Ретинопатия недоношенных санкт петербург

Содержание:

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных (ROP) – потенциально ведущее к слепоте заболевание, которое во многих странах мира, в том числе и в России, поражает несколько тысяч глубоко-недоношенных детей каждый год.

Это грозное заболевание стало известно после 1942 года, когда американский офтальмолог Терри впервые описал его и назвал ретролентальной фиброплазией. Болезнь получила широкое распространение в связи с совершенствованием методов выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время отличается тяжестью и быстротой течения.

Количество недоношенных детей составляет от 3 до 16% от всех новорожденных детей. Самый низкий показатель в Канаде (3,06%) и в Нидерландах (3,5%). В России же этот показатель почти в два раза выше — 6%, что соответствует приблизительно 70-75 тысяч новорожденных в год. Из общего числа недоношенных детей, около 2% (1,5 тысячи новорожденных в год) детей с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела), т.е. с массой тела при рождении менее 999 г.

В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г — 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10-16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%.

Диагноз ретинопатии устанавливается офтальмологом при осмотре глазного дна недоношенного ребенка, которое в значительной степени отличается от нормального. Не смотря на то, что довольно у высокого процента обследуемых детей появляются признаки ретинопатии, этим детям может не потребоватся хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что у большинства детей болезнь переходит в стадию обратного развития под воздействием своевременного лазерного лечения, которое на сегодняшний день считается единственным самым эффективным методом (огромное значение имеет срок проведения этой процедуры!). Тем не менее, дети, перенесшие ретинопатию недоношенны любой стадии, все же нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении офтальмолога. У них имеется высокий риск развития близорукости или астигматизма, что требует ношения очков с раннего возраста для развития нормального зрения.

Но, к сожалению, у детей, перенесших 1-3 стадию ретинопатии, близорукость или астигматизм не единственные осложнения. В старшем возрасте может развиться тракционная отслойка сетчатки. Это связано с ростом глазного яблока и постепенным усилением рубцового процесса. Когда это может произойти, никто не знает. Поэтому такие дети должны наблюдаться офтальмологом в течение всей жизни и при необходимости получить профилактическое лечение – лазерную коагуляцию сетчатки с целью ее укрепления. В некоторых случаях и этого бывает недостаточно. Тогда офтальмологи могут предложить профилактическое хирургическое лечение – круговое вдавление склеры. Такой вид операции достаточно надежен, если его во время выполнить. В более серьезных случаях, когда тракционное действие измененного стекловидного тела на сетчатку не ликвидируется с помощью первых двух вариантов, офтальмологи вынуждены применять более сложный вид операции — витрэктомию (удаление рубцов из глаза).

В этом разделе мы постараемся подробно познакомить Вас с развитием ретинопатии недоношенных, сроками и видами лечения в свете современных международных стандартов.

Как работает наш глаз?

Наши глаза функционируют так же как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающие объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, т.е. создает и передает полученное изображение.

Как в отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и в отсутствии сетчатки глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.

Глаз недоношенного ребенка

Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше и находится в обратной пропорциональности зависимости от времени их рождения. На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая – без сосудов зона – белым.

Два фактора определяют потерю зрения при ROP:

  • степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
  • тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.

Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3.

Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне и особенно тяжело при их отсутствии в первой.

Стадии ретинопатии и их лечение

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям. Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).

1 стадия, при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами и незрелой, т.е. без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см.выше).

2 стадия. При этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4.

По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.

3 стадия
Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело Рисунок 5 При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).

«+»болезнь
Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогресирования. Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного нерва. Появление «+»болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том, что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.

Лечение 1-3 (активных) стадий

Ретинопатия недоношенных помимо стадий разделяется на 2 фазы: активная и рубцовая, лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, применяемым для лечения, является лазерная когуляция сетчатки. Особо важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры.Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего «порога». Но в настоящее время это мнение в корне изменилось. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.

Особенно следует спешить, когда имеются признаки «+»болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 — 2 месяца. Во время выполненная лазерная процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим. Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения должен выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.

Другие публикации:  Лечение закрытоугольной глаукомы народными средствами

Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны. На Рисунках 6 и 7 схематично представлено воздействие лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек — лазерных коагулятов. На Фото 1 и 2 Вы можете увидеть как выполняется лазерная операция.

4-5 (рубцовые) стадии

4 стадия
К сожалению, не всегда удается во время сделать лазерную операцию и предотвратить прогрессирование болезни. К тому же довольно часто процесс носит настолько агрессивный характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке деформирует и буквально «срывает» ее со своего места. Появлением частичной отслойки сетчатки и характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а — когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б — когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая высокая острота зрения).

5 стадия
При самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же не смотря на проводимое лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую «воронкообразную» форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к мало удовлетворительному результату. Рисунок 9. При 5 стадии ребенок не фиксирует взгяд на предметах и зрачок светится серым цветом, как продемонстрировано на Фото 3 и 4.

Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии

Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из плена и постепенно занимает свое место — «ложится» на сосудистую оболочку — появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии — витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.

Довольно часто удаление тракционных рубцов не удается произвести за один этап и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцово-измененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, т.к. отслоенная сетчатка очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).

Благоприятные сроки для проведения витрэктомии — не раньше 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что до этого срока еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату. На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой не простой операции — витрэктомии.

Результаты хирургического лечения 5 стадии
ретинопатии недоношенных
«Дети видят»

Техника операции при 5 стадии ретинопатии недоношенных

Выявление ретинопатии недоношенных

Выявление ретинопатии недоношенных осуществляется путем скрининга (массовый осмотр) детей, находящихся в группе риска с целью в самые ранние сроки установить диагноз и, таким образом, во время начать лечение.

Скринингу подлежат все недоношенные младенцы, чья масса при рождении менее 2 000 грамм или сроки рождения ранее 32-33 недель. Первичный осмотр производят обычно на 4 неделе жизни или на 31 неделе с момента последней менструации. Частота осмотров колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 недели в зависимости от степени риска развития ROP (это решается обычно в каждом конкретном случае лечащим врачом). Длительность наблюдения составляет 45 недель с момента последней менструации или 3,5 месяца от момента рождения соответственно без развития болезни и формирования полной васкуляризации сетчатки.

Практически всем детям, находящимся в этой группе риска, с момента рождения назначают профилактическое лечение: закапывание в глаза Дексаметазона или Максидекса 4-6 раз в день, прием сосудистых (Дицинона) и антиоксидантных (витамин Е) препаратов. Длительность лечения составляет от 1 до 3 месяцев. Но гораздо большее значение имеет лечение общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови). Именно эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных.

При появлении признаков развития болезни применяют хирургические методы лечения о которых было написано выше (лазерная коагуляция или реже — криопексия).

Уважаемые родители! Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не надо поддаваться панике. Следует действовать по предлагаемому нами плану: 1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5 месячного возраста;
2) осмотры офтальмологом должны производится регулярно, как это было описано выше и до достижении 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится дома;
3) при выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглащайтесь на предлагаемую лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий, в этом мы убедились на собственном многолетнем опыте;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики лечения и вернуть хоть какое-то зрение Вашему малышу становится все более возможным.

Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют довольно часто индивидуального подхода в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике и лечении ROP Вы можете обратиться в нашу клинику, т.к. на сегодняшний день она является практически единственным центром, в котором имеются возможности для оказания всего спектра услуг как в диагностике, так и в лечении любых стадий ретинопатии недоношенных (лазерное и криолечение, витреоретинальная хирургия).

Мы будем рады помочь Вашим детям!

С уважением, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом детской офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования
Трояновский Роман Леонидович

и заведующий отделением офтальмологии ДГБ №19
Баранов Артур Викторович.

Контактные телефоны:
+7 (812) 578-75-29
+7 (921) 915-88-21

Ретинопатия недоношенных

Возможности современной медицины позволяют выхаживать новорожденных даже с массой 500 г. К сожалению, почти каждый пятый недоношенный страдает заболеванием глаз— ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них — тяжелыми формами. Ретинопатия недоношенных — это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.

В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода — концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки. Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства.

Информация для родителей детей с ретинопатией недоношенных.

При выявлении у недоношенного ребенка незавершенного формирования сосудов сетчатки необходимо наблюдение у офтальмолога каждые 2 недели до полного завершения сосудообразования или появлении первых признаков ретинопатия недоношенных (далее – РН). При развитии РН осмотр проводятся еженедельно, а при агрессивной форме ретинопатии – 2 раза в неделю.

При отсутствии РН развитие сосудов сетчатки недоношенного ребенка заканчивается к 42-44 неделям его возраста (от зачатия). Если Ваш ребенок выписывается из стационара ранее этого срока, ему необходимо продолжить наблюдение у офтальмолога до момента полного формирования сосудов сетчатки.

Согласно международной классификации выделяют 5 стадий РН.

На 1и 2 стадиях заболевание может самостоятельно остановится и не требует никакого лечения, что наблюдается у большинства детей с РН.

При прогрессировании РН до 3 стадии и достижении, так называемой «пороговой» стадии, когда самопроизвольное обратное развитие заболевания невозможно, необходимо срочное проведение коагуляции сетчатки – единственного доказанного эффективного метода лечения РН.

Наиболее тяжелой формой РН является задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, развивающаяся, как правило, у наиболее соматически отягощенных и глубоконедоношенных младенцев. При этой форме заболевание быстро прогрессирует до развития отслойки сетчатки, хуже поддается лечению, а прогноз по зрению часто неблагоприятный. Этот диагноз требует более ранней и интенсивной коагуляции сетчатки.

Цель операции – остановить дальнейшее прогрессирования заболевания и предотвратить возможную отслойку сетчатки. В настоящее время используется криокоагуляция сетчатки (через конъюнктиву «промораживается» сетчатка) и лазеркоагуляция сетчатки – нанесение на несформированную сетчатку коагулятов (ожогов) с целью подавления выработки этими зонами факторов роста патологических сосудов сетчатки.

Операция проводится врачом — офтальмологом под наркозом, поэтому перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога и только при отсутствии противопоказаний к наркозу возможно проведение операции.

Эффективность коагуляции сетчатки оценивается офтальмологом через 7-10дней после ее проведения. При благоприятном исходе операции происходит обратное развитие (регресс) патологических изменений сетчатки. При прогрессировании РН в ряде случаев возможна повторная коагуляция сетчатки, показания к которой определяет офтальмолог. Правильно и своевременно проведенное лечение сохраняет зрение 75-99 % пациентов в зависимости от формы заболевания.

Другие публикации:  Близорукость лазерное лечение

Если коагуляция сетчатки своевременно не была сделана, а иногда (в 10 % случаев) несмотря на лечение, РН продолжает прогрессировать до 4 и 5 стадий, при которых развивается отслойка сетчатки, что приводит к слабовидению и слепоте.

При развитии отслойки коагуляция сетчатки (в том числе повторная) нецелесообразна. В этих случаях проводится хирургическое лечение – удаляются рубцы из стекловидного тела и с поверхности сетчатки, а при необходимости удаляется хрусталик. Эти операции выполняются в специализированных клиниках, а сроки и методы операции определяют опытные офтальмологи – хирурги.

Следует знать, что даже при успешной операции в 4 и 5 стадии РН значительного улучшения зрения не происходит. Возможно сохранение лишь остаточного предметного зрения или светоощущения.

Надо знать, что даже при применении всего арсенала современных средств лазерного и хирургического лечения снижение зрения различной степени наступает у 40-75 % пролеченных детей.

У недоношенных детей нарушение зрения может быть связанно не только с последствиями перенесенной РН, но и с частым развитием у них близорукости, косоглазия, наличием патологии зрительного нерва и коры головного мозга. Также существует риск развития поздних осложнений у детей с благоприятными исходами РН, в том числе отслойки сетчатки, в отдаленный период (в возрасте 5- 15 и более лет).

Таким образом, дети, перенесшие РН, независимо от тяжести заболевания нуждается в длительном диспансерном наблюдении у офтальмолога.

Кислород-индуцированная ретинопатия как экспериментальная модель ретинопатии недоношенных детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Коникова Ольга Александровна, Бржеский Владимир Всеволодович, Федотова Елена Павловна, Насыров Руслан Абдулаевич

Разработана экспериментальная модель ретинопатии недоношенных (РН) на основе кислород-индуцированной ретинопатии у новорожденной крысы линии Wistar, предназначенная для изучения патоморфологических и функциональных проявлений заболевания. Исследование проведено на 60 новорождённых крысах линии Wistar. Основную группу составили 34 животных с моделью РН, контрольную — 26 экспериментальных животных. Из морфологических проявлений кислород-индуцированной ретинопатии преобладали явления апоптоза фоторецепторов, развитие патологической интраретинальной васкуляризации. Гистологические, а также электрофизиологические изменения обнаружены еще до формирования клинических признаков ретинопатии, отмечено значительное нарушение архитектоники незрелой сетчатки крысят после гипероксигенации.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Коникова Ольга Александровна, Бржеский Владимир Всеволодович, Федотова Елена Павловна, Насыров Руслан Абдулаевич,

The oxygen-induced retinopathy as an experimental model of retinopathy of prematurity

The experimental model of retinopathy of prematurity was developed on the base of an oxygen-induced retinopathy in newborn. Wistar rats. This model was meant to investigate histopathological and functional manifestations of the disease. The study was performed on 60 newborn Wistar rats. The main experimental group included 34 animals with induced retinopathy of prematurity, the control group — 26 experimental animals. The predominating morphological manifestations of the oxygen-induced retinopathy were photoreceptor apoptosis, and the development of pathological intraretinal vascularization. Histological and electrophysiological changes were also detected even before the formation of clinical signs of retinopathy. There was a significant impairment of immature retina architectonic after induced hyperoxia.

Текст научной работы на тему «Кислород-индуцированная ретинопатия как экспериментальная модель ретинопатии недоношенных детей»

УДК 617.735+ 616-053.32 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07

КИСЛОРОД-ИНДУЦИРОВАННАЯ РЕТИНОПАТИЯ КАК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

© О. А. Коникова’, Е. П. Федотова2, В. В. Бржеский1, Р. А. Насыров2

1 Кафедра офтальмологии с курсом клинической фармакологии, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ здравоохранения Российской Федерации;

2 Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ Российской Федерации.

ф Разработана экспериментальная модель ретинопатии недоношенных (РН) на основе кислород-индуцированной ретинопатии у новорожденной крысы линии Wistar, предназначенная для изучения патоморфологических и функциональных проявлений заболевания. Исследование проведено на 60 новорождённых крысах линии Wistar. Основную группу составили 34 животных с моделью РН, контрольную — 26 экспериментальных животных. Из морфологических проявлений кислород-индуцированной ретинопатии преобладали явления апоптоза фоторецепторов, развитие патологической интраретинальной васкуляризации. Гистологические, а также электрофизиологические изменения обнаружены еще до формирования клинических признаков ретинопатии, отмечено значительное нарушение архитектоники незрелой сетчатки крысят после гипероксигенации.

ф Ключевые слова: сетчатка; нейрофизиология; ретинопатия недоношенных; крысы.

Всестороннее изучение патогенеза ретинопатии недоношенных (РН), а также поиск новых методов профилактики и лечения этого тяжелейшего в клиническом и социальном аспектах заболевания представляет актуальную и своевременную задачу [4].

Как известно, в основе РН детей лежит нарушение физиологического васкулогенеза в незрелой сетчатке. Для нормального созревания и эффективной стимуляции выработки различных факторов роста, в том числе и факторов роста сосудов, внутриутробно плод находится в условиях физиологической гипоксии, которые закономерно нарушаются в момент преждевременного рождения ребенка. Как следствие, происходит торможение физиологической последовательности васкуляризации сетчатки [11, 14, 15, 20]. При этом дополнительная кислородная нагрузка, а точнее, колебания концентрации кислорода в окружающей незрелую сетчатку среде в постнатальном периоде, может усугублять рассматриваемые нарушения, вплоть до развития ре-тинальной и экстраретинальной неоваскуляризации и пролиферации [10].

Гипероксия окружающей среды приводит к торможению развития нормального сосудистого русла, что подтверждено в экспериментах на моделях кислород-индуцированной ретинопатии у крысы, доказавших факт облитерации уже имеющихся кровеносных сосудов. Эти изменения приходятся на I фазу развития РН [6, 21, 22].

Задержка развития собственной сосудистой сети, в свою очередь, приводит к тому, что она оказывается не в состоянии удовлетворить возрастающие потребности нейросенсорной сетчатки в кислороде: формируются локальные зоны гипоксии. В качестве следующего компенсаторного механизма, в ответ на гипоксию и ишемию включается процесс избыточной вазопролиферации с развитием неоваскуля-ризации.

К настоящему времени клинические проявления развивающегося заболевания изучены и описаны достаточно подробно [15, 20]. Вместе с тем, детальное изучение молекулярных аспектов патогенеза заболевания, а также морфофункционального состояния сетчатки в динамике патологического процесса в клинической практике недоступно, что закономерно требует изучения этого заболевания на его экспериментальных моделях.

Первая модель РН у крысы была разработана R. Patz в 1954 году в США (в период первой волны «эпидемии» этого заболевания в США). Более широкое распространение получила модель кислород-индуцированной ретинопатии S. Penn (1994), затем было предложено множество других её модификаций [6, 14, 19, 24]. При этом все модели РН базировались на последовательном чередовании условий ги-пероксии и гипоксии в среде, окружающей крысят сразу после рождения, и различались лишь по абсолютным цифрам концентрации кислорода в инкубаторе [12, 19, 21, 22].

Периодичность проведения основных элементов офтальмологического обследования экспериментальных животных

Вид обследования Этапы эксперимента (сут.)

Как известно, сетчатка новорожденных крысят напоминает по своему строению сетчатку недоношенных новорожденных детей. Она является в значительной степени аваскулярной и крайне восприимчива к развитию ретинопатии. И если у человека васкуляризация сетчатки к моменту рождения завершается, то у крысы при рождении сохраняются обширные аваскулярные зоны, что делает этих животных наиболее привлекательными с точки зрения моделирования РН [6, 8].

Однако следует отметить, что восприимчивость к развитию кислород-индуцированной ретинопатии у крысы зависит от ее породы. Наиболее полно проявления ретинопатии изучены на животных линии Spгague-Dawlay, поскольку у них к моменту рождения имеются относительно более широкие аваскулярные зоны, чем у других пород лабораторных крыс [24].

При этом о возможности воспроизведения кислород-индуцированной ретинопатии у крыс линии Wistaг, наиболее доступных в нашей стране, в литературе имеются лишь единичные зарубежные сообщения [9, 18, 23].

Разработать модель кислород-индуцированной ретинопатии у крыс линии Wistaг и оценить эффективность полученной модели заболевания.

материал и методы исследования

Материалом исследования послужили 60 новорожденных крыс линии Wistaг. Экспериментальные животные были разделены на 2 группы: первую (основную) составили 34 новорожденные крысы (68 глаз) с моделью РН детей, вторую (контрольную) — 26 здоровых новорожденных крыс (52 глаз), не получавших дополнительно кислород в постнатальном периоде.

Все животные находились под наблюдением в течение 45 суток от момента рождения, то есть, до периода их полового созревания.

Моделирование кислород-индуцированной ретинопатии осуществляли, помещая крысят с 7 по 14 сутки их жизни в условия гипероксии, которые достигались путем непрерывной подачи 100 %-кислорода в инкубатор под давлением до достижения концентрации кислорода в инкубаторе в пределах 75 ± 5 %.

Рис. 1. Положение электродов при проведении электрофизио-

Первую неделю, а также, начиная с 14-х суток жизни и до конца эксперимента, животные основной группы пребывали в комнатных условиях (содержание кислорода 21,0 %). Крысы же контрольной группы находились вместе с кормящими матерями в комнатных условиях на протяжении всего эксперимента.

Методы обследования лабораторных животных включали биомикроскопию оптических сред глаза, офтальмоскопию, электрофизиологическое (скотопи-ческая, максимальная и ритмическая 12 Н электро-ретинограмма, рисунок 1), а также гистологическое исследование тканей сетчатки и сосудистой оболочки.

Периодичность проведения исследований представлена в таблице1.

Результаты биомикроскопии крысят представлены в таблице 2.

Характеристика выраженности эмбриональной сосудистой сети у животных основной и контрольной группы на 18-е сутки жизни (число глаз)

Другие публикации:  Комплекс упражнений при миопии лфк

Группа щая гиалоид-

наблюдения ная сосудистая сеть

Функционирующая Резидуальная Не выражена

Основная 18 26 0

Контрольная (п = 38) 0 20 18

Амплитуда Ь-волны (мкВ) различных видов электроретинограммы у здоровых крысят и животных с кислород-индуцированной ретинопатией на 45 сутки жизни

Амплитуда Ь-волны (мкВ) различных видов электроретинограммы у здоровых крысят и животных с кислород-индуцированной ретинопатией на 18 сутки жизни

Вид электроретинограммы Основная группа(п = 33) Контрольная группа (п = 33)

Скотопическая ЭРГ 66,0 ± 6,8* 49,1 ± 3,9

Ритмическая ЭРГ 12Hz 9,3 ± 1,5 6,7 ± 0,5

Максимальная ЭРГ 90,5 ± 8,2* 64,0 ± 4,27

* — различия относительно контрольных величин статистически значимы, p

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Саше Кухтиной требуются операции

Девочке полтора года. Ее мир состоит из звуков, запахов, ощущений и… темноты. Саша моментально узнает маму по голосу, но она никогда ее не видела. Как не видела солнечного света. У Саши отслоение сетчатки глаз, вызванное врожденным заболеванием. Девочка уже перенесла восемь операций на глазах. И есть результат — она начала различать яркий свет. Врачи считают, что Саше можно восстановить зрение, для этого необходимо продолжать хирургическое лечение.

Саша уверенно ходит по комнате, берет игрушки и кладет на место. Сложно поверить, что эта девочка ничего не видит.

«Она знает комнату до сантиметра. Может сама найти игрушку, залезть на диван. Если бегает, то ни разу не наткнется, не ударится,— рассказывает Ольга, мама Саши.— Дочь не видит с рождения и научилась ориентироваться. Хотя, конечно, иногда Саше бывает очень страшно. Например, когда оказывается в незнакомом месте или слышит новые звуки, может заплакать. Но вообще я сама даже представить не могу, как это — не видеть, что вокруг тебя происходит…»

Девочка родилась раньше срока, весила всего 1900 граммов, ее положили в отделение патологии новорожденных роддома, там она находилась почти месяц.

«Выписали нас, когда Саша набрала вес. Казалось, все в порядке, дочка хорошо ела, начала развиваться,— вспоминает Ольга.— Про проблемы с глазами нам не говорили, сама я ничего не замечала. Через неделю нас направили на плановый осмотр к окулисту в Областную детскую клиническую больницу в Ростове-на-Дону. И там я услышала страшный диагноз: „ретинопатия недоношенных V степени“. Это нарушение развития, отслоение сетчатки у новорожденных, которое может привести к полной потере зрения».

Врачи выполнили срочную лазерную операцию на сетчатке. Однако остановить патологический процесс не удалось.

«Ростовские врачи сказали, что ничем больше помочь не могут, посоветовали обратиться в Санкт-Петербург, в Ленинградскую областную детскую клиническую больницу (ЛОДКБ), где есть большой опыт лечения ретинопатии недоношенных. Причем продолжить лечение надо срочно, в ближайшие несколько недель,— рассказывает Ольга.— Я тут же купила билеты. И уже через два дня мы с Сашей сидели на приеме у офтальмолога в питерской больнице. Хорошо, что поспешили. Оказалось, у дочки было не только отслоение сетчатки, но и появилось бельмо (помутнение роговицы) и на правом, и на левом глазу. Врачи экстренно сделали операцию по удалению. Саше тогда было два месяца».

В течение года девочка перенесла еще пять операций на глазах. Их сделали в больнице Санкт-Петербурга.

«Лечение дает результаты. Глаза начали реагировать на свет. Недавно мы вышли на улицу, а там солнце яркое-яркое. И вдруг Саша начала жмуриться, впервые в жизни! Я чуть не подпрыгнула от радости. Вот когда-нибудь она выйдет на улицу и тоже увидит деревья, небо, солнышко»,— надеется Ольга.

Врачи также отмечают положительную динамику. По их мнению, Саше можно восстановить зрение. Однако процесс это долгий и сложный. Сейчас девочке надо сделать еще две плановые операции — на левом и правом глазу. Но Ольге самой не собрать нужную сумму на лечение. Она одна растит двух дочерей. Старшая, Ира,— школьница. Почти все операции Ольга оплачивала сама, на это ушли все ее накопления. Когда деньги заканчивались, помогали добрые люди. На квоту на лечение в этой больнице Ольга с Сашей не могут рассчитывать, поскольку больница областная, федерального статуса не имеет, а Саша прописана в Ростове-на-Дону. Откладывать операцию нельзя.

Саша начала реагировать на яркий свет, различать свет и тьму, а значит у девочки есть шанс увидеть этот мир в цвете.

Как помочь | Для спасения Саши Кухтиной не хватает 212 932 руб.

Заведующий офтальмологическим отделением ЛОДКБ Олег Дискаленко (Санкт-Петербург): «У Саши ретинопатия недоношенных V степени — отслойка сетчатки обоих глаз. После проведенного ранее лечения наблюдается положительная динамика. Для восстановления зрения девочке необходимо в ближайшее время провести две операции на глазах».

Внимание! Цена операций — 213 232 руб. Читатели Русфонда собрали 300 руб. Не хватает 212 932 руб.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных — тяжелое заболевание, поражающее сетчатку глубоко недоношенных детей, потенциально ведущее к слепоте. В настоящее время ретинопатия недоношенных (РН) получила широкое распространение, а течение заболевания отличается тяжестью и быстротой прогрессирования в связи с ростом рождаемости недоношенных детей, в особенности с экстремально низкой массой тела.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 27 декабря 2011 г. №1687н, медицинскими критериями рождения являются:

  • срок беременности 22 недели и более;
  • масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах);
  • длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №442н от 25.10.2012 г. «Об утверждении порядка оказания мед. помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», осмотру врачом-офтальмологом подлежат ВСЕ недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 гр.

Первичный осмотр врачом-офтальмологом недоношенных детей, рожденных в сроке менее 27 недель, проводится на 31 неделе гестации, рожденных в сроке более 27 недель — в возрасте 4 недель жизни.

К группе риска возникновения ретинопатии недоношенных относятся дети:

  • со сроком гестации до 35 недель;
  • с массой тела при рождении до 2500 граммов;
  • перенесшие критические состояния в период новорожденности, получавшие реанимационную помощь (ИВЛ) после родов.

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое, как правило, развивается по стадиям:

  • 1 стадия — при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой с кровеносными сосудами и незрелой или бессосудистой зоной сетчатки.
  • 2 стадия — линия становится более заметной и превращается в демаркационный вал («гребень»), который возвышается над поверхностью сетчатки.
  • 3 стадия — прогрессирование ретинопатии приводит к появлению экстраретинальной пролиферации и большому количеству хрупких новообразованных сосудов. По достижению 3-й пороговой стадии самопроизвольное обратное развитие заболевания наблюдается крайне редко (в 16-20% случаев). Своевременное выявление и проведение лазерного лечения на 3 пороговой стадии помогает избежать прогрессирования заболевания и снизить риск неблагоприятных исходов.
  • 4 стадия — ретинопатия продолжает прогрессировать, что ведет к появлению тракционной отслойки сетчатки. При этом происходит прорастание новообразованных сосудов в стекловидное тело и сопровождается процессом рубцевания, с последующим развитием отслойки сетчатки. При этом различают 2 формы: 4а — когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б — когда в отслойку вовлекается центральная зона сетчатки.
  • 5 стадия — при самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую «воронкообразную» форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение редко приводит к удовлетворительному функциональному результату.

На 1 и 2 стадиях РН в 70% случаев возможен самопроизвольный регресс заболевания. На 3 стадии самопроизвольный регресс не происходит и необходимо лазерное лечение.

Показаниями для проведения лазеркоагуляции сетчатки являются:

  • 3-я пороговая стадия ретинопатии недоношенных;
  • признаки «плюс–болезни»;
  • задняя агрессивная ретинопатия недоношенных.

Оптимальные сроки проведения лазерной операции зависят от стадии и степени активности процесса (7–9 неделя, для задней агрессивной ретинопатии 5–6 неделя).

При несвоевременном обращении и лечении риск неблагоприятных исходов резко возрастает.

В детском хирургическом отделении ФГБУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С. Н. Федорова оказывается полный комплекс помощи детям с ретинопатией недоношенных: скрининг, диагностика, современные методы лазерного лечения и витреальной хирургии, динамическое наблюдение и реабилитация. Отдел обеспечен новейшим оборудованием.