Перспективы лечения гепатита с

Лечение хронических вирусных гепатитов: достижения и перспективы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Голованова Е. В.

Обзорная статья посвящена современному состоянию проблемы лечения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) В и С. Представлен анализ эффективности применяемых схем противовирусной терапии (ПВТ) хронической HCV-инфекции и современные представления о тактике ведения больных с недостаточным ответом на лечение. Особое внимание уделено ближайшим перспективам лечения хронического гепатита С (ХГ С). Освещены вопросы эффективности ПВТ хронической HBV-инфекции , представлены результаты сравнительной эффективности интерферонов (ИФН) и аналогов нуклеозидов (АН) в лечении хронического гепатита В (ХГ В). Особое внимание уделено лечению хронических вирусных инфекций на стадии цирроза печени (ЦП).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Голованова Е.В.,

TREATMENT OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS: ACHIEVEMENTS AND PROSPECTS

The review focuses on the current state of the problem of chronic viral hepatitis (CVH),B and C. Presents an analysis of the effectiveness of schemes of antiviral therapy (AVT) of chronic HCV-infection and current understanding of the treatment tactics of patients with inadequate response to therapy. Particular attention is paid to the nearest perspectives in treatment of chronic hepatitis C (CH C). The questions of the effectiveness of AVT chronic HBV-infection, the results of the comparative effectiveness of interferon (IFN) and nucleoside analogs (AN) in the treatment of chronic hepatitis B (CH B) are observed in the article. Special attention is paid to the treatment of chronic viral infections at the stage of liver cirrhosis (LC).

Текст научной работы на тему «Лечение хронических вирусных гепатитов: достижения и перспективы»

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ, Москва

Голованова Елена Владимировна

Обзорная статья посвящена современному состоянию проблемы лечения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) В и С. Представлен анализ эффективности применяемых схем противовирусной терапии (ПВТ) хронической HCV-инфекции и современные представления о тактике ведения больных с недостаточным ответом на лечение. Особое внимание уделено ближайшим перспективам лечения хронического гепатита С (ХГ С). Освещены вопросы эффективности ПВТ хронической HBV-инфекции, представлены результаты сравнительной эффективности интерферонов (ИФН) и аналогов нуклеози-дов (АН) в лечении хронического гепатита В (ХГ В). Особое внимание уделено лечению хронических вирусных инфекций на стадии цирроза печени (ЦП).

Ключевые слова: хроническая HCV-инфекция, хроническая HBV-инфекция, противовирусная терапия, пегилированный интерферон, аналоги нуклеозидов.

The review focuses on the current state of the problem of chronic viral hepatitis (CVH),B and C. Presents an analysis of the effectiveness of schemes of antiviral therapy (AVT) of chronic HCV-infection and current understanding of the treatment tactics of patients with inadequate response to therapy. Particular attention is paid to the nearest perspectives in treatment of chronic hepatitis C (CH C). The questions of the effectiveness of AVT chronic HBV-infection, the results of the comparative effectiveness of interferon (IFN) and nucleoside analogs (AN) in the treatment of chronic hepatitis B (CH B) are observed in the article. Special attention is paid to the treatment of chronic viral infections at the stage of liver cirrhosis (LC). Keywords: chronic HCV-infection, chronic HBV-infection, antiviral therapy, interferon, nucleoside analogues.

Хронические вирусные гепатиты представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Об этом убедительно свидетельствуют их широкое распространение, все более частая регистрация среди лиц молодого возраста, значительная роль в формировании цирроза и первичного рака печени. Наибольшее значение в развитии ХВГ имеют вирусы гепатитов В (ЫБУ) и С (ИСУ). По данным ЦНИИ гастроэнтерологии, среди всех больных, находившихся на обследовании и лечении в отделении ге-патологии в 2010 и 2011 годах, более 35% составляли пациенты с хроническими вирусными гепатитами.

Ежегодно от заболеваний печени, связанных с ХВГ, умирают 1,5-2,0 млн человек.

На сегодняшний день в мире насчитывается около 350 млн больных, инфицированных вирусом гепатита С. В Европе число инфицированных ИСУ составляет 2% от всей популяции, в России — от 3 до 4 млн человек. Отсутствие вакцины, высокий риск развития хронической инфекции (до 80% случаев) и прогрессирования до стадии цирроза

печени с развитием гепатоцеллюлярнои карциномы (ГЦК) (до 20-25% случаев), наличие многочисленных системных проявлении (криоглобулинемия, васкулит, гломерулонефрит, лимфомы) является основанием для разработки эффективного лечения HCV-инфекции.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАНДАРТНЫХ СХЕМ ПВТ ХРОНИЧЕСКОЙ HCV-ИНФЕКЦИИ

В мире накоплен достаточно большой опыт лечения хронической HCV-инфекции. Наряду с достижениями имеется ряд нерешенных вопросов. Основой лечения является противовирусная терапия, показаниями к которой при хроническом гепатите С являются: наличие вируса гепатита С (HCV RNA) в сыворотке крови, повышение уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ) сыворотки крови, наличие гистологической активности (от умеренной и выше) и фиброза > 2 по шкале Ме1ау1г. Современный стандарт лечения ХГ С представляет собой комбинированную терапию пегилированным интерфероном (Пег-ИФН) и рибавирином с длительностью курса терапии, определяемого генотипом вируса: генотип 1 -48 недель, генотипы 2 и 3-24 недели. К сожалению, пока эффективность ПВТ при ХГ С недостаточно эффективна. При первом генотипе частота получения устойчивого вирусологического ответа (УВО) составляет всего лишь 50 — 60 %, при 2 — 3 генотипах — 75-80%. При этом затраты на лечение составляют сумму, неподъемную для многих больных, нуждающихся в ПВТ.

Многолетний мировой опыт позволяет выделить основные факторы, ассоциирующие с низкой эффективностью ПВТ при ХГ С (табл. 1).

В 2009 году группа ведущих американских и европейских экспертов проанализировала опубликованные за 10 лет результаты клинических исследований, посвященных лечению больных ХГ С. Критическому анализу был подвергнут ряд

тезисов, широко используемых в клиническом практике, что позволило оценить важность и достоверность имеющихся на настоящее время рекомендаций по ведению этих больных [34].

На основании анализа 7 опубликованных ретроспективных исследований с общим числом больных 554, наблюдавшихся в среднем не менее 3,5 лет, было подтверждено важное положение о том, что получение УВО равноценно пожизненному излечению. Почти у всех наблюдавшихся больных (> 99%) РНК в сыворотке крови не определялось. Не было также данных о наличии остаточных количеств вирусной РНК в ткани печени. Имелось только 2 случая поздних рецидива, частота рецидивов увеличивалась на 0,1% в год.

Экспертами также выявлено, что длительное лечение ИФН даже в низких дозах сопровождается гистологическим и клиническим улучшением. Такие данные были получены в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) с участием более 200 больных с фиброзом печени III по шкале кЬак, наблюдавшихся в среднем не менее 2-х лет, и были подтверждены не только снижением вирусной нагрузки в крови (при отсутствии УВО), но и гистологическим исследованием гепатобиоп-тата [31, 43, 44].

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПВТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИС^ИНФЕКЦИИ

С целью повышения эффективности ПВТ и уменьшения затрат на лечение несколько лет назад предложено использовать быстрый вирусологический ответ (БВО) — отсутствие РНК вируса гепатита С в сыворотке крови на 4-й неделе лечения. В ряде исследований показано, что у больных с генотипом 1 в случае получения БВО 48-недельная ПВТ не имеет преимуществ перед 24-недельной [33]. Аналогичные данные были получены и для больных с генотипами 2 и 3 [34]: результаты 24-х и 16-недельных

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПВТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ HCV-ИНФЕКЦИИ

Благоприятные факторы Неблагоприятные факторы

Не 1 генотип 1 генотип

Низкая вирусная нагрузка Высокая вирусная нагрузка

Низкая степень фиброза Стадия цирроза печени

Генетический полиморфизм гена ^-28Б (генотип С/С) Генетический полиморфизм гена ^-28Б (генотипы Т/Т, С/Т).

Нормальный уровень сывороточного железа Синдром перегрузки железом

Женский пол Мужской пол

Высокая приверженность к лечению Нарушение режима лечения

Рибавирин-ассоциированная анемия в ходе лечения

Употребление алкоголя и наркотических веществ

курсов лечения достоверно не различаются. Международный экспертный совет, проанализировав имеющиеся результаты ПВТ, пришел к мнению, что сокращение курса лечения на настоящем этапе приемлемо для больных со всеми генотипами, но при условии низкой вирусной нагрузки. Для того чтобы применять сокращенные курсы лечения больным с высокой вирусной нагрузкой, необходимы дополнительные исследования [34].

Продолжаются исследования возможных приемов коррекции ПВТ у больных с медленным снижением уровня вируса в крови (наличие РНК в сыворотке на 12 неделе лечения): удлинение сроков лечения или повышение дозировок противовирусных препаратов (ИФН и рибавирина). В опубликованных работах удлинение срока лечения у больных с генотипом 1 с 48 до 72 недель сопровождается достоверно более высокой частотой УВО [12]. Преимущества продленной терапии Пег-ИФН альфа -2а/Ь и рибавирином у наивных больных с генотипом 1 с медленным вирусологическим ответом анализировались в 6 РКИ (п = 669): удлинение терапии сопровождалось статистически значимым увеличением УВО по сравнению со стандартной терапией (на 14,7%, р = 0072). Увеличение доз ИФН и рибавирина у больных с 1 генотипом и медленным вирусным ответом также сопровождается повышением частоты УВО. Однако для поддержания высоких доз рибавирина требуется практически постоянное применение эпоэтина. По последним данным, применение эпоэтина сопровождается увеличением смертности за счет развития сердечнососудистых заболеваний и тромбоэмболических осложнений. Анализ исследований показал, что удлинение сроков лечения в большей степени влияет на увеличение эффективности ПВТ, чем повышение доз противовирусных препаратов [34].

Во время лечения важным является сохранение полных доз противовирусных препаратов, что было показано в исследовании НАШ-С [42]: так, снижение суммарной дозы Пег-ИФН в первые 20 недель лечения по сравнению с полной дозой (> 98%) до 60% и менее приводило к уменьшению частоты вирусологического ответа (ВО) к 20-й неделе с 35 до 12% и частоты УВО с 17 до 5%. Снижение дозы рибавирина по сравнению с полной (> 98%) до 60% и менее не влияло на частоту ВО и УВО, если прием препарата не прерывался более чем на 7 дней. В то же время, преждевременная отмена рибавирина даже при полной дозе Пег-ИФН сопровождалась снижением частоты ВО к 20-й неделе до 19% и УВО до 4 % [42].

Другие публикации:  Изменения в бронхах при туберкулезе

ХРОНИЧЕСКАЯ И СУ-ИНФЕКЦИЯ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Пациенты с избыточным весом (более 85 кг) и /или инсулинорезистентностью (ИР) наиболее тяжело поддаются ПВТ. Инсулинорезистентность препятствует эффективной ПВТ с применением ИФН вследствие ассоциации ИР с высокой вирусной

нагрузкой и прогрессирующим фиброзом [37]. Распространенность ИР у больных с ХГ С (генотипы 1 и 4) колеблется между 37 и 69% [1, 18, 33]. Так, в одном из отечественных исследований частота выявления метаболического синдрома (МС) у больных с ХГ С составила 47,2%, ожирение выявлено у 36,6%, инсулинорезистентность — у 50%, сахарный диабет 2 типа — у 9,8%, стеатоз печени — в 33,9% случаев [1]. При этом предикторами отсутствия эффекта на ПВТ являлись ожирение (ИМТ более 30), гипергликемия, индекс инсулинорезистентности (ИОМА-Ш) > 4, а также стадия цирроза печени. Еще в одном исследовании [38] показано, что повышение ИР с 2 до 4 и более сопровождается достоверным снижением частоты УВО (с 60 до 20%).

Возможные пути повышения эффективности ПВТ у больных ХГ С и ИР — это снижение веса, коррекция углеводного и липидного обменов, высокие дозы противовирусных препаратов [37]. Критический анализ международных экспертов подтвердил выраженное негативное влияние ИР на ПВТ и целесообразность обследования кандидатов на ПВТ на наличие и выраженность ИР. Однако обращено внимание на отсутствие убедительных данных о положительном влиянии терапии, корректирующей проявления метаболического синдрома, на прогноз получения УВО (нет результатов многоцентровых РКИ). В одном из недавних исследований показано, что лечение с индукционным режимом применения Пег-ИФН альфа-2а и более высоких доз рибавирина по эффективности не превосходит стандартной схемы лечения гепатита С с генотипом 1 у больных с высокой вирусной нагрузкой и массой тела не менее 85 кг [37]. Имеется опыт проведения ПВТ больным ХГ С, которые одновременно получали статины. Наблюдалось достоверное увеличение частоты УВО на 4, 12, 48 и 72 неделях лечения [17], что позволяет рассматривать такую терапию как перспективное направление.

РИБАВИРИН — ВАЖНЕЙШИЙ КОМПОНЕНТ ПВТ ХРОНИЧЕСКОЙ И СУ-ИНФЕКЦИИ

Важнейшим залогом эффективности ПВТ у больных ХГ С является применение рибавирина с соблюдением основных правил: адекватная доза, постоянный непрерывный прием препарата, обеспечивающий высокую кумулятивную дозу, и длительный прием (прием не менее 80% рекомендуемой дозы Пег-ИФН и рибавирина в течение не менее 80% от всего срока лечения). В исследованиях показано, что адекватная доза рибавирина при генотипе 1 (1000- 1200мг/ сутки) ассоциируется с достоверно более высокой частотой УВО [10, 43] в сравнении с группой больных, получавших заниженную дозу препарата (800 мг/сутки): до 61% и 47 % соответственно, р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Доступность инновационных методов лечения хронического гепатита С для пациентов: мнение экспертов

— Сегодня хроничес­кий гепатит С является проблемой мирового масштаба. Это связано как с его широкой распространенностью, так и со сравнительно небольшой долей выздоровления пациентов пос­ле лечения. До недавнего времени терапия больных с хроническим гепатитом С базировалась на лечении пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином. Мировые же тенденции в лечении таких пациентов предусматривают внедрение в клиническую практику препаратов прямого противовирусного действия (direct acting antivirals — DAAs), которые можно разделить на 3 класса: ингибиторы протеазы NS3/4А (симепревир), ингибиторы РНК-полимеразы NS5В (софосбувир) и ингибиторы вирусного белка NS5А (даклатасвир). Применение препаратов DAAs повышает вероятность получения у пациента устойчивого вирусологического ответа более чем в 90% случаев.

— Большинство докладов на данном конгрессе было посвящено результатам клинических наблюдений пациентов, получавших препараты DAAs. Ученые подтвердили, что их применение позволяет повысить эффективность проводимой терапии и сократить ее сроки у многих категорий пациентов с хроническим гепатитом С и, что особенно важно, даже у тех больных, которые ранее не отвечали на лечение.

— Применение препаратов прямого противовирусного действия при терапии больных c хроническим гепатитом С является желаемым для пациентов, учитывая их высокую эффективность и сокращение срока лечения. Однако ввиду высокой стоимости инновационных препаратов, для украинских пациентов важна возможность применения качественных генериков. Проблема состоит в том, что они часто ищут различные возможности приобрести эти препараты подешевле, не проверяя при этом, зарегистрированы ли такие лекарственные средства в Украине, не обращают также внимания на их качество. В стремлении сэкономить пациенты могут нелегальным путем приобретать препараты, которые в лучшем случае могут оказаться «пустышками», а в худшем — некачественными, токсичными или вообще препаратами с другим составом.

— Я ежегодно принимаю участие в конгрессе EASL, поскольку это уникальная возможность получать информацию научного и практического содержания из первоисточников. EASL 2016 еще больше вдохновил меня тем, что эйфория по поводу перспектив лечения гепатита С, переполнявшая всех «фанатов» гепатологии в 2015 г., не была напрасной, и сегодня мы видим появление новых, еще более эффективных противо­вирусных препаратов.

Общение с зарубежными коллегами — это неотъемлемая часть работы на конгрессе, необходимая для практической деятельности врача. В этом году мне удалось пообщаться со многими врачами из разных стран мира, в том числе Великобритании, Франции, Германии. Интересным было общение с коллегами из Египта — профессором Яхья Эль Шазли (Yehya El Shazly) и доктором Амр Фахми (Amr Fahmy), которые представили результаты исследований по лечению хронического гепатита С с применением нового противовирусного препарата равидасвир.

— Сроки начала противовирусной терапии зависят от ряда факторов, хорошо известных специалистам в этой области. В случае острого гепатита С такую терапию инициируют после 12-й недели от начала заболевания, давая возможность иммунитету справиться с инфекцией, а пациентам попасть в когорту 15–20% счастливчиков, выздоровевших самостоятельно. Считается, что переход острой стадии гепатита С в хроническую происходит между 12–16-й неделей. Таким образом, отсутствие спонтанного клиренса вируса в указанный период заболевания является показанием к началу противовирусной терапии. Вероятность полного выздоровления от острого гепатита С при свое­временно начатом правильном лечении может достигать до 100%.

Ситуация с хроническим гепатитом С несколько иная, и до недавнего времени большинство рекомендаций предусматривало противовирусную терапию для пациентов с «продвинутыми» стадиями фиброза и циррозом печени. Сегодня же противовирусное лечение рекомендовано всем пациентам с хроническим гепатитом С. Больным с выраженным фиброзом, циррозом печени, внепеченочными проявлениями HCV-инфекции, тяжелыми сопутствующими заболеваниями такую терапию рекомендуется начинать как можно быстрее.

В условиях нынешних социально-экономических реалий жизни пациентов можно разделить на 4 группы: 1 — напуганы перспективами развития болезни и вкладывают значительные средства в обследование и лечение; 2 — также напуганы, но получают противовирусную терапию в рамках государственных программ по борьбе с гепатитом С; 3 — не имеют материальных возможностей даже для проведения специфических обследований; 4 — нигилисты, отрицающие существование эффективного лечения гепатита С, а иногда и самой болезни. Первые две группы, как правило, высоко привержены к лечению. Самостоятельно прерывают терапию или выходят из-под контроля врача немногие, чаще по причине развития серьезных побочных эффектов противовирусной терапии.

С появлением новых схем безинтерфероновой терапии возникла новая проблема — возможность бесконтрольного самолечения, когда, по мнению многих пациентов, присутствие врача в процессе лечения совсем не обязательно. Такое заблуждение приводит к тому, что пациенты, недооценивая сложность течения и изменчивость самого заболевания, неправильно принимают препараты, чем усугубляют свое состояние.

Особенно опасно самолечение для пациентов с сопутствующей патологией и принимающих другие лекарства. Неправильное бесконтрольное сочетание различных препаратов, как минимум, может привести к снижению эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С, а в худшем случае — спровоцировать развитие серьезных нежелательных явлений. Кроме того, схема и длительность лечения имеют особенности в зависимости от генотипа вируса, стадии фиброза, сопутствующих заболеваний и внепеченочных проявлений.

— Ни для кого не секрет, что сегодня интернет просто кишит различными предложениями по поводу лечения гепатита С. Многие пациенты приходят к врачу с коробочками различных таблеток или капсул, ставя перед фактом уже свершившейся покупки, и просьбой о врачебном наблюдении. Никто не гарантирует качество таких препаратов, и перспективы лечения могут быть не столь радужными, как хотелось бы. Высокие показатели достижения устойчивого вирусологического ответа, то есть успеха терапии у пациентов, принимавших препараты прямого противовирусного действия, базируются на результатах исследований официально зарегистрированных препаратов, а не «подпольно» произведенных лекарств.

Сегодня в интернете по «дешевке» можно заказать даклатасвир в капсулах, хотя он выпускается только в таблетках, «оригинальный» недорогой софосбувир в комбинации с ледипасвиром в упаковке, которая отличается от оригинальной, новые комбинации «оригинального» софосбувира с даклатасвиром в одной таблетке. Мошенники не утруждают себя работой над деталями. Люди хотят, чтобы терапия была как можно более дешевой, и покупают эти препараты, не задумываясь о последствиях. Необходимо понимать, что препараты должны не только производиться в надлежащих условиях, но и правильно храниться и транспортироваться, я имею в виду температурный режим. Как можно полагаться на препарат, если он куплен не в аптеке?

— Конечно, поддерживаю, и в своей повседневной практике пользуюсь клиническими рекомендациями Европейской ассоциации по изучению болезней печени. Отличие схем лечения хронического гепатита С в Европе и в нашей стране, безусловно, существует, несмотря на то, что основные схемы лечения, которые сегодня применяются в Европе, в нашей стране также приемлемы. Однако ввиду того, что не все лекарственные средства, включенные в европейские схемы лечения, доступны пациентам в нашей стране, золотым стандартом в терапии хронического гепатита С сегодня по-прежнему остается комбинированная терапия пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином или комбинированная интерферонотерапия с рибавирином и софосбувиром в зависимости от генотипа вируса. Включение же инновационных препаратов, например, софосбувира, в комбинированные схемы лечения данной патологии позволяет добиться большей эффективности терапии, сократить сроки лечения до 3 мес и уменьшить выраженность побочных эффектов, что дает пациентам дополнительные шансы на излечение и способствует их приверженности к лечению.

Другие публикации:  Прививки против бешенства котам

— Для пациента это может быть чревато рядом негативных последствий: как неэффективность лечения, то есть отсутствие ответа на терапию, так и возникновение рецидива, который может развиться спустя некоторое время после окончания лечения. Принимая такие препараты, пациенты отмечали клинические проявления токсического характера в виде тошноты, рвоты, боли в животе, мышцах, суставах, озноба, требующие оказания медицинской помощи. Кроме того, вирус гепатита С может мутировать под действием неэффективных препаратов и приобретать устойчивость к новым препаратам. В результате после неуспешной терапии пациенты возвращаются для проведения повторного лечения. Такие случаи весьма сложны в выборе тактики ведения больного. Когда речь идет о такой патологии, как хронический гепатит С, отсутствие лечения или ненадлежащая терапия могут иметь плачевные последствия для здоровья пациента.

— Прежде всего, врач заинтересован в получении положительного результата при терапии обратившегося к нему пациента, поэтому приобретение лекарственных средств через интернет — это, скорее всего, инициатива пациента, нежели врача. Сегодня пациенты активно общаются между собой в сети на различных форумах, передают друг другу информацию относительно методов лечения гепатита С и даже сами принимают решение о приеме того или иного препарата без рекомендации врача. Приобретая нелицензионные, не имеющие сертификата качества лекарственные средства у частных лиц, пациент рискует получить в лучшем случае «пустышку» или препарат, произведенный «подпольно». Пациентов с гепатитом, как правило, остро интересует вопрос стоимости лечения, поэтому они стремятся приобрести лекарства через интернет. Таким образом, проблема не во врачах, а в бесконтрольности интернет-ресурсов, на которых пациенты получают неквалифицированные консультации и покупают препараты сомнительного качества.

Ольга Волкова — о перспективах борьбы с вирусной инфекцией в мире и России

ВОЗ намерена победить вирусный гепатит к 2030 году. Россия присоединилась к амбициозной инициативе, хотя пока у нас лечение получают всего 5 процентов пациентов. В деталях ситуации разбирался «Огонек»

Москвичка Зоя Карева решила стать донором почти спонтанно: сбор крови проходил прямо на улице. Добровольцы заходили в медицинскую машину, в которой и проводились все манипуляции. Через год Зоя собралась это повторить. Сдала предварительные анализы и получила ответ: «У вас пожизненный отвод». В крупном медицинском институте, куда Зоя обратилась за разъяснениями, ей сказали, что у нее гепатит С. На вопрос, откуда, медсестра уверенно ответила: «Наверняка наркотики или беспорядочные половые связи».

— Реакция медперсонала тогда, в 2011-м, была настолько некорректной, что выбила ее из колеи. Моя жена никогда в жизни не принимала наркотиков, она не пьет и даже не курит, ведет вполне добропорядочный образ жизни,— рассказывает супруг Зои Каревой, теперешний руководитель межрегиональной общественной организации содействия пациентам с вирусными гепатитами «Вместе против гепатита» Никита Коваленко.— Мы столкнулись с абсолютным невежеством в отношении гепатита как среди пациентов, так и среди врачей, и особенно младшего медицинского персонала. Оказалось, что никакой профилактики, лечения и даже элементарной информации нет, больные оставались наедине со своими страхами.

Буквально через месяц после того как Зоя узнала диагноз, она вышла с плакатом на демонстрацию к Минздраву. Она призывала обратить внимание на эту болезнь. Кроме Зои в демонстрации участвовали две ее подруги: они раздавали листовки с информацией о заболевании. Пикет сняли телевизионщики, ролик увидели сотрудники НИИ эпидемиологии, которые позвали Зою на пресс-конференцию. Так она стала первым пациентом «с открытым лицом». Зоя публично рассказывала о своем заболевании, которого все обычно стесняются. После пресс-конференции было принято решение о создании некоммерческой организации «Вместе против гепатита». Зоя Карева принимала участие в клинических исследованиях препарата прямого противовирусного действия и вылечилась. Сейчас она здорова.

К чему может привести ужесточение наказания за «медицинские преступления»

Зоя сделала то, что многие в нашей стране до сих пор считают невозможным. Ведь о том, что сегодня есть препараты, способные побороть ранее неизлечимую болезнь, у нас не знают не только пациенты, но и, как ни парадоксально, сами врачи.

Об этом говорили на круглом столе «Профилактика вирусных гепатитов и борьба с ними в РФ: проблемы и достижения», прошедшем в Москве. Он собрал все заинтересованные стороны: представителей Минздрава, главных специалистов федерального и регионального уровня, врачей, представителей пациентского сообщества с одной целью — сдвинуть с мертвой точки вопрос с лечением гепатитов в России.

Дело в том, что наша страна присоединилась к программе Всемирной организации здравоохранения по глобальному сокращению числа заболеваний вирусным гепатитом. Главные задачи общемировой стратегии внушают оптимизм: к 2020 году обеспечить лечение от гепатита В или С для 8 млн человек, а к 2030-му — сократить число новых случаев заражения на 90 процентов. Главный вопрос: как это сделать у нас в стране, которая занимает шестое место по общему числу больных гепатитом С после Китая, Пакистана, Нигерии, Египта и Индии. Всего зарегистрировано около 700 тысяч инфицированных вирусом гепатита С, но реальная распространенность может быть в 5–7 раз больше.

— В целом можно говорить о том, что сегодня получают лечение примерно 5 процентов пациентов,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующий научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Если же гепатит не лечить, то он приводит к необратимому поражению печени с летальным исходом.

Основная проблема — в России до сих пор нет федерального закона, определяющего порядок лечения и профилактики гепатита. Поэтому в разных регионах России доступность медицинской помощи больным гепатитом В и С существенно отличается.

— Отсутствие целостной, комплексной программы было нашей основной трудностью,— говорит Владимир Чуланов.— И вот, наконец, Минздрав разработал проект федерального закона «О биологической безопасности РФ». Этим законом предусмотрена разработка долгожданного федерального закона «О предупреждении распространения вирусных гепатитов в Российской Федерации». Создание такой серьезной программы требует времени, мобилизации ресурсов и экспертов. Мы не можем это откладывать. Наша задача — создать план действий.

Напомним, что в природе существует целых пять вирусов гепатита, вызывающих воспаление печени: А, В, С, D и Е. Передаются они по-разному: А и Е — через грязную пищу или воду, В и D — через зараженную кровь и другие биологические жидкости, С — в основном через кровь.

Все они сопровождаются сходными симптомами: желтухой, повышением температуры, потерей аппетита, усталостью. Но гепатит С (открыли его, кстати, только в 1989 году) отличается особым коварством, он умеет маскироваться под множество других заболеваний или практически никак не проявляет себя долгое время. Поэтому его называют «ласковым убийцей» — часто человек узнает о своей болезни слишком поздно. Множество неспецифичных симптомов — снижение настроения, депрессия, расстройство сна и постоянная усталость — вряд ли натолкнет человека на мысль о гепатите. Между тем вирус вызывает воспаление печени и перерождение нормальной ткани в рубцовую, что без лечения приводит к циррозу или раку печени.

В России до сих пор существует предубеждение, что гепатит — это болезнь маргиналов, принимающих инъекционные наркотики или ведущих беспорядочную половую жизнь. Конечно, такие люди подвержены повышенному риску заражения, но в действительности заболеть гепатитом может каждый. В буквальном смысле. Средний возраст россиян, болеющих гепатитом С,— 30–50 лет.

Особенно рискуют клиентки, которые заказывают выполнение процедуры на дому: зачастую мастер дезинфицирует приборы утром, ну а дальше — кому как повезет. Парадоксально, но в группе риска по инфицированию гепатитом лидируют врачи и процедурные сестры.

— К нам на горячую линию обращаются самые разные люди,— говорит Никита Коваленко из общественной организации «Вместе против гепатита».— Позавчера я консультировал операционную медсестру, которая порезалась во время операции. Было известно, что у оперируемого пациента ВИЧ, гепатит В и гепатит С — полный комплект. Она позвонила нам, чтобы спросить, какая вероятность заражения и что ей делать, чтобы ее снизить. Понимаете, медсестра не знала, что есть постконтактная профилактика для ВИЧ. И она не знала, что гепатит С лечится, и какие анализы и когда ей надо сдавать.

— 20 лет назад проблема вирусных гепатитов стояла так остро, что мы просто разводили руками,— рассказывает «Огоньку» главный инфекционист Минздрава РФ Елена Малинникова.— Теперь мы готовы вступить в эру контроля вирусных гепатитов. То, что сейчас выявляется все большее количество заболевших, означает, что у нас хорошо работает диагностика. Раньше люди скрывали, что они больны, а сегодня обращаются за помощью. Мы видим не запущенных пациентов с хроническим заболеванием, а людей с острым гепатитом, которым можно помочь. Изменилась тактика ведения таких больных. Произошел прорыв в лечении гепатита С — он дает возможность серьезно снизить заболеваемость.

Двадцать лет назад для борьбы с гепатитами врачи назначали лечение на основе интерферонов — препаратов, стимулирующих иммунную систему организма. Такая терапия продолжалась около года и вызывала множество побочных эффектов, из-за которых нередко приходилось останавливать лечение. Треть пациентов прекращали лечиться из-за непереносимости препаратов интерферона.

С 2013 года врачи получили гораздо более мощное оружие против гепатита С — препараты прямого противовирусного действия. Эти импортные препараты зарегистрированы в России. Они безопасны, их удобно использовать, лечение занимает 2–3 месяца. Единственный минус — дороговизна. Курс оригинального лекарства прямого противовирусного действия сегодня стоит от 440 до 700 тысяч рублей.

Другие публикации:  Есть ли кашель при ангине у детей

Некоторые страны снижают цены на лекарства против гепатита за счет использования дженериков. Например, в Египте, где самый высокий уровень распространения гепатита С, а уровень дохода населения значительно ниже среднего, за последний год лечение получили 200 тысяч человек, а цена на курс лечения одного пациента снизилась с 900 до 200 долларов.

Искоренить заразу

Россия присоединилась к Глобальной стратегии ВОЗ по вирусному гепатиту. По мысли создателей, она должна положить конец эпидемиям этого заболевания во всем мире. Вот ее основные шаги

  1. Внедрить эффективные вакцины для профилактики вирусного гепатита A, B и E.
  2. Предупреждать передачу вируса гепатита В от матери ребенку. Для этого нужно своевременно вводить вакцину при рождении, проводить дородовое тестирование, применять антивирусные препараты.
  3. Обеспечить безопасность инъекций, крови и хирургических вмешательств: передачу вирусного гепатита B и C в больницах можно исключить, строго соблюдая универсальные меры безопасности.
  4. Снизить вред для потребителей инъекционных наркотиков — обеспечить доступ к стерильному инъекционному оборудованию и эффективным методам лечения наркотической зависимости.
  5. Применять новые лекарственные средства и лечебные схемы, которые хорошо переносятся лицами с хроническим гепатитом С, могут обеспечивать полное излечение более чем в 90 процентах случаев.

В России дженерики не производятся (официально это разрешено только бедным странам), и легально их купить в стране нельзя. Пациентам приходится искать обходные пути: например, врач выписывает рецепт, в котором указывает не торговое наименование препарата, а его международное непатентованное название, действующее вещество лекарства. С этим рецептом пациент может поехать за границу и купить себе лекарство по доступной цене. И это не нарушает закон.

Теоретически есть несколько путей удешевления импортных препаратов прямого противовирусного действия: снижение цены препаратов за счет увеличения объемов продаж или локализация производства препаратов на территории РФ. Может сыграть свою роль также внесение противовирусных препаратов от гепатита С в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». В конце октября такая поправка была внесена в закон об ЖНВЛП, но межведомственная комиссия ее отклонила.

В салоне тату могут не только украсить замысловатым узором, но и заразить гепатитом

Фото: Влад Некрасов, Коммерсантъ

Парадокс современной ситуации в том, что большинство российских практикующих врачей об этих препаратах не знают: они получали образование 10–20 лет назад, и многие из них понятия не имеют о новых схемах лечения. До недавнего времени в России отсутствовала система непрерывного медицинского образования, врачи не были обязаны ежегодно повышать квалификацию и подтверждать ее. Лишь с 2017 года врачей обязали в течение года повышать квалификацию, чтобы иметь право продолжать работать. Теперь медицинские работники обязаны учиться, поэтому ожидается, что количество специалистов, знающих о современных методах лечения гепатита, будет расти. Важно, чтобы эти знания были доступны не только инфекционистам, но и врачам смежных специальностей.

— Я считаю, что через 10 лет медпомощь пациенту с вирусным гепатитом не будет замкнута только на инфекционисте,— говорит Владимир Чуланов, руководитель Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора.— Уже сегодня гепатит С, теоретически, может лечить обычный врач общей практики. Только сложные пациенты с сопутствующими заболеваниями должны будут по-прежнему наблюдаться у профильного специалиста.

Но для начала медики советуют взять заботу о своем здоровье в собственные руки. Взрослому человеку желательно сдавать кровь на гепатиты один раз в год. Эта процедура не входит в стандартную диспансеризацию, но пройти ее не сложно, так как анализы на гепатиты (на ВИЧ, кстати, тоже) входят в систему ОМС и делаются бесплатно по месту жительства. Другое дело, что в поликлинику придется сходить трижды: получить направление у терапевта, сдать кровь и прийти за результатом. А вот дальше начинается самое печальное.

— Гепатит относится к заболеваниям, лечение которых регулируют региональные органы,— рассказывает Никита Коваленко.— В итоге у нас могут быть два города на расстоянии 50 километров друг от друга, разделенные границей региона, и в одном будет оказываться одна медицинская помощь, а в другом совершенно другая. Более того, в каждом регионе существует собственная нормативная база. В этом году мы попытались выяснить общую картину. Так вот, специальные программы для выявления гепатита существуют в 13 регионах из 85.

Дальше — больше. У нас врачи на местах до сих пор пользуются стандартами лечения, разработанными в 2004 году. О том, что существуют новые рекомендации, многие просто не знают. Естественно, что они предлагают лечить не новейшими препаратами, а интерферонами предыдущего поколения. В старых стандартах не заложена эластография — эта процедура, похожая на УЗИ, позволяет выявить, насколько затронута печень фиброзом. У нас же по старинке делают биопсию — болезненную манипуляцию, когда прокалывают живот и отщипывают кусочек органа. Кроме того, устаревшие стандарты не включают дорогостоящий анализ, который определит, какой именно генотип вируса С у данного пациента, это нужно, чтобы выбрать, какие именно новейшие противовирусные препараты подходят.

— Полный комплекс анализов на гепатиты в Москве стоит приблизительно 15–20 тысяч рублей,— говорит Никита Коваленко.— В Новосибирске, например, это обойдется в 10–12 тысяч рублей. Давайте вспомним, что в России средняя зарплата 35 тысяч рублей. Так что нам регулярно приходится собирать деньги для лечения какой-нибудь учительницы из региона.

Как ни парадоксально, дорогостоящие исследования и лекарство от гепатита С в России получить можно. Но не везде, не всегда и не всем.

Например, сегодня за счет регионального бюджета гепатит лечат в 29 регионах, а за счет средств ОМС — в 22. Как и в большей части мира, бесплатную терапию в первую очередь получают пациенты с наиболее тяжелой ситуацией: с высокой степенью поражения печени, инвалиды и ВИЧ-инфицированные. Но во многих регионах проблема получения адекватного лечения есть и в этих группах.

— Территориальные фонды обязательного медицинского страхования не хотят расставаться со своими деньгами,— рассказывает Никита Коваленко.— Поэтому они используют различные механизмы, чтобы ограничить возможности клиник лечить гепатит в рамках ОМС. Например, у нас была клиника в Самаре, которая прекрасно работала и назначала эффективное лечение, в итоге ей понизили коэффициент, и они просто не укладываются в эту сумму. То же самое случилось с клиникой в Костроме, куда ехали лечиться из соседних регионов. Теперь они тоже не могут работать.

По словам специалистов, пока государство не понимает, что лечить гепатиты выгоднее, чем лечить их последствия. Получится ли исправить ситуацию до 2030 года?

Перспективы лечения гепатита с

Цель: Изучить распространенность различных генотипов вируса и необходимость проведения противовирусной терапии среди пациентов с хроническим гепатитом «С» в г. Смоленске.

Методы: Для решения вопроса о проведении противовирусной терапии пациентам, у которых в сыворотке крови были обнаружены серологические маркеры HCV-инфекции, были проведены следующие исследования: биохимическое, вирусологическое (с определение генотипа вируса) и гистологическое исследование биоптата печени.

Результаты и обсуждение: За период 2002-2003 гг. было обследовано 150 пациентов, из которых 90 пациентов (60%) были из групп повышенного риска (наркоманы и работники здравоохранения) и 60 пациентов (40%) из группы с неустановленным путем заражения.

На первом этапе всем пациентам провели биохимическое (определение активности печеночных ферментов АЛТ и АСТ) и вирусологическое — определение РНК HCV (качественным методом) обследование. Было выявлено, что у 75 пациентов (50%) определялся в сыворотке вирус гепатита «С» и отмечалось повышение активности печеночных ферментов более чем в 2 раза. Далее 60 пациентам из этой группы было проведено дальнейшее вирусологическое (количественное определение РНК HCV, его генотипирование) и гистологическое исследование ткани печени, полученной при выполнении пункционной биопсии.

В результате было установлено, что у 53 (88%) пациентов регистрировался активный гепатит, выявленный при гистологическом исследовании (с явлениями воспаления, некроза и фиброза). В тоже время у 32 пациентов из этой группы отмечался высокий уровень вируса в крови, при этом у 11 пациентов (35,5%) определялся 1 генотип, а у 20 (64,5%) пациентов вирус гепатита «С» был не 1 типа.

Принимая во внимание полученные результаты, опираясь на международные рекомендации по назначению противовирусной терапии гепатита «С», а также учитывая возраст пациентов, сопутствующие заболевания, внепеченочные проявления HCV-инфекции и желание пациента лечиться противовирусная терапия была назначена 25 (47%) пациентам. При этом 5 (20%) пациентов с 1 генотипом получали комбинированную терапию (интерферон + рибавирин), продолжительность курса составила 6 месяцев; остальным 20 (80%) пациентам был назначен интерферон в режиме монотерапии, курсом 12 месяцев.

Выводы: Полученные результаты свидетельствуют о том, что в г. Смоленске чаще регистрировался не 1 генотип вируса гепатита «С»; в проведении же противовирусной терапии нуждалась половина (47%) из обследованных пациентов. Другая половина пациентов нуждалась в регулярном мониторинге за течением заболевания.