Ретинопатия недоношеных

Ретинопатия недоношеных

Вам по одному разу оперировали каждый глаз по общепринятой технологии в таком случае в СПБ, до этого правый глаз — два раза в Калуге. Сейчас прошло уже много времени. Надо смотреть динамику, возможно получится еще что-то улучшить. Обратитесь в Калугу или в СПб.
То, что делали в Уфе — в большинстве стран не используют.
Но если сравнивать с тем как лечат в других странах. В США ежегодно по этой причине более 500 детей оказываются полностью слепые не смотря ни на что. Не смотря на более активное раннее выявление, лазерную коагуляцию на ранних стадиях, витреоретинальную хирургию (которую там вообще не считают необходимой в таких случаях) и т.д.

Если Вы не будете проверяться в разных клиниках — Вы не услышите объективное состояние дел. Сейчас еще можно что-то сделать, через 5-7лет — уже ничего.

Я так понимаю никто даже не запаривается подборкой контактных линз или очков.

Ретинопатия недоношенных

Протокол оказания медицинской помощи больным с ретинопатией недоношенных

Код МКБ — 10
Н 35.1

Признаки и критерии диагностики:

Ретинопатия недоношенных — это сосудисто-пролиферативное поражения сетчатки, развивающаяся при низком весе (1500 г и менее), гестационном возрасте при рождении 32 недели и менее, а также при оксигенотерапии, которая проводится более 30 суток. При ретинопатии недоношенных характерна авскулярная зона на периферии глазного дна. В клиническом течении ретинопатии различают 5 стадий:

I стадия — на грани васкуляризованной и авскулярнои сетчатки образуется демаркационная линия белого цвета (накопление мезенхимальной ткани).

II стадия — демаркационная линия начинает променировать над уровнем сетчатки, вследствие интраретинальной неоваскуляризации.

III стадия — на месте демаркационной линии формируется фиброзно-сосудистая пролиферация

IV стадии — начинается отслоение сетчатки — без вовлечением или с вовлечением макулы

V стадия — тотальная тракционная отслойка сетчатки

Уровни оказания медицинской помощи:
Третий уровень — стационар офтальмологического профиля

Обследования:

1. Обратная офтальмоскопия глаза ребенка
2. Эхография (В-метод)

Обязательные лабораторные исследования:
Не нужны

Консультации специалистов по показаниям:
Педиатра

Характеристика лечебных мероприятий:

I стадия ретинопатии недоношенных — полностью обратима.
II стадия — может быть обратимой, но может потребоваться и лечение.
В III — IV стадии ретинопатии недоношенных — лазерная коагуляция, криотерапия, ленсвитреоэктомия в сочетании со склеропластическими операциями отслойки сетчатки.
Хирургия стекловидного тела и отслойка сетчатки в V стадии с точки зрения зрительной реабилитации — нецелесообразна.

Конечный ожидаемый результат
— сохранение функций.

Срок лечения — 7 дней

Критерии качества лечения:

Фиксация сетчатки, прилегания сетчатки, зрительные функции

Возможные побочные эффекты и осложнения:

Фиброз сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело.

Требования к диетическим назначениям и ограничений:

Нет

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

Диспансеризация.

Ретинопатия недоношенных

Возможности современной медицины позволяют выхаживать новорожденных даже с массой 500 г.

К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз — ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них — тяжелыми формами.

Ретинопатия недоношенных — это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.

В 1951 году была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а гликолиза — это означает, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается, и сетчатка гибнет, заменяясь соединительной и рубцовой тканью. Поэтому относительно недавно единственной причиной ретинопатии недоношенных считалась высокая концентрация кислорода в инкубаторах. Однако ограничение его использования после этого открытия хотя и привело к снижению частоты заболевания, но повлияло на рост смертности от респираторного дистресс-синдрома и на количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.

В настоящее время считается, что ретинопатия недоношенных — это мультифакториальное заболевание, то есть оно может возникнуть под действием многих факторов. К группе риска по возникновению ретинопатии относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Причем риск значительно увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца.

К числу дополнительных факторов риска относят:

  • тяжелые внутриутробные инфекции;
  • гипоксия (ишемия) мозга, кровоизлияния в мозг возникшие в результате осложнений беременности и родов.
  • Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях образование сосудов сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
  • Существует теория о генетической предрасположенности к заболеванию.

Что происходит?

В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода — концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик — на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

Классификация

Ретинопатию недоношенных классифицируют:

по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);

по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, — на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».

по стадии. Ретинопатия недоношенных — прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;

по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.

У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.

В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.

Ретинопатия недоношенных часто сопровождается развитием осложнений :

  • близорукостью (миопией) и астигматизмом;
  • косоглазием и амблиопией («ленивый глаз»);
  • глаукомой;
  • катарактой;
  • отслойкой сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока.

Диагностика

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.

Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз. Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет — на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).

Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации. На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение — циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.

Криокоагуляцию чаще проводят под наркозом, реже — под местной анестезией. Техника ее заключается в замораживании аваскулярной (бессосудистой) части сетчатки. В случае успеха процедуры (то есть в 50-80% случаев) прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. В тоже время процедура сопряжена с определенным риском — может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криокоагуляции необходим постоянный мониторинг больного. По завершении процедуры вокруг глаз ребенка появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.

Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства. Другие преимущества лазерной коагуляции:

  • процедура безболезненна, поэтому нет необходимости в обезболивании ребенка;
  • после процедуры практически отсутствует отек ткани;
  • воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.

При неэффективности криотерапии и лазера, прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.

Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой (циркулярное пломбирование склеры), достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая. При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях. Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.

Другие публикации:  Содружественное сходящееся косоглазие монолатеральное

Витрэктомия («витреум» — стекловидное тело, «эктомия» — удаление) — это хирургическая операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.

ретинопатия недоношеных.

До сих пор ведутся разработки хирургических операций в активных и рубцовых стадиях болезни. На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии недоношенных происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40 неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны (если ребенок родился до 34 недели, то соответственно аваскурярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34 недели развития (или с 3 недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы Вашего ребенка осмотрел офтальмолог — специалист, знающий о ретинопатии недоношенных и имеющий специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза у мальньких детей. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000г. При выявлении признаков ретинопатии недоношенных осмотры проводят каждую неделю (при так называемой «плюс»-болезни — каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей (чтобы не оказывать давление пальцами на глаз).

Чаще всего пороговая стадия ретинопатии недоношенных развивается к 36-42 неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии.)

Активная ретинопатия — это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновение проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.

Согласно международной классификации активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

1 стадия — появление разделительной беловатой линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.

2 стадия — появление вала на месте линии. Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях ретинопатии недоношенных возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне

3 стадия — характеризуется появлением роста сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала. При небольшой протяженности процесса также как и в первых двух стадиях возможен самопроизвольный регресс, однако, остаточные изменения при этом более выражены.

Когда рост сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией ретинопатии недоношенных, когда процесс прогрессирования ее становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения.

Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции бессосудистой сетчатки колеблется в пределах 50-80%. Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания. Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио-, лазеркоагуляции не возможно. Дальнейший прогноз по развитию зрения на таком глазу крайне неблагоприятный.

Операцию чаще проводят под наркозом (реже применяют местную анестезию) во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций. Оценку результатов лечения проводят через несколько дней для решения вопроса о повторе процедуры. Об эффективности профилактического лечения можно судить через 2-3 недели после формирования рубцов на месте вала. Если лечение не было проведено или не было достигнуто эффекта после проведенного лечения (тяжелое течение ретинопатии недоношенных) развиваются терминальные стадии.

4 стадия — частичная отслойка сетчатки.

5 стадия — полная отслойка сетчатки.

Даже если процесс достиг 4 и 5 стадии необходимо проведение целого спектра терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений.

Отдельно выделяется «плюс»-болезнь, как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, не имеет четко определяемых стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки не достигая пороговой стадии. Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка. Эффективность лечения при «плюс»-болезни пока остается низкой.

Если активный процесс достиг в своем развитии 3 и более стадий, то после его завершения (с профилактическим лечением или без него) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.

1 степень — минимальных изменений на периферии глазного дна;
2 степень — дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани;
3 степень — деформация диска зрительного нерва, со смещением центральных отделов сетчатки;
4 степень — наличие складок сетчатки, сочетающихся с изменениями характерными для 3-ей стадии;
5 степень — полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.

При первой и второй степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии третей и более степеней происходит резкое, часто безвозвратное снижение остроты зрения.

Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий ретинопатии недоношенных строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка. В любом случае функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.

Однако при достижении 5-ой стадии рубцовой ретинопатии недоношенных патологический процесс может продолжаться и приводить к развитию осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о повышении остроты зрения).

Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной ретинопатии недоношенных, или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки. Исходя из этого дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год, до достижения 18-летного возраста.

Успешное выхаживание и последующее развитие недоношенных детей, в том числе сохранение зрительных функций, является хотя и сложной, но вполне выполнимой задачей. Достижение хорошего реабилитационного результата зависти от совместных усилий неонатологов, офтальмологов и психологов.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных или ретролентальная фиброплазия – это тяжелое заболевание, связанное с повреждением сетчатки недоношенных детей.

Сетчатка глаза ребенка окончательно формируется к 4 месяцу жизни, поэтому при различных нарушениях естественного процесса внутриутробного развития, своевременного рождения или внешних воздействиях на организм ребенка, сетчатка глаза неизбежно повреждается.

Эти изменения впервые были описаны в то время, когда благодаря развитию медицинской помощи новорожденным, стало возможным выхаживать недоношенных детей. Первоначально считалось, что возникновение ретинопатии недоношенных было связано с широким использованием кувезов с высоким содержанием кислорода при поддержании жизни недоношенных детей. Но позднее оказалось, что вес ребенка менее 1500 г при рождении, короткий внутриутробный период – менее 28 недель и ряд других особенностей течения внутриутробного периода жизни ребенка, также оказывают влияние на нормальное развитие сетчатки глаза.

Проявления ретинопатии недоношенных

Под влиянием перечисленный причин, нарушается нормальное развитие сетчатки глаза и, прежде всего, ее кровоснабжение. Остановка прорастания нормальных сосудов, которые могли бы полноценно обеспечивать питание сетчатки, приводит к выработке компенсаторных механизмов. За счет выделения активных веществ формируются, так называемые, новообразованные сосуды – они не имеют полноценной стенки, не обеспечивают адекватного питания сетчатки, часто разрываются, вызывая обширные кровоизлияния.

Позже из-за недостатка питания сетчатки, развиваются фиброзные изменения на поверхности и толще сетчатки. Эти разрастания плотной рубцовой ткани провоцируют образование разрывов и отслойку сетчатки, в конечном итоге могут привести к слепоте.

При снижении зрения одного глаза очень часто развивается косоглазие, при этом отклоняется глаз с низким зрением.

Формирование зрительной системы у новорожденного ребенка идет постепенно, очень важно при наличии факторов риска развития ретинопатии недоношенных особое внимание уделять возможным проблемам со зрением. При этом особое значение, за исключением офтальмолога, имеют наблюдения родителей, педиатров и неонатологов, которые обнаружить следующие проявления ретинопатии недоношенных:

  • Ребенок не замечает или не различает далеко расположенные предметы.
  • Ребенок близко перед собой держит игрушки во время игры или очень близко разглядывает картинки.
  • Ребенок не замечает, если ему закрывают рукой глаз с низким зрением или, наоборот, не дает закрывать себе глаз с высоким зрением.
  • Внезапно возникает косоглазие.
Другие публикации:  У кота появляется бельмо

Диагностика

Новорожденные дети с высоким риском ретинопатии недоношенных должны обязательно находится под наблюдением врача офтальмолога. Первый осмотр рекомендуется пройти уже на первом месяце жизни с обязательным расширением зрачков при помощи специальных глазных капель.

В зависимости от выраженности проявлений ретинопатии недоношенных, офтальмолог рекомендует определенный режим повторных осмотров, для того чтобы убедится в прекращении прогрессирования болезни или вовремя провести необходимое лечение.

При начальных и не выраженных проявлениях болезни рекомендуется наблюдение, так как лечения в данном случае может не потребоваться.

При появлении выраженных изменений или высоком риске прогрессирования заболевания проводят соответствующее лечение. Для того, чтобы избежать разрастания новообразованных сосудов и связанных с этим осложнений, проводится лазерная коагуляция сетчатки или криокоагуляция сетчатки, то есть воздействие с помощью очень низких температур. Основная задача лечения – формирование рубца сетчатки в зоне, не получающей питания и кровоснабжения. За счет блокирования этой зоны прогрессирование заболевание останавливается, и новообразованные сосуды не образуются. Благодаря такому лечению ребенку сохраняют хорошее зрение.

В тяжелых случаях, когда возникают обширные кровоизлияния из новообразованных сосудов или разрастание фиброзной ткани с возникновением отслойки сетчатки, единственным решением является хирургическая операция – витрэктомия, которая, как правило, дополняется лазерной коагуляцией сетчатки.

Прогноз в отношении зрения ребенка определяется выраженностью изменений сетчатки, а также своевременностью оказанной медицинской помощи.

Ретинопатия недоношеных

  • Home /
  • Лечение /
  • Заболевания глаз /
  • Ретинопатии недоношеных детей

Ретинопатии недоношеных детей

Среди причин детской слепоты и слабовидения вот уже несколько десятилетий ретинопатия недоношенных находится в центре внимания офтальмологов всего мира.

Недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска перинатальной смертности или развития тяжелых соматических, неврологических, интеллектуальных и сенсорных осложнений. При этом глазная патология, и в первую очередь ретинопатия недоношенных, может привести к стойкой потере зрения и тем самым еще больше ухудшить и без того тяжелую ситуацию.
В результате снижения зрительных функций человек теряет способность в полной мере воспринимать действительность, снижается качество жизни. Слепота и слабовидения, развивающиеся из детства, приводят к зависимости от окружения, потери возможности социальной активности и полноценной трудовой деятельности, снижается адаптация к изменениям окружающего мира, повышается риск возникновения различных осложнений и заболеваний.
Данное заболевание представляет собой вазопролиферативное поражения сетчатки недоношенных детей.
Актуальность проблемы крайне высока, так как ретинопатия недоношенных является ведущей причиной детской слепоты и слабовидения, занимая в ее структуре 10-15%.
Ретинопатия недоношенных возникает в среднем у 20% недоношенных детей, однако Частота встречаемости заболевания широко варьирует в зависимости от структуры недоношенности, соматического статуса, отличий в условиях выхаживания недоношенных младенцев. Однако при этом существует тесная корреляционная связь между степенью незрелости и частотой развития ретинопатии недоношенных — чем больше незрелым рождается ребенок, тем больше у нее вероятность возникновения ретинопатии недоношенных. Например, у детей с массой тела при рождении менее 800 г частота ретинопатии недоношенных достигает 90%.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные проблеме ретинопатии недоношенных, причины и механизмы развития заболевания по-прежнему недостаточно ясны, однако не вызывает сомнения его мультифакториальности.
Среди всех теорий развития ретинопатии недоношенных узловым моментом является факт нарушения строгой последовательности васкулогенез сетчатки, и приводит в конечном итоге к развитию патологического процесса в сетчатке недоношенного ребенка.
Согласно общепризнанному мнению, единственным способом ранней диагностики ретинопатии недоношенных, несомненно, является активный скрининг.
Офтальмологический контроль за возникновением и течением заболевания организуется с учетом ряда моментов: понимание того, в каких недоношенных может развиться ретинопатия недоношенных, в какие сроки процесс начинается, как быстро он прогрессирует; выбора непосредственной методики обзора, позволяет выявить клинические признаки заболевания и не нанести вред здоровью ребенка.
В основе этих мероприятий лежит выделение так называемой группы риска по развитию ретинопатии недоношенных, в которую входят недоношенные младенцы, гестационный возраст которых составляет менее 32 недель и масса тела при рождении менее 1500 г, а также более зрелые дети, но с отягощенным анамнезом и сопутствующей патологией .
Такие дети должны целенаправленно подвергаться систематическим обзорам квалифицированных и имеющих специальные навыки офтальмологов. Как правило, активный скрининг проводится непосредственно в местах выхаживания недоношенных детей, в неонатальных отделениях и центрах.
К счастью, в большинстве случаев ретинопатия недоношенных подвергается самопроизвольному регрессу без каких либо специальных вмешательств, при этом частота самопроизвольного регресса составляет около 80%. В других случаях заболевание прогрессирует до тех пороговых изменений, при которых необходимо ургентное вмешательства. Таким вмешательством является лазерные методики — золотой стандарт лечения ретинопатии недоношенных, направлены прежде всего на профилактику развития отслойки сетчатки, которое и является непосредственной причиной потери зрения.
В настоящее время технологический уровень лазерного оборудования достаточно высокий, и при использовании специальных профессиональных навыков проведения данного вмешательство эффективность лечения составляет 90%.
В ряде случаев развивается отслойка сетчатки — трагический итог развития заболевания и непосредственная причина слепоты. В таких случаях показано хирургическое лечение. Однако результаты хирургического вмешательства в настоящее время во всем мире неутешительные в функциональном плане, и часто они проводятся с паллиативной и органосохраняющей целью.
Однако, несмотря на всю сложность ретинопатии недоношенных, во всем мире ведется настойчивый поиск путей решения проблемы. Основные усилия офтальмологов направленные на выяснение основных механизмов развития заболевания. Также очевидно, что для проведения успешного лечения ретинопатии недоношенных и профилактики ее тяжелых последствий необходимо современное лечебно-диагностическое оборудование для выявления заболевания его ранних стадиях и проведения своевременного лечения.

Ретинопатия у недоношенных детей

Ретинопатия недоношенных детей представляет собой вазопролиферативное поражение сетчатки, которое обусловлено незрелостью структуры глаза. Она характеризуется нарушением васкулогенеза, регрессирует самопроизвольно. Нередко сопровождается миопией, помутнением стекловидного тела, косоглазием, астигматизмом, тракционной отслойкой сетчатки, глаукомой.

Первопричины проявления

Раньше единственной причиной такого патологического явления, как ретинопатия у недоношенных детей, считали высокую концентрацию кислорода в инкубаторах.

В настоящее время данный вид поражения сетчатки признан многофакторным недугом. Он может возникать под воздействием различных факторов. В группе риска — недоношенные дети, масса тела которых при рождении составляет меньше 2000 граммов.

Риск существенно увеличивается, если проводится искусственная вентиляция легких более трех дней, а также кислородная терапия, превышающая по длительности один месяц.

К дополнительным факторам риска относятся:

  • Ишемия головного мозга или кровоизлияния в мозг, которые возникают из-за осложнений в процессе беременности или же при родах.
  • Тяжелые внутриутробные инфекции.
  • Световое влияние на незрелую сетчатку.
  • Генетическая предрасположенность.

Диагностика ретинопатии

Выявить ретинопатию может офтальмолог с помощью специального оборудования. Процедура офтальмоскопии дает возможность полноценно исследовать глазное дно, выявив нарушения, возникающие при вазопролиферативном поражении сетчатки:

  • отек сосудов сетчатки;
  • отслойку эпителия;
  • наличие сероватых или желтоватых преципитатов;
  • отсутствие световой полоски, которая должна быть расположена вокруг центра сетчатки;
  • расширение вен;
  • отек дисков зрительных органов;
  • скопление мутной жидкости под сосудами сетчатки, кристаллы холестерина, кровоизлияние.

При ретинопатии во многих случаях нужна консультация и невропатолога, и терапевта, и эндокринолога, и нейрохирурга. При гипертоническом проявлении недуга требуется осмотр у офтальмолога и кардиолога. Врачи проводят процедуры флуоресцентной ангиографии сетчатки глаза. При атеросклеротической ретинопатии используют ангиографию, а также прямую либо непрямую офтальмоскопию. Диабетическая форма недуга требует использования офтальмоскопии. При этом определяют поле зрения, производят УЗИ глаза, осуществляют электроретинографию (то есть изучение состояния сетчатки). Кроме того, необходима лазерная сканирующая томография.

С целью выявления ретинопатии детей обследуют спустя месяц после рождения. Врач осматривает малыша каждые две недели, пока сетчатка не сформируется полностью.

Особенности лечения

Как правило, при лечении ретинопатии используются следующие методики:

  • Лазерная коагуляция сетчатки глаза. С помощью такой процедуры на сетчатке глаза появляются сращения. Они становятся надежным барьером, останавливающим развитие недуга. Спустя десять дней после того, как лазерная коагуляция проведена, оболочка глаза укрепляется и восстанавливается полностью. В период лечения нельзя напрягать зрение и осуществлять физические нагрузки, малышам желателен покой, постельный режим, минимум активности.
  • Общая терапия сетчатки. Такой вид лечения проводят для укрепления сосудистой стенки глаза с целью уменьшения отечности сетчатки глаза.
  • Оксигенобаротерапия. Такой вид лечения подразумевает использование кислорода под высоким давлением в специальных медицинских барокамерах.

Зачастую применяют консервативные методики лечения: сосудорасширяющие, витаминные препараты, антиоксиданты, антиагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию и в сосудах сетчатки, и в мозгу. При своевременном лечении современная медицина позволяет предотвратить отслойку сетчатки и восстановить первоначальное зрение.

Гипертоническая ретинопатия кроме вышеперечисленных методик предусматривает коррекцию артериальной гипертонии. При атеросклеротическом проявлении недуга врачи не проводят специального лечения. В случае диабетической ретинопатии терапевтический процесс контролирует эндокринолог. Он следит за уровнем сахара в крови, назначает диабетические препараты, витамины, антиоксиданты, ангиопротекторы, витамины, а также средства, улучшающие микроциркуляцию и тонус сосудов.

Если же ретинопатия вызвана патологией крови, то первым делом врачи лечат основной недуг и проводят лазерную коагуляцию сетчатки. При травматической форме недуга у недоношенных детей нужны витамины, оксигенация, а также терапия тканевой гипоксии.

Разумеется, многие родители задаются вопросом, каков же прогноз ретинопатии, и как не допустить ее проявления вновь. Как правило, такой недуг у детей не прогрессирует дальше, чем до второй стадии. Поэтому изменения сетчатки подлежат обратному развитию. Острота зрения сохраняется на высоком уровне. Правда, к 6-10 годам у половины детей могут быть выявлены аномалии рефракции. Речь идет о близорукости, астигматизме, дальнозоркости. В некоторых случаях возможны глазодвигательные нарушения. В их числе нистагм или косоглазие. Если ретинопатия у недоношенного ребенка достигает четвертой-пятой стадии, либо заболевание развивается молниеносно, то врачи констатируют неблагоприятный прогноз на сохранение зрительных функций.

Чтобы не допустить проявление данного недуга, прежде всего, нужна профилактика преждевременных родов, своевременное проведение терапии, ориентированной на пролонгирование (продление) беременности. Немаловажную роль играет правильное выхаживание недоношенных, а также их динамическое наблюдение грамотным детским офтальмологом. Дети, которые перенесли ретинопатию, в старшем возрасте должны систематически обследоваться у офтальмолога, проходить такие процедуры, как изометрию, электрофизиологическое исследование, рефрактометрию, компьютерную периметрию и другие виды диагностики.

Другие публикации:  Как долго лечится амблиопия у детей

Internet Скорая помощь Медицинский портал

О найденных недочетах пишите support@03.ru.

Статистика
За сутки добавлено 26 вопросов, написано 34 ответа, из них 15 ответов от 7 специалистов в 2 конференциях.

С 4 марта 2000-го 375 специалистов написали 511 756 ответов на 2 329 486 вопросов

детский офтальмолог — статьи.

  • Угол детского зрения.
    Максимально точная радиоволновая хирургия глаз с принципами математического моделирования. эффе
  • Нистагм успешно лечится
    О современных эффективных методах лечения д.м.н. академик АМТН РФ Игорь Азнаурян
  • В БУДУЩЕЕ БЕЗ ОЧКОВ! Амблиопия излечима!
    Вашему ребенку поставили диагноз амблиопия? Не переживайте, амблиопия излечима. О современных технологиях лечения амблиопии.
  • Откажитесь от компьютера? (из журнала)
    Вреден ли компьютер детским глазам?
  • Близорукость и дальнозоркость (из журнала)
    То, что нужно знать заботливым родителям.

Все статьи.

Рейтинг жалоб

  1. Астигматизм5
  2. Миопия4
  3. Амблиопия2
  4. Дальнозоркость2
  5. Зрачок2
  6. Катаракта2
  7. Косоглазие2
  8. Повреждение2
  9. Аллергия1
  10. Аномалия1
  11. Беременность1
  12. Биометрия1
  13. Гентамицин1
  14. Гранулема1
  15. Гранулема пиогенная1
  16. Дакриоцистит1
  17. Девиация1
  18. Дно1
  19. Дно глазное1
  20. Зеркало1

Рейтинг лекарств

  1. Тобрекс3
  2. Ирифрин3
  3. Тетрациклиновая мазь 3%1
  4. Тобрадекс1
  5. Тропикамид1
  6. Эритромицин1
  7. Тетрациклин1
  8. Корнерегель1
  9. Гентамицин-К1
  10. Декса-Гентамицин1
  11. Гентамицин1
  12. Гидрокортизон1

детский офтальмолог | Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных — заболевание глаз недоношенных детей , часто приводящее к безвозвратной потере зрительных функций.

Возможность развития ретинопатии недоношенных связана со сроком и массой тела при рождении, наличию тяжелых изменений дыхательной, кровеносной и нервной систем, а так же с адекватностью проводимых мер по выхаживанию младенца.

Это заболевание впервые выявлено у недоношенного ребенка в 1942г (тогда оно называлось как ретролентальная фиброплазия), до сих пор причины возникновения, прогрессирования и самопроизвольного регресса заболевания полностью не ясны и только изучаются.

С начала 90-х годов исследования в этой области перешли на новый качественный уровень. Во многом это было связано с резким ростом выживших глубоко недоношенных детей в развитых странах и соответственно появлением большого количества детей с терминальными стадиями ретинопатии. За последние 10 лет ученые многих стран пришли к единому мнению о многофакторности возникновения заболевания (т.е. наличие многих факторов риска), разработали единую классификацию заболевания и доказали эффективность профилактического лазер- и криохирургического лечения.

До сих пор ведутся разработки хирургических операций в активных и рубцовых стадиях болезни. На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии недоношенных происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40 неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель.

Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны (если ребенок родился до 34 недели, то соответственно аваскурярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии недоношенных.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34 недели развития (или с 3 недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы Вашего ребенка осмотрел офтальмолог — специалист, знающий о ретинопатии недоношенных и имеющий специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза у мальньких детей. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000г. При выявлении признаков ретинопатии недоношенных осмотры проводят каждую неделю (при так называемой «плюс»-болезни — каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей (чтобы не оказывать давление пальцами на глаз).

Чаще всего пороговая стадия ретинопатии недоношенных развивается к 36-42 неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии).

Активная ретинопатия — это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновение проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.

Согласно международной классификации активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

Когда рост сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией ретинопатии недоношенных, когда процесс прогрессирования ее становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения.

Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции бессосудистой сетчатки колеблется в пределах 50-80%. Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания. Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио-, лазеркоагуляции не возможно. Дальнейший прогноз по развитию зрения на таком глазу крайне неблагоприятный.

Операцию чаще проводят под наркозом (реже применяют местную анестезию) во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций. Оценку результатов лечения проводят через несколько дней для решения вопроса о повторе процедуры. Об эффективности профилактического лечения можно судить через 2-3 недели после формирования рубцов на месте вала. Если лечение не было проведено или не было достигнуто эффекта после проведенного лечения (тяжелое течение ретинопатии недоношенных)развиваются терминальные стадии.

Отдельно выделяется «плюс»-болезнь, как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, не имеет четко определяемых стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки не достигая пороговой стадии. Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка. Эффективность лечения при «плюс»-болезни пока остается низкой.

Если активный процесс достиг в своем развитии 3 и более стадий, то после его завершения (с профилактическим лечением или без него) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.

1 степень — минимальных изменений на периферии глазного дна;
2 степень — дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани;
3 степень — деформация диска зрительного нерва, со смещением центральных отделов сетчатки;
4 степень — наличие складок сетчатки, сочетающихся с изменениями характерными для 3-ей стадии;
5 степень — полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.

При первой и второй степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии третей и более степеней происходит резкое, часто безвозвратное снижение остроты зрения. Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий ретинопатии недоношенных строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка. В любом случае функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.

Однако при достижении 5-ой стадии рубцовой ретинопатии недоношенных патологический процесс может продолжаться и приводить к развитию осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о повышении остроты зрения).

Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной ретинопатии недоношенных, или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки.

Исходя из этого дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год, до достижения 18-летного возраста.

Успешное выхаживание и последующее развитие недоношенных детей, в том числе сохранение зрительных функций, является хотя и сложной, но вполне выполнимой задачей. Достижение хорошего реабилитационного результата зависти от совместных усилий неонатологов, офтальмологов и психологов.