После перелома неврит

Восстановление мимики лица после неврита, травм, инсульта

Выраженное изменение мимики отмечается после травм и инсультов. Паралич мышц обычно наблюдается на одной половине лица. Для восстановления мимики лица в Бельгии применяются самые передовые хирургические и консервативные методики.

ПРИЧИНЫ ЛИЦЕВОГО ПАРАЛИЧА

Непосредственной причиной дисфункции мимической мускулатуры становится повреждение или сдавление лицевого нерва на различных уровнях.

Важно: Наиболее часто врачам приходится сталкиваться с поражением n. facialis вследствие острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов).

Различают центральный и периферический лицевой паралич. При центральном в большинстве случаев страдает иннервация нижней половины лицевой области. На фоне инсульта поражение всегда локализуется на противоположной стороне и сочетается с гемиплегией.

При периферическом варианте наблюдается симметричная парализация, а истинные причины нарушений зачастую остаются невыясненными. В 80% случаев в течение нескольких дней происходит спонтанное регрессирование.

Вероятные этиологические факторы:

  • туберкулез;
  • ВИЧ-инфекция;
  • герпес;
  • клещевой боррелиоз (болезнь Лайма);
  • сифилис;
  • средний отит (острый или в стадии обострения);
  • перелом с повреждением n. facialis;
  • опухолевые новообразования в головном мозге;
  • рассеянный склероз.

ЦЕЛИ ОПЕРАЦИЙ

Хирургическое вмешательство преследует следующие цели:

  • возвращение симметрии лица в состоянии покоя;
  • возвращение симметрии при движениях;
  • защита роговицы глаза (когда веко самостоятельно не опускается).

Прежде чем начинать радикальное лечение, нужно точно выяснить причину развития патологии. Паралич рассматривается как окончательный, когда физиотерапия, массаж и специальные гимнастические упражнения на протяжении нескольких месяцев не дали результатов.

В течение первых 2 лет после парализации для восстановления мимики лица проводится операция на лицевом нерве. Если она не принесла ожидаемых результатов, или пациент обратился за помощью слишком поздно, прибегают к паллиативной хирургии.

Обратите внимание: Если мускулатура реагирует на стимуляцию током, остаются шансы на выздоровление.

КАК ПРОВОДИТСЯ ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИМИКИ ЛИЦА?

Все хирургические вмешательства при данной патологии делятся на 2 группы:

  • Операции для возобновления нормальной проводимости нервных импульсов и нормализации двигательной функции мускулатуры;
  • Пластика с целью улучшения внешнего вида (паллиативные процедуры).

Одной из наиболее эффективных методик является соединение неповрежденного периферического участка n. facialis с ближайшими неповрежденными нервами (например – подъязычным) для создания нового пути передачи импульса. Симметрия в состоянии покоя восстанавливается в течение 4-6 месяцев, а для полной нормализации мимики может потребоваться до полутора лет.

В некоторых ситуациях бельгийские нейрохирурги прибегают к замене поврежденных участков лицевого нерва трансплантатами – фрагментами нервов-доноров. Данный способ наиболее эффективен при лечении последствий травм.

С помощью трансплантата также возможно создание своеобразного «моста» для соединения поврежденного нерва со здоровым одноименным нервом противоположной стороны.

Для восстановления отдельных функций нерва практикуется подвешивание парализованных мимических мышц к дуге скуловой кости.

Если с момента повреждения прошло много времени, и восстановление нерва невозможно, прибегают к пластическим операциям для достижения косметического эффекта. Статические вмешательства предполагают подтяжку кожи для визуального уменьшения асимметрии. Цель динамических операций – замещение функций обездвиженной мимической мускулатуры.

Чтобы глаз закрывался, и не страдала роговица, практикуется увеличение верхнего века, удаление поднимающей его мышцы. В ряде случаев показан перенос фрагмента височной мышцы с фиксацией к веку.

С целью улучшения тонуса нижнего века используются его натяжение, а также имплантация «каркаса» – графта, взятого из хряща ушной раковины

Восстановление подвижности губ проводится путем пересадки части височной мышцы. Для восстановления их симметрии в покое практикуется хейлопластика – сокращение губы, чрезмерно растянутой вследствие парализации.

К пластическим операциям, улучшающим внешний вид, также относятся резекция избытков кожи над бровью и цервикофациальная подтяжка.

При парализации центрального генеза на здоровой стороне отмечается компенсаторное повышение активности мышц, в результате чего развивается деформация, и выражение лица начинает напоминать гримасу. Поднимаются бровь, складки на лбу, крыло носа и уголок рта. Подбородок смещается в сторону, противоположную пораженной. Большую опасность представляет дисфункция верхнего века. Подсыхание роговицы приводит к ее изъязвлениям; в запущенных случаях не исключена потеря зрения. Для борьбы с этими нарушениями требуется снижение активности мускулатуры.

С этой целью применяются нейротомия – пересечение ветвей здорового нерва, а также резекции отдельных мышц в области лба, губ, подбородка и носа.

При асимметрии практикуется введение ботулотоксина (Ботокс) в здоровые мышцы, что позволяет парализовать их без хирургического вмешательства. Эффект от инъекции сохраняется от 4 месяцев до полугода.

Широко применяются и консервативные методики – медикаментозное лечение, физиопроцедуры (миотерапия и магнитотерапия), ЛФК и мануальная терапия. По мере улучшения состояния пациента, перенесшего инсульт, прибегают также к акупунктуре и иглорефлексотерапии.

Благодаря высокой квалификации нейрохирургов и оснащенности клиник Бельгии по последнему слову техники у большинства пациентов удается добиться отличных результатов.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВ Денис Станиславович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ КОСТНО-СУСТАВНЫМИ ТРАВМАМИ ПЛЕЧА, ОСЛОЖНЁННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

14.00.22-Травматология и ортопедия 14.00.13-Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Московская Медицинская Академия

Скороглядов Александр Васильевич

Соков Евгений Леонидович

Сергеев Сергей Васильевич Данилов Андрей Борисович

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

Общая характеристика работы.

Актуальность работы. Повреждения нервных стволов при закрытых костно-суставных травмах плеча встречаются по данным различных авторов в 1,3-20% случаев. Они являются одними из самых тяжёлых, ведущих к длительной нетрудоспособности или инвалидности.

Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транспортировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций: при закрытой одномоментной ручной репозиции костных отломков, открытой репозиции отломков сломанной кости и осуществлении погружного остеосинтеза (интрамедуллярного, экстрамедуллярного, комбинированного); а также при наложении на травмированный сегмент аппаратов наружной фиксации, гипсовой иммобилизации.

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблемме, её отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно, мнения различных авторов противоречивы, в частности в вопросах диагностики повреждений нервов в остром периоде закрытой травмы, показаниях и сроках хирургического и консервативного лечения после травмы.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлась разработка комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, на ранних этапах и улучшение результатов лечения. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов за предыдущие годы (1996-1999).

2. Разработать алгоритм ранней диагностики повреждений нервных стволов у пациентов с переломами, вывихами и ушибами плеча на основании использования современных методов исследования.

3. Разработать алгоритм лечения и реабилитации больных с повреждениями нервов, осложнившими закрытую костно-суставную травму плеча на ранних стадиях.

4. Определить показания к методу остеосинтеза переломов плеча и ревизии нерва.

5. Провести сравнительный анализ применения накостной фиксации пластиной и штифтов без рассверливания с блокированием для остеосинтеза переломов плечевой кости в целях профилактики посттравматического неврита лучевого нерва.

6. Изучить эффективность применения внутрикостных бжжагт с целью

устранения сосудистых и и

БИБЛИОТЕКА СПтр г

нейротрофических нарушений, чувствительных и двигательных расстройств у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, в остром периоде травмы.

Научная новизна работы. Разработан алгоритм диагностики расстройств периферической иннервации на основании комплексного использования современных методов исследования (электромиография, МРТ, инфракрасная компьютерная термография, реовазография) у пациентов, с закрытыми, костно-суставными повреждениями плеча в остром периоде травмы.

Определены показания и разработан алгоритм лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, на ранних этапах.

Обосновано применение современных малоинвазивных фиксаторов (штифты, без рассверливания с блокированием, титановые эластичные штифты) с целью профилактики дополнительной травмы нервного ствола за счёт отёка или рубцов у пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, и для предотвращения ятрогенного повреждения нерва после остеосинтеза при отсутствии первичных неврологических нарушений.

Определены показания и эффективность применения внутрикостных блокад в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми, костно -суставными. травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, в остром периоде травмы.

Практическая ценность работы. Разработанный алгоритм ранней диагностики повреждений нервов, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча, включающий клиническое обследование, электромиографию, инфракрасную компьютерную термографию, реовазографию, МРТ, позволил в максимально короткий срок оценить состояние травмированного нерва, определить показания и сроки оперативного и консервативного лечения.

Применение современных малоинвазивных фиксаторов для остеосинтеза переломов плечевой кости позволило сократить сроки реабилитации пациентов с парезами лучевого нерва, осложнившими закрытые переломы диафиза плеча. У больных без неврологических осложнений малоинвазивная интрамедуллярная фиксация привела к снижению частоты вторичных послеоперационных парезов по сравнению с накостной фиксацией пластиной.

Применение внутрикостных блокад на ранних этапах лечения пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило сократить сроки реабилитации, получить хорошие функциональные результаты.

Другие публикации:  Газовая слепота

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в практику городской клинической больницы №64, ГКБ№1, ГКБ№4 г. Москвы, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.

Апробация работы. Результаты научного исследования были доложены на Всероссийской научно — практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ в сентябре 2003 года, совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ и кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН в декабре 2003 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, четыре из которых отражают исследования автора, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 82 рисунками, 32 таблицами. При работе над диссертацией использовано 172 отечественных и 67 иностранных источников.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, указана новизна и практическая ценность работы.

В главе I представлен обзор литературы, включающий в себя сведения, отражающие современные взгляды на диагностику и лечение пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов. Показано, что при закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждением нервов, часто из-за трудностей диагностики, малой оснащённости необходимым диагностическим оборудованием, недостаточной осведомлённости медицинского персонала операции на нерве своевременно не производятся, не назначается адекватная консервативная терапия. Не выработано определённых показаний к выбору того или иного метода остеосинтеза с позиции профилактики неврологических расстройств у таких пострадавших. Недостаточное внимание при лечении таких больных уделяется методам улучшения кровоснабжения, микроциркуляции, трофики денервированных тканей. В то время как данные способы лечения, в частности внутрикостные блокады, способствуют стимуляции собственных регенераторных возможностей как костно-суставных структур, так и повреждённых нервных стволов, что приводит к значительному сокращению сроков и улучшению результатов лечения. Совершенствование хирургического и консервативно-реабилитационного лечения пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, открывает новые перспективы в оказании специализированной помощи этой категории больных. Повышение её эффективности возможно путём выработки чётких диагностических критериев повреждений периферических нервов, разработки метода комплексного хирургического раннего вмешательства одновременно на костях и на нервах с использованием всех доступных современных методов реконструкции, совершенствования методик консервативного и реабилитационного лечения для поддержания и

стимуляции нейротрофических процессов в денервированных отделах конечности.

В главе II представлена общая характеристика клинического материала и методов исследования. В основу работы положен анализ лечения 107 больнвгх с неврологическими осложнениями закрвпых костно-суставнык травм плеча, наблюдавшихся в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ № 64 совместно с кафедрой нервный болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов за период с 1996 по 2003 годы. В общей структуре пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, ушибами плеча, вывихами в локтевом и плечевом суставах данные больные составили 8,8%. Собственные клинические наблюдения составили 64 больнвгх за период 2000-2003гг. Анализ отдалённый результатов включил 43 больных, лечившихся в клинике до начала нашего исследования за период 1996-1999. Среди больныгх преобладали лица мужского пола (70%), женщин бышо (30%). Причём наибольшее количество таких повреждений зарегистрировано у лиц трудоспособного возраста (от 15 до 60 лет — у 86% больныгх). Большая часть больныгх поступила в сроки от нескольких часов до 3 дней с момента травмы (101 человека -94,4% случаев).

Причиной развития первичных неврологических осложнений в большинстве случаев являлась высокоэнергетическая травма. Повреждения костей были представлены переломами диафиза плеча, вывихами и переломовывихами головки плечевой кости, ушибами плеча. У 11 больныгх в основной группе и 2 в контрольной диагносцирован вторичный ятрогенный неврит лучевого нерва после остеосинтеза диафиза плеча. У 2 пациентов основной группы диагносцирован вторичный парез локтевого нерва после остеосинтеза мыщелков плеча.

В ходе нашего исследования произведён анализ возникновения вторичных парезов лучевого нерва в группе больных с переломами диафиза плеча, которым было произведено оперативное вмешательство по поводу перелома с применением различных фиксаторов (пластин, титановых эластичных штифтов, штифтов без рассверливания с блокированием) за период нашей работы. Данная группа больныгх рассматривалась как группа риска с точки зрения возможного возникновения вторичных парезов лучевого нерва. Из 55 больныгх без первичныи неврологических осложнений был произведён остеосинтез диафиза плеча пластиной в 27 случаях, и в 28 случаях были установлены малоинвазивные фиксаторы. Из 28 пациентов 25 быш установлен штифт UHN, 3 больным произведён остеосинтез плеча 2 титановыми эластичными штифтами (TEN). Сравнивалась частота возникновения вторичных парезов в зависимости от применения того или иного фиксатора, с целью выбора наименее травматичного метода остеосинтеза закрытого перелома диафиза плеча. При остеосинтезе TEN вторичных неврологических осложнений мы не встретили. При остеосинтезе пластиной вторичный неврит лучевого нерва был выявлен в 7 случаях (26% от числа остеосинтезов пластиной), при остеосинтезе UHN в 3 случаях (12%

от числа остеосинтезов UHN). Таким образом, частота возникновения вторичного неврита оказалась в 2 раза меньше при использовании штифта без рассверливания (р Формат60х84/16. Тираж /^¿/экз. Усл. печ. л. ¡^ • Заказ £) /

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

Оглавление диссертации Афанасьев, Денис Станиславович :: 2004 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Диагностика и клинические проявления повреждений нервов при закрытых костно-суставных травмах плеча.

1.2 Показания к хирургическому лечению и методы оперативных вмешательств.

1.3 Консервативное лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика собственных клинических наблюдений.

2.2 Методы обследования больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервов

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Инструментальные методы исследования

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ ПРИ ЗАКРЫТЫХ КОСТНО-СУСТАВНЫХ ТРАВМАХ ПЛЕЧА.

3.1 Диагностика повреждений нервов при закрытых травмах области плечевого сустава и верхней трети плеча.

3.2 Диагностика повреждений нервов при закрытых переломах диафиза плеча.

3.3 Диагностика повреждений нервов при закрытых травмах области локтевого сустава.

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ КОСТНО-СУСТАВНЫМИ ТРАВМАМИ ПЛЕЧА,ОСЛОЖНЁННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВОВ

4.1 Оперативное лечение

4.1.1. Оперативное лечение больных с закрытыми травмами области плечевого сустава и верхней трети плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

4.1.2. Оперативное лечение больных с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными травмами нервных стволов.

4.1.3 Оперативное лечение повреждений нервов на уровне локтевого сустава.

4.2 Консервативное лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов

4.2.1. Медикаментозное лечение

4.2.2. Внутрикостные блокады

4.2.3. Физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Введение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Афанасьев, Денис Станиславович, автореферат

Повреждения нервных стволов при закрытых костно-суставных травмах плеча встречаются по данным различных авторов в 1,3-20% случаев. (31, 30, 25, 63, 187) Они являются одними из самых тяжёлых, ведущих к длительной нетрудоспособности или инвалидности.

Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транспортировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций: при закрытой одномоментной ручной репозиции костных отломков, открытой репозиции отломков сломанной кости и осуществлении погружного остеосинтеза (интрамедуллярного, экстрамедуллярного, комбинированного); а также при наложении на травмированный сегмент аппаратов наружной фиксации, гипсовой иммобилизации. (63, 224, 212).

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблемме, её отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно, мнения различных авторов противоречивы, в частности в вопросах диагностики повреждений нервов в остром периоде закрытой травмы, показаниях и сроках хирургического и консервативного лечения после травмы. Так на необходимость срочного вмешательства на повреждённом нерве в первые часы и сутки после травмы указывали В.А. Чаклин (163), Ф.Р. Богданов (31), Б.А. Самотокин (130), В.П. Берснев (25), J.M. Cognet (187). В то же время имеются сообщения о хороших функциональных результатах операций на нервных стволах выполненных через 12 мес. с момента травмы. (54)

Одним из методов уточнения диагноза является электромиография. Но в остром периоде травмы проводимость по нервному стволу практически полностью нарушена как при ушибе, так и при анатомическом перерыве. Объективные результаты возможно получить лишь через 3 недели после травмы, когда заканчивается Валлеровская дегенерация нервно-мышечного аппарата. (31, 27, 173). Трудность заключается ещё и в том, что мышечные сокращения при электромиографии могут вызвать вторичное смещение костных отломков, нанести дополнительную травму окружающим мягким тканям, нервным стволам, усилить болевой синдром. Объективность других методов диагностики (МРТ, тепловизорное исследование, определение уровня регионарного кровотока) в литературе изучена недостаточно.

На этапе определения тактики лечения перелома хирурги часто сталкиваются с проблемой выбора наиболее оптимального варианта иммобилизации костных отломков из большого количества существующих в настоящее время. Постоянный рост требований к качеству жизни часто заставляет отказаться от консервативных методов лечения (будь то скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация). Постоянно разрабатываются и внедряются в практику новые типы фиксаторов, но (несмотря на большое количество публикаций) отсутствуют чётко определённые показания к каждому из них. Различные авторы высказывают несхожие между собой мнения о применении тех или иных вариантов остеосинтеза костей плеча (штифты с блокированием, титановые эластичные штифты, пластины, аппараты наружной фиксации). Одни отдают предпочтение малоинвазивными фиксаторам, так как при их установке дополнительное повреждение окружающих мягких тканей (в том числе — нервов) минимально (222). Другие рекомендуют при закрытых переломах диафиза плеча применять пластины и винты, так как в этом случае фиксация более стабильна, меньше процент несращений, а следовательно, редко возникает необходимость в повторных операциях (215).

Результаты лечения повреждений периферических нервов при костно-суставных травмах плеча часто бывают неудовлетворительными. Не реализуются имеющиеся возможности для реабилитации подобных пострадавших. Причин этому несколько. Часто в общепрофильных лечебных учреждениях первичное вмешательство на нервных стволах либо своевременно не применяется, либо его производят дежурные хирурги, которые не участвуют в послеоперационном лечении больных. Нарушается преемственность в наблюдении и дальнейшей терапии пострадавших. У определённого числа больных вследствие недостаточно целенаправленного восстановительного лечения после первичного вмешательства на нерве в общепрофильных лечебных учреждениях возникли тяжёлые осложнения: контрактуры и тугоподвижность суставов, сформировались порочные положения кисти, которые носили довольно стойкий характер, а порой оказались необратимыми (130,99,173).

Другие публикации:  Астигматизм и амблиопия у ребенка

При закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждениями нервных стволов, часто из-за трудностей диагностики, малой оснащённости необходимым диагностическим оборудованием, недостаточной осведомлённости медицинского персонала операции на нерве своевременно не производятся, не назначается адекватная консервативная терапия. В то же время при устранении сдавления нерва отломками, гематомой, рубцами на ранних этапах возможно предотвратить развитие Рубцовых изменений в нервном стволе, тяжёлых нарушений проводимости. Нередко травматологи лечат в первую очередь костно-суставные повреждения, используя выжидательную тактику в отношении патологии со стороны периферических нервов. При этом хирургическая ревизия нерва считается показанной только при отсутствии эффекта от консервативного лечения неврологических расстройств. В результате многим пациентам помощь по поводу неврологических расстройств оказывается в специализированных нейрохирургических стационарах лишь в сроки от Зх до 12ти и более месяцев с момента травмы, когда уже развиваются зачастую необратимые осложнения. (130, 26, 98,173).

Таким образом, всё выше изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, подтверждает необходимость дальнейшей разработки алгоритма ранней диагностики, определения чётких показаний как к различным вариантам лечения переломов так и операциям на нервных стволах с целью предотвращения развития осложнений, уменьшения сроков реабилитации пациентов.

Разработать систему комплексной диагностики и лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, на ранних этапах и улучшить результаты лечения данной патологии.

1. Провести анализ результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов за предыдущие годы (1996-1999).

2. Разработать алгоритм ранней диагностики повреждений нервных стволов у пациентов с переломами, вывихами и ушибами плеча на основании использования современных методов исследования.

3. Разработать алгоритм лечения и реабилитации больных с повреждениями нервов, осложнившими закрытую костно-суставную травму плеча на ранних стадиях.

4. Определить показания к методу остеосинтеза переломов плеча и ревизии нерва.

5. Провести сравнительный анализ применения накостной фиксации пластиной и штифтов без рассверливания с блокированием для остеосинтеза переломов плечевой кости в целях профилактики посттравматического неврита лучевого нерва.

6. Изучить эффективность применения внутрикостных блокад с целью устранения сосудистых и нейротрофических нарушений, чувствительных и двигательных расстройств у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, в остром периоде травмы.

1. Разработан алгоритм диагностики расстройств периферической иннервации на основании комплексного использования современных методов исследования (электромиография, МРТ, инфракрасная компьютерная термография, реовазография) у пациентов с закрытыми костно-суставными повреждениями плеча в остром периоде травмы.

2. Определены показания и разработан алгоритм лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, на ранних этапах.

3. Обосновано применение современных малоинвазивных фиксаторов (штифты без рассверливания с блокированием, титановые эластичные штифты) с целью профилактики дополнительной травмы нервного ствола за счёт отёка или рубцов у пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, и для предотвращения ятрогенного повреждения нерва после остеосинтеза при отсутствии первичных неврологических нарушений.

4. Определены показания и эффективность применения внутрикостных блокад в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, в остром периоде травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный алгоритм ранней диагностики повреждений нервов, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча, включающий клиническое обследование, электромиографию, инфракрасную компьютерную термографию, реовазографию, МРТ, позволил в максимально короткий срок оценить состояние травмированного нерва, определить показания и сроки оперативного и консервативного лечения.

Применение современных малоинвазивных фиксаторов для остеосинтеза переломов плечевой кости позволило сократить сроки реабалитации пациентов с парезами лучевого нерва, осложнившими закрытые переломы диафиза плеча. У больных без неврологических осложнений малоинвазивная интрамедуллярная фиксация привела к снижению частоты вторичных послеоперационных парезов по сравнению с накостной фиксацией пластиной.

Применение внутрикостных блокад на ранних этапах лечения пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило сократить сроки реабилитации, получить хорошие функциональные результаты.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в практику городской клинической больницы №64, ГКБ№1, ГКБ№4 г. Москвы, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты научного исследования были доложены на Всероссийской научно — практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», посвящённой 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ в сентябре 2003 года, совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ и кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН в декабре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, четыре из которых отражают исследования автора, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 82 рисунками, 32 таблицами. При работе над диссертацией использовано 176 отечественных и 67 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему «Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов»

1. Разработанный алгоритм ранней диагностики с использованием современных инструментальных методов исследования (МРТ, электромиографии) позволяет своевременно определить тактику лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

2. Инфракрасная компьютерная термография, реовазография позволяют комплексно оценить степень нейрососудистых, трофических расстройств и эффективность лечения в динамике у больных с неврологическими осложнениями закрытых костно-суставных травм плеча.

3. Абсолютным показанием к хирургической ревизии нерва одновременно с остеосинтезом у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча являются а) наличие симптомов полного анатомического перерыва, или аксонопатического повреждения нервного ствола б) в случае нейропраксического повреждения наличие выраженного смещения отломков, признаков интерпозиции мягкими тканями после закрытой репозиции.

Относительным показанием является наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

4. При закрытых переломах диафиза плеча, осложнённых клинически и электромиографически подтверждённым парезом лучевого нерва, остеосинтез в сочетании с невролизом следует производить как можно раньше, так как это приводит к сокращению сроков реабилитации таких пациентов.

5. Штифты без рассверливания с блокированием являются методом выбора при переломах диафиза плеча, так как не приводят к дополнительной травме повреждённого нервного ствола и в 2,2 раза реже вызывают вторичные ятрогенные неврологические осложнения по сравнению с остеосинтезом пластиной (р<0,05).

6. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения неврологических расстройств, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча. Применение блокад на ранних этапах лечебно-реабилитационных мероприятий позволило снизить сроки восстановления функции конечности у пациентов с посттравматическими плекситами на 18,2% по сравнению с пациентами контрольной группы.

7. Применение разработанного нами алгоритма ранней диагностики и лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты восстановления функции конечности у 98,4% больных.

Известно, что благодаря научно-техническому прогрессу, во всём мире растёт количество высокоэнергетических травм. Травмирующий агент с большой кинетической энергией часто одновременно повреждает несколько органов или тканей. Ввиду анатомических особенностей, близкого расположения костных и нервных структур при закрытых переломах, вывихах, ушибах плеча с частотой от 3 до 20% случаев развиваются неврологические расстройства (16, 54). Переломы плечевой кости, вывихи часто требуют сложных оперативных вмешательств, длительной иммобилизации, а следовательно — и потери трудоспособности на значительный период. Неврологические осложнения ещё больше утяжеляют травму, замедляют сращение переломов, восстановление функции суставов, ухудшают психоэмоциональное состояние пациентов. Больные не всегда получают своевременную помощь, а применяемое традиционное лечение (оперативное, медикаментозное, физиотерапевтическое, лечебная гимнастика) не всегда оказывается эффективным. Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными травмами нервных стволов, за счёт ранней диагностики с использованием современных методов, усовершенствования старых оперативных и консервативных и включения в лечебный комплекс новых методик.

Анализ клинического материала показал, что при закрытых костно-суставных травмах плеча чаще встречаются высокие повреждения плечевого сплетения 62,6% случаев. Причём, обычно страдают одновременно несколько нервных стволов. Среди изолированных повреждений чаще всего встречается парез лучевого нерва при переломах средней и нижней трети диафиза плеча, имеющих косую либо винтообразную форму.

Тщательное клинико-инструментальное обследование больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, выявило основные типы функциональных нарушений: двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические. Степень выраженности указанных расстройств находилась в прямой зависимости как от характера травмы костно-суставных структур, так и от уровня повреждения нервных стволов. Наиболее глубокие нарушения наблюдались при значительном смещении костных отломков, высоких повреждениях плечевого сплетения.

Исходя из представлений об организме человека как о единой системе, патологические процессы, возникающие вследствие травматической болезни в костно-суставных структурах, нервных стволах, окружающих мягких тканях, находятся в тесной взаимосвязи друг с другом. Следовательно, лечебные мероприятия должны быть одновременно направлены на восстановление структурной целостности и функционального состояния всего комплекса анатомических образований. В работах современных авторов (173, 211, 187) всё чаще встречается мнение о возможно более раннем одновременном воздействии на травмированные кости, суставы, нервы с использованием как оперативных, так и консервативных методов.

Хороший прогноз восстановления функции конечности возможен только при своевременно установленном диагнозе степени повреждения нервных стволов, осложнившего закрытый перелом, либо вывих плеча. Если для диагностики травмы костей и суставов в большинстве случаев достаточно клинического и рентгенологического обследований, то для установления степени повреждения нервных стволов необходимо использование комплекса современных функционально-инструментальных методов (99; 173; 241).

Чаще всего при открытой костно-суставной травме плеча повреждение нервного ствола удаётся установить во время первичной хирургической обработки. Диагностика степени повреждения нервных проводников у больных с закрытым переломом, вывихом или ушибом затруднена в связи с невозможностью визуализации ствола нерва. В первые часы и дни после травмы сильный болевой синдром, отёк ещё больше усложняют установку правильного диагноза.

Основными методами диагностики в нашей работе были клинический, рентгенологический, МРТ, электромиография, инфракрасная компьютерная термография, реовазография. Мы предлагаем следующий алгоритм диагностического поиска. Обследование больных следует начинать с выяснения данных анамнеза и тщательного клинического осмотра. После диагностики костно-суставных травм и примерного определения уровня повреждения нервных стволов по данным рентгенограмм целесообразно произвести магнитно-резонансную томографию. Противопоказанием для данного исследования является наличие у пациента металлических фиксаторов. Даже при целостности оболочек нерва интраневральное повреждение аксонов приводит к выраженным неврололгическим нарушениям. Функциональное состояние травмированного нерва, степень нарушения проведения сигнала позволяет оценить электромиография. Мы считаем комплекс методов, включающий клинический осмотр, рентгенографию, МРТ, электромиографию, приоритетными при обследовании больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов. Данный диагностический комплекс позволяет определить тактику лечения и сроки оперативного вмешательства. Для оценки нейрососудистых, трофических расстройств в денервированных тканях, а также для контроля за эффективностью лечения целесообразно использовать инфракрасную компьютерную термографию и реовазографию. Схема обследования представлена на рисунке 36:

Другие публикации:  Блефарит отек век

Рис 36 Схема обследования больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов

Состояние функции нервно-мышечного аппарата оценивали с помощью СЭМГ и классической электродиагностики. Результаты СЭМГ свидетельствовали об отсутствии (в первые часы и дни после травмы) либо о снижении амплитуды и скорости проведения сигнала по травмированным нервам. Полный блок проведения был выявлен только у одного пациента с нарушением анатомической целостности лучевого нерва после оперативного вмешательства.

Инфракрасная компьютерная термография позволила выявить основной тип нарушений терморегуляции у пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов — гипотермия. Данный вид температурных нарушений был выявлен у 59,4% пациентов. Реовазографическое исследование показало, что у большинства пациентов (62,5% на уровне предплечья и 89,1% на уровне кисти) изменения регуляции сосудистого тонуса происходили по типу вазоспазма. Причём, наиболее выраженные сосудистые и трофические расстройства наблюдались в дистальных отделах конечностей. Наличие у некоторых пациентов сочетания гипотермической и гипертермической картины, а также регистрация гипотонии артериальных сосудов возможно связаны с преобладанием у различных людей тонуса симпатической либо парасимпатической вегетативной нервной системы.

Высоко информативным современным методом объективизации диагноза у данной категории больных является на наш взгляд МРТ (173; 241). Метод позволяет до произведения оперативного вмешательства установить целостность нерва на протяжении, выявить фактор, оказывающий давление на нервный ствол (гематома, костные отломки). При застарелых повреждениях мы можем установить наличие костной мозоли, рубцовых образований в проекции сосудисто-нервного пучка. Также при подозрении на одновременное закрытое повреждение соединительно-тканных структур данный способ диагностики позволяет подтвердить либо опровергнуть это предположение. Например, в нашей работе у одной из пациенток с закрытым переломом плеча и наличием признаков нейропраксии лучевого нерва МРТ позволила выявить целостность нерва на протяжении на уровне перелома. Это позволило нам сделать хороший прогноз в отношении восстановления функции лучевого нерва при консервативном лечении в гипсовой повязке, так как от предложенной операции пациентка отказалась. Наше предположение подтвердилось в последующем хорошим результатом. Достигнуто сращение перелома и полная функция конечности. Мы считаем, что данный метод диагностики обладает большими перспективами в отношении применения у пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

Следует отметить, что полного разрыва ствола нерва непосредственно при закрытой костно-суставной травме плеча в нашей работе мы не встретили ни у кого из больных. Лишь у одного пациента при ревизии выявлен дефект лучевого нерва, длиной 6 см. Из анамнеза: клиника пареза возникла после операции, которая являлась попыткой удаления пластины до поступления в наш стационар. Пациенту произведена пересадка сухожилий сгибателей по Джанелидзе с хорошим функциональным результатом.

Несмотря на отсутствие полного разрыва ствола нерва при закрытой костно-суставной травме плеча в некоторых случаях возникает необходимость в произведении невролиза с целью освобождения нерва от сдавления костными отломками, гематомой или рубцами. Абсолютными показаниями к хирургической ревизии нерва одновременно с произведением остеосинтеза являлись: симптомы аксонопатического повреждения лучевого нерва при закрытом переломе диафиза плеча, наличие признаков нейропраксии при значительном смещении отломков, интерпозиции мягкими тканями. Относительным показанием является, на наш взгляд, наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

Во всех случаях после оперативных вмешательств, связанных с повреждением ствола нерва, нам удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов восстановления функции конечности.

Учитывая важную роль состояния процессов микроциркуляции, трофики, уровня обмена веществ в тканях, ключевую роль в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, играли внутрикостные лидокаиновые блокады.

Метод внутрикостной анестезии известен уже давно, использовался в основном для получения обезболивающего эффекта (117; 148). В отдельных работах встречаются сведения о применении данного метода с целью нормализации трофики и улучшения кровообращения конечности (122).

Лишь в отдельных публикациях современных авторов встречается информация об использовании данного метода лечения у пациентов с расстройствами периферической иннервации, осложнившими различные патологические изменения опорно-двигательного аппарата: поясничный остеохондроз (136, 137), застарелые травмы костей и суставов конечностей (99). Работ по применению внутрикостных блокад при закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждением периферических нервов, в остром периоде травмы на ранних этапах лечения, мы не встретили.

Положительное действие внутрикостных блокад объясняется выраженным трофическим воздействием, нормализацией сосудистого тонуса, восстановлением периферического кровотока, метаболических процессов тканей повреждённой конечности. Нормализация кровоснабжения, трофики периферических тканей одновременно улучшает и васкуляризацию повреждённого нерва, поскольку кровоснабжение нервов осуществляется из сосудистой системы той ткани, в которой проходит данный нервный ствол (113). Это положительно сказывается на регенерации нерва.

В работах Янковского Г.А. (175, 176), Сокова Е.Л. (137, 138) раскрыт механизм действия внутрикостных инъекций с местными анестетиками, основанный на блокаде внутрикостных нервных окончаний и реализуемый на сегментарном уровне. Результатом является снятие патологической ноцицептивной афферентации, что приводит к выраженному снижению болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы, улучшению кровоснабжения, трофики конечности, нормализации обмена веществ.

Действие блокад мы оценивали с помощью инструментальных методов исследования. При термографии выявлено, что непосредственно после инъекции происходит уменьшение гипотермии, выравнивание термоасимметрии. Динамическое термокартирование показало, что в большинстве случаев в течение первых 30 мин после внутрикостной блокады развивается гипертермический тип термограммы. Причём непосредственное действие блокады заканчивается лишь к концу вторых суток (примерно через 48 часов). Реовазографическое исследование показало, что при наличии исходного спазма артериальных сосудов после курса внутрикостных блокад происходило его устранение, тонус артерий нормализовался. При исходной сосудистой атонии также выявлялась положительная динамика в сторону нормальных показателей. Стимуляционная электромиография и электродиагностика выявили, что однократная внутрикостная инъекция существенно не изменяет показателей проводимости по нервным стволам. Тем не менее, после курса комплексного лечения с применением внутрикостных блокад отмечалось значимое увеличение показателей амплитуды М-ответа и скорости проведения возбуждения.

Клинически внутрикостные блокады приводили к выраженному регрессу чувствительных и двигательных расстройств. Мы применяли внутрикостные инъекции на ранних этапах реабилитации больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов (с 5-7 дня после травмы). Субъективно пациенты нередко отмечали улучшение чувствительности на участке выпадения и некоторый прирост мышечной силы уже после 1-2 блокад. Таким образом, мы считаем внутрикостные блокады перспективным методом лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов.

Видимо немаловажное значение имело раннее начало лечения, направленного как на сращение перелома и восстановление капсульно-связочного аппарата сустава, так и восстановление функции нерва. В результате у многих пациентов хорошо известный симптомокомплекс выраженных расстройств с сухостью кожных покровов, циррозом мышц, контрактурами в суставах так и не успевал развиться. При сравнительном анализе сроков восстановления функции конечности у пациентов с высокими повреждениями плечевого сплетения выявлено, что средний срок реабилитации у пациентов основной группы, лечившихся с применением внутрикостных блокад, оказался на 18,2% меньше, чем у пациентов контрольной группы. В целом общее количество хороших и удовлетворительных результатов оказалось больше в основной группе (98,4%), по сравнению с больными контрольной группы (90,7%). Полученные данные свидетельствуют об эффективности использованного нами алгоритма лечебно-реабилитационных мероприятий.

После выписки из стационара амбулаторное лечение происходило под нашим контролем, при необходимости через 1-1,5 месяца с момента выписки производилась повторная госпитализация с назначением курса блокад.

Таким образом, ранняя диагностика с использованием современных инструментальных методов исследования (электромиографии, тепловидения, МРТ) позволяет своевременно оценить степень повреждения нерва, осложнившего закрытую костно-суставную травму плеча. Хирургическая ревизия ствола нерва, произведённая одновременно со стабильным малоинвазивным остеосинтезом перелома на ранних этапах, предотвращает развитие вторичных дистрофических изменений нерва. Раннее комплексное консервативное лечение с применением внутрикостных блокад, применяемое либо изолированно (при отсутствии необходимости в оперативном лечении), либо в дополнение к операции, приводит к значительному, выраженному регрессу чувствительных, двигательных, трофических расстройств. Результатом комплекса диагностических и лечебных мероприятий, использованного на ранних этапах лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, постоянного контроля за реабилитацией пациентов, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, явилось сокращение сроков восстановления функции верхней конечности, и возвращения больных к трудовой деятельности.