туберкулез, онкология.

Специфичность анализа низкая, он не всегда повышается при этих заболеваниях. Иногда при повышении РФ изменения в суставах и внутренних органов не выявляется, а повышение цифр является признаком предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям и требует наблюдения и лечения уже имеющихся заболеваний. У вас есть минимальная активность в биохимическом ан крови — по вирусному гепатиту, что требует лечения в настоящее время, по рекомендации вашего гепатолога, а в дальнейшем контроль анализа к РФ и возможно более углубленное обследование.

Всего Вам доброго.

Все необходимые обследования и консультации Вы можете провести в нашей клинике.

Анализ на ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор (РФ) – это частый «спутник» ревматоидного артрита и целого ряда других аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Его диагностическое значение огромно: высокие титры (концентрация) являются прогностическим признаком тяжелого течения суставной патологии с формированием деформаций и контрактур.

Определение ФР в сыворотке крови имеет свои особенности, которые в обязательном порядке необходимо учитывать при расшифровке лабораторных данных. В связи с этим, даже при наличии положительной реакции на РФ не стоит пугаться. Лучше обратиться за разъяснениями к своему лечащему врачу.

Что представляет собой ревматоидный фактор?

РФ – это иммуноглобулины классов М и G, реже А и Е, которые изменили свою структуру и свойства под воздействием вирусов или других факторов. Выделяются такие иммуноглобулины клетками синовиальной оболочки суставов в кровь.

В норме иммуноглобулины – это антитела, которые блокируют активность антигенов, чужеродных для организма агентов. Будучи измененными, они сами распространяются иммунной системой как чужеродные и превращаются в аутоантигены. Такая патологическая реакция приводит к поражению тканей суставов и стенок сосудов иммунными комплексами, которые образуют аутоантигены с иммуноглобулинами крови нормальной структуры.

Интерпретация лабораторных данных

Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови не означает наличия у пациента ревматоидного артрита. В то же время и отсутствие РФ в сыворотке крови у больных с поражением суставов не является поводом расслабиться. Данный показатель может появиться в анализах спустя 6 или 12 месяцев с момента начала заболевания.

К числу заболеваний, при которых может выявляться РФ, относятся:

  • склеродермия;
  • дерматомиозит;
  • саркоидоз;
  • системная красная волчанка;
  • болезнь Вальденстрема;
  • синдром Шегрена.

Ситуации, в которых возможно появления ложноположительной реакции на РФ:

  • высокий уровень липидов и криоглобулинов в крови;
  • сифилис;
  • туберкулез;
  • вирусный гепатит;
  • сезонные вирусные простуды;
  • некоторые онкологические заболевания и проч.

Ревматоидный фактор может быть выявлен в крови здоровых людей. Эта ситуация требует повторения теста спустя некоторое время и врачебного наблюдения.

Есть вероятность получения ложноотрицательных результатов. Чаще прочих такое бывает у пациентов, принимающих метилдопу.

Ревматоидный артрит и хронические вирусные гепатиты: проблемы и перспективы

Для цитирования: Белов Б.С., Лопаткина Т.Н., Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит и хронические вирусные гепатиты: проблемы и перспективы // РМЖ. 2012. №30. С. 1493

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) в настоящее время представляют собой серьезную медико–биологическую и социальную проблему для всего человечества. Основными причинами, определяющими их актуальность, являются: а) высокая заболеваемость, б) нередкое развитие цирроза и первичного рака печени и, как следствие, нарастание летальности, в) значительные экономические потери, обусловленные необходимостью выделения огромных средств на лечение и профилактику этих инфекций.

В современной ревматологии проблема ХВГ, как и инфекционной патологии в целом, представляется весьма значимой. Хорошо известно о наличии так называемых «внепеченочных» (клинических и лабораторных) проявлений ХВГ, которые развиваются в 20–70% случаев и часто встречаются в ревматологической практике (артриты/артралгии, васкулит, феномен Рейно, синдром Шегрена, криоглобулинемия, наличие ревматоидного фактора и антиядерных антител в сыворотке крови и др.).
С другой стороны, несомненного внимания заслуживает проблема ХВГ как коморбидной инфекции, особенно при системных заболеваниях соединительной ткани. Указанное обстоятельство обусловливает необходимость модификации тактики лечения пациентов, получающих антиревматическую терапию, особенно цитостатики и современные генно–инженерные биологические препараты (ГИБП). При этом возникает необходимость внесения определенных корректив в схемы применения противовирусных препаратов, назначаемых с терапевтической и/или профилактической целью.
Цель настоящей статьи – представить данные о значении хронических коморбидных инфекций, вызванных вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV) у больных ревматоидным артритом (РА).
Хронический вирусный гепатит В (ХГВ)
Приблизительно треть населения Земли имеют маркеры перенесенной HBV–инфекции и около 350 млн человек из них – маркеры текущей хронической HBV–инфекции, отличающейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания.
Вирус HBV относится к ДНК–содержащим вирусам из семейства Hepadnaviridae. Оболочка его состоит из фосфолипидного двойного слоя, в который погружены частицы поверхностного антигена, состоящие из нескольких сотен молекул белка, гликопротеидов и липопротеидов. Внутри HBV находится нуклеокапсид или ядро (core), имеющее форму икосаэдра, содержащее геном HBV, концевой белок и фермент ДНК–полимеразу. ДНК HBV включает 4 гена, представленные ниже [1].
S–ген кодирует поверхностный («австралийский») антиген оболочки – HBsAg. С–ген (core–ген) кодирует белок нуклеокапсида – так называемый сердцевинный Ag (HBсAg). В core–гене выделяют pre core – зону, кодирующую pre core – полипептид, который модифицируется в растворимую форму и секретируемый в кровь белок – HBeAg (маркер репликации вируса). Инфицирование pre core мутантным HBV приводит к снижению или полному прекращению продукции HBeAg. Селекция HBeAg–негативных штаммов влечет за собой трансформацию HBeAg–позитивной формы хронического гепатита В в HBeAg–негативную. Больные хроническим HBeAg–отрицательным гепатитом В хуже реагируют на терапию противовирусными препаратами.
Ген Р кодирует ДНК–полимеразу HBV. Ген Х кодирует белок, играющий важную роль в развитии первичного рака печени у HBV–носителей.
Против каждого HBV–антигена в макроорганизме вырабатываются антитела. В клинической практике выявление антигенов и антител используют для диагностики ХГВ, определения стадии процесса, прогноза, оценки эффективности терапии, определения показаний к вакцинации и ревакцинации.
В ходе естественного течения хронической HBV–инфекции выделяют несколько фаз, характеризующихся присутствием или отсутствием в крови больного HBeAg, степенью активности аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) и уровнем виремии, а также гистологической картиной заболевания [2]. Соответственно фазам течения хронической HBV–инфекции диагноз у пациента формулируется в конкретный момент времени. При этом необходимо учитывать возможность перехода одной фазы в другую.
В течении ХГВ возможны прекращение продукции HBeAg (как спонтанное, так и под влиянием лечения) и стойко регистрируемое наличие антител к данному антигену (HBeAb) – так называемая «сероконверсия» по HBeAg. Она характеризуется очень низкими или даже неопределяемыми концентрациями ДНК HBV, нормализацией активности АлАТ и аспарагиновой (АсАТ) трансаминаз и положительной динамикой морфологических изменений в ткани печени. Исчезновение HBsAg и сероконверсия с формированием HBsAb могут развиваться спонтанно у 1–3% больных в год, обычно после нескольких лет стойко отрицательного теста на ДНК HBV в сыворотке крови [3]. В таблице 1 отражены основные лабораторные и морфологические характеристики, позволяющие диагностировать фазу течения хронической HBV–инфекции и вариант ХГВ.
Неактивное носительство HBsAg – самая частая форма хронической HBV–инфекции, которая выявляется у 60–70% больных, имеющих HBsAg в крови. Характеризуется стойко нормальным уровнем трансаминаз, отсутствием HBeAg и наличием HBeAb в сыворотке крови, низким уровнем виремии (ДНК HBV в сыворотке крови менее 2000 МЕ/мл или менее 10 000 копий/мл), минимальными признаками активности процесса по данным биопсии печени (индекс гистологической активности менее 6 баллов по шкале Knodell или Ishak). Данная категория больных имеет благоприятный прогноз, т.е. очень низкий риск прогрессирования заболевания и развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, печеночной летальности.
Латентная HBV–инфекция – это состояние, при котором в отсутствие HBsAg в сыворотке единственными маркерами вирусной инфекции являются антитела к антигенам вируса, прежде всего «изолированные» HBcAb класса IgG (суммарные) при наличии вируса гепатита В в ткани печени и очень низкой сывороточной концентрации HBV–ДНК.
Под воздействием иммуносупрессивной терапии больной из статуса неактивного носительства HBsAg или латентной HBV–инфекции может перейти в фазу реактивации, которая характеризуется повышением уровня ДНК HBV в сыворотке с последующим нарастанием АлАТ, отражающим острое печеночно–клеточное повреждение. Реактивация HBV–инфекции в большинстве случаев развивается вслед за прекращением иммуносупрессивной терапии, однако может появиться и во время лечения. Как правило, обострение развивается в срок от 4 до 36 нед. от начала терапии (в среднем через 16 нед.).
Большинство авторов оценивают реактивацию HBV–инфекции на основании вирусологического мониторинга, так как клинические признаки острого гепатита, как правило, появляются спустя 1–11 нед. после роста виремии, у ряда больных отмечается бессимптомное течение реактивации. Кроме того, у части больных ДНК HBV может снижаться и даже не обнаруживаться в период нарастания АлАТ сыворотки. Поэтому мониторинг ДНК HBV проводится в динамике высокочувствительными ПЦР–методами. Ряд исследователей предлагают рассматривать в качестве признака реактивации 5–кратное повышение АлАТ, другие учитывают нарастание АлАТ в 3 раза от первоначального уровня.
Большинство авторов оценивают следующие признаки:
• развитие гепатита с повышением уровня ДНК HBV сыворотки более чем на один log 10 копий/мл от исходного уровня;
• абсолютное увеличение вирусной нагрузки свыше 6 log 10 копий/мл;
• появление ДНК HBV в сыворотке при ее отрицательном значении до начала химиотерапии.
Таким образом, оценка вирусной нагрузки и уровня АлАТ сыворотки в динамике являются ключевыми в диагностике и мониторинге реактивации. Безусловно, биопсия печени позволяет получить дополнительную важную информацию, провести дифференциальный диагноз с другими причинами ее поражения и выявить гистологические признаки HBV–инфекции.
Курация больных ревматическими заболеваниями (РЗ) в целом и РА в частности в рамках хронической HBV–инфекции представляется весьма актуальной клинической проблемой. Так, по данным литературы последних 3 лет, частота HBV–носительства среди больных РА и спондилоартропатиями колеблется от 10 до 51% [4–7]. При анализе переносимости некоторых базисных препаратов больными РА, инфицированными HBV, показано, что метотрексат отменялся в 100% случаев в связи с повышением уровня печеночных ферментов [8].
Другой не менее важной причиной неудач в лечении является возможность реактивации HBV–инфекции. Случаи ее развития описаны для всех ГИБП, зарегистрированных в РФ. Японскими исследователями установлено, что назначение ГИБП больным РА, являющимся HBV–носителями, повышало вероятность активации инфекции в 10,9 раза (р=0,008) [6]. Указанное обстоятельство связано с тем, что «мишенями» ГИБП являются ключевые компоненты иммунной защиты человека от инфекций, а именно фактор некроза опухоли–α (ФНО–α), интерлейкин–1, интерлейкин–6 (ИЛ–6), В– и Т–лимфоциты и др. В частности, показано, что ФНО–α является важным медиатором активации врожденного ответа макроорганизма против HBV–инфекции, заключающегося в дестабилизации нуклеокапсидов вируса в гепатоцитах и торможении репликации ДНК HBV [9].
В 2003 г. в литературе появились первые описания случаев реактивации HBV–инфекции c развитием фульминантного гепатита у больных РА и болезнью Стилла на фоне терапии инфликсимабом [10,11]. В обзоре испанских авторов проведен анализ результатов применения ингибиторов ФНО–α (иФНО–α) у 257 пациентов, страдавших ревматическими, гастроэнтерологическими и дерматологическими аутоиммунными заболеваниями с наличием HBV–маркеров в сыворотке крови. Частота реактивации среди 89 HBsAg–носителей составила 39%. При этом HBV–реактивация наблюдалась значительно чаще среди больных, предварительно получавших иммуносупрессивную терапию (96 и 70% соответственно, р=0,033). Имели место 5 случаев острой печеночной недостаточности, в том числе у 4 больных с летальным исходом. Из 168 носителей HBcAb в сыворотке реактивация инфекции наблюдалась у 9 (5%), включая 1 случай летального исхода [12]. Хотя к интерпретации этих данных следует подходить с определенной осторожностью, в целом они подчеркивают нарастание риска HBV–реактивации у HBsAg–позитивных больных при лечении иФНО–α и с меньшей частотой – при латентной HBV–инфекции, характеризующейся наличием HBcAb (в сочетании с HBeAb и/или HBsAb), и свидетельствуют о необходимости назначения противовирусных препаратов с профилактической целью [13]. Данное положение отражено и в консенсусе экспертов EULAR 2011 г. [14].
Другие авторы также разделяют это мнение и полагают, что у неактивных HBV–носителей ГИБП–терапия может быть проведена при обязательном профилактическом применении современных противовирусных препаратов. Так, D. Vassilopoulos и соавт. в рамках проспективного исследования наблюдали 14 больных (РА–9, спондилоартропатии – 5) с хронической HBV–инфекцией (HBeAg–/ HBeAb+), которые получали терапию иФНО–α в сочетании с противовирусными препаратами (ламивудин, энтекавир, телбивудин). Авторами продемонстрирован высокий (93%) уровень безопасности комбинированной терапии на протяжении 2–летнего периода наблюдения. У 1 больного отмечалась реактивация инфекции как следствие развития резистентности HBV к ламивудину [15].
В исследовании J. Lan и соавт. показано, что применение иФНО–α при РА может привести к HBV–реактивации как у HBsАg(+) –, так и у HBsАg(–)/HBcАb (+) – больных с определяемым уровнем ДНК HBV (т.е. при латентной HBV–инфекции). Отсутствие превентивной противовирусной терапии является значимым (р 10–кратному нарастанию титров ДНК HBV по сравнению с исходными данными в среднем через 10,5 мес. от начала лечения. Авторы делают вывод, что применение абатацепта у больных РА и ХГВ, по–видимому, безопасно и эффективно при одновременно проводимой противовирусной терапии HBV–инфекции энтекавиром или тенофовиром. Указанные результаты должны привести к инициации контролируемых исследований абатацепта при ХГВ [25].
Выбор противовирусного препарата и длительность его применения зависят от планируемой продолжительности терапии ГИБП и HBV–статуса, поэтому окончательное решение принимается только после консультации гепатолога. Как правило, лечение противовирусными препаратами начинают за 1–2 нед. до начала ГИБП–терапии и продолжают по меньшей мере 6–12 мес. после ее окончания. В процессе терапии обязательно мониторирование титров HBsAb, уровней виремии и трансаминаз каждые 4–8 нед. Известно, что снижение титра HBsAb в сыворотке при латентной HBV–инфекции является первым предвестником обратной сероконверсии в HBsAg и развития реактивации процесса. В таблице 2 представлен алгоритм применения ГИБП у HBV–инфицированных больных РЗ.
Хронический вирусный гепатит С (ХГС)
Вирус гепатита С (HCV) – одна из главных причин хронических заболеваний печени. Диапазон исходов HCV–инфекции широк и колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. В настоящее время в мире насчитывается более 180 млн хронических носителей HCV.
HCV относится к классу Flaviridae, имеет липидную оболочку, сферическую форму, нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном HCV отличается высокой склонностью к мутациям и изменениям своей антигенной структуры, что позволяет вирусу ускользать из–под иммунного контроля макроорганизма и длительно в нем персистировать. В различных регионах мира выделяют разные генотипы вируса. Генотипы не влияют на исход инфекции, но позволяют прогнозировать эффективность и длительность терапии.
У 70–80% больных, перенесших острую форму, болезнь приобретает хроническое течение и отличается латентным течением или малосимптомностью клинических проявлений в течение многих лет. Основные признаки хронической HCV–инфекции – это повышение активности трансаминаз, выявление анти–HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение ≥6 мес. Пункционная биопсия, являющаяся «золотым стандартом» диагностики хронических гепатитов, позволяет получить информацию о стадии фиброза и прогнозе заболевания. В последние годы в клиническую практику внедрены неинвазивные методы оценки фиброза, прежде всего эластография. Этот метод позволяет достаточно точно диагностировать отсутствие фиброза или его минимальные значения, а также конечную стадию (цирроз), но в то же время он может дать искаженные результаты у больных со стеатозом печени и чрезмерным развитием подкожно–жировой клетчатки [1].
Проблема применения ГИБП у носителей HCV по–прежнему привлекает внимание исследователей. В частности, известно, что ФНО–α наряду с другими провоспалительными цитокинами вырабатывается при HCV–инфекции и, следовательно, играет важную роль в естественном течении болезни. Показано, что ФНО–α может индуцировать продукцию трансформирующего фактора роста–β, экспрессия которого тесно связана с гистологической выраженностью активности процесса у больных хронической HCV–инфекцией. Более того, высокие уровни ФНО–α оказывают негативное влияние на ответ макроорганизма больного ХГС при терапии интерфероном [32]. Следовательно, блокирование ФНО–α могло бы иметь благоприятные последствия для больных с HCV–инфекцией. Показано, что комбинация этанерцепта со стандартной противовирусной терапией (интерферон + рибавирин) при хронической HCV–инфекции приводила к более благоприятному результату (p=0,04) [33]. Однако длительность терапии в этом исследовании не превышала 3–9 мес.
Исследователями из Австрии опубликован систематический обзор, включающий данные 153 больных с хронической HCV–инфекцией и различными воспалительными заболеваниями (РА, псориаз, псориатический артрит, АС, болезнь Крона, криоглобулинемия, васкулит), по поводу которых проводилась иФНО–α–терапия [34]. На фоне лечения у 8,8% больных РА и 4,2% – псориазом и псориатическим артритом зарегистрирована отрицательная динамика, заключавшаяся в нарастании вирусной нагрузки и/или повышении уровня трансаминаз сыворотки и/или подтвержденная при гистологическом исследовании биоптатов печени. Превалирование в указанной подгруппе больных РА, наряду с прочими причинами, может быть объяснено и с позиций более частого назначения сопутствующих препаратов, обладающих определенным гепатотоксическим эффектом (метотрексат, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты, азатиоприн).
В соответствии с консенсусом 2011 г. у всех больных перед началом иФНО–α–терапии необходимо проводить HCV–обследование, поскольку безопасность длительного применения этих препаратов у пациентов с данной инфекцией не установлена. Однако, как подчеркивают авторы, подобное заключение не обеспечивает ни четкими показаниями к применению иФНО–α–терапии в рамках хронической HCV–инфекции, ни четкими противопоказаниями, и в ежедневной клинической практике врачи продолжают применять эти препараты, не располагая стандартизованными схемами наблюдения.
В соответствии с национальными рекомендациями США и Великобритании по лечению псориаза и псориатического артрита, всем пациентам перед назначением иФНО–α проводится скрининг для исключения HCV–инфицирования, [35,36], при этом в ряде случаев может потребоваться консультация гепатолога [36]. Мониторинг должен включать ежемесячные исследования значений трансаминаз и периодическую оценку уровня виремии (РНК HCV).
Необходимо отметить, что в настоящее время завершен набор больных в многоцентровое рандомизированное исследование PARTNER, целью которого является изучение эффективности и переносимости инфликсимаба в сочетании с пегилированным интерфероном–α 2b и рибавирином у больных с хронической HCV–инфекцией. С учетом предусмотренного 2–кратного исследования биоптатов это будет первая крупная работа, оценивающая влияние иФНО–α на патоморфологические процессы в печени в рамках HCV–инфекции [37].
В 2 рандомизированных контролируемых исследованиях III фазы отчетливо продемонстрирована эффективность РТМ при HCV–ассоциированной криоглобулинемии [38,39]. В то же время данные других авторов не представляются столь однозначными. Из 32 больных с HCV–ассоциированным васкулитом, которые получали лечение РТМ, рецидивы заболевания, обусловленные появлением РНК HCV, отмечены в 11 случаях (34%) [40]. Недавно опубликовано наблюдение РТМ–ассоциированной HCV–реактивации у больного РА [41].
Сообщается об успешном применении абатацепта у 2 больных РА, имеющих хроническую HCV–инфекцию. Каких–либо значимых отклонений в уровнях активности трансаминаз и вирусной нагрузки не наблюдали. Авторы делают вывод о перспективности изучения применения абатацепта у данной категории больных в условиях длительного проспективного исследования с обязательным строгим контролем как серологических маркеров, так и гистологических данных [42].
Как следует из упоминавшегося выше консенсуса 2011 г., безопасность тоцилизумаба (ТЦЗ) у больных РА с активной HCV–инфекцией не известна, поскольку подобные пациенты в рандомизированные клинические исследования не включались. В литературе имеются отдельные наблюдения безопасного применения ТЦЗ при РА с коморбидной HCV–инфекцией [43,44]. Однако более широкое применение ТЦЗ и адекватная оценка его переносимости у этих больных могут быть затруднены, так как лечение данным препаратом ассоциируется с нарастанием активности трансаминаз (> 30% случаев), особенно на фоне комбинированной терапии с метотрексатом.
В соответствии с современными рекомендациями Европейского научного общества по изучению болезней печени (EASL), основу терапии хронической HCV–инфекции составляет сочетание пегилированных интерферонов–α (ИФН–α) и рибавирина [45]. В то же время хорошо известно, что пегилированные интерфероны могут индуцировать развитие или ухудшать течение уже существующих аутоиммунных заболеваний. Японские авторы приводят описание случая развития РА у 48–летнего мужчины через 2 мес. после окончания 24–недельного курса противовирусной терапии по вышеуказанной схеме, назначенной по поводу HCV–инфекции [46]. В связи с этим представляют несомненный интерес сообщения об успешном применении этанерцепта в сочетании с противовирусной терапией препаратами ИФН–α и рибавирином у больных РА с сопутствующей HCV–инфекцией [47,48]. В обоих указанных случаях этанерцепт назначали в превентивном режиме, т.е. за 3 мес. до начала противовирусной терапии. Полагают, что такой подход позволяет избежать ИФН–α–ассоциированного обострения РА [49]. В рекомендациях Американской коллегии ревматологов 2012 г. по лечению РА этанерцепт упоминается в качестве единственного ГИБП, применение которого возможно для лечения больных РА с коморбидной HCV–инфекцией [50].
Таким образом, проблема «РА – хронические гепатиты» по–прежнему таит в себе множество вопросов, ответы на которые еще предстоит найти. Несомненно, что для более полной оценки эффективности и безопасности различных ГИБП у этих больных необходимы крупномасштабные проспективные исследования с длительными сроками лечения и наблюдения. Ведь именно «свободное и всесторонне исследование истины есть единственное средство против безумия и заблуждения, какого бы рода они ни были» (Й. Гердер).