Орофарингеальном кандидозе вич

Орофарингеальном кандидозе вич

МИКОЗЫ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В статье представлен обзор литературы по заболеваемости кандидозом, дерматомикозами, отрубевидным лишаем, криптококкозом, аспергиллезом, пневмоцистозом среди больных с ВИЧ-инфекцией. С 2004 г. во всех субъектах Российской Федерации возрастает заболеваемость ВИЧ-инфекцией. Среди вновь заразившихся 73% составляют молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет. У ВИЧ-инфицированных пациентов из оппортунистических инфекций микозы являются частыми и нередко первыми клиническими маркерами прогрессирования иммунодефицита. На ранних стадиях основного заболевания отмечают поверхностное поражение грибами кожи и слизистых оболочек, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции — инвазивные поражения. Встречаемость микотических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц колеблется от 23,8% до 90,1%. Сочетание двух и более клинических разновидностей микотической и вирусной патологий наблюдают у 87,8% больных. Из всех микотических поражений при ВИЧ-инфекции наиболее часто выявляют кандидоз. Риск развития кандидоза и рост резистентности к традиционной антимикотической терапии находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Кандидоз слизистых оболочек является ранним проявлением ВИЧ-инфекции и имеет место у 48-85% инфицированных. Рахманова А.Г., Лобзин Ю.В. орофарингеальный кандидоз установили у 20 ВИЧ-инфицированных пациентов (32%). Сроки от момента инфицирования до развития кандидоза пищевода колебались от 3 до 13 лет (в среднем, 6,8 лет), развитию предшествовал и сопутствовал кандидоз слизистой оболочки ротовой полости. У 50% больных кандидоз пищевода был первым проявлением ВИЧ-инфекции. Кандидоз с поражением пищевода, трахеи, бронхов, легких наблюдали у 19,4% пациентов, при этом поражение трахеи и бронхов отмечали у 11,3%. Данные варианты кандидоза обычно обнаруживали у больных на стадии СПИДа, преимущественно при CD4<200/мм3. Частота выявляемости орального кандидоза при CD4 200-500 клеток/мм3 составляла 33%, при CD4<100 клеток/мм3 - 44%, а смертность от генерализованного кандидоза - 3,3%

Издание: Проблемы медицинской микологии
Год издания: 2013
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2013.-N 4.-С.10-19. Библ. 94 назв.
Просмотров: 234

Длительная терапия флуконазолом у ВИЧ-инфицированных лиц не увеличивает риск развития резистентного кандидоза

У пациентов, инфицированных ВИЧ, профилактическое применение флуконазола направлено на снижение риска развития грибковых инфекций. Однако, использование данного препарата в качестве профилактического средства связано с риском возникновения грибковых инфекций, резистентных к флуконазолу. Как показали результаты рандомизированного сравнительного исследования, вероятность развития резистентности при длительной терапии флуконазолом у ВИЧ-инфицированных пациентов не превышает таковой при эпизодических назначениях данного препарата.

В ходе исследования ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством CD4 + лимфоцитов 3 и указанием на орофарингеальный кандидоз в анамнезе были рандомизированы на две группы: первая группа (n=413) получала постоянную терапию флуконазолом (200 мг 3 раза в неделю); вторая группа (n=416) получала флуконазол эпизодически (т.е. только во время эпизодов орофарингеального кандидоза или кандидоза пищевода).

По окончании 42-месячного периода исследования развитие флуконазолорезистентного орофарингеального кандидоза или кандидоза пищевода было зарегистрировано у 17 пациентов (4,1%) первой группы и у 18 пациентов (4,3%) второй группы. Не было зарегистрировано различий между двумя группами по времени развития флуконазолорезистентных инфекций за 24-месячный период или до окончания исследования. Постоянное применение флуконазола было связано с меньшим числом случаев развития орофарингеального кандидоза или кандидоза пищевода (0,29 vs 1,08 эпизодов/пациента в год в 1 и 2 группе, соответственно; р

Кандидоз пищевода: диагностика и современный выбор лечения

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии.

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Дрожжи рода Candida широко распространены в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт «открытых систем» индивида (кожи и слизистых оболочек) с этими грибами можно охарактеризовать как ординарный факт.

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида. В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного тракта имеет типичные черты оппортунистический инфекции.

Заболевание кандидозом пищевода предопределено наличием факторов патогенности Candida spp. В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку и даже «закрытые» системы (инвазия) и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции аспартилпротеиназ и фосфолипаз [1]. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеет целостность слизистой оболочки пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатического действия неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферин и др.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, в первую очередь, и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных клеток, Т-хелперов 1 и 2 типа, а также Т-регуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический клеточный иммунный ответ.

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или так называемыми факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже.

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии и висцеральных поражений. На первом этапе дрожжи адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют дрожжам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения — решающий фактор, который позволяет инвазирующим грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле. Такой этап называют кандидемией. В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, например, печени, легких, центральной нервной системе и др.

Парадоксально, но внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже в однослойный эпителий (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Кандидоз пищевода встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у больных сахарным диабетом 1 типа — в 5–10% случаев, у больных СПИДом — в 15–30% случаев. В то же время, по сообщению Yoo S.S. и соавт., при эндоскопическом исследовании 6683 практически здоровых лиц у 0,25% выявлен кандидоз пищевода. Среди местных факторов риска называют ожог, ахалазию, дивертикулез, полипоз пищевода. Характерными жалобами являются дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций (например, орофарингеальный, кандидоз урогенитальной системы, диссеминированный кандидоз).

Эндоскопические признаки кандидоза пищевода — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

Напомним, что схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода. Поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков. Необходимо учитывать, что при однократной биопсии чувствительность лабораторных методов недостаточна.

«Стандарт» диагностики кандидоза слизистых оболочек — обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический — с окраской мазков по Романовскому–Гимза, и гистологический — с окраской биоптатов ШИК-реакцией. Таким образом, учет диморфности Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

Другие публикации:  Ангина у ребенка 3 года симптомы

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани, и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода — в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др. имеют различную чувствительность к современным антимикотическим препаратам. Недостаток культурального метода — в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов «открытых систем», поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированы колониеобразующими единицами Candida spp.

Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латекс-агглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности и в практике применяются редко.

Кандидоз пищевода, даже протекающий субклинически, опасен своими осложнениями — стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.

Рентгенографический метод при кандидозе органов пищеварения малоинформативен, так как не уточняет этиологии процесса, но при развитии осложнений (например, стриктура, язва, перфорация) приобретает решающее значение.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию. Другим частым осложнением кандидоза верхних отделов органов пищеварения является кровотечение, вызванное контактной ранимостью слизистой оболочки. Такое хроническое малоинтенсивное кровотечение приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может развиваться стремительно (нередко наблюдается рвота алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови. Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области шеи.

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию. В клинике НИИ медицинской микологии СПбМАПО у пациента с кандидозом пищевода проводится уточнение фармакологического анамнеза, клинический анализ крови, анализ крови «Комбибест ВИЧ-1, 2 Аг/Ат», анализ крови на гликозилированный гемоглобин. Также необходимо исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим — рентгенография легких, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин — УЗИ предстательной железы, дополнительно для женщин — УЗИ молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.

Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы. Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая группа — азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при приеме per os. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа — эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.

Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сут, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 нед. Подчеркнем, что как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Лишь в случаях непереносимости флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2–4 недель ). Препаратами второй линии при кандидозе пищевода являются:

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода. Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.

Литература

М.А. Шевяков, доктор медицинских наук, профессор СПбМАПО, Санкт-Петербург

Кандидоз при ВИЧ-инфекции/СПИДе

Это группа оппортунистических инфекций, вызываемых грибами рода Candida. Кандидозные поражения у ВИЧ-инфицированных людей встречаются чаще, чем любая другая инфекция. Клинически установлено, что оральный кандидоз являет­ся ранним маркером ВИЧ-инфекции, а кандидозные поражения пищевода, трахеи, бронхов, легких являются индикаторными болезнями фазы СПИДа (по определе­нию ВОЗ , 1993 г.).

Для кандидоза, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, характерны следую­щие особенности: заболевание поражает лиц молодого возраста, особенно мужчин; в процесс вовлекаются преимущественно слизистые оболочки полости рта, генита­лий и перианальной области; в клинической картине отмечается тенденция к обра­зованию обширных очагов поражения, которые сопровождаются болезненностью, наблюдается склонность к эрозированию и изъязвлению. Имеет место кандидозное поражение внутренних органов (пищевод, трахея и др.).

Следует отметить, что на фоне иммунодефицита инфекционными агентами мо­гут являться довольно редкие виды Candidaspp:. С. sake, С. dubliniensis, С. lipolytica, С. quilliermondii, С. famata; резистентные штаммы С. albicans. С. dubliniensis— новый устойчивый вид гриба, который выделяют почти исключительно при кандидозе по­лости рта на фоне ВИЧ-инфекции.

При вульвовагинальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных женщин возбуди­телем является главным образом вид С. glabrata, который нередко приводит к разви­тию хронических рецидивирующих форм болезни и также часто выявляется в форм носительства.

В зависимости от локализации процесса выделяют несколько клинических форм кандидоза: кандидоз полости рта и глотки (орофарингеальный кандидоз), средин­ный ромбовидный глоссит, кандидный хейлит, заеда, кандидоз складок, кандидная паронихия и онихия (см. раздел 16.1.4.4), кандидоз гладкой кожи.

Кандидоз полости рта и глотки (орофарингеальный кандидоз). Как правило, у здоровых молодых людей, которые ранее не получали антибактериальные и кор-тикостероидные препараты, орофарингеальный кандидоз не выявляется. В проти­воположность этому, среди ВИЧ-инфицированных людей данная форма патологии встречается наиболее часто и порой служит первым проявлением СПИДа. Есть мне­ние, что при СПИДе в половине случаев кандидоз полости рта служит предвестни­ком саркомы Капоши.

По эпидемиологическим данным, кандидозом полости рта страдает треть боль ­ных ВИЧ-инфекцией, а при наступлении фазы СПИДа его можно наблюдать у 90% пациентов.

Срединный ромбовидный глоссит представляет собой хроническую атрофию сосочков спинки языка и выделяется в отдельную форму кандидоза полости рта. Данная патология ассоциируется с колонизацией грибами рода Candidaи кандидо­зом полости рта, нередко встречается при СПИДе.

Клинически выявляется очаг сосочковой атрофии ромбовидной или овальной формы в середине спинки языка, имеющий четкие границы. Субъективно, как прави­ло, ощущений нет, но может отмечаться жжение, пощипывание, которое усиливается при приеме пищи.

Кандидоз углов рта, или ангулярный хейлит, заеда встречается у 20% ВИЧ-инфицированных людей. Может проявляться самостоятельно или сопутствовать од­ной из указанных выше форм.

Клиническая картина представлена трещинами в углах рта, покрытых белесова­тым, легко снимающимся налетом, болезненных.

Заболевание склонно к хронизации и частому рецидивированию. Кандидный хейлит (см. раздел 16.1.4.4) представляет собой хроническую форму кандидоза полости рта. При снижении CD4 + Т-клеток до уровня менее 200 кл./мкл крови инфекционный процесс из полости рта и глотки спускается ниже, в пищевод, трахею, легкие.

Кандидоз складок проявляется преимущественно в паховых, ягодичных, под­мышечных складках, промежности. У женщин часто встречаются поражения кожи под молочными железами, в области вульвы. Имеет место поражение межпальцевых складок на руках (наиболее часто третья межпальцевая складка).

Клиническая картина представлена участками эрозий малинового цвета с си­нюшным оттенком, резко отграниченными от видимо здоровой кожи. По периферии эрозий располагается бахромка отслаивающегося эпидермиса белого цвета. В круп­ных складках эрозированные участки чередуются с участками мацерированного эпи­дермиса, в зоне которых кожа утолщена и покрыта белым налетом.

На фоне ВИЧ-инфекции эрозии склонны к периферическому росту.

Кандидоз гладкой кожи развивается при распространении процесса из области складок, околоногтевых валиков или самостоятельно под компрессами, влажными повязками.

Клиническая картина представлена эритематозно-отечными очагами с мелкими везикулами, серопапулами, пустулами с вялой покрышкой, точечными эрозиями которые растут по периферии и сливаются между собой, образуя крупные эрозии.

Кандидоз складок, кандидоз гладкой кожи, кандидная онихия и паронихия ассо­циируются не только с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, но могут возникать при резком снижении уровня CD4 + T-лимфоцитов любого происхождения.

Диагноз ставится на основании клинической картины и дополнительных микро­биологических методов исследования.

Купить онлайн

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения.
Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным
медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Подпишитесь на годовые комплекты изданий по специальным ценам!

«Вестник оториноларингологии» + «Российская ринология»

Читайте самую интересную статью из нового номера совершенно бесплатно!

С 2018 г. Издательство «Медиа Сфера» в каждом номере открывает одну статью для свободного чтения — на сайте нашего журнала https://www.mediasphera.ru/journal/vestnik-otorinolaringologii! Смотрите в формате html, свободно скачивайте и отправляйте коллегам pdf-файл!

Другие публикации:  Му 33 1252-03 тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии

Таким шагом мы популяризируем журнал и повышаем его цитируемость — способствуем продвижению издания в международных базах данных.

Для информации — напротив каждой статьи в номере есть статистика – сколько раз её скачали/посмотрели.

Текст статьи открывается навсегда. Через год весь номер переходит в открытый доступ для всех читателей.

Consilium Medicum №04 2010 — Кандидозы

Эпидемиология, патогенез

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе, вегетируют на предметах окружающей среды и ассоциируют с нормальной микрофлорой кожи, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ, женских половых путей, не вызывая заметных патологических сдвигов в организме, – это так называемое явление носительства.
Candida albicans выявляют в ротовой полости у 20–60% здоровых людей, в кишечнике – у 30%, в фекалиях – у 40–80%, во влагалище здоровых женщин – в 10–17%, у беременных (с большей частотой) – в 26–33% случаев. Источниками инфекции также могут быть почва, вода, растения, воздух.
Носители Candida и больные, особенно со свежими формами кандидоза, могут быть источниками инфицирования других лиц.
Заражение новорожденных кандидами чаще происходит при прохождении через родовые пути (интранатально), особенно при наличии у ребенка иммунодефицитного состояния, недоношенности, асфиксии. Возможно и внутриутробное (антенатальное) инфицирование плода, что связано со способностью грибов проникать через неповрежденные оболочки плаценты. В родильных домах источником инфекции является медицинский персонал, заражение может также происходить при проведении различных манипуляций (парентеральное кормление, катетеризация сосудов).
Ведущим фактором в патогенезе кандидозной инфекции является состояние макроорганизма (пониженная реактивность), только инфицирования грибами данного вида недостаточно, чтобы вызвать заболевание.
Факторами агрессии кандид являются некоторые составные части их клеток, цитотоксичность, устойчивость к действию фагоцитоза, гемолизины, дерматонекротическая активность, адгезивность, эндотоксины. У кандид выявлена антилизоцимная активность; грибы с высокой степенью антилизоцимной активности чаще выделяются у детей.
Кандиды, особенно С. albicans, имеют способность вызывать вторичный иммунодефицит. Часто грибы паразитируют внутриклеточно в эпителиоцитах и фагоцитах, что затрудняет их распознавание и уничтожение макроорганизмом и снижает эффективность терапии. Кроме того, C. albicans продуцирует токсины, которые выделяются в кровь и вызывают атрофию эндокринных органов или поражают их, индуцируя аутоиммунный процесс.

Клиническая картина

Из многочисленных проявлений кандидозов характерные клинические признаки ограничиваются главным образом проявлением кандидозного стоматита (молочницы ротовой полости), кандидозного вульвовагинита, отчасти паронихий и онихий.
Выделяют:

  1. поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей;
  2. висцеральный кандидоз;
  3. аллергические формы кандидоза;
  4. системный (диссеминированный) кандидоз.

Самой распространенной формой кандидоза слизистых оболочек является кандидозный стоматит (молочница). Он развивается преимущественно у детей 1-го года жизни.
В начальном периоде на слизистой оболочке щек, небе, языке, деснах на фоне темно-красной окраски возникают точечные налеты белого цвета. Сливаясь, они образуют бляшки, напоминающие свернувшееся молоко, в которых обнаруживают почкующиеся клетки и псевдомицелий гриба. Бляшки легко удаляются металлическим шпателем. При их снятии обнажается розовая, иногда эрозированная кровоточащая слизистая оболочка. Часто процесс протекает бессимптомно, при массивном распространении может отмечаться дискомфорт, вплоть до отказа ребенка от приема пищи.
Патологический процесс часто распространяется на язык (дрожжевой глоссит), миндалины (кандидозная ангина), красную кайму губ (кандидозный хейлит), углы рта (заеды), пищевод и желудок. При дрожжевом глоссите образуется белый пленчатый налет на спинке языка, его боковых поверхностях, а также в складках (бороздках), язык при этом отекает и увеличивается, нитевидные сосочки сглаживаются. Кандидозная ангина характеризуется круглыми беловатыми пленками и пробками в криптах миндалин. В отличие от обычной ангины температура тела не повышается, глотание безболезненно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При поражении гортани отмечаются осиплость голоса, затрудненное дыхание. Для кандидозного хейлита характерны сухость и покраснение красной каймы губ, сероватые отслаивающиеся чешуйки, чувство жжения, стягивания. При кандидозных заедах отмечаются мацерация и покраснение кожи и слизистой оболочки в углах рта, образуются серовато-белые крошки и пленки, под которыми возникают трещины и точечные эрозии. Кандидоз с поражением слизистых оболочек полости рта (оральный кандидоз), глотки или пищевода регистрируется у большинства молодых лиц, пораженных СПИДом. Его проявления могут опережать клинические симптомы других вторичных инфекций на несколько недель или месяцев.
Кандидозный вульвовагинит, баланопостит проявляются покраснением и отечностью слизистой оболочки, образованием белых налетов в виде пленок и творожистых наслоений, поверхностных эрозий. Больных беспокоит зуд, могут появиться серозно-гнойные выделения.
При кандидозе кожи главным образом поражаются кожные складки межпальцевых областей (чаще кистей), паховые, межъягодичные (при пеленочном дерматите). На соприкасающейся поверхности складок возникает мокнущий очаг с четкими мелкофестончатыми границами; он окружен бордюром из белесоватого мацерированного эпидермиса. Вокруг него могут быть так называемые отсевы – мелкие очажки. Местами очаг покрыт белесоватыми крошковатыми наслоениями, видны мелкие трещины, по периферии – точечные пузырьки, эритематозно-шелушащиеся пятна.
Кандидозная паронихия начинается с гиперемии, отечности ногтевого валика, образования гнойничков в глубине ногтевой борозды. Затем валик приподнимается, набухает, при надавливании из него выделяется капля гноя. В дальнейшем поражается ногтевая пластинка, которая становится коричневой, бугристой (с полосами и вдавлениями) или истончается, иногда отслаивается (кандидозная онихия).
При висцеральном кандидозе, связанном с разными иммунодефицитными состояниями, поражаются ЖКТ, органы дыхания, мочевыделительная и центральная нервная система (ЦНС).
При кандидамикозе ЖКТ отмечаются снижение аппетита, затрудненное глотание, частая рвота с выделением творожистых пленок, болезненные ощущения за грудиной, иногда жжение, жидкие испражнения с примесью слизи, вздутие кишечника, лихорадка. При кандидозном эзофагите дети жалуются на загрудинную боль, нарушение глотания. Больные значительно теряют в массе. Диагноз подтверждается биопсией слизистой оболочки пищевода.
Кандидозу пищевода часто предшествует кандидоз слизистой оболочки полости рта, хотя примерно в 50% случаев эзофагит может обнаруживаться и без предшествующей молочницы.
Для кандидоза толстой кишки характерно развитие клинической картины язвенного колита со спастическими болями в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом, перианальным зудом, умеренным субфебрилитетом. В фекалиях может быть примесь гноя, крови.
Кандидоз органов дыхания является наиболее частым осложнением антибактериальной терапии, особенно у детей младшего возраста. Кандидоз органов дыхания характеризуется поражением гортани, что сопровождается приступами кашля, изменением голоса, выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови. Кандидоз легких проявляется слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 39°С; в дальнейшем нарастает слабость, появляются кашель (обычно сухой, «царапающий») и боли в грудной клетке.
Критериями начинающейся кандидозной пневмонии являются:

  • отсутствие эффекта от стандартной терапии;
  • в анамнезе имеется упоминание о предшествующем кандидозном стоматите, глоссите;
  • заметное улучшение состояния больных после применения антимикотических препаратов.

Кандидоз мочевыделительной системы характеризуется появлением в моче большого количества элементов гриба (кандидурия), белка, эритроцитов и цилиндров, что свидетельствует о диссеминированном кандидозе. В норме кандиды находят в моче у 1% здоровых людей.
Кандидоз ЦНС напоминает развитие абсцесса или опухоли головного мозга; поражение ЦНС может проявляться также кандидозным менингитом.
Аллергические формы кандидоза (левуриды, или кандидамикиды) возникают при наличии первичного кандидозного очага (например, на коже, слизистой оболочке), приводящего к сенсибилизации организма. Обычно этому способствуют нерациональное применение антибиотиков, гиповитаминоз. При этом левуриды могут проявляться в виде везикулезных высыпаний по типу крапивницы, дерматита, экземы, в которых не обнаруживают возбудителя.

Кандидозная аллергия органов дыхания проявляется в виде ларингоспазма, отека гортани, приводящего к возникновению острого стеноза гортани, аллергического бронхолегочного кандидоза – астматического бронхита, бронхиальной астмы.
Кандидозная аллергия ЖКТ чаще всего проявляется в виде аллергического энтероколита, спастического колита, аллергического поражения желчевыводящих путей, язвенного колита.
Помимо перечисленных выше форм течения кандидозной инфекции, различают крайние варианты патологического процесса – системный кандидоз и кандидоносительство.
В основе развития системного (диссеминированного) кандидоза лежит попадание кандид в кровоток при нарушении барьерной функции защитных механизмов (кожи и слизистых оболочек), однако наличие кандидемии не всегда является обязательным для развития диссеминированного инвазивного кандидоза. В отдельных случаях при диссеминированном кандидозе могут образоваться локальные метастатические очаги.
Клинические проявления кандидемии характеризуются лихорадкой, ознобом, потливостью, тахикардией, тахипноэ, гипотензией. Часто эти проявления кандидемии маскируются манифестацией сопутствующих заболеваний.
Характерные черты диссеминированного кандидоза:

  • отсутствует эффект от антибиотикотерапии;
  • селезенка (в отличие от бактериального сепсиса) не увеличивается;
  • развивается молочно-кислый ацидоз, стоматит, миалгии и гипотензия.

Поражаются разные внутренние органы, чаще других развивается эндокардит, кандидоз ЦНС. Реже поражаются костный мозг, поперечно-полосатые мышцы, кости и суставы.
Кандидоносительство как вариант течения кандидозной инфекции подразделяют:

  • на транзиторное, продолжительностью несколько дней; грибы выделяются однократно (от единичных колоний до нескольких десятков колоний);
  • на кратковременное – в течение 3–4 нед (от нескольких десятков до сотен колоний);
  • на длительное носительство продолжительностью до 3 мес;
  • на хроническое носительство, которое может продолжаться много лет.

Лица с длительным и хроническим вариантами кандидоносительства являются контингентом риска: у них может развиться кандидоз. При кандидоносительстве клинических проявлений обычно нет.

Особенности течения кандидоза у больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом

Диагностика

Микологические исследования включают в себя:

  • выявление при микроскопии активно вегетирующих форм грибов (псевдомицелий и почкующиеся бластоспоры) в клиническом материале или биопсированных тканях;
  • выделение чистых культур возбудителей и их идентификацию.

Обнаружение большого количества почкующихся клеток и нитей мицелия в нативном или окрашенном препарате из исследуемого материала – ценная для диагностики находка, но это не абсолютный диагностический признак.
Выявление при первичном посеве значительного количества клеток гриба (со слизистых – до 1000 и более в 1 мл, в кале – более 1000 кл/г, в мокроте – более 500 кл/мл, желчи – более 300 кл/мл, моче – более 10 000 кл/мл) трактуется как возможный признак кандидоза. Необходимы повторные исследования материала при условии, что больному антигрибковая терапия не проводилась.
Диагноз «висцеральный кандидоз должен подтверждаться комплексом исследований: клинических, микроскопических, культуральных, серологических. Доказательством кандидоза является закономерное выделение гриба из патологического материала и увеличение количества его клеток при повторных исследованиях, а также нарастание титра антител, связывающих комплемент, преципитины, агглютинины и гемагглютинины. В комплексе исследования имеют диагностическое значение и аллергические реакции организма, особенно на введение аутоантигена, а также аллергическая проба с кандидааллергеном.
Обнаружение дрожжеподобных клеток в спинно-мозговой жидкости, крови и осадке стерильно взятой мочи служит абсолютным диагностическим признаком кандидоза. Интерпретация результатов посевов крови осложняется тем, что у 70–80% больных с диссеминированным кандидозом грибы не высеваются.
Обнаружение большого количества почкующихся клеток и нитей мицелия в нативном или окрашенном препарате из исследуемого материала – ценная для диагностики находка, но это не абсолютный диагностический признак.

Другие публикации:  Сколько действует анализ на вич

Флуконазол в терапии кандидоза

Авторы: Чувиров Г.Н. Маркова Т.П. (ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА, Москва)

Для цитирования: Чувиров Г.Н., Маркова Т.П. Флуконазол в терапии кандидоза // РМЖ. 2002. №15. С. 644

НПЦ «Медбиоспектр», Институт повышения квалификации ФУМБ и ЭП при МЗ РФ, Москва

В последние годы существенно повысилась распространенность грибковых заболеваний, что связано с широким и не всегда рациональным применением антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидных гормонов, повышением частоты внутрибольничных инфекций, развитием иммунодефицитных состояний.

Наиболее часто в клинической практике встречается кандидоз, вызываемый дрожжеподобным грибком Candida albicans. Развитию кандидоза способствуют как местные, так и системные факторы. Например, при кандидозе кожи большое значение имеет наличие мацерации, опрелости, паронихий. Наиболее часто кандидоз встречается у больных сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гемобластозами, а также при длительном и неконтролируемом приеме антибиотиков и кортикостероидных гормонов.

Клинические проявления кандидоза характеризуются поражением слизистых оболочек полости рта (стоматит), пищевода (эзофагит), урогенитального тракта, кожи и ногтей. К наиболее тяжелым проявлениям приводит гематогенная диссеминация (эндокардиты, менингиты, артриты, остеомиелиты, абсцесс головного мозга).

Кожные поражения при кандидозе характеризуются появлением пузырьков, пустул, которые быстро вскрываются и на их месте образуется эрозия. Очаги темно-красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, четкими границами и полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. У детей процесс может распространиться на кожу бедер, ягодиц, живота. Часто наблюдается появление межпальцевой кандидозной эрозии, чаще между III и IV IV и V пальцами кистей рук, реже стоп. Из субъективных ощущений отмечаются зуд, жжение, иногда болезненность в области поражения.

Кандидоз слизистой полости рта характеризуется поражением слизистой щек, языка, десен, углов рта. Процесс начинается с покраснения слизистой, затем появляются налеты белого цвета, сливающиеся с образованием крупных пленок. Вначале пленки легко отделяются, затем становятся плотными. В углах рта образуются трещины с выраженной мацерацией, отмечается жжение и болезненность при приеме пищи.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей начинается с покраснения и припухлости валика у основания ногтя, который набухает и при надавливании выделяется гной или сукровица. При внедрении грибковой инфекции в ногтевую пластинку она становится желтоватой, тусклой.

Урогенитальный кандидоз может протекать в острой или хронической форме. Острая форма характеризуется покраснением слизистой, наличием пузырьков, точечных эрозий и наличием творожистых или хлопьевидных, сливкообразных выделений. Пораженная слизистая имеет склонность к кровоточивости и появлению трещин в области преддверия влагалища и промежности. Зуд характерен для кандидоза вульвы, больших и малых половых губ, усиливается во время менструации, полового контакта и при длительной ходьбе. Для хронического урогенитального кандидоза характерны инфильтрация и трещины в области клитора, ануса, промежности и паховых складок. Кандидоз органов мочевыделения протекает в виде уретрита, цистита, пиелонефрита. Кандидозный цистит характеризуется частым мочеиспусканием, болями в надлобковой области. При уретрите появляются слизисто-гнойные выделения белого или желтого цвета, преимущественно в утреннее время. Зуд и жжение усиливаются при мочеиспускании.

Кандидозный баланопостит проявляется покраснением, отечностью головки полового члена, зудом и жжением при мочеиспускании. На соприкасающихся поверхностях головки и крайней плоти образуются пленки желтоватого цвета и рыхлая творожистая масса.

При кандидозе пищеварительного тракта развивается поражение пищевода, желудка, кишечника и желчного пузыря, что связано с распространением инфекции из полости рта и глотки. Больные жалуются на тошноту, отрыжку, рвоту, жидкий стул с примесью слизи, боли в животе. Слизистая оболочка гиперемирована, эрозирована, покрыта множественными налетами белого или желтого цвета.

Кандидозное поражение центральной нервной системы протекает по типу менингита, развивается в результате гематогенной диссеминации инфекции. Специфические клинические проявления отсутствуют, грибковая инфекция часто подтверждается только на аутопсии.

Гематогенная диссеминация грибковой инфекции C. albicans сопровождается лихорадкой, токсическими и очаговыми проявлениями (абсцесс сетчатки, кандидоз эндокарда, артриты, менингит, пневмония).

Кандидозный сепсис развивается при поражении слизистой оболочки ротовой полости и пищевода у детей раннего возраста и у больных сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, резкие подъемы и спады температуры, снижение артериального давления.

Диагностика кандидоза основана на клинических проявлениях (зуд, жжение, налеты, отек слизистых, гиперемия и другие), микробиологических тестах (культивирование in vitro, гистология и выявление специфических антигенов в реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против C. albicans, выявление специфических антител методом иммуноферментного анализа).

Для лечения кандидоза применяют антимикотические препараты системного действия (полиеновые антимикотики, триазольные производные, пиримидиновые производные и аллиламины). Среди триазольных производных ведущее место занимает флуконазол (Микосист), являющийся селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибка.

Флуконазол высокоактивен в отношении C. albicans: лишь около 3-5% штаммов C. albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrata резистентны к флуконазолу.

После перорального приема флуконазола более 90% препарата попадает в системный кровоток. Он отлично проникает в слюну, мокроту, мочу и другие тканевые жидкости. Выводится флуконазол преимущественно с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения при нормальной функции почек – 27-34 ч. Микосист (флуконазол) выпускается в двух формах – для внутривенного и для перорального введения, пероральная форма обладает очень хорошей биодоступностью.

Флуконазол является препаратом выбора при кандидозной инфекции мочевыводящих путей, эзофагите, перитоните, раневой инфекции, используется в лечении фебрильных нейтропений. При урогенитальном кандидозе флуконазол назначают в дозе от 50 до 200 мг в сутки в течение 7-28 дней. При кандидозном эзофагите рекомендуется доза 400 мг с последующим снижением до 200 мг.

Флуконазол считается средством выбора в системной терапии кандидоза полости рта. При орофарингеальном кандидозе флуконазол взрослым назначают в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 7-14 дней. При атрофическом кандидозе полости рта предпочтительно назначать флуконазол в дозе 50 мг в сутки в течение 14 дней. При развивающейся устойчивости C. albicans дозу флуконазола повышают до 400–800 мг/сут. При частых рецидивах возможно назначение пульс–терапии флуконазолом (150 мг 1 раз в неделю). Интермиттирующие схемы позволяют предотвратить развитие устойчивости.

При кандидозе кожи эффективная доза флуконазола колеблется от 50 до 100 мг в сутки в течение 14-28 дней. При кандидозе кожи стоп мы рекомендуем дозу 150 мг в сутки в течение 14-28 дней.

Выбор лечения кандидной паронихии зависит от стадии процесса, выраженности воспаления, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, онихомикоза. Флуконазол назначают при сопутствующем онихомикозе, сочетании паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек. В этих случаях только местная терапия не гарантирует излечения и элиминации возбудителя. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2–6 нед. Системную терапию можно сочетать с лечением местными антисептиками или противогрибковыми средствами.

Для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии доза флуконазола составляет от 50 до 300 мг в сутки однократно, в зависимости от риска развития грибковой инфекции.

У детей суточная доза составляет 3 мг/кг веса в сутки. В первый день целесообразно назначить ударную дозу 6 мг/кг в сутки. Длительность терапии у детей составляет от 1 до 14 дней, в зависимости от тяжести кандидозной инфекции.

Флуконазол хорошо переносится, побочные реакции встречаются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, метеоризм), реже наблюдается головная боль, кожные высыпания.