Операция при туберкулезе кости

Туберкулез костей

Туберкулез костей – это специфическая инфекция, вызываемая палочками Коха, протекающая с поражением позвоночника или костей конечностей. Патология может диагностироваться в любом возрасте. Проявляется постепенно прогрессирующими болями, слабостью, утомляемостью. На заключительных стадиях боли становятся нестерпимыми, отмечается тяжелая лихорадка, развиваются деформации костей скелета. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, томографии и других исследований. На начальных стадиях показана консервативная терапия: лекарственные препараты, ЛФК, массаж. При значительном разрушении костей проводятся операции.

Туберкулез костей

Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.

Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют врачи-фтизиатры.

Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).

Первый очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

В большинстве случаев микобактерии «оседают» в непосредственной близости от сустава, поэтому при распространении инфекции в процесс вовлекаются внутрисуставные структуры. Выделяют три фазы развития туберкулеза костей. Первая – первичный остит (образование очага в кости), вторая – вторичный артрит (переход инфекции на сустав), третья – постартритическая (остаточные явления, рецидивы и т. д.). Выраженность остаточных явлений зависит от времени начала лечения, адекватности терапии и состояния организма больного.

Классификация

Поскольку туберкулезный процесс в большинстве случаев захватывает не только кость, но и сустав, ученые и практические врачи обычно используют термин «костно-суставной туберкулез». Выделяют следующие варианты локализации туберкулезных очагов:

  • Позвоночник. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
  • Коленный сустав. Гонит — самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
  • Тазобедренный сустав. Коксит чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
  • Голеностопный сустав и кости стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
  • Плечевой сустав. Омартрит выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
  • Лучезапястный сустав. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
  • Локтевой сустав. Оленит обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
  • Трубчатая кость без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.

Симптомы туберкулеза костей

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.

При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.

Диагностика

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.

Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.

Лечение туберкулеза костей

Лечение комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.

Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.

Операция при туберкулезе кости

Костный туберкулез является самой распространенной формой туберкулеза после туберкулеза легких. Заболевание может возникать в любом возрасте, но чаще поражает взрослых. Туберкулез встречается в различных отделах опорно-двигательного аппарата, но, как правило, чаще всего патологический процесс развивается в позвоночнике.

Причины костного туберкулеза

Развитию заболеванию способствует повышенная физическая нагрузка, травмы, повторяющиеся заболевания, в том числе инфекционные, переохлаждение, неблагоприятные условия жизни и труда.

Решающее значение имеет предшествующий контакт с больным туберкулезом. Заболевание возникает при проникновении инфекции — микобактерии туберкулеза из туберкулезного очага в легких по кровеносным и лимфатическим сосудам в кости. Поэтому в зоне риска находятся костные структуры, имеющие хорошее кровоснабжение, такие как плечевая, бедренная кости, тела позвонков, кости голени и предплечья.

При размножении микобактерий формируются специфические бугорки-гранулемы, которые затем подвергаются разрушению. При разрастании гранулем происходит растворение костного вещества, образуются абсцессы (полость, заполненная гноем), свищи (отсутствующее в норме соединение между костью и внешней средой, имеющее воспалительное происхождение), секвестры (отторгшийся участок омертвевшей кости).

При туберкулезе позвоночника заболевание начинается, как правило, в одном позвонке. В процессе развития гранулемы происходит разрушение костной массы позвонка, воспалительный процесс переходит на соседние участки. Позвоночник деформируется. При поражении грудного отдела позвоночника часто за счет сдавления спинного мозга, формируются парезы, параличи.

Возможные симптомы костного туберкулеза

В начале заболевания характерные проявления туберкулеза могут быть выражены слабо или вообще отсутствовать. Пациентов беспокоит умеренное повышение температуры до 37°С, редко выше. Дети становятся вялыми, сонливыми, взрослые предъявляют жалобы на выраженную общую слабость, раздражительность, тянущие, ноющие боли в мышцах, пониженную работоспособность. У некоторых пациентов после физической нагрузки или к концу рабочего дня появляются слабые боли в области позвоночника без четкого местоположения. После отдыха они полностью проходят.

Таким образом, в начале заболевания все проявления неспецифические, поэтому большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью, объясняя эти симптомы банальной усталостью.

Необходимо запомнить следующее правило. Если боли не проходят после приема противовоспалительных или обезболивающих средств, или эффект от лекарств недостаточный или кратковременный, то такие боли являются признаком серьезного заболевание, с которым самостоятельно Вы скорее всего не справитесь.

Когда туберкулезный процесс выходит за пределы позвонка (в случае туберкулеза позвоночника), начинается вторая фаза туберкулеза пзвоночника. Слабость, вялость, разбитость усиливаются, высокая температура тела сохраняется. Вместе с тем, появляются выраженные боли в том или ином отделе позвоночника. Из-за боли пациент старается меньше двигаться, формируется нарушение походки и осанки. В покое интенсивность болей либо снижается, либо они полностью уходят. Мышцы, расположенные вдоль позвоночника, находятся постоянно в тонусе, выбухают, болезненные при ощупывании.

В третьей фазе туберкулеза позвоночника воспалительный процесс переходит на соседние позвонки. Общее состояние больных тяжелое. Они значительно теряют в весе, температура тела повышается до 39-40 градусов, сохраняется выраженная общая слабость. Боли в позвоночнике интенсивные, часто нестерпимые, в покое их интенсивность несколько уменьшается. Из-за постоянного пребывания в тонусе мышцы вдоль позвоночника атрофируются, движения в позвоночнике резко затруднены или невозможны.

После проведенного лечения у пациентов остаются деформация позвоночника, атрофия мышц спины, ограничение подвижности.

У некоторых больных сохраняются жалобы на чувство неустойчивости в позвоночнике, боли в области пораженных позвонков.

Развитие туберкулеза костей верхних и нижних конечностей проходит те же стадии, что и туберкулез позвоночника. Воспаление сопровождается болью, покраснением кожи и развитием отека над областью поражения. Из-за разрушения кости возникают деформация конечности, нарушение походки, вплоть до хромоты, снижение трудоспособности.

Другие публикации:  Санитарные правила профилактика сыпного тифа

Диагностика костного туберкулеза

Всем пациентам при подозрении на костный туберкулез производится рентгенография или томография пораженного органа в двух проекциях. При этом определяются очаги разрушения кости, секвестры, иногда тени от натечных абсцессов.

При наличии абсцессов или свищей для определения их протяженности выполняется фистулография или абсцессография. Полость абсцесса или свищевого хода заполняется контрастным веществом, затем выполняется серия снимков. Очень важным для постановки диагноза является микробиологическое исследование участков отмершей кости, содержимого абсцесса или свищевого хода. В пользу туберкулеза костей говорит обнаружение микобактерий туберкулеза. В анализе крови определяются все признаки инфекционного воспаления: увеличение числа лейкоцитов, ускоренное СОЭ, появление С-реактивного белка и др. Для подтверждения диагноза также используются провокационные туберкулиновые пробы.

Учитывая вторичный характер заболевания, при подозрении на туберкулез костей всегда необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки, а при наличии специфических жалоб, провести обследование и других органов.

Лечение туберкулеза костей

Лечение при костном туберкулезе должно быть направлено на скорейшую ликвидацию инфекции, предотвращение разрушения кости, а также проведение неспецифического общеукрепляющего лечения.

Диета при костном туберкулезе

В активную фазу воспаления у пациентов с туберкулезом наблюдается усиленный распад белка. Поэтому для скорейшего излечения необходимо увеличение потребления пищевых продуктов, богатых белком. Количество потребляемой пищи должно быть увеличено на 1/3. Суточная калорийность в период активного воспаления составляет в среднем 3100-3500 ккал в день. При этом сверхусиленное питание ведет к перегрузке организма ненужными углеводами, ожирению, поэтому является недопустимым.

В сутки больной с туберкулезом должен потреблять в среднем 100-120 г белка. При высокой температуре тела потребление белка снижается до 70 г в сутки. Рекомендуются: супы на мясном или рыбном бульоне, мясо в виде котлет, паштета, отварная рыба, разнообразные блюда из яиц.

При туберкулезе в период выздоровления в пищевом рационе должно быть увеличено содержание молока и молочнокислых продуктов как ценного источника кальция для поврежденной кости. При воспалении, а также в период лечения антибиотиками рекомендовано потребление большого количества свежих фруктов и овощей, а также лекарственных препаратов, содержащих комплекс необходимых витаминов.

Особенности образа жизни при лечении костного туберкулеза

При активном воспалительном процессе рекомендован постельный режим. В процессе выздоровления может применяться лечебная физкультура, массаж. Пациент в обязательном порядке как можно больше времени должен проводить на свежем воздухе, хорошим эффектом обладают солнечные ванны. Как правило, лечение и реабилитация таких пациентов осуществляется в специализированных диспансерах и санаториях, где такой режим дня и отдыха соблюдается.

Медикаментозное и хирургическое лечение туберкулеза костей

Наиболее эффективным лечением костного туберкулеза является сочетание антибиотикотерапии и хирургических методов. Антибактериальные препараты применяются как до, так и после операции. Это такие препараты, как рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и другие. Как правило, эти лекарственные средства применяются совместно, длительно по определенной схеме.

Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения кости, а также от наличия абсцессов, свищей. Хирургическим путем удаляются секвестры, полости абсцессов и свищевых ходов промываются растворами антисептиков, антибиотиков. Такие полости при адекватном лечении с течением времени закрываются самостоятельно или ликвидируются хирургом.

Гораздо более сложные операции проводятся в позднем периоде заболевания при развитии грубых анатомических нарушений, значительных дефектов. Такие операции не устраняют инвалидизацию больных, но способны существенно уменьшить её тяжесть.

Реабилитация после выздоровления должна быть поэтапной. Основной её задачей является полное восстановление функции пораженного органа и возврат пациента к нормальной жизни. При этом применяются лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические методы лечения, а также различные методы профессиональной и социальной реабилитации.

Возможные осложнения костного туберкулеза

К возможным осложнениям туберкулеза костей относятся:

Выраженное искривление позвоночника при костном туберкулезе

Выраженное искривление позвоночника при костном туберкулезе

На месте поражения позвонков нередко образуется горб. Это часто сочетается с вторичной деформацией грудной клетки. При этом формируется сдавление органов грудной клетки. При деформации позвоночника у всех пациентов развиваются в той или иной степени выраженные нарушения нервной системы, начиная от легкого повышения тонуса мышц или непроизвольных движений, заканчивая парезами и параличами.

• абсцессы при туберкулезе позвоночника располагаются рядом с пораженными позвонками. Могут иметь большую протяженность. Единственный метод лечения — хирургический.

• свищи возникают при выходе воспалительного процесса на поверхность кожи. В настоящее время встречаются редко.

Прогноз развития костного туберкулеза

В настоящее время смертность от костного туберкулеза близка к нулю. Но данное заболевание характеризуется очень тяжелым течением с развитием необратимых деформаций костей, что приводит к стойкой утрате трудоспособности. Установлено, что больные становятся инвалидами в половине случаев туберкулеза позвоночника. Лечение длительное, многие препараты токсичные, но только своевременное обращение за медицинской помощью и четкое соблюдение врачебных назначений позволит предупредить необратимые изменения.

Профилактика костного туберкулеза

Общими профилактическими мероприятиями можно отнести действия, направленные на снижение вероятности встречи с больными туберкулезом, а также предупреждение переохлаждений, травм, интоксикаций.

Детям и подросткам рекомендовано не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб, так как это может помочь в выявлении скрытых форм заболевания. Обращение за медицинской помощью при возникновении болей в костях, мышцах способствует распознаванию заболевания на ранних сроках и эффективному лечению.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных групп

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных групп

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ МЗ РСФСР

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК Владимир Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Специальность: 14.00.26 — Фтизиатрия 14.00.27 — Хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения РСФСР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, старший научный сотрудник А. Е. Гарбуз; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т. Н. Иванова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. ГЛаракуша; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Л. А. Иванова.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РСФСР.

Защита состоится « » 1992 г. в « » часов

на заседании Специализированного совета Д 084,36.0! в Ленинградском научно-исследовательском институте МЗ РСФСР.

Адрес: 193130 г. Санкт-Петербург, Литовский пр., 2/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э. Н. Беллендир

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ‘

Актуальность проблемы. Проблема туберкулеза позвоночника у пожилых срхраняет свою актуальность в связи с высоким уровнем заболеваемости в абсолютных и относительных цифрах, по сравнению с другимй возрастными группами (А.З.Соркин, 1966; Ю.С.Бачинский, А.ПЛиж, 1970; Т.П.Кордзахия, 1974; Т;АДазыкбает», 1979; Ю.В.Пикулева, Д.Я.Фискис, 1981). Туберкулезный спондилит остается наиболее чястой локализацией костно-суставного туберкулеза у пожилых и составляет до 54,2% (Д.Г.Розенблит, Ц,Н.Столяренко, 1965; В.А.Родичкин, 1974; А.В.Комочков, 1977; Л.Харанги, К.Сцеменьи, 1978).

Туберкулезный спондилит, впервые.выявленный у больных’в возрасте 50 лет и старше, так■называемый «старческий», является важной проблемой фтизиогериатТшГ, имеющей ряд нерешенных вопросов. Это. касается не только сложностей Диагностики, клинического проявления заболевания, особенностей развития специфического процесса в позвоночнике в зависимости от возрастных изменений позвоночного столба, но и, что особенно, важно, поиска эффективного лечения, максимально адаптированного к лицам пожилого возраста.

•Проведенные исследования показывают, что проблема лечения туберкулеза позЬоночнйка у пожилых больных остается во многом спорной. При этом большинство авторов склоняется к ■ применению консервативных методов Лечения, несмотря на ряд их недостатков. Излечение заболевания в этих случаях набдю-? дается только в 5,8 — 6,2$ наблюдений (Е.Н.Варфоломеева, 1968; Л.Й.Курилович, 1974),»у большинства же больных достигается затихание туберкулезного, процесса (З.А.Сорокина, 1953; Ю.В.Пикулева,’1983). Сроки госпитализации при этом колеблют-

ся от 12 до 48 месяцев (В.А.Широбакина, 1970; Б.С.Куценок, ОД.Степанская, Л.С.Чайковская, 1975), рецидивы процесса отмечаются от 31,1% до 60^ случаев (Н.Т.Катеринич, 1969), Химиотерапия у лиц пожилого возраста, чаще чем у молодых,, осложняется развитием токсико-аллергиччских реакций, приводящих к невозможности создать яаксимально эффективные концентрации ‘туберкулостатических препаратов в течение длительного периоде времени, необходимого для достижения эффекта (Г.М; Корнййко, 1982;. Ш.А.Табидзе,; Л.М.Вашакидэе, 1982; Б.П.Ящен- . ко, 1983; Л.К.Богуш, В.Н.Наумов, К.С.Мухамедов, 1987). При наличии спинномозговых расстройств глубокой степени выражен-носги пожилые больные, леченны» консервативно’, обречены на медленное умирание (3,’А.Сорокина, 1953; С.А.Сивцев, 1974).

. Вместе- с тем, отдельные’ исследования, по.священные хирургическому лечению туберкулеза позвоночника лиц старше 50 дет, показывают более высокую эффективность по сравнению о консервативным. Так, увеличивается процент излечения заболевания, сокращаются сроци госпитализации больных, достигается профилактика осложнений;, связанных с длительной гипокинезией, Это зависит от характер^, объема, оперативного вмешательства и своевременности его выполнения (Б.1\Ру’санов, 1966; Е.Н-.Ва-рфоломеева, 1966,» 1968; Д.Й.Куршшвич, 1974; С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малюков, 1981). Однако, в работах’этих авторов прослеживается тенденция к сокращению объема оперативных.посо-. бий, в виде выполнения паллиативных операций или ограниченных операций из «задних»‘доступов. ‘Эта точка зрения является ошибочной, так как эффективность такого хирургического лечения’ сниаа’ется,. а неполный’объем’операций не позволяет устранить спинномозговые расстройства, восстановить олороспособ- ‘ ность позвоночника, сократить длительность «мобилизации. •

Излечение специфического процесса после подобных операций достигается только у 25% больных (Л.И.Курилович, 1974) при высокой послеоперационной летальности до 12% (Б.Г.Русанов, 1966). В отдельных работах сообщено об обнадеживающих ре-зультатчх оперативных вмешательств радикально-восстановительного характера с использованием чресполостных доступов к позвоночнику.-Они выгодно отличаются более высоким процентом излечения заболевания (С.А.Сивцев, 1974; Г.Т.Малюков, 1981). Тем не менее, этот вид хирургического лпчения не получил широкого’ распространения до настоящего времени., что . связано с.рядом нерешенных вопросов.

В проблеме»хирургичвсяого лечения остается неопределенны и вопрос о показаниях, характере и объеме оперативных вмешательств, о сроках выполнения операций у пожилых больных. Не нашел должного отражения вопрос о пределах реаекции пораженных тел позвонков, отсутствуют обоснованные методики и анализ применения у’ пожилых различных видов костной пластики позвоночника. Недостаточная хирургическая активность у этих больных объясняется еще и тем, что не разработаны в полной ; ‘ мере .критерии операционного риска и пути его снижения.

; Таким образом,•хирургическое лечение больных.туберкулезом позвоночника старших возрастных групп до настоящего времени применяется редко, беа должной радикальности, о недос-• таточным’уровнем благопгаятных исходов и с высокой послеопв>-. рационной летальностью. Все это позволило нам обосновать не^* обходимость проведения специального научного исследования. — ■

Цель и’задачи исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения».больных старших возрастных, групп с впервые выявленным-туберкулезным спондилитом. .

Б соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие’задачи:

1. Изучить особенности клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника у больных старших возрастных’ групп. ‘

2. Уточнить возрастные особенности изменений сердечнососудистой и дыхательной систем и разработать критерии опера-‘ ционного риска у болышх туберкулезом позвоночника пожилого возраста.

. 3. Уточнить и обосновать дифференцированное применение современного раннего хирургического леченид и особенности one-‘ .ративных методик. ■. ■

4. Оценить эффективность современного раннего хирургичес-Korq лечения,больных старших возрастных групп с впервые выявленным тубеисулезйм позвоночника. -.:’■’

Научная новизна исследования. На основании детального изучения клшшко-рентгенологических проявлений туберкулеза позвоночника у пожилых уточнены особенности патологии и установлены два типа поражения позвоночника: взрослый и старческий.’

На основании клинических .и функциональных методов исследования изучеИы особенности изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем и разработаны критерии, операционного риска у лиц пожилого возпаста. — ‘•

Иа значительном количестве клинических наблюдений обоснованы необходимость и возможность выполнения раннего хирургического лечения в .пойном объеме у больных старше 50 лет с впервые выявленным туберкулезом позвоночника.

Разработан малотравматичный’оперативный доступ к поясничному отделу поавоночшжа, при котором .^скрытие забрюшинного . пространства производится через поясничный треугольник.

Разработаны и обоснованы показания к использованию оптимальных вариантов костной пластики позвоночники у пожилых, больных и изучены репаративные процессы после операций на позвоночника. •

Практическая ценность работы. Практическое значение проведенного исследования состоит в той, что раэшбота’нняя и ап-ообированная система современного хирургического лечения лиц пожилого возраста с туберкулезом позвоночника расширяет показания к операциям у больных старше 50 лет.’ ‘Разработанный до*

ступ к поясничному отделу позвоночника сникает операционный риск, предупреждает развитие послеоперационного папеза кишеч-‘ника. Новый способ спондилодеза аутотрансппантатом из крыла подвздошной кости, заключающийся в формировании концов трансплантата и пазов зубчатой формы .долотом «зигзаг»,-способствует быстрому образованию костного блока позвонков и полноценному восстановлению опороспособности позвоночника. Применение раннего хирургического лечения с использованием современ-■ ных оперативных методик позволяет достигнуть излечения специ-фичвского процесса в 95,1$, восстановления опороспособности’ позвоночника в 89,3$, полное и значительное восстановление ‘функции спинного мозга в 84,1$, что обусловливает.медико-социальную реабилитацию пожилых больных, возврат возмовности. самообслуживания, работоспособности-«»продление жизни этих пациентов.

Другие публикации:  Анализы на гепатит в симферополе

Научная значимость исследования. Теоретический интерес)-, проведенного исследования заключается в том, что в нем-на клиническом материале изучены и описаны особенности.развития туберкулезного процесса в позвоночнике у лиц, заболевших в. возтсте 50 лет и старше. Установлено,’ что при впервые выявленном туберкулезе позвоночника у пожилых наблюдается взрос-

лый и старческий типы поражения позвоночника, развитие которых связано с характером инволютивных.изменений позвоночного столба, и, прежде всего,, со степенью выраженности сенильного остеопороза. При помощи интегральной реографии тела и спиро^-графии изучены особенности сердечно-сосудистой и дыхательной . систем у пожилых и установлены пределы функциональной опера-Сельности лиц старше 50 лет.

Реализация работы. В результате выполнения исследования разработаны и внедрены два изйбретения: способ лечения спон- , дилита поясничного отдела (авторское свидетельство № 15513693) и способ переднего спондилодеза (авторское свидетельство № 1650114). Усовершенствованы инструменты, на которые получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, а также оформлено рационализаторское ‘предложение, на способ уменьшения кровотечения И8 губчатой кобти тел позвонков,;

Система хирургического лечения пожилых больных • туберкулезом позвоночника внедрена в отделениях хирургии туберкулеза позвоночника Ленинградского НИИ фтиаиопульмонологии ЦВ ‘ РСФСР, санатории «Советск» Калининградской области.■

Основные положения, ■вьшосише на защиту: ‘ •.

1. Туберкулез позвоночника у больных пожилого возраста ■ характеризуется постепенным началом’, непрерывным прогресси-

рованием, чвстым развитием спинномозговых расстройств. Кли-‘. кико-рентгеиолог1!чйские проявления и особенности лечения ту-. : беркулезного’ спондилита у пожилых определяются типом поражения позвоночника (взрослый, или старческий тип).

2. В связи с неблагоприятным точением заболевания, вы-оокой частотой спинномозговых расстройств и малой эффектив-ИОстью консервативного лечения пожилые-больные нуждаются, в хирургическом лечении.

3. Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем носит возрастной характер, поэтому адекватная тешпия в предоперационном периоде позволяет добиться функциональной оперябелыюсти больпшютва больных пожилого зпзшста с учетом разработанных газодинамических показателей.

4. Современные оперативные методы лечения туберкулеза позвоночника, при соответствующе« анестезиологическом посо-. бии и послеоперационном лечении, позволяют выполнить операции в полной объеме одномоментно; включая абсцессотомив, резекцию позвонков, декомпрессию спинного мозга. ‘. .

5. Благоприятные результаты костной пластики позвоноч-‘ ‘пика у пожилых достигаются при использовании костных ауто-

трансплантатов 0 учетом разработанных показаний для различных типов поражения позвоночника. ■

Апробация работы. Основные положения выполненного исследования доложены и обсуждены на: науяо-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения больных внелегочньш туберкулезом в 1986 г. (г.Советск); научно-практической конференции кафедры внелегочного туберкулеза в 198? г.. (Лен.ГВДУВ); научно-практической конференции молодых ‘ученых 27.11.87 г. (ЛНШ5); научно-практическом семинаре по актуальным вопросам внелегочного туберкулеза в 1989 г. (г.Красноярск, «Озеро Татарское»); заседании Ленинградского отделения Всесоюзного общества неврологов 25.09.90 г.; науч4 . но-практичаской конференции по актуальным вопросам внелегоч^ нога туберкулеза в 1990 г. ^г.Советск); на 100£ заседании Ленинградского научного общества травматологов-ортопедов в 1991 г.. . ‘ . ■■'».’■

По материалам диссертации опубликовано Э работ, из ни* » два изобретения. Получено.4 удостоверения на рационализатор-

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, содержит 21$ страниц, из которых-основной текст занимает 125 страниц машинописи. Работа иллю-..’ сгрироватш рисункаии и ЧТ таблицей. Указатель литературы вклпчае’т 197 источников: 160 отечественных и 37 иностранных.

.П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на комплексном клиническом исследовании 138 больных о впервые выявленным туберкулезом позвоночника,’ заболевших.в возрасте 50 лет и старше, состоявших на лечении в отделениях хирургии туберкулеза позвоночника Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РСФСР.

Возраст больных находился в пределах от 50 до. 83 лет.. Большинство пациентов (87,7%) были с ограниченным двуия-тремя позвонками поражением-позвоночника. Двойная локализация туберкулезного процесса наблюдалась у б больных (4,3$).

У подавляющего большинства пациентов длительность заболе-‘ £ания превышала I год (61,6%), давность заболевания до б месяцев отмечена только у 21 больного (15,2%). Заболевание в пожилом возрасте- характеризовалось поздней диагностикой. Так, в сроки до б месяцев диагноз установлен’всего у 45,6$ больных, а в 39,3% наблюдений заболевание, диагностировано только после развития у пациентов спинномозговых расстгойств. . .

Основными методами исследования являлись клинический, лабораторный и рентгенологический.

• ‘В клиническом обследовании больных пожилого возраста • особое место занимало ‘выявление сопутствующей патологии, изучение, нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой ‘ сиетем, а также оценка неврологического статуса’ и топическая диагностика.спинномозговых расстройств.

Рентгенологические исследования включали томографию по** ■ ‘ ‘

•звоиочникя и абсцессов, пнезмомйелографию и фистулографию.

. .. Для исследования функции внешнего дыхания проводилась спирография с определением основных .показателей и’критериев,’. оценки,-принятых в пульмонологии. Степень дыхательной недос-

таточности оценивалась по индексу вентиляции. Для выявления возрастных особенностей.функции дыхания спирографическое исследование выполнено у .25 пациентов- контрольной группы в возрасте от 20 до 40 лет’. Оценка состояния сердечной деятельности производилась на основа электрокардиографии и интегральной реографии тела по М.Й.Тшценко. Полученные результаты функциональных методов исследования и другие цифровые данные

• Для определения степени’активности туберкулезного про- . цесса, а также для дифференциальной диагностики выполнялись . исследования клеточного состава периферической крови, белкового спектра крови и применялся комплекс серологических реакций с сухим, очищенным туберкулином. Имела значение и кож-но-таллергическая реакция Манту с 2 ТЕ. При окончательном установлении диагноза решающее значение.’имели данные бактериологического и гистологического исследований операционного материала.

■■ Сопоставление клинических», рентгенологических и лабораторных данных способствовало получению более полно»’ картины туберкулезного спондилита у пожилых и расширению представлений о роли инволютивных изменений позвоночника в развитии заболевания. -‘ . -■»»

Клцнико-рентгенологические проявления туберкулеза позвоночника у пожилых. Возникновение туберкулеза позвоночника у. 100 больных- (72,5%) пожилого возраста было постепенным, а характер течения заболевания быстро.прогрессирующим. Первым клиническим симптомом заболевания у 41 пациента (29,7$) являлись .спинномозговые расстройства, при этом, чаще у лиц .старше 60 лет (42,3%), по сравнению с больными в возрасте 50-5? лет’ Клиническим проявлением заболевания были различные

болевые ощущения в позвоночнике, грудной клетке, конечностях, а тякже нестабильность позвоночники. Выракенная кифотическая .деформация позвоночника определялась только у 12 больных с распространенным поражением. Наиболее постоянно отмечалось-«пугозчатоё» вьгстояние остистых отростков. Течение заболевания у 29 больных (21,0%) было тяжелым и сопровождалось интоксикацией организма. ■ , У пациентов, пожилого возраста отмечалась высокая частота спинномозговых расстройств (71,8%), которые отличались и большей тяжестью поражения спинного мозга, по сравнению с другими возрастными группами. Спинальные нарушений у лиц . старше 50 лет характеризовались быстрым прогрессированием, чему способствовало уже имеющееся возрастное нарушение кровоснабжения спинного мозга. Нарушения функции тазовых органов, обусловленные компрессией спинного мозга, били у 31 больного (ЗТ,ЗГО с йечрологич»скими расстройствами, пролежни у II па-Циентоз (11,1^),-контрактура в суставах нижних конечностей ■ сформировались у 6 человек (6,1^).

Специфический процесс у большинства больных отличался ‘ устойчивость» к воздействии химиотерапии, в связи с чем у 112 ‘больных (81,3X0 туберкулез позвоночника был активным, йземо-.’ • три на ранее проводимое консервативное.лечение. Активность пррпесса в позвоночнике подтверждалась лабопатопннки исследованиями,.’Наиболее длительно отмечались изменения в протеино|-. гранме, прекде всего, аль^- и гамма-глобулинов. Увеличение содержания всех четырех фракций глобулинов свидетельствовало о нали-пш’тяжелой. интоксикации организма или о присоединении воздействия гноеродной флоры ‘зя\счет пиэлонсфрита, пролежней, свищевого процесса.. Наряду с’иэмененклки в протеинограмыз,’ наблюдолоеь умеренное ускорение СОЗ в пределах 11-39 им/час

у 63 больных (67,7?о). В оценке-активности процесса высокую информативность показали серологические реакции с туберкулин оу, которне были положительными у 65,6% пациентов. «В связи с возоастным снижением наполненности иммунитета кож-, но-аллеогическая реакция Нанту с 2 ТЕ у 62,8/^ больных была нормэрг’ическая, у 14,07= — гипоэргичлская, у 2,3$ — отрицательная и только у 20,9$ — гицерэргическяя.

Отмечая особенности клинико-рантгагологических проявяе-•иий туберкулезного спондилита в различных возрастных группах, мы сочли необходимым выделить два основных типа поражения позвоночника:’ взрослый и старческий. Взрослый тип поражения, позвоночника установлен у 72. больных (52,2;’), в основном, в Возрасте 50-59 лет (7^,4?о). Этот тип характеризовался незначительной распространенность» разрушения с тенденцией к отграничению очагов. У 54 больных (78,2%) деструкция распространялась только на Т/3-1/2 массы тел позвонков и в 68,0% случаев поражались задние отделы тел поьбонков. Остатки тел позвонков при этом типа поранения позвоночника сближались; в результате чего формировалась.кифотичвекая деформация. Абсцессы отмечены лишь у .40 пациентов (55,65?-)«. ‘В данной группе больных инволютивные изменения позвоночника были представлены, в основном (70,8%), .гиперпластическиыи процессами, а ос-теопороз отмечен только у 8 человек (11,1^). .

У 66 больных (47,8$) .деструктивный процесс в позвоночнике расценен как старческий тип поражения; он наблюдался .преимущественно у пациентов ставив 60 лет (84,6$). Этот тип поражения позвоночнике’ отличался массивностью деструкции и отсутствием тенденции к отграничению очагов. Тела позвонков разрушались почти полностью, сближение остатков не наблюда-» лось, отсутствовала.ки1ютич»ская деформация позвоночника.

Значительно чаще деструкция распространялась на задние отделы тел позвонков (90,9$)’, что предрасполагало к высокой частоте спинномозговых расстройств у этих больных. У’значительной части пациентов (83,3%) туберкулезный процесс сопровождался образованием абсцессов. При этом типе поражения позвоночника у 39 больных-(59,1$) наблюдался сенильный о’стеопороа, способствующий ‘разрушению позвонков.

Указанные различия в клиншсо-рентгенологич°ской картине специфического процесса требовали дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения, выбору объема вмешательства и методу костной пластики пораженного отдела позвоночника. ‘ .

Сопутствующие заболевания и предоперационная подготовка. В процессе предоперационной подготовки больных пожилого возраста осуществлялось выявление сопутствующей патологии и ус-танбвление стадии заболеваний. В соответствии с обнаруженными изменениями-назначалось симптоматическое лечение, направленное, на стабилизацию состояния или на возможное устранение признаков декомпенсации функции отдельных органов или систем.

.Сопутствующая патология была представлена в основном заболеваниями сердечно-сосудистой системы,.среди которых наиболее часто — атеросклероз’коронарных .артерий (47,8%) и ■ атеросклеротич?сний кардиосклероз (68^9/5). Сроки лечения этих больных перед операцией в среднем составляли 2-3 неделй, но при явлениях сердечной недостаточности -курс лечения ‘удля* ‘ нялся до 1-2 месяцев.; Гипертоническая болезнь даблюдалась — ■ реже (26,11)’; при стойкой артериальной гипертензии курс лечения составлял’I месяц. ‘.»..Наиболее распространенным заболеванием’мочеполовой системы-являлся хронический пиллонефрит (55,8^0. [Гредоперацион-

ное лечение в течение 2-3 недель было достаточным для устранения симптомов обострения пиэлонефрита.

. Необходимый срок химиотерапии перед операцией при неле-._ ченном туберкулезном спондилите составлял от 2 до 3 месяцев. 3-4 препаратами, а при тякелых спинномозговых расстройствах I месяц.’Больным, лечившимся консервативно до. поступления в институт, или с туберкулезным спондилитом в стадии затихания назначались два туберкулостатических препарата па весь период до операции. О достаточной’ длительности противотуберкулез-, ного лечения.перед’операцией говорит отсутствие случаев гене-, рализации процесса в послеоперационном периоде.

Результаты функциональных методов исследования; В оценке функциональной, операбелыгости пожилых больных ,м’етод интегральной. реографии тел« имел решающее значение. Исследование центральной гемо-динемики’у лиц пожилого возраста в 44,6$ случаев выявило легочно-сердачную недостаточность, о чем свидетель-сгвовало снижение ударного индекса и показателя гемодинамичес-кой -обеспеченности, повышение показателя напряженности дыхания. В отлич’йе от этого, у молодых легочно-сердечная недостаточность отмечена в 19,2% случаев. ‘ .

Снижение сократительной.способности миокарда у больных старше 50 лет сопровождалось недостаточностью компенсаторных • возможностей системы кровообращения. Наиболее ярко возраст-‘, •ныв особенности сердечно-сосудистой системы проявлялись при . исследовании реакции на физическук) нагрузку, сопровождавшуюся снижением ударного индекса и»коэффициента резерва, что служило основанием для решения вопроса о степени легочно-сер-дечной недостаточности. ‘ . , ‘• .

Легочно-сердечная недостаточность-после операции разви- ‘ валясь у лиц пожилого возраста с доятаточно высокой частотой

• (39 * 7%). В контрольно!! группе больных молодого возраста она ¿оставила всего 12 * 6% (р ш у 69 пациентов.

3. Передне-боковая декомпрессия спинного мозга (без-кост-. ной пластики) выполнена у 6 больных. ..

‘ Радикальные оперативные вмешательства, состоящие, в лик- .. видацяи туберкулезного поражения без выполнения костной пластики позвоночника, проведены’-у’5 пациентов, в т.ч. у. одного больного путем костотрансверзэктоиии.

У 6 больных со.свищевым процессом выполнены 7. операций радикальною типа, включающих фистулотомию, абсцессотомто, резекцию и некрзкгомию позвонков, при.этом у двоих пациентов • они сочетались с-декомпрессией спинного мозга.

Лечебно-вспомогательные операции произведен^’ у 19. пациентов. -Для устранения сгибательных контрактур в суставах ник-‘них конечностей у 2 больных выполнены корр’игкруюиие операции,-, заключавшиеся в удлиняющей тенотомии сгибателей голени, тено-тог.шк приводяашх мышц бедра и .наложении аппарата ВолковаТАгя-‘.. . немца. Радикальные оперативные виекательства при туберкулезе’ тазобедренного сусм-а и лонного сочленения произведены, у 2 •

ч . Оперативные вмешательства на телах позвонков и костнопластические операции. Радикальный этап операций на позвоночнике состоял в абсцессотоиии и резекции пораженных т«л.позвонков. Учитывая склонность-заболевания в пожилом возрасте к рецидивам и устойчивость к химиотерапии, при резекции ¿позвонков соблюдался-принцип радикального удаления очагов деструкции в сочетании с максимальным,сохранением непораженной кост-, ной ткани позвонков. Некрэктоыия производилась только при поверхностно расположенных неглубоких очагах деструкции.

Другие публикации:  Рентген лёгких при туберкулёзе

Пеоеднэ-боковой спондилодез, как завершающий этап радикально-восстановительных операций,■ осуществлен у 88 больных (83,0??). Для этих целей использовались костные трансплантаты с учетом создания наиболее благоприятных условий для их приживления. ‘Такие, условия создавались.при сохранности остатков тел позвонков более .1/4 их массы. При сохранении тел поэвон-.коа менее 1/4 производилась резекция этих тел и соответствующих позвоночных, дисков, а пазы,для-трансплантатов формирова-■ ЛЯСЬ в смежных здоровых позвонках.

У. большинства пациентов (86,4$), для’костной пластики ‘ поазоно.чника использовались свободные аутотрансплантаты из .ребра-или крыта подвздошной кости. У 2 -больных ‘дополнительно применены -аллотранрплантаты, освобожденные от костного мозга, ,по методу Э.К.Беллендира, ИЛ.Салкагамбетова (1978). У 5 больных (5,7$) костна^ пластика выполнена ребром на питающей кокке и у 7. человек (8,0$) зона пластики перекрыта несвобод-‘ ной надкбстннцей ребра’ на .сосудисто-нервно-мншечной ножке.

Спондилодез в грудном отделв позвоночника осуществлен у 36 больных (40,9$) свободными фрагментами ауторябра. При этом предпочтете отдавалось йнедрению 3-6 фрагментов ауторобрв,

которые использованы у 22 пациентов, или аутотрансплантату из крыла подвздошной кости у 16 больных (18,2$). При значительных межпозвонковых диастазах у 5 пациентов (5,7$) использовано ребро на питающей ножке.

Костная’пластика в поясничном отделе.позвоночника у 24 человек (2?,2$) произведена аутртрансплантатом из крыла под-‘ вздойкой кости, в. т.ч. у троих бойьНых спо’ндилодез.осущест- . влек двумя фрагментами и в одном случае в сочетании с ауто-‘ ребром. При использовании-трансплантата из крыла подвздошной’ кости, он внедрялся по разработанной нами методике переднего -. • спондилодезя с применением .долота «зигзаг»Зубчатая форма . концов трансплантата и пазов-в позвонках препятствовала смещению его и создавала более благоприятные условия для сращения за счет увеличения площади соприкосновения концов трансплантата о костный ложем. . «. V __ ■ — Хирургичаское■лечение неврологических расстройств. Ос- , новной методикой хирургического лечения неврологических рас- -стройств была передне-боковая -декомпрессия спинного мозга, выполненная у 75 больных (70,8%). Декомпрессия Ьпивногомозга производилась путем резекции задних отделов тел. позвонков ‘ с прилежащими ножками дуг на уровне поражения, или на всем протяжении эпидурального абсцесса. При наличии нетвердой мозговой оболочке грубых Рубцовых наслоений, препятствубщих » •ее расправлению, производился менинголиз» У 21 пациента после’ выявления нй операции сообщения деструктивной, полости с .. ■позвоночный каналом, осуществлена декомпрессивная ревизия, которая позволила обнаружить.в канале’ограниченный или рас- • цространенкый эпидурвльный»абсцесс, не диагностированный до • .» операции.■ . » . ‘• ‘

При уточнении.патогенеза спинномозговых расстройств ня

операции установлено, что компрессию спинного мозга чаще все-чго. вызывали несколько факторов одновременно. Эпидуральный абсцесс вызывал компрессии спйнного мозга в 68,0^ случаев, костный’секвестр — в 21,6%, межпозвоночный диск — в 10,3$, ч. костная компрессия клином Урбана — в 20,6^. .

Результаты хирургического лечения. Результаты ле^ния в ближайшем периоде и в отдаленные сроки/после операций оценивались по трем показателям: исходу специфического процесса,, .восстановлению опороспособности позвоночника и.устранению ‘спинномозговых расстройств. В ранние сроки (до I года) результата оперативных вмеиательств прослежены у ЮЗ.из 106 оперированных болышх. В отдаленные сроки наблюдения.после операции включены 58 пациентов (58,6%) до 2 лет, 24 человека -(24,2%) — до. 5 лет и 17 больных (17,2%) — месть лет и более.

. Излечение туберкулёзного процесса после радикально-восстановительных олерадий достигнуто у 98 (95,1^) больных. У .двоих пациентов наступил рецидив заболевания в течение первого года после операции, в том числе у одного со свищевым процессом. Оба больных, повторно оперированы с хорошим результа-1 том. У твоих пациентов после; абсцейсотомии отмечено стойкое затихание»заболевания. • ‘ : ‘ .

. -Результаты’ костной пластики позвоночника аависели ог вида трансплантации р типа поражения позвоночника. Наиболее, блч-, гоприптные результаты получены при использовании 3-6 ‘фрагментов ауторебра и аутот.рансплвнтвта из крыла подвздошной кости. •При этих видах.костной пластйки у половины, больных (50-54,(•%) наблюдал’ось полное костное сращение трансплантатов с ‘ложен в ■ сроки . 2т-4 месяца и быстрое формишвание костного блока в отдаленном периоде в 91,5/о случаев. Исследование показало, что процессы приживления-трансплантатов и формирования костного

блока в лгашлои возрасте замедлены и в большей степени при старческом типе поражения-позвоночника. Это подтверждается значительной долей лиц (78,8/5) с’частичным костным сращением и отсутствием-сращения в ранние сроки после операции при стзрчсског; типе поражения. ‘. —

в.целом, положительные результаты костной пластики поз*

воночника получены у-75 больных (90,4$), из них хорошие составили 80$ и удовлетворительные отмечены у 15 пациентов (20%). неудовлетворительный ,исход спондютодеза был у 8 человек (9,6%)-У 3 из их — перелом трансплантата, у-4 — резорбция трансплан-■ тата и у одного больного — рецидив процесса.-;

При изучении исходов косткоР плястики позвоночника.нами установлены основные причины неблагоприятных исходов у больных старших возрастных групп,’наблюдавшихся у 23 пациентов. К «им относятся: отсутствие конгруэнтности концов трансплантатов я пазов в телах позвонков; отсутствие контакта с костной тканью позвонков на значительном протяжении трансплантата, длина трансплантата более-8 см; недостаточная степень ‘ восполнения мекпоэвонкового ди&стаза.

Сравнительная оценка рентгенограмм позвоночника опериро- ■ •ванных больных в динамике показала, что формирование костного блока происходило за счет репаративнОЙ р’егоцерации костной гкяни сохранившихся остатков позвонков, начальные признаки которой у пожилых определялись через 4-5 месяцев; В процессе . перестройки отмечено изменение формы трансплантатов: происходило уменьшение длины и толщины трансплантатов, что сопровождалось усилением .кяфотической деформации позвоночника у ччсти больных (34,4%) в пределах до-.10°. Угол кифоза увеличился бо- ; ■лее чем па 25? у дзух человек о распространенным поражением позвоночника в результате перелом*, трансплантантов’,;

При оценка результатов хирургич^скогр лечения 77 больных, имевших спинномозговые расстройства, .установлено, что пряный регресс наступил у 51,9% пациентов, значительный — у 36,4$, частичный — у 7,8$, не наступило — у 3,9$ больных.

Степень восстановления функции спинного мозга зависела от давности расстройств, тяжести поражения спинного медга, а также от своевременности выполнения радикального оперативного вмешательства и вида компрессии спинного мозга.

Замедленная положительная динамика- неврологических нарушений отмечена у 15 больных с костной компрессией спинного мозга, которая быстрее приводила к необратимым изменениям в спинном мозге. Более благоприятные результаты наблюдались у ■ 62 пациентов при лечении спинномозговых.расстройств, вызванных сдавлением спинного мозга .эпидуральным абсцессом иди грануляционно-некротическими тканями.

Неблагоприятное, влияние на полноценное восстановление . ■ .функции спинного мозга после наших операций имели операции

типа ламинзктомии, которые были .сделаны 6 больным до лостул-• ления в .институт.. Узтих пациентов была утрачена своевремен-■ ность передней, декомпрессии спинного, мозга, а у 3 человек сформировалась костная компрессия с необратимыми изменениями ‘в спинном мозге’. » ■• •• •» .

Восстановление’ функции спинного мозга в отдаленном пери-.оде после операции и, прежде’ всего, двигательной активности у наших больных происходило значительно медленнее, чем у- лиц молодого, возраста. Через 2 года 53.больных-(64,6″^) пожилого возраста’ходили без дополнительной опоры, 16 (19,5$) — с пялкой, II -(13,4$).- с помощью костылей и 2 пациентов (2,5$) били лишеяц возможности самостоятельного передвижения. Степень восстановления функции ‘спинного мозга играла надутую ро-ль в

полноценной’излечении и. полной реабилитации.больных. Остаточные явления спинномозговых расстройств снижали эффективность лечения до 84,1$, несмотря на излеченный’туберкулезный процесс и восстановленную опороспособность позвоночника.

Ранний послеоперационный период у 18. пациенточ (17,0$) характеризовался у^еренйыми’ явлениями легочно-сердечкой недостаточности, развитием плеврита на Ьторот операции у II болышх (10,4%), пневмонией у’б человек (5,7%) и в двух случаях (1,9%) был тромбофлебит вен нижних конечностей. •

Осложнения после операции в более поздние сроки, свыше : 3 месяцев, связаны с усугублением сопутствующих заболеваний , при длительном постельном релтме, что является характерным для этой категории больных. Острый инфаркт миокарда отмечен у I человека, ишемич°ский инсульт — у одного и у 2 пациентов была тяжелая сердечная недостаточность. Послеоперационная летальность составиле 2,8% (3 человека).

Таким образом, высокая эффективность лечения, низкий про- • цент послеоперационных осложнений и летальности покааывают, что подавляющее’ большинство больных пожилого возраста являются операбельными. Это позволяет нам рекомендовать практическим учреждениям здравоохранения в ближайшие сроки после выявления заболевания направлять больных ‘на хирургическое лечение • в специализированные хирургические стационары, где имеются . условия и квалифицированные кадры для обеспечения1 хирургичес- . кой помощью этих больных. .•••..

Адекватная предоперационная подготовка и выполнение хи- . оургич/?ских вмешательств с применением’разработанных методик • позволяет добиться излечения специфического процесса, восста— . новления опорной функции позвоночника и ликвидации .спинномозговых расстройств в сроки в.5-6 ряз меньшие, чем яри кон.сер—

» Сокращение сроков лечения и повышение его эффективности способствует возвращению пожилых больных к полноценной жизни,. восстановление возможности самообслуживания и работоспособности. , .

I. Туберкулезный спондилит. впервые выявленный в пожи- «. лом возрасте, характеризуется постепенным началом, непрерывным прогрессировать и развитием спинномозговых расстройств ■ в 11,1% случаев. . . ‘ • . . • .

Туберкулез’ позвоночника у покилых развивается по двум основным типам поражения позвоночника:’ взрослому и старческому, обусловленных различными инволютивными процессами в позвоночном столбе. 1

, 3. Неблагоприятное течение заболевания, высокая частота ■ спинномозговых расст-ройсгв, малая эффективность консэрватив- ■ ного лечения диктуют необходимость применения хирургического . лечения для этой категории больных. . ‘

Л. Адекватная терапия в предоперационном периоде» с учетом установленных возрастных особенностей сердечно-сосудистой » •и дыхательной систем и критериев операционного .риска позволяет добиться Функциональной операбельности большинства больных • пожилого возраста, ■

5. »Разработанные оперативные методики при соответствующем анестезиологическом пособии и послеоперационном лечении

■ позволяют выполнять у больных пожилого возраста радикально-восстановительные Операции, .включающие’..абсце’ссотомйю, ради- кальную резекцию позвонков, декомпрессию спинного .мозга и ‘ передний спондилодез,. „в-полном объеме и одномоментно.■

6. Высокая эффективность костной пластики позвоночника-достигается при использовании костных-а’утотрансплантатов с учетом’ особенностей патологии, величины межпозвонкового диа-стяза и ди|фе’ренциропанного подбора трансплантатов.

7. Применение современных методов хирургического лечения обеспечивает’ положительные результаты в устранении специфичес-

‘ кого процесса.в 95,1$ случаев, восстановлении опороспособнос-чти позвоночника в 89,3%, лечении спинномозговых расстройств в

1. Больным пожилого возраста с впервые выявленный туберкулезом позвоночника показано раннее хирургическое лечение.

.Для достижения положительных; результатов следует применять .радикяльно-восстайовительные операции, включающие абсцессото-^ .нию, радикальную резекцию позвонков, передний спондилодез и . декомпрессию .спинного мозга, в полном объеме одномоментно.

2. Для успешного выполнения оперативных вмешательств должны применяться чресполостные доступы к передним-отделам позвоночника, При поранении, поясничных позвонков.целесообразно использовать разработанный нами доступ с подходом в.забрш’ин-

. ное просртранство через поясничный треугольник.

3. Для восстановления опороспособности позвоночника рекомендуется использовать костные йутотрансплантаты. В грудном отделе, позвоночника’наиболее’эффективно применение 3-6 фраг-

.. ментов ауторебра-или трансплантата и& крыла подвздошной кости.. , В поясничном отделе позвоночника передний спондилодез лучше

осуществлять 2 фрагментами крыла подвадоиной кости. При внед-. рении аутотрансплантата из крыла’подвздошной кости целесооб-. ,’разно использование долота*»зигзаг» для формирования пазов в позвонках и зябора тра’нсплаытата. ‘

Список работ, опубликованных, по теме диссертации

‘ I. Спондилодез несвободным реберным трансплантатом при туберкулезном спон’дилитё-.//тезисы докл.» I гор.научн.прзкт.

конф.молодых ученые и их наставников по «Современным методам диагностики и лечения во фтизиопульмонологии». -Л., 1986. — С.105-106. (Соайг.: В.Н*Гусева, А.Е.Гарбуз).

2. Туберкулезный спондилит у’больных старших возрастных групп.

‘ //Тезисы докл.гор.научи.практ.конф.молодых специалистов. -Л., 1988, — С.193. • • ,. ‘ ;

3. Ту уб. — 1991. — № 4. — С.38-41. (Соавт.: . А.Е.Гарбуз, С.А.Тиходеев).. ‘ ‘

8. Туберкулез-позвоночника у’ пожилых и его хирургическое лече-■ ‘ ние.//Еробл.туб. -1991. т № 4. — С.41-44.

9. Способ переднего с(гйндилодеза.//Авторсое свидетельство

№ 1650114 от 22.01.1991 г. (Соавт.: С,А;Тиходеев).