Осложнения пневмоний плеврит

Плеврит представляет собой заболевание плевры, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную полость. Хотя правильнее называть плеврит не заболеванием, а синдромом, потому что обычно плеврит является сопутствующей патологией при других болезненных состояниях.

Что такое плеврит, и какой он бывает? Какие при заболевании «плеврит» возникают симптомы? Какое место занимает плеврит в МКБ-10? Что представляет собой диагностика плеврита? Как лечить плеврит у взрослых и детей? Какие осложнения плеврита возникают чаще всего? Существуют ли особенности реабилитации больных после плеврита?

Плеврит у взрослых

Плеврит у взрослых наиболее часто сопровождает инфекционные процессы нижних дыхательных путей, туберкулез, травмы и онкологические болезни. Очень часто взрослый с плевритом поздно обращается за медицинской помощью, перенося заболевание «на ногах», не осознавая всю серьезность ситуации. При этом затягивается воспалительный процесс не только в плевре, но и продолжают происходить патологические процессы, связанные с основным заболеванием.

Плеврит у мужчин

Плеврит у мужчин возникает чаще, чем у женщин, потому что они реже обращаются за медицинской помощью при первых симптомах болезни, чаще курят и злоупотребляют алкоголем, что не только ухудшает течение плеврита, но и способствует усугублению тех болезней, которые приводят к плевриту у взрослого человека (онкологические болезни, панкреатит и др.). Также мужчины чаще чем женщины переносят с осложнениями инфекционные болезни дыхательных путей. Ну и стоит отметить тот факт, что у мужчин значительно чаще регистрируется туберкулез, который может приводить к плевриту.

Плеврит у женщин

Плеврит у женщин возникает по тем же причинам, что и у мужчин. Но они гораздо охотнее обращаются к врачу при возникновении у них тревожных симптомов, что обеспечивает лучший прогноз болезни и скорейшее выздоровление. Есть одна болезнь, которая встречается только у женщин и может приводить к воспалению плевры: синдром Мейгса (заболевание яичников).

Плеврит у пожилых

Плевриты у пожилых людей могут встречаться при всех нижеперечисленных заболеваниях, которые встречаются у взрослых и детей. Однако, что касается плеврита у пожилых, то структура причин его возникновения немного изменяется: чаще регистрируется плеврит, обусловленный хроническими заболеваниями сердца; чаще возникает постинфарктный синдром, сопровождающийся иногда плевритом; чаще встречается метастатический плеврит.

Плевриты у пожилых характеризуются тяжелым течением, нередко усугубляющим клиническую картину основного заболевания, что особенно касается нарастания признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рассасывание воспалительного очага при плеврите у пожилого человека происходит дольше, осложнения возникают чаще. Лечение патологического процесса более длительное.

Плеврит у детей

Плеврит в детском возрасте может возникать по тем же самым причинам, что и у взрослых, но наиболее часто его причинами становятся туберкулез, воспаление легких, онкологические процессы и аутоиммунные болезни. Протекает плеврит в детстве тяжело и всегда требует госпитализации.

Что такое плеврит

Плеврит — процесс воспалительного характера, затрагивающий плевру (одну из серозных оболочек организма человека). Она покрывает снаружи легкие (висцеральная плевра), а также выстилает изнутри грудную клетку (париетальная плевра). То есть, имеется два плевральных листка, между которыми есть пространство. При ряде патологий плевра может воспаляться, что и будет называться плевритом.

Многие врачи не считают плеврит отдельным диагнозом, рассматривая его всего лишь как синдром при течении других патологических процессов разных органов и систем. Некоторые специалисты считают плеврит осложнением самых разных болезней. Как бы то ни было, изолированно плеврит практически не встречается: почти всегда есть основная болезнь, на фоне которой начался плеврит.

Место плеврита в МКБ

Как и любое заболевание или симптомокомплекс, в МКБ-10 плеврит имеет свое место. МКБ-10 — это международная классификация болезней 10 пересмотра, то есть, своеобразный упорядоченный перечень всех заболеваний. Каждый врач всегда пользуется этой классификацией при установке диагноза пациенту.

Диагноз «плеврит» в МКБ-10 встречается в нескольких рубриках:

  • Шифр R09.1: плеврит (в МКБ-10 в структуре симптомов и признаков, относящихся к системам дыхания и кровообращения). Исключается отсюда плеврит с выпотом.
  • Шифр J90: сюда относится плеврит с выпотом.
  • Шифр А15.6: туберкулезный плеврит, но только тот, который бактериологически и гистологически подтвержден.
  • Шифр А16.5: это тоже туберкулезный плеврит, но он вышеперечисленными исследованиями не подтвержден.
  • Шифр J94: под этим номером числятся другие поражения плевры, в том числе неуточненный плеврит

Плеврит: причины заболевания

В том случае, если человеку поставлен диагноз «плеврит», причины этого состояния могут быть следующие:

  • Болезни инфекционного характера, поражающие дыхательную систему. Особое значение придается туберкулезу легких и лимфоузлов (внутригрудных).
  • Воспаление легких и прочие патологические процессы в них, сопровождающиеся нагноением.
  • Онкологические болезни (злокачественные) молочной железы, легких, самой плевры и других органов, а также опухоли плевры, обусловленные метастазами. Лейкозы тоже могут стать провоцирующим фактором плеврита.
  • Некоторые аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит и др.).
  • Болезни сердечно-сосудистой системы и состояния после операций в области сердца.
  • Болезни пищеварительного тракта (панкреатит, абсцессы в брюшной полости и др.).
  • Воспаление плевры, обусловленное раздражением уремическими токсинами.
  • Синдром Мейгса, который проявляется фибромой яичников с выпотом в полость плевры и брюшную полость.
  • Разнообразные травмы груди могут стать причиной появления плеврального выпота.
  • Иногда причиной плеврита становится прием некоторых лекарств (метотрексат, метронидазол, бромкриптин, эрготамин и др.).

Обязательно ли при плеврите появление жидкости в плевральной полости?

У каждого здорового человека между плевральными листками есть немного жидкости. Она серозного характера, образуется при транссудации плевры, выстилающей грудную клетку, а всасывается кровеносными и лимфатическими сосудами висцеральной плевры, покрывающей легкие. Если этот баланс будет нарушен (много вырабатывается жидкости или мало всасывается), то между листками плевры будет избыток жидкости.

Избыток этой жидкости бывает транссудативного или экссудативного характера. Как их различить? Транссудат не является воспалительной жидкостью. Возникает он при возрастании венозного кровяного давления или уменьшении онкотического давления в плазме. То есть, легкое при этом может быть абсолютно здоровым. Транссудат сопровождает такие состояния как асцит (накопление выпота в брюшной полости), нарушение лимфатического или венозного оттока в грудной клетке, сердечная недостаточность застойного характера, нефротический синдром и др.

Экссудат образуется в результате воспаления прилегающих к плевре структур. Причина накопления воспалительной жидкости в том, что увеличивается проницаемость плевральной поверхности из-за инфекции, травм и некоторых других патологических состояний. То есть, экссудат накапливается при воспалительных процессах легких, средостения, диафрагмы или же грудной стенки.

При таком воспалительном процессе как плеврит жидкость между плевральными листками совсем не обязательно должна быть. При выпотной форме плеврита жидкость бывает, а при сухой нет.

Есть ли при заболевании «плеврит» жидкость между листками плевры, можно заподозрить/определить как при объективном обследовании больного (в особенности перкуссия и аускультация), так и при проведении дополнительных методов диагностики, основным из которых является рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Разновидности плеврита

Разновидности воспаления плевры отражены в следующей классификации.

  • Все воспаления плевры делятся на две большие формы: экссудативный (выпотной) и фибринозный (сухой) плевриты. Причем характер воспаления может неоднократно меняться на фоне течения основной болезни.
  • По происхождению плевриты бывают первичные и вторичные.
  • По месту расположения очага воспаления: односторонние и двухсторонние; верхушечный плеврит, воспаление плевры в ее реберной части, в области средостения, между долями легкого.
  • Выпотные воспалительные процессы бывают разного характера: серозного, серозно-фибринозного, гнойного, геморрагического и др.
  • По распространенности выделяют осумкованный плеврит и свободный.
  • Плеврит, причины которого кроются в инфекционных болезнях, может быть разного происхождения в зависимости от микроорганизма, вызвавшего болезнь (стафилококковый, туберкулезный, эхинококковый и др.).
  • Неинфекционное воспаление плевральных листков классифицируется в зависимости от характера основной болезни (метастатический, травматический, канцероматозный и др.).

Сухой плеврит

Сухой плеврит еще носит название фибринозного плеврита. Он часто предшествует экссудативному воспалению. Ведущим симптомом сухого воспаления плевры является выраженная болезненность в груди. Пациент обычно жалуется на то, что болит в грудной клетке снизу, а именно в задне-боковых ее отделах. Боль больные описывают как колющую. Помимо боли заболевшего беспокоит кашель: сухой и мучительный.

Сухой плеврит нередко не сопровождается сильной интоксикацией, так что состояние заболевшего вполне удовлетворительное. Врач, проводящий аускультацию, услышит как плевральные листки трутся друг о друга. В общем анализе крови обнаруживается небольшое увеличение лейкоцитов и ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

Экссудативный плеврит

Этиологических факторов в формировании экссудативного плеврита очень много, они перечислены выше. Основная его характеристика — накопление избыточной жидкости в полости между плевральными листками. При этом жидкость может быть как экссудативного, так и транссудативного характера.

Экссудативный плеврит очень часто сопровождается высокой лихорадкой. Но в том случае, если выпот не воспалительной природы, то признаков интоксикации не будет, зато можно будет обратить внимание на одышку у заболевшего. Еще его беспокоит сухой рефлекторный кашель, особенно в начале болезни. Заметно снижение дыхательной подвижности с больной стороны. Боль в грудной клетке бывает только вначале заболевания, но по мере накопления жидкости она становится меньше.

Гнойный плеврит

Гнойный плеврит — одна из разновидностей экссудативного воспаления плевры. Возникает гнойный плеврит, если на плевру проникают гноеродные микробы и инициируют ее воспаление. Основными источниками инфекции при гнойном плеврите являются: воспалительный очаг в легких; микробы, попавшие через проникающее ранение груди или при операциях на органах грудной клетки.

Гнойный плеврит имеет еще одно название — эмпиема плевры. Протекает такой процесс очень тяжело, с яркими симптомами, с выраженными признаками интоксикации и дыхательными нарушениями. Особенностью гнойных плевритов является то, что патологическая жидкость сама никуда не всасывается и не выводится. Но может случиться прорыв экссудата или в бронхиальное дерево, или наружу через плевро-кожный свищ.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит, исходя из его названия, всегда сопутствует туберкулезу, который поражает легкие и/или внутригрудные лимфоузлы. Редко бывает так, что туберкулезный плеврит является единственным проявлением опасной болезни, то есть, почти всегда присутствуют симптомы основного заболевания, такие как кашель с мокротой, небольшая интоксикация, недомогание, потливость, кровохарканье и другие симптомы.

Однако бывает так, что симптомы плеврита являются первыми признаками туберкулеза. Чаще всего плеврит сопровождает следующие формы туберкулезной инфекции: диссеминированный, очаговый, первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный туберкулез и бронхоаденит.

При этом плеврит протекает в трех основных формах:

  • Перифокальный — воспаляются листки плевры у заболевших легочными формами туберкулеза. Протекает такой плеврит длительно, носит рецидивирующий характер.
  • Аллергический — характерен для заболевших первичным туберкулезом. Протекает плеврит с яркими симптомами. Данный плеврит является экссудативным.
  • Туберкулез плевры — он бывает единственным проявлением болезни, а может сочетаться и с другими формами туберкулезной инфекции. При таком плеврите скапливается жидкость в плевральной полости, в ней можно обнаружить самого возбудителя.

Адекватное лечение плеврита, вызванного туберкулезным процессом, нужными антибиотиками быстро приводит к улучшению состояния заболевшего.

Осумкованный плеврит

Осумкованный плеврит является разновидностью экссудативного воспаления легочной серозной оболочки. При осумкованном плеврите происходит локальное накопление патологического выпота, который ограничивается спаечным процессом между листками серозной оболочки.

Осумкованный плеврит может протекать со скудной симптоматикой, а также с выраженными клиническими проявлениями, что зависит от месторасположения и количества осумковавшейся жидкости. По характеру патологической жидкости осумкованный плеврит бывает гнойным, серозным, геморрагическим и др.

Лечение осумкованного плеврита зависит главным образом от первопричины болезни, но практически всегда применяются как медикаментозные, так и инвазивные методы лечения.

Метастатический плеврит

Метастатическое воспаление плевры является тяжелым осложнением и сопутствующей патологией злокачественных онкозаболеваний. Чаще этиологическими факторами становятся рак легкого, рак молочной железы, злокачественные опухоли яичников, лимфомы. Появление метастатического плеврита заметно ухудшает состояние заболевшего. Его симптомы аналогичны признакам плеврита при других болезнях.

Плеврит: симптомы заболевания

Симптомы плеврита могут варьировать у всех заболевших. Это зависит и от этиологии процесса, и от локализации воспалительного очага, и от формы воспаления, и др. Но все-таки можно выделить некоторые признаки плеврита, являющиеся ведущими. Если у человека подозревается плеврит, основные симптомы на которые стоит обратить внимание следующие:

  • Болезненность в груди колющего характера. Она может с течением болезни ослабевать (сухой плеврит перешел в экссудативный);
  • Сухой кашель рефлекторного характера;
  • Одышка, нарастающая по мере прогрессирования болезни;
  • Появление интоксикации порой без видимой на то причины, ночной пот, слабость.
  • Нарастание симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
  • Снижение функциональной емкости легких;
  • Небольшое выбухание больной стороны, сглаженность межреберий.
  • Снижение подвижности легкого и диафрагмального купола с больной стороны;
  • Признаки смещения средостения от больной стороны в здоровую (выслушивание сердечных тонов не в типичном месте и др.);
  • Ослабление дыхательных шумов с больной стороны, выслушивание шума трения друг о друга плевральных листков;
  • Притупление перкуторного звука над очагом поражения.
Другие публикации:  Новые разработки для лечения вич

Плеврит: диагностика болезни

В диагностике плеврита очень большую роль играет сбор анамнеза: был ли пациент в контакте с больными туберкулезом; есть ли у него хронические или системные болезни; особенности иммунного статуса человека; подозрение на наличие онкологических болезней (резкое похудание, анемия, снижение аппетита и др.); были ли операции или травмы в недавнем прошлом и многие другие нюансы.

Далее при диагностике плеврита врач приступает непосредственно к осмотру заболевшего. Можно отметить его характерную позу: заболевший лежит так, чтобы ему было не очень больно, щадит при дыхании больную сторону. Он выбирает позу лежа на пораженном боку или же сидит, склонившись в сторону боли. У заболевшего отмечается учащенное поверхностное дыхание и отставание при дыхании больной половины грудной клетки.

Если имеет место сухой плеврит в проекции верхушки легкого, то может ощущаться болезненность мягких тканей верхнего плечевого пояса при их ощупывании (пальпации).

Перкуссия (простукивание грудной клетки) информативна лишь при экссудативном плеврите: появляется тупой или притупленный звук с больной стороны. Проведя полноценное перкуторное исследование грудной клетки врач определяет границы скопления жидкости.

При проведении аускультации (выслушивания больного с помощью фонендоскопа) врач отмечает своеобразный шум трения друг о друга плевральных листков, но он есть только при сухом воспалении плевры. Аускультация дает возможность услышать ослабление дыхательных шумов с больной стороны при выпотном плеврите. А над поджатым участком легкого выслушивается бронхиальное дыхание.

Не стоит забывать, что проводя осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию будут выявляться не только симптомы плеврита, но и признаки основного заболевания.

Лабораторные методы диагностики

При заболевании «плеврит» диагностика включает в себя проведение лабораторных анализов, набор которых будет варьировать в зависимости от вероятной причины плеврита. Наиболее часто делаются следующие исследования:

Общий анализ крови

Одним из основных диагностических методов является общий анализ крови. Если плеврит имеет под собой воспалительную природу, то в анализе можно отметить лейкоцитоз за счет нейтрофилов, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи

В ряде случаев плеврит связан с заболеваниями мочевыделительной системы, в частности с нефротическим синдромом. Поэтому обнаружение повышения белка в моче, эритроцитурии, цилиндрурии, лейкоцитурии и других патологических изменений помогут врачу в выявлении основного заболевания, которое могло спровоцировать появление плеврита.

При заболеваниях нижних дыхательных путей, в том числе при подозрении на туберкулез, очень помогает в диагностике исследование мокроты. Изучается ее качественный состав, а также проводится посев мокроты на питательные среды с целью выявления возбудителя болезни.

Инструментальные методы диагностики

Среди инструментальных методов диагностики плеврита применяют следующие:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Снимок проводится в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме можно увидеть затемнение, соответствующее уровню плевральной жидкости (имеет косую границу), поджатое легкое, смещение органов средостения в здоровую сторону. Это касается выпотного плеврита.

Сухой плеврит тоже можно заподозрить на полученном снимке. Заметно высокое положение диафрагмального купола, небольшое помутнение части легочного поля. При проведении рентгеноскопии можно отметить снижение подвижности диафрагмального купола с больной стороны и снижение подвижности нижнего края легкого с той же стороны.

Также исследование помогает в диагностике причины болезни (туберкулез, пневмония, рак легкого и др.). Каждая из этих болезней имеет свои характерные признаки на полученных снимках.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки

Это более точные исследования при диагностике плеврита и основной болезни, которые помогают рассмотреть патологический процесс послойно и выявить даже небольшие изменения плевры, легких, средостения, перикарда и др. Также можно с большой долей вероятности определить, злокачественный или доброкачественный процесс имеет место.

Ультразвуковое исследование пораженной области

Обычно данный метод применяют в том случае, когда возникают трудности в полном выведении плеврального выпота во время проведения плевральной пункции. Удобно это тем, что можно провести дополнительное исследование прямо у постели заболевшего. С помощью УЗИ можно увидеть даже совсем маленькое количество выпота. Помогает метод и в выборе точки для прокола грудной стенки, через которую будут забирать плевральную жидкость на исследование или устанавливать дренаж.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

Это исследование помогает выявить у больного ограничительные нарушения внешнего дыхания, которые характеризуются снижением жизненной емкости легких. Стоит отметить, что после пункции или приема обезболивающих препаратов, улучшаются показатели вентиляции.

ЭКГ необходима для исключения острого инфаркт миокарда, который можно ошибочно принять за левостороннее воспаление плевры. Но стоит помнить о том, что при плеврите часто происходит смещение средостения в здоровую сторону. Это приводит к изменению положения электрической оси сердца, что находит свое отражение на электрокардиограмме.

Этот метод очень широко применяется в диагностике плевритов. Во время процедуры в полость плевры через прокол вводится специальный инструмент (торакоскоп), с помощью которого врач осматривает плевральную полость и видит патологические изменения в ней происходящие. При проведении исследования можно забрать материал для биопсии.

Роль плевральной пункции

Если у больного выявлен плеврит, то диагностика заболевания практически не обходится без плевральной пункции. Однако пункция с дальнейшим исследованием плевральной жидкости проводится при наличии у больного лишь экссудативного плеврита.

Это процедура представляет собой прокол плевральной полости специальной иглой через стенку грудной клетки. Это можно считать не только диагностическим, но и лечебным мероприятием. Точку прокола грудной клетки определяет врач с помощью перкуссии и рентгенологического исследования. Прокол осуществляют под местной анестезией по верхнему краю нижележащего ребра.

Эвакуированную жидкость забирают на анализ, изучают ее качественный состав, проводится ее бактериологическое и цитологическое исследование. Иногда в начале процедуры проводится тонкоигольная биопсия плевральной жидкости. После изучения плеврального выпота можно будет сделать вывод о причинах плеврита, если до этого его этиология была непонятна.

Плеврит: лечение заболевания

Чтобы лечение плеврита было эффективным, необходимо в первую очередь заниматься лечением основного заболевания. Необходимо объяснить заболевшему, как важно лечить плеврит, и насколько серьезно его состояние. Ни в коем случае нельзя переносить плеврит «на ногах». Очень часто требуется госпитализация.

Конечно, некоторые процедуры неприятны и порой болезненны, но без них лечение плеврита не будет эффективным.

Чтобы уменьшить болезненность в груди, беспокоящую заболевшего при сухом плеврите, можно забинтовать грудную клетку эластическим бинтом. Иногда к пациенту прибинтовывают подушку, чтобы усилить эффект обездвиживания с больной стороны. Перебинтовывают заболевшего пару раз в день.

На начальном этапе сухого плеврита хороший эффект дают согревающие спиртовые компрессы на грудную клетку, а также электрофорез с хлористым кальцием. Если выявлен экссудативный плеврит, то физиопроцедуры, наоборот, проводят в стадии рассасывания выпота. Это позволяет больному скорее выздороветь и избежать спаечных осложнений. Рекомендовано использование электрофореза с хлористым кальцием, гепарином, парафинотерапия, магнитотерапия. Также используют ручной и вибрационный массаж грудной клетки, как только у заболевшего стихнут острые явления.

Медикаментозное лечение плеврита

Лечение плеврита лекарствами находится в прямой зависимости от того, что стало причиной его развития, а также от формы плеврита.

Если у больного сухой плеврит, то лечение его включает в себя противокашлевые препараты. Это поможет уменьшить мучительный кашель. К противокашлевым препаратам относятся глауцин, кодеин и другие лекарства.

Как лечить плеврит, если подозревается или уже доказана его инфекционная природа? В этом случае очень важно назначить заболевшему антибиотики. В идеале антибиотик подбирается с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к препаратам разных групп. Но это не всегда возможно, и обычно такая диагностика проводится долго.

В таком случае назначаются препараты широкого спектра действия: аминопенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин в сочетании с сульбактамом, амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой), цефалоспорины 2 и 3 поколений (цефуроксим, цефиксим, цефтибутен), фторхинолоны (левофлоксацин и др.). При лечении плеврита туберкулезной этиологии назначаются противотуберкулезные препараты.

Назначение препаратов этой группы показано при наличии большого количества плеврального выпота. Препаратом выбора является фуросемид. Иногда его сочетают со спиронолактоном. Особенно данная терапия показана тем больным, у которых плеврит связан с сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом и циррозом печени.

Показаны при плевритах инфекционного генеза; при воспалениях плевры, связанных с болезнями соединительной ткани; при плеврите, ассоциированным с постинфарктным синдромом. Они не только уменьшают степень выраженности воспаления, но и уменьшают боли в грудной клетке.

Для этих целей применяют лекарства из группы нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен) и гормональные препараты (преднизолон).

Инвазивные методы лечения плеврита

Если у больного диагностирован экссудативный плеврит, то лечение включает проведение плевральной пункции. Во время пункции врач эвакуирует накопившуюся жидкость, нередко в плевральной полости оставляют дренаж для оттока оставшегося содержимого.

Полученную жидкость обязательно исследуют в лаборатории. При плеврите после пункции плевральной полости с эвакуацией ее содержимого больному становится легче дышать. Однако стоит помнить о возможных рисках процедуры. К ним относятся пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при проколе) и острые сердечно-сосудистые нарушения из-за слишком быстрого удаления большого объема жидкости.

Дренирование полости плевры обязательно проводится при эмпиеме плевры (гнойном плеврите). Проводится эта процедура только стационарно. Суть процедуры в том, что в плевральную полость устанавливают специальный дренаж (трубочку), по которому постепенно вытекает патологическое содержимое.

Как лечить плеврит у детей

Как лечить плеврит в детском возрасте? Лечение проводится в стационаре. В тяжелых случаях дети поступают в отделение реанимации. Характер лечения зависит от того, что стало причиной болезни, но суть его аналогична лечению плеврита у взрослых.

Основными методами лечения плеврита у детей являются антибактериальная терапия, противовоспалительное лечение, симптоматические лекарства, санация плевральной полости путем пункций и дренирования. При туберкулезе у детей показано соответствующее противотуберкулезное лечение. Если плеврит ассоциирован с онкологическими процессами, то показана химиотерапия.

Осложнения плеврита

При несвоевременно поставленном диагнозе и неадекватной терапии могут возникнуть осложнения плеврита.

К осложнениям плеврита относятся нижеперечисленные процессы:

  • Формирование спаек, которые могут привести к полному заращению плевральной полости и кальцинозу серозной оболочки;
  • Уменьшение подвижности легкого;
  • Формирование дыхательной недостаточности в связи с ограничительными нарушениями функции внешнего дыхания;
  • Эмпиема плевры, то есть, скопление гноя между плевральными листками;
  • Прорыв эмпиемы в бронхиальный просвет.

Реабилитация после плеврита

Методы реабилитации после плеврита зависят от того, что стало причиной его возникновения. После лечения плеврита в стационаре многим реконвалесцентам рекомендуется санаторно-курортное лечение, которое может быть осуществлено как в местных санаториях, так и в южных здравницах нашей страны. Обязательно стоит учитывать наличие противопоказаний к подобному лечению. Так, например, не рекомендуется выезжать на юг онкологическим больным, потому что там очень сильная инсоляция.

Стоит уточнить у лечащего врача о том, какие физические нагрузки допустимы больному, можно ли заниматься физкультурой и спортом, как стоит питаться после перенесенной болезни, что делать для того, чтобы избежать осложнений и рецидивов болезни.

Плеврит. Парапнемонический выпот

Плеврит: парапневмонический выпот.

А.Г. Чучалин, Директор ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА, д.м.н., профессор, академик

Лекция содержит следующие основные положения:

  • общие положения о плевропневмонии,
  • роль этиологических факторов в развитии плевропневмонии,
  • патофизиология выпота в плевральную полость,
  • эпидемиология плеврита
  • классификация плеврита,
  • клиническая картина,
  • диагностический и лечебный алгоритмы
  • дренирование плевральной полости
  • введение тромболитиков в плевральную полость
  • хирургические методы лечения
Другие публикации:  Что нужно делать при пищевом отравлении и температуре
Общие положения о плевропневмонии

У больных, переносящих пневмонию, выпот в плевральную полость является достаточно частой клинической проблемой.
В отечественной литературе описание плеврита при пневмонии приводит С. П. Боткин
в своих лекциях, посвященных крупозной пневмонии. Он описал поражение висцерального и париетального листков плевры. Так, он обратил внимание своих слушателей на поражение висцерального листка плевры в начальной стадии пневмонии. На этом этапе врач может выслушать характерный шум трения плевры; больной же человек в это время жалуется на боли при дыхании, которые усиливаются на высоте вдоха (колотье в грудной клетке).
В последующие дни, когда жидкость начинает депонироваться в плевральной полости, шум трения плевры исчезает и больные перестают жаловаться на острую боль при дыхании. Шум трения плевры возобновляется уже после того, как жидкость начинает рассасываться. С.П. Боткин дал классическое описание плеврита при пневмонии, указав на то, что плеврит встречается у одной трети больных с пневмонией.
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что при бактериальной пневмонии у 40 процентов больных встречается плеврит, а при пневмококковой пневмонии это наблюдается более чем в 60 процентах. В большинстве случаев пневмоний, вызванных бактериальными возбудителями, плеврит подвергается обратному развитию под воздействием антибактериальной терапии.
Выпот в плевральную полость можно классифицировать
на три группы: неосложненный, осложненный плеврит и эмпиема плевры.
Неосложненный плеврит относиться к нейтрофильным экссудатам, которые формируются под воздействием воспалительного процесса висцеральной плевры и движения жидкости из интерстициального пространства в плевральную полость. Под воздействием антибактериальной терапии большинство парапневмонических плевритов подвергаются обратному развитию. При внешнем осмотре жидкость слегка мутная; микробиологический анализ жидкости не выявляет роста микроорганизмов.

Осложненный плеврит возникает в процессе инвазии микроорганизмов в плевральную полость. Эта фаза воспалительного процесса сопровождается увеличением числа нейтрофилов, снижением, по сравнению с сывороткой крови, концентрации глюкозы и ацидофикации депонированной в плевральную полость жидкости; чем ниже показатели рН плевральной жидкости, тем выше активность лактататдегидрогеназы.
Эмпиема плевры характеризуется депонированием в плевральной полости свободного гнойного содержимого. При проведении торакоцентеза плевральная жидкость при эмпиеме выглядит вязкой, содержит хлопко-подобную взвесь.
Эмпиема была описана еще Гиппократом, который указывал на неблагоприятное течение пневмонии при осложнении ее течения эмпиемой. Он полагал, что если воспалительный процесс не разрешился в течение двух недель, то необходимо исключать эмпиему плевры, и предложил дренаж
плевральной полости. В последующие исторические периоды внимание было уделено технике хирургического дренирования, и только в конце прошлого столетия, благодаря усилиями R. Light, были сформированы диагностические критерии транссудата и экссудата. Они основаны на показателях рН, содержании белка, концентрации глюкозы и активности лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и в сыворотке крови; диагностическое значение придается содержанию белка в сыворотке крови и в плевральной жидкости. Критерии Light вошли во все существующие международные клинические рекомендации и учебники по терапии и хирургии.

Роль этиологических факторов в развитии плевропневмонии

Лидирующая роль в структуре причин, приводящих к развитию плеврита, принадлежит пневмонии. В большинстве случаев этиологией пневмонии является Streptococcus pneumoniae. В действительности, пневмония любой природы: вирусная, бактериальная, грибковая — может осложниться развитием парапневмонического плеврита. Следует подчеркнуть, что этиология пневмонии оказывает влияние на частоту возникновения парапневмонического выпота. Так, при вирусных пневмониях и пневмониях, вызванных Mycoplasma pneumonia, плеврит встречаются гораздо реже, чем при бактериальной этиологии. При хирургических методах лечения эмпиемы, ее бактериальная природа превышает 70 процентов. Травма грудной клетки часто осложняется посттравматической плевропневмонией, и у ряда больных, развивается эмпиема плевры. Другими патологическими состояниями, которые могут осложниться депонированием воспалительного экссудата в плевральной полости, могут быть: абсцесс печени, разрыв пищевода (травма грудной клетки, эзофагогастроскопия), медиастинит, остеомиелит, перикардит, холангит, дивертикулез и другие.
Антибактериальная терапия оказывает влияние на микробиологический пейзаж плеврального выпота. Доминирующую роль, в доантибактериальный период, играли Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus, на долю которых приходилось свыше 70 процентов. В настоящее время анаэробные микроорганизмы играют заметную роль в развитии парапневмонического выпота. При микробиологическом исследовании плеврального выпота относительно часто высевается Streptococcus milleri, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas auregenosis, Haemophilus influence species, а также Bacteroides и Peptostreptococcus.
В клинической практике врачи чаще всего сталкиваются с больными аспирационной пневмонией (алкоголизм, больные с нарушением сферы сознания). Этиологическая структура такой природы плеврита, как правило, носит смешанный характер, и представлена как аэробными, так и анаэробными бактериями. . С развитием кардиохирургии возникла новая проблема, связанная с эмпиемой плевры. Наиболее часто постоперационный период осложняется развитием левосторонней эмпиемы плевры, что отмечено после проведения аортокоронарного шунтирования. Возбудителями данной формы эмпиемы является Staphylococcus aureus и грамотрицательные бактерии (нозокомиальная инфекция) Другой причиной возникновения эмпиемы плевры является травма грудной клетки, которая осложняется инфекционным процессом. Сложная диагностика эмпиемы плевры возникает при таких патологических состояниях, когда инфицирование плевры происходит через ток крови (сепсис, септикопиемия). Выше обсуждалось, что эмпиема может возникнуть при разрыве пищевода, медиастините, абсцессе печени, холангите, дивертикулезе , перикардите, остеомиелите и других состояниях

Патофизиология выпота в плевральную полость

Патофизиология плеврального выпота; выделяют три стадии: начальная стадия — это процесс экссудации воспалительного экссудата в плевральную полость; вторая стадия — фиброзно- гнойная, и третья, — стадия организации воспалительного экссудата в плевральной полости.
В период начальной стадии (экссудативная фаза) жидкость быстро скапливается в плевральной полости и носит стерильный характер; по своему составу она напоминает интерстициальную жидкость. Развитие экссудативной стадии плеврита связывают с повышенной проницаемостью капилляров висцерального листка плевры. Жидкость содержит небольшое количество нейтрофилов, активность лактатдегидрогеназы низкая и сопоставима с показателями сыворотки крови; в пределах физиологической нормы концентрация глюкозы и рН. Экссудат разрешается в ближайшие два- пять дней от начала антибактериальной терапии
Вторая стадия парапневмонического плеврита, обозначена как фиброзно -гнойная. Эта стадия характеризуется инвазией бактерий в плевральную полость, что может быть установлено при бактериоскопии и микробиологическом исследовании экссудата. Характерным признаком является аккумуляция полиморфонуклеаров в экссудате, клеточный дебриз (debris). Жидкость плевральной полости имеет тенденцию к организации и септации. Биологическими маркерами этой стадии плеврита является: рН менее 7,20, концентрация глюкозы менее 60 mg/dl и значительное повышение активности лактатдегидрогеназы, все параметры сопоставляются с аналогичными в сыворотке крови. Эту стадию характеризуют как бактериологическую, подчеркивая тем самым роль инвазии микроорганизмов, вирусов и грибов в плевральную полость. Продолжительность второй стадии парапневмонического плеврита составляет от 5 до 10 дней.
Третья стадия парапневмонического плеврита характеризуется активной пролифераций фибробластов; между париетальной и висцеральной плеврой образуются неэластичные тяжи. Плевральная жидкость носит вязкий характер, и если больной человек не получал соответствующего лечения, то гнойное содержимое плевральной полости может спонтанно дренироваться на поверхность грудной клетки. Необходимо подчеркнуть, что эмпиема плевры может развиться и при отсутствии пневмонии, что может наблюдаться при разрыве пищевода, травме грудной клетки, при сепсисе. Эта -третья стадия; продолжительность ее составляет две- три недели.

Эпидемиология плеврита

Наиболее достоверные данные приводят в США. Ежегодно в лечебные стационары США поступает свыше 1,3 миллиона человек с диагнозом: пневмония. Приблизительно у 30-40 процентов больных диагностируется парапневмоническим выпот, как правило, пневмония вызвана бактериальной флорой и превалирует Streptococcus pneumonia. Таким образом, свыше 500000 тысяч больных, страдают пневмонией, осложненной парапневмоническим выпотом. Отсутствуют данные по распределению плеврита в зависимости от стадии патологического процесса. Однако, около 10 процентов больных нуждаются в том, чтобы было осуществлено дренирование плевральной полости вследствие ее эмпиемы.
Если провести сравнительный анализ по эпидемиологии плевропневмонии, то можно утверждать, что число больных с плевропневмонией возрастает. Так, в в 1996 г. число больных с эмпиемой составило 3,04 на 100000, то в 2004 г. их количество стало в два раза больше (5,98 на 100000). Если стрептококковая этиология остается на прежнем уровне, то значительно возрастает роль Staphylococcus aureus. У значительного количества больных установить этиологию плеврита не удается.
На международном уровне отсутствуют обобщенные эпидемиологические данные. ВОЗ приводит данные глобальной статистики, согласно которым, пневмония является лидирующей причиной смерти среди инфекционных заболеваний человека. Ежегодно в мире от пневмонии умирает 4,2 миллиона человек. Эксперты ВОЗ высказываются о том, что основной причиной является поздняя обращаемость в лечебные учреждение и неадекватное лечение, назначаемое в первые два дня госпитализации больного с плевропневмонией. ВОЗ обращает внимание на серьезность положения с диагностикой и лечением больных с пневмонией, и с 2011 года проводиться Всемирный
день борьбы с пневмонией (1 ноября).
Смертность у больных с эмпиемой плевры превышает 11 процентов, т. е. она выше, чем у больных с инфарктом миокарда. Современная терапия и диагностика, особенно имидж диагностика, позволили существенно снизить число смертей, причиной которых являлась плевропневмония. Следует подчеркнуть, что сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой системы, сахарный диабет, алкоголизм и СПИД являются факторами риска неблагоприятного течения плевропневмонии. Особое внимание заслуживают климатические факторы. Так, в условиях Крайнего Севера пневмонии протекает более тяжело, чем в материковой части России. Эмпиема плевры может наблюдаться как среди детей, так и взрослых.
В России можно предполагать, что пневмония является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Гипотетически более одного миллиона человек в Российской Федерации переносят пневмонию. Уровень гипердиагностики и гиподиагностики пневмонии превышает 30 процентов. В стационары страны ежегодно поступает свыше 300000 больных с пневмонией, смертность стала превышать 10-11 процентов.

Клиническая картина

Клиническая манифестация плевропневмонии может носить острое начало, что характерно для аэробных микроорганизмов, в то время как, подострое начало болезни более характерно для анаэробных возбудителей. Если после стартовой антибактериальной терапии температура сохраняется более двух суток, то необходимо исключать плеврит или же другие сопутствующие заболевания.
Бактериальная пневмония, вызванная аэробными возбудителями, характеризуется острым фебрильным началом, плевральной болью, лейкоцитозом, бронхиальный секрет носит гнойный характер. Необходимо исключить осложненный плеврит. Если лихорадка сохраняется более 48 часов после стартовой антибактериальной терапии, то необходимо исключить плеврит у такого больного
Бактериальная пневмония, вызванная анаэробными возбудителями, как правило, имеет подострое начало. Необходимо обратить внимание на гигиену полости рта, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотическим веществам, а также учесть и другие факторы риска аспирационной пневмонии. Симптомы пневмонического процесса персистируют свыше семи дней. У этой категории больных часто отмечается снижение массы веса тела, анемия.
Физикальное обследование выявляет характерные признаки плевропневмонического процесса. У большинства пациентов наблюдается тахикардия и тахипное, часто клиническая картина дополняется развернутыми признаками системного воспалительного процесса. Выпот в плевральную полость характеризуется такими признаками, как ослаблением дыхательных шумов, укорочением перкуссионного звука, снижением голосового дрожания. При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости происходит смещение трахеи в контралатеральную сторону. Над пневмоническим инфильтратом выслуживаются влажные хрипы, шум трения плевры, может наблюдаться эгофония.

Диагностический и лечебный алгоритмы

Дифференциальный диагноз при плеврите проводится с целым рядом заболеваний:
Boerhaave syndrome (разрыв пищевода), гемоторакс ( чаще при травме грудной клетки), интра- абдоминальный сепсис ( панкреонекроз, деструктивный холецистит, холангит и другие), абсцесс легкого, рак легкого, плевродиния( плевроалгия), пневмококковая инфекция, пневмония ( аспирационная, бактериальная, вирусная, грибковая), туберкулез; последний может играть одну из ведущих причин в местах эпидемической вспышки туберкулеза.
В современных рекомендациях в разделе по диагностическому алгоритму есть указания на лабораторные тесты, некоторые из которых играют роль биологических маркеров в постановке диагноза, в принятие решения о выборе методов лечения и в оценке эффективности проводимых лечебных мероприятий. У каждого больного пневмонией, у которого затяжной фебрильный период, необходимо исключать инфицирование плевральной полости. Рекомендуется произвести рентгенографию органов грудной клетки как в прямой, так и в боковой проекции. При небольшом объеме выпота в плевральную полость она лучше визуализируется на боковом снимке. В настоящее время прибегают также к ультразвуковому исследованию плевральной полости; данный метод является наиболее чувствительным и специфичным чем обычное рентгенологическое исследование. Под контролем ультразвука можно осуществить процедуру пункции плевральной полости. Среди обычных лабораторных тестов обращают внимание на лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, а также концентрацию С реактивного протеина. Необходимо стремиться к ранней диагностики плеврита, и при необходимости к хирургическому дренированию плевральной полости. Программа лабораторных исследований жидкости, которая депонировалась в плевральную полость, включает цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Биохимическая программа лабораторной диагностики включает исследование общего белка, рН, концентрацию глюкозы и активность лактатдегидрогеназы, как минимум. Исследование может быть расширенно. Так, при подозрении на туберкулез необходимо провести исследование концентрации интерферона- гамма или же при онкологическом поиске осуществить поиск онкогенов. Все параметры биохимического анализа плеврального выпота оцениваются в сравнении с аналогичными в сыворотке крови. Эта часть диагностического алгоритма позволяет провести дифференциальный диагноз экссудата с транссудатом. Патогномоничными признаками эмпиемы является рН около 7,0, низкая концентрация глюкозы (клетки воспаления утилизируют глюкозу в повышенном количестве), высокая активность лактатдегидрогеназы, что отражает процесс ацидозофикации и воспаления в плевральной полости. Соотношение белка плевральной жидкости и сыворотки крови позволяет провести дифференциальный диагноз между транссудатом и экссудатом. При транссудате отмечаются референсные показатели глюкозы, лактатдегидрогеназы и рН.
Традиционно, значительная роль в диагностике выпота в плевральную полость отводится рентгенологическим методам. Лучшая визуализация выпота осуществляется при проведении рентгенографии в латеральной позиции. Обращают внимание на такие признаки как анатомическая линия купола диафрагмы, граница которой размыта; задний костодифрагмальный угол тупой, латеральный мениск хорошо визуализируется. Свободная жидкость хорошо просматривается, как линия разделения легочной паренхимы и париетальной плевры (латеральная позиция). Если выявляется тупая форма костодифрагмального угла, то можно предполагать наличие свободной жидкости в плевральной полости. Диагностический торакоцентез может быть проведен, если толщина жидкости превышает 10 мм.
В последние годы стали широко прибегать к ультразвуковому исследованию плевральной полости. Современная техника позволяет провести исследование у постели больного, дать большую характеристику количества жидкости, ее локализации и целенаправленно провести торакоцентез. Особенным достоинством метода является то, что с его помощью можно отдифференцировать инфильтрат от организованной жидкости плевральной полости, а также контролировать положение пункционной иглы по ее расположению к диафрагме.
Компьютерная томография позволяет получить информацию об анатомических изменениях органов грудной клетки, размерах выпота в плевральную полость и ее связь с близлежащими тканями органов грудной клетки.
Таким образом, диагностический алгоритм плеврального выпота включает последовательные этапы: анализ жалоб больного человека, тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и оценка фона сопутствующих заболеваний, физикальное обследование. Анализ клинических и анамнестических данных позволяет конкретизировать этап лабораторной диагностики и наметить исследовательский протокол имидж диагностики.
Ниже приводится практическая классификация парапневмонического плеврита, которая позволяет определить стадию процесса и наметить лечебные мероприятия.
Первая стадия характеризуется депонированием минимального количества жидкости, которая аккумулировалась в плевральной полости. Это количество жидкости не должно превышать 10 мм; измерение производится в лежачем положении больного человека. Таким больным показано проведение антибактериальной терапии. Диагностический торакоцентез не проводится.
Вторая стадия. Толщина линии жидкости в лежачем положении превышает 10 мм, данных за бактериальную инвазию нет, рН превышает 7,20. Лечение включает только антибактериальную терапию.
Третья стадия. Свободная жидкость в плевральной полости; ее характеристика — рН ниже 7,20, лактатдегидрогеназа выше 1000 ед. ак., концентрация глюкозы ниже 40 mg/dl. Положительные результаты бактериоскопического и бактериологического исследования. Проводится терапия антибиотиками и тромболитиками; показана торакостомия
Четвертая стадия. Большое количество жидкости, которая скапливается в плевральной полости. Жидкость осумкованная, отмечается утолщение плевры; при аспирации получают гнойного характера жидкость плеврального выпота. Лечение включает проведение торакостомии, возможно применение тромболитических средств, а также, в ряде случаев, проведение декортикации плевры.
Лечебная программа парапневмонического плеврита. Она включает два принципиальных решения в ведении больных с парапневмоническим выпотом: адекватная терапия антибактериальными препаратами и своевременное и эффективное дренирование плевральной полости. Первое решение основывается на выборе соответствующей антибактериальной терапии, второе — основано на существующих международных рекомендациях по эффективному дренированию плевральной полости.
Выбор антибактериальных лекарственных средств основан на ее принадлежности к госпитальной или же приобретенной пневмонии. Выбор антибактериального лекарственного средства и способ его доставки определяются степенью тяжести переносимой пневмонии. Наиболее часто встречается приобретенная пневмония, для лечения которой рекомендуется назначать цефалоспорины второй или третьей генерации, к ним добавляют макролиды. В случаях тяжелого течения пневмонии сочетают цефалоспорины третьей генерации и макролиды; терапия резерва — антибиотики с антисинегнойной активностью. При выборе антибактериальных препаратов необходимо ориентироваться на международные рекомендации, в которых проведено разделение пневмоний на приобретенные, нозокомиальные, вентилятор- ассоциированные и аспирационные пневмонии. Если толщина жидкости не превышает в положении лежа 10 мм, то адекватный выбор антибактериальных препаратов содействует разрешению плеврального выпота. У тех больных, у которых объем жидкости в плевральной полости превышает 10 мм, им показано проведение торакоцентеза, и если из полости выделяется гной, то показано хирургическое дренирование последней. Однако, следует подчеркнуть, что некоторые положения не имеют строгой доказательной базы, так как отсутствуют рандомизированные исследования. Так, в качестве примера, можно привести назначение тромболитической терапии при эмпиеме плевры.
Рекомендации по ведению больных с парапневмоническим выпотом.
Все больные с парапневмоническим выпотом должны быть отнесены к категории больных с высоким риском осложнений (уровень доказательства С)
Прогноз течения плевропневмонии основывается на данных клинической картины, наличия признаков системной воспалительной реакции и данных, полученных при бактериологическом, цитологическом, биохимическом и рентгенологическом исследовании, что позволяет, в конечном счете, определить показания к дренированию плевральной полости ( уровень доказательства D)
Современная классификация выделяет четыре стадии парапневмонического выпота; третья и четвертая имеют относительно неблагоприятный прогноз, у этой категории больных показано хирургическое дренирование плевральной полости ( уровень доказательства С ).
При третьей и четвертой стадии плевропневмонии возможно назначение тромболитических лекарственных средств и проведение видеоторакоскопии ( уровень доказательства С )

Другие публикации:  Гепатит с случаи излечения
Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости нельзя откладывать, так как в противном случае начинается процесс осумкования депонированной жидкости в плевральной полости, что может привести к хроническому процессу и развитию эмпиемы плевры. Позиция дренажной трубки зависит от локализации депонированной жидкости в плевральной полости. Раннее применялись дренажные трубки больших размеров (38-32F ); в настоящее время размеры дренажных трубок не превышают 28F, что связано с внедрением ассистирующей техники ( ультразвук, видеоторакоскопия и другие), позволяющий прецизионно расположить катетер в области плеврита. Некоторые авторы получают хорошие результаты при использовании дренажного катетера еще меньшего размера — 8-14F; к этой техники прибегают в тех случаях, когда происходит организация плеврита в нескольких местах плевральной полости и необходимо их дренировать. Дренирование плевральной полости является эффективным методом в лечение осложненных форм парапневмонического плеврита. Лечебный эффект превышает 80 процентов. Однако, следует подчеркнуть, что врач должен пройти подготовку к проведению дренажа плевральной полости. Врачи всегда стремятся к использованию дренажных катетеров небольших размеров, так как пациенты легче переносят процедуру. В настоящее время прибегают к длительным срокам дренирования плевральной полости; так поступают, например, при эмпиеме плевры у больных раком легких. Если у пациента не отмечается клинического улучшения и отсутствуют признаки рентгенологического позитивного изменения, то необходимо провести ревизию диагноза и понять причины неудовлетворительных результатов; часто они связаны с расположением дренажной трубки в плевральной полости. В этих случаях необходимо изменить положение дренажной трубки и добиться эффективного дренажа депонированной жидкости.

Введение тромболитиков в плевральную полость

У некоторых больных прибегают к назначению тромболитических препаратов, которые вводят внутрь плевральной полости. После их ведения уменьшается вязкость воспалительного экссудата, что делает дренаж более эффективным.
Тромболитические лекарственные средства в лечении плеврита стали применяться с 1970 года. За этот период времени наибольший клинический опыт накоплен по применению стрептокиназы. Она водится в плевральную полость в дозе 250000 ед. акт. в 100 мл. физиологического раствора, время экспозиции в плевральной полости 2-4 часа, после указанного времени плевральная полость промывается стерильным физиологическим раствором. Данная процедура может быть осуществлена повторно в течение суток; общая продолжительность лечения эмпиемы плевры с применением стрептокиназы может достичь двух недель. Нежелательными реакциями на ведение стрептокиназы может быть аллергическая реакция, боль в грудной клетке. Некоторое время альтернативой стрептокиназы была урокиназа, которая в настоящее время имеет ограниченное применение. В библиотеке Кохрайн содержатся данные мета- анализа применения стрептокиназы в клинической практики лечения эмпиемы плевры. Механизм доказательства оказался сложным, так как это достаточно гетерогенная группа больных. В последние годы с большим эффектом стали применять комбинированную терапию активатором тканевого плазминогена и энзима, разрушающего ДНК. Активатор водится в плевральную полость трижды в день в дозе по 2 мг на протяжении 3 дней. Вместе с активатором водится рекомбинантная DNase. В течение трех суток удается достичь хорошего лечебного эффекта. Обоснованием к комбинированной терапии является снижение вязкости воспалительного секрета ( DNase ) и снижение процесса отложения фибрина (активатор тканевого плазминогена — r TPA ) Необходимо подчеркнуть, что смертельные исходы при данном виде терапии эмпиемы плевры стали редкостью. Если толщина плевры превышает 2 мм, то фибринолитическая терапия может оказаться мало эффективной.

Хирургические методы лечения

При осложненных формах парапневмонического выпота возрастает роль хирургических методов лечения. Торакоскопия является альтернативным методом лечения при осумкованном плеврите. Особенно они показаны, когда процесс осумкования плеврита распространяется на несколько мест плевральной полости. Торакоскопия позволяет более эффективно санировать плевральную полость. При эффективной торакоскопии может отпасть необходимость в декортикации и торакостомии. В последние годы широкое распространение получает видеоассистирующая торакоскопия, при применении которой удается добиться лучших результатов в лечение эмпиемы плевры. В современных клиниках при эмпиеме плевры широкое распространение получила видиоассистирующая торакоскопия и фибринолитическая терапия, поэтому снижается процент больных, которым проводится декортикация. Wang применил бронхоскоп или же гастроскоп, который он водит в плевральную полость через дренажную трубку. Подобная техника позволяет визуально оценить состояние плевральной полости и повысить эффективность ее дренирования. В случаях неэффективности представленных методов лечения всегда рассматривается вопрос об открытом дренирования плевральной полости. Резекция ребра и открытое дренирование позволяют провести эффективную декортикацию висцеральной плевры, удалить нити фибрина и остатки гнойного секрета. К декортикации прибегают в тех случаях, когда у больных развивается сепсис, входными воротами которого является висцеральная плевра. Прогностически неблагоприятным является развитие эмпиемы плевры у больных после пульмонэктомии. Положительный результат может быть достигнут только при строгом соблюдении клинических рекомендаций по ведению больных с эмпиемой плевры.
В обычной клинической практике больные с парапневмоническим выпотом обращаются к врачам общей практики. Для того чтобы выработать диагностическую и лечебную программу необходимо провести консилиум с участием специалистов по имидж диагностике и торакальным хирургом, при этом необходимо учесть данные лабораторной диагностики.
Больные с парапневмоническим плевритом не нуждаются в специальных диетах и ограничении двигательной активности.