Мононуклеозоподобный синдром при заболеваниях

Причины мононуклеозоподобного синдрома

Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейн-Барра

Инфекционный мононуклеоз, вызванный цитомегаловирусом

Листериоз, ангинозно-септическая форма

Туляремия, ангинозно-бубонная форма

Синдромокомплекс проявляется в сочетании ряда симптомов: пролонгированная лихорадка, поражения носоглотки в виде синусита, ангины или фарингита, лимфоаденопатия более двух групп лимфоузлов, увеличение паренхиматозных органов – печени, селезенки, может быть гепатит, экзантема, изменения показателей крови. Гематологические нарушения характеризуются умеренным или высоким лейкоцитозом, лимфоцитозом, моноцитозом до 10-15%, обнаруживаются атипичные мононуклеары от 5 до 50%. Как правило отмечаются нейтро- и тромбоцитопения, повышается значение СОЭ до 20-30 мм/час.

Мононуклеозоподобный синдром при заболеваниях

Дифференциальная диагностика мононуклеозоподобного синдрома при инфекционных заболеваниях у детей

Под наблюдением находилось 130 детей от 4 до 15 лет с заболеваниями, сопровождающимися развитием мононуклеозоподобного синдрома (63 — с псевдотуберкулезом, 43 — с инфекционным мононуклеозом, 24 — с вирусно-бактериальной ангиной), у которых в остром периоде болезни проводилось иммунологическое обследование. Основными клиническими проявлениями, общими для инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза и ангины были лихорадка и интоксикация, тонзиллярный синдром, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, являющиеся характерными проявлениями мононуклеозоподобного синдрома. В результате проведенного исследования установлено, что у наблюдаемых пациентов отмечается иммунорегуляторный дисбаланс в остром периоде болезни.

Издание: Детские инфекции
Год издания: 2006
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2006.-N 4.-С.70-73
Просмотров: 119

Мононуклеозоподобный синдром

· Лихорадка (повышение температуры тела в среднем до 38,9оC, которая сохраняется от одной до трех недель.

· Боли в горле (фарингит; явления тонзиллита по типу инфекционного мононуклеоза сохраняются две-три недели).

· Полиаденит (лимфоаденопатия с увеличением двух и более групп лимфатических узлов, которые умеренно болезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями).

· Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея).

· Миалгии и артралгии.

· Снижение массы тела (в среднем на 5 кг).

· Эритематозная макулопапулезная сыпь (асимптомная, распространенная, симметричная, напоминающая сыпь при кори или сифилитическую розеолу, с основной локализацией на туловище и отдельными элементами на лице, шее). Продолжается от трех дней до двух-трех недель.

· Геморрагические пятна (до 3 мм в диаметре), напоминающие высыпания при геморрагическом аллергическом васкулите (возможно сочетание с изъязвлениями слизистых оболочек полости рта, пищевода, гортани с выраженными дисфагией, дисфонией).

Мононуклеозоподобный синдром — результат активной иммунной реакции на ВИЧ, завершается в пределах от одной до шести недель. Параклинически: транзиторная лимфопения CD4+ и лимфоцитоз CD8+, транзиторная тромбоцитопения и повышение уровня трансаминаз. В госпитализации могут нуждаться до 20% больных.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему: Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей

На правах рукописи

Карпухина Оксана Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫМ СИНДРОМОМ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 СЕН 2013 005533183

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Крамарь Любовь Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

Официальные оппоненты: Волчаиский Евгений Игнатьевич,

доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

Гасилипа Елена Станиславовпа,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 2013 года в уз часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ.

Автореферат разослан « $ » _ _ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Мононуклеозоподобный сидром (МНПС) является одним из наиболее часто встречающихся состояний у детей. Он включает в себя симптомы интоксикации, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение носо- и ротоглотки, изменения в крови в виде лимфомоноцитоза с появлением атипичных мононуклеаров. В практической педиатрии он наиболее часто однозначно трактуется как инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии (С.А. Хмилевская, И.А.Зайцева, 2010). Однако МНПС может сопровождать значительное число патологических состояний детского возраста, в том числе лейкозы и лимфопролиферативные заболевания, все герпетические инфекции, острые респираторные вирусные инфекции, некоторые паразитозы (токсоплазмоз), хламидиоз и т.д., что создаст значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики (A.B. Митрофанов, 2010, J.A. Cataudella, I.D. Young, 2012).

Неоспоримым считается тот факт, что наиболее изученной причиной развития синдрома являются герпесвирусные инфекции, обладающих характерными «негативными признаками» — широкой географической распространенностью, высокой частотой заболеваемости и бессимптомного вирусоносительства (А.Г. Рахманова, Г.И. Кнрпичникова, В.А. Неверов, 2003). С практической точки зрения среди всех герпетических инфекций особого внимания заслуживает инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии. Однако, на сегодняшний день имеется много данных, позволяющих рассматривать это заболевание как полиэтиологичное (О.В. Родионова, O.A. Аксенов, A.A. Букина, 2008).

В последние годы развитие методов лабораторной диагностики привело к значительному прогрессу в этиологической расшифровке и оценке клинического течения многих заболеваний и состояний детского возраста (H.H. Лаврентьева, 2004). Вместе с тем в настоящее время имеется еще недостаточно сведений об этиологической структуре МНПС у детей. Высокая частота встречаемости, многообразие клинических форм, трудности при проведении дифференциальной диагностики, а также отсутствие эффективных способов лечения и профилактики МНПС, определяют актуальность данной проблемы для современной педиатрии и диктуют необходимость всестороннего и глубокого изучения.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и лечения заболеваний,

протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей.

1. Изучить этиологическую структуру мононуклеозоподобного синдрома у детей г. Волгограда в возрастном и тендерном аспектах.

2. Выявить клинические и лабораторные особенности мононуклеозоподобного синдрома у детей в зависимости от этиологии заболевания.

3. С использованием методов математического анализа разработать алгоритмы ранней диагностики и дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей.

4. Обосновать рациональность применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь «Виферон» в комплексной терапии Эггштейн-Барр вирусной инфекции.

Научная новизна работы

1. В работе впервые изучена структура мононуклеозоподобного синдрома у детей, проживающих в г. Волгограде, в возрастном и тендерном аспектах. Показано, что в течение последних пяти лет отмечается неуклонный рост заболеваемости среди детей различных возрастных групп.

2. Установлено, что у мальчиков, по сравнению с девочками мононуклеозоподобный синдром встречается вдвое чаще.

3. Впервые описаны клинические и лабораторные особенности течения мононуклеозоподобного синдрома в зависимости от этиологии заболевания.

4. Определены клинико-лабораторные критерии мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного Эпштейн-Барр, цитомегаловирусом, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами.

5. Впервые с использованием метода математического моделирования разработаны алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома, обеспечивающие оптимизацию схемы лабораторного обследования и лечения больных.

6. Обоснованы эффективность и рациональность применения препарата альфа-2Ь интерферона «Виферон» в составе комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Проведенное автором комплексное обследование 211 детей с мононуклеозоподобным синдромом, показало его полиэтиологичность.

Разработанные автором алгоритмы проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей, позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать этиологию синдрома на ранних стадиях заболевания, что способствует сокращению необходимости в дополнительном лабораторном обследовании и оптимизирует терапию больных данной группы.

По результатам исследования была обоснована рациональность включения препарата рекомбинантного альфа-2Ь интерферона «Виферон» в состав комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей. Применение данного препарата достоверно позволяет сократить длительность заболевания и сроки госпитализации.

Внедрение в практику

1. Методика дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с МНПС у детей, обосновшшая результатами проведенного исследования, включена в материалы лекций и практических занятий кафедры детских инфекционных болезней ВолгГМУ.

2. По результатам работы изданы методические рекомендаций: «Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Герпетическая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Эпштейн — Барр вирусная инфекция: клинико-лабораторная характеристика и дифференциальная диагностика с заболеваниями, протекающими с мононуклеозоподобным синдромом» (Волгоград, 2012), которые используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Полученные в ходе работы данные и практические рекомендации легли в основу информационно-методического письма «Клинические маски» инфекционного мононуклеоза» (Волгоград, 2011), для врачей-педиатров и слушателей ФУВ.

3. Схема лечения инфекционного мононуклеоза у детей с использованием препарата рекомбинантного альфа-2Ь интерферона «Виферон» внедрена в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» (акт внедрения от 26.06.13 г).

4. С использованием метода математического моделирования разработаны и внедрены в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» табличные алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей (акт внедрения от 26.06.13 г).

5. Полученные результаты легли в основу рационализаторского предложения: «Метод ранней дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей» (удост. № 11 от 10.07.13).

Положения, выносимые на защиту

1. Мононуклеозоподобный синдром представляет собой полиэтиологичное состояние, основными возбудителями которого, являются герпетические вирусы IV и V типов и респираторные вирусы. Наиболее часто синдром регистрируется у детей от 1 года до 6 лет (81,1 %), значительно реже — от 7 до 15 (18,9 %). У мальчиков, по сравнению с девочками, МНПС встречается вдвое чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

2. Частота выявления отдельных клинических симптомов и специфических изменений лабораторных показателей при мононуклеозоподобном синдроме у детей во многом определяется этиологией заболевания. Наиболее выраженные изменения со стороны внутренних органов регистрируются при мононуклеозоподобном синдроме, вызванном герпесвирусами IV и V типов.

3. Для мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного ЭБВ, ЦМВ, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами были выявлены специфические клинические и лабораторные особенности, позволяющие считать их диагностическими маркерами заболевания.

4. Разработаны алгоритмы индивидуальной математической экспресс-диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей, обеспечивающие объективную количественную оценку клинических критериев с учетом взаимовлияния различных симптомов друг на друга.

5. Применение в комплексной терапии больных Эпштейн-Барр вирусной инфекцией рекомбинантного интерферона альфа-2Ь «Виферон» имеет целесообразность, подтвержденную клиническими и лабораторными данными.

Апробация работы: основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: VIII, IX, X, XI Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», (г. Москва, 2009, 2010, 2011, 2012); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2010; Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (г. Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы

педиатрии» (г. Москва, 2011, 2012); 69-й и 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2011, 2012).

Публикации: по материалам, изложенным в диссертации, опубликовано 22 работы, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК.

Другие публикации:  Проявления цитомегаловируса у женщин

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника (131 отечественных и 73 зарубежных). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». В период с 2009 по 2011 годы было проведено наблюдение за 211 детьми в возрасте от 1 до 15 лет, проходивших лечение в ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница».

Критериями включения в исследования было: наличие у ребенка синдромокомплекса, включавшего в себя: острое начало заболевания, повышение температуры тела свыше 38,0°С, симптомы интоксикации, катаральные явления в носоглотке, увеличение одной или более групп лимфатических узлов, гепатомегалию и/или спленомегалию; возраст от 1 года до 15 лет; способность пациента или его представителя адекватно оценивать свое состояние; наличие протокола информированного согласия на проведение исследования.

Критериями исключения служило: возраст младше 1 года и старше 15 лет; хронические заболевания печени и миокарда; острые заболевания крови (лейкоз, миелолейкоз, лимфагранулематоз и др.); врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния; поливалентная аллергия в анамнезе.

Клиническое обследование детей проводилось на протяжении всего периода госпитализации, начиная с момента поступления до выписки. Лабораторные исследования

включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты (AJ1T, АСТ, тимоловые пробы, общий, прямой и непрямой билирубин), определение уровня а-интерферона, у-интерферона и интерлейкина-lû сыворотки крови методом ИФА, ПЦР крови и мазков со слизистой оболочки задней стенки глотки на Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, герпесвирусы I, II,VI типов, вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию, ИФА крови на выявление специфических антител к респираторным вирусам, микоплазмам, хламидиям, токсоплазмам.

Инструментальные методы исследования включали УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ.

Для создания алгоритма дифференциальной диагностики МНПС был использован метод последовательного статистического анализа Вальда в модификации АЛ. Генкина и Е.В. Гублера (1964).

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Office Exel 2010 и STATISTICA 10.0 (О.Ю.Реброва, 2006).

Дизайн исследования Исследование простое, клиническое, открытое, сравнительное, проспективное.

Рис. 1. Дизайн исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для решения вопроса об актуальности МНПС в г. Волгограде нами были проанализировали данные ФБУЗ «Федерального центра гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора по Волгоградской области за период с 2008 по 2012 г.г. Было установлено, что за последние пять лет общая заболеваемость инфекционным мононуклеозом среди населения г. Волгограда выросла в 1,6 раза. Причем у детей инфекционный мононуклеоз регистрировался в 4 раза чаще, чем у взрослых: на их долю ежегодно приходилось до 80 % всех зарегистрированных случаев.

Анализ статистической документации ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница» показал, что за период с 2008 по 2012 год в стационар было госпитализировано 34 380 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Из них, мононуклеозоподобный синдром отмечался у 2579 человек, что составляло 7,5 %. Погодовая динамика частоты встречаемости мононуклеозоподобного синдрома за анализируемый период представлена на рис.2.

9.0°Ь З.ОЧ-Ь 7.09’о б.04о 5.044 4.0°’о 3.0%

2008 2009 2010 2011 2012

» МНПС —Я— 11нфекц| юнныП мононуклеоз р (ШнпноП эшалопя! —Сг— Острые респираторные инфекции. протекающие с МНПС

Рис. 2. Частота встречаемости мононуклеозоподобного синдрома у детей, за пятилетний период по данным ГБУЗ «ВОДКИБ».

Из данных рис.2, видно, что частота его встречаемости за последние 5 лет значительно выросла. Так, если в 2008 году на долю МНПС приходилось 6,7 % от всех случаев госпитализаций, то в 2012 году этот показатель увеличился до 8,4 %. Аналогичная ситуация прослеживается при анализе заболеваемости детей инфекционным мононуклеозом, частота регистрации которого возросла с 1,66 % в 2008 г. до 2,47 % в 2012 году.

Оценка этиологической структуры синдрома представлена на рис. 3.

Заболевания крови и кроветворных органов

Острая респираторная инфекция с№ПС 75.0»

Рис. 3. Этиологическая структура мононуклеозоподобного синдрома, по данным ГБУЗ «ВОДКИБ».

Было установлено, что основной причиной развития мононуклеозоподобного синдрома у детей были респираторные (76,6 %) и герпетические вирусы — Эпштейн-Барр (16,0 %) и цитомегаповирус (1,12 %). Доля микоплазменной и хламидийной инфекций была весьма незначительной — 0,2 и 0,1 %. У 0,12 % детей мононуклеозоподобный синдром был обусловлен заболеваниями крови и кроветворных органов. В 6,16 % случаев этиологию синдрома установить не удалось.

Методом простой случайной выборки нами была сформирована группа из 211 детей, поступивших в стационар с клиникой мононуклеозоподобного синдрома. Изучение возрастной структуры детей данной группы показало, что максимальная частота встречаемости МНПС отмечалась среди пациентов младшего (от 1 года до 3-х лет) и дошкольного (от 4-х до 6 лет) возраста — 44,0 % и 37,1 % соответственно. Суммарно на долю этой возрастной группы приходилось 81,1 % всех госпитализаций. Значительно реже его регистрировали в группах школьников от 7 до 10 и от 11 до 15 лет (13,7 и 5,2 % соответственно).

В различные возрастные периоды лидирующие этиологические факторы менялись. Так, у детей в возрасте от 1 года до 3 лет МНПС наиболее часто был обусловлен респираторными вирусами (45,2 %), тогда как в остальных возрастных группах доминировал Эпштейн-Барр вирус — 68,2 % всех наблюдений.

Изучение тендерной структуры мононуклеозоподобного синдрома показало, что у мальчиков, по сравнению с девочками, он встречался вдвое чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

Для изучения клинических и лабораторных особенностей и выделения дифференциально-диагностических критериев МНПС в зависимости от его этиологии все дети были разделены на группы наблюдения. Первую (I) составили 104 ребенка с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, вторую (II) — 13 детей с ЦМВ, третью (1П) — 12 человек со смешанной этиологией (ЭБВ + ЦМВ) заболевания и четвертую (IV) — 71 ребенок с ОРВИ, протекающим с мононуклеозоподобным синдромом.

Изучение анамнеза показало, что дети, болеющие инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии и ОРВИ (I и IV группы), чаще были организованными (74,0 и 62,0 % соответственно). Эти показатели достоверно отличались от данных П группы (ЦМВ), в которой большинство заболевших (69,2 %) находились на домашнем воспитании и только 30,8 % посещали ДОУ или школу. Среди детей со смешанной ЭБВ и ЦМВ инфекций (Ш группа) проследить взаимосвязь между наличием МНПС и фактом посещения дошкольных учреждений или школы не удалось.

Огягощенность преморбидного фона отмечалась у большинства наблюдаемых (86,7 %). Более половины (52,5 %) обследованных относились к диспансерной группе часто болеющих детей.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев при МНПС, вызванном респираторными вирусами и ЦМВ начало заболевания было острым (80,0 % и 77,0 % соответственно). При микст-инфекции симптомы появлялись внезапно у 2/3 больных (66,6 %), тогда как в 1/3 (33,3 %) — отмечался продолжительный продромальный период.

Манифестация Эпштейн-Барр вирусной инфекции, практически равнозначно часто происходила как остро, так и постепенно (41,0 % и 59,0 % соответственно). Несмотря на кажущуюся разницу, при апостериорном сравнении частоты встречаемости острого/постепенного начала заболевания во всех группах достоверно значимые различия были получены только между показателями I (Эпштейн-Барр вирус) и IV (ОРВИ) групп (р 0,05).

При осмотре ротоглотки проводилась оценка выраженности гиперемии структур, зернистости задней стенки глотки, наличия/отсутствия гнойных налетов в лакунах небных миндалин. Полученные данные представлены на рис.4.

100% 100% 100% 98,6%

ЭБВ ЦМВ ЭБВ+ЦМВ ОРВИсМНПС

■ Гиперемии о зеве о полеты ш Зермистос*» задней стемки глотки

Рис. 4. Патологические изменения в ротоглотке у детей с МНПС. Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: ** — р 0,05).

Гепатомегалию относят к основным синдромам МНПС.

ЭБВ ЦМВ ЭБВ+ЦМВ ОРВИ с МНПС

i ПСплсномегэлия ■ Гепатит □ Гепатомегалия

Рис. 5. Частота встречаемости гепато-, спленомегалии и гепатита у детей с МНПС. Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: * — р 9%ддд/(ш 3,6*4,3″

* — р 0,05). При ОРВИ повышение ACT выше референсных значений было зарегистрировано в 29,8% случаев, что было достоверно реже, чем в группах сравнения (р 0,05).

Повышение уровня активности AJIT выявлялось реже и было зарегистрировано у 48,0 % детей. Чаще всего данный фермент повышался в крови у детей с инфекционном мононуклеозе ЭБВ-этиологии — 72,1 %, что имело достоверные отличия от групп с ЦМВ-инфекцией (46,2 %, р 0,05).

Нарастание тимоловой пробы отмечалось у 103 (51,5 %) из 200 детей с МНПС. В подавляющем большинстве случаев (80,8 %) повышение данного показателя встречалось у больных ЭБВ-инфекцией. Достоверно реже повышение тимоловой пробы выявлялось у детей с ОРВИ (9,9 %, р 0,05). К 5 дню терапии вифероном их определяли в крови 7 (17,5%) детей первой и 19 (47,5%) второй групп (р<0,01). Аналогичные результаты установлены по количеству атипичных мононуклеаров

Аналогичная картина была установлена при сравнении результатов некоторых печеночных тестов (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей печеночных проб у детей, получавших лечение Вифероном.

К пятому дню терапии у всех детей опытной группы (100 %) происходила нормализация данных показателей, тогда как в контрольной — только у 47,2 %

Динамика исследуемых цитокинов в крови больных инфекционным мононуклеозом

Цитокин Опытная группа (комплексная терапия с включением Виферона), (п=40) Контрольная группа (симптоматическая терапия), (п=40)

До начала лечения 5день 10 день До начала лечения 5день 10 день

а-ЮТ (пг/мл) 35,2±16,7 78,6±21,1 39,8±12,4 34,9±8,9 43,9±17,6** 66,6±11,2***

у- ЮТ (пг/мл) 59,5 5±16,2 93,2±24,4 52,4±12,4 60,3±16,5 82,1±18,7 89,8±16,1***

Ш1-1р (пг/мл) 40,2±9,8 62,7±7,8 34,3±7,2 39,6±8,8 69,2±13,1* 39,6±6,8**

Примечание: достоверность различий при сравнении между группами: * -р<0,05; ** - р<0,01; *** -р<0,001.

Динамику интенсивности воспалительных изменений в процессе лечения оценивали с использованием провоспалительных цитокинов: альфа-интерферона (а-ИФН), гамма-интерферона (у-ИФН), интерлейкина -1Р (ИЛ-1). Полученные данные представлены в табл. 4.

Ее данные свидетельствуют о том, что назначение виферона приводило к более быстрой нормализации цитокинового статуса у детей. Так к 10 дню наблюдения у лиц контрольной группы уровни а -ЮТ иу-ЮТ продолжали нарастать (66,6±11,2 и 89,8±16,1 пг/мл соответственно), тогда как в опытной — они снижались (39,8±12,4, 52,4±12,4 пг/мл,соответственно, р<0,001), что свидетельствовало о завершении острой фазы инфекционного процесса.

Изучение уровня ИЛ-10 показало, что к 5 дню терапии его уровень увеличивался в обеих группах, но у детей, получающих только симптоматическую терапию, ИЛ-1р составил 62,7±7,8 пг/мл, тогда как в контрольной группе его уровень был выше — 69,2±13,1 пг/мл (р<0,05). Далее было зарегистрировано его снижение в обеих группах, но в опытной оно было более значимо (34,3±7,2 пг/мл), по сравнению с контрольной (39,6±6,8Хр<0,01).

При катамнестическом наблюдение через 1 месяц после выписки из стационара, клинические и лабораторные признаки инфекционного мононуклеоза полностью купировались у 75 (93,7 %) наблюдаемых. Только у 5 детей (6,3 %) на момент осмотра сохранялись остаточные явления перенесенного заболевания, при этом 1 ребенок (1,2 %) относился к группе, получавшей виферон, а 4 (5,0 %) принадлежали к группе сравнения.

Спустя три месяца с момента выписки га стационара было проведено повторное катамнестическое обследование всех детей, при этом достоверно значимых отличий по группам наблюдения установлено не было. Только у 2 детей (5,0 %), относившихся к группе контроля, были выявлены патологические симптомы, тогда как у детей опытной группы в 100 % случаев отмечалось полное выздоровление с исчезновением всей клинической симптоматики.

Другие публикации:  Причина абстинентный синдром

При сборе анамнеза было установлено, что в течение периода наблюдения, из 40 детей опытной группы 3 детей (7,5 %) перенесли острую респираторную инфекцию в средне-тяжелой форме. В кошрольной группе ОРВИ переболели 6 (15,0 %) человек, при этом у 2 (5,0 %) отмечались аллергические высыпания на коже, у 1 ребенка (2,5 %) заболевание осложнилось пневмонией.

Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что инфекционный мононуклеоз у детей в г.Волгограде является самолимитирующейся доброкачественно протекающей инфекцией.

Раннее включение рекомбинантного а-20 интерферона в виде препарата «Виферон» в комплексную терапию заболевания приводит к более быстрому купированию симптомов острой фазы заболевания, препятствуя затяжному течению инфекционного процесса.

1. Основной причиной развития мононуклеозоподобного синдрома у детей в г. Волгограде является Эпштейн-Барр вирус, обуславливающий до 55,0 % всех случаев. Доля респираторных вирусов в его структуре составляет 33,6 %, других герпетических вирусов — 11,4%.

2. Максимальная частота регистрации синдрома отмечается в возрасте от 1 года до 6 лет (81,1 %), значительно реже — среди детей старше 7 лет (18,9 %), при этом мальчики по сравнению с девочками, болеют в два раза чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

3. Клинико-лабораторные признаки мононуклеозоподобного синдрома у детей имеют прямую корреляцию с его этиологией. Так характерными симптомами Эпштейн-Барр и цитомегаловирусной инфекции можно считать пролонгированную лихорадку с подъемами температуры в вечерние и ночные часы, гнойный тонзиллит и аденоидит, гепатоспленомегалию, частое вовлечение в процесс висцеральных органов (печени и сердца), лимфоцитарный лейкоцитоз, моноцитоз, нейтропению, тромбоцитопению количество атипичных мононуклеаров крови более 10 %. Для мононуклеозоподобного синдрома, вызванного респираторными вирусами, диагностическими критериями являются: кратковременная лихорадка с подъемами температуры в утренние часы, кашель, лейко- и лимфопения, нейтрофилез, появление атипичных мононуклеаров, в количестве не более 10 %.

4. С использованием методов математического моделирования созданы алгоритмы дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей. Их применение позволяет с высокой достоверностью определять этиологию синдрома на ранних этапах заболевания, что способствует оптимизации схемы лечения и дополнительного лабораторного обследования больных.

5. Раннее включение рекомбинантного а-2Р интерферона в виде препарата «Виферон» в комплексную терапию инфекционного мононуклеоза способствует более быстрому купированию симптомов острой фазы заболевания, препятствуя затяжному течению инфекционного процесса, приводит к сокращению сроков лихорадочного периода (в среднем на 2,5±0,4 дня), более быстрому купированию воспалительных изменений со

стороны рото- и носоглотки (на 1,1±0,2 дня), нормализации размеров лимфатических узлов (на 2,7±0,4 дня), печени и селезенки (на 2,0±0,6 дня).

1. Всем детям с мононуклеозоподобным синдромом для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется использовать диагностические табличные алгоритмы, позволяющие с высокой степенью достоверности выделять больных с инфекционным мононуклеозом на ранних стадиях заболевания.

2. В схему лечения инфекционного мононуклеоза у детей рекомендуется включать препарат рекомбинаотного альфа-2Ь интерферона «Виферон» в дозе — по одной свече 2 раза в день в течение 5 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпухина O.A. Клииико-иммунологические характеристики моионуклеозоподобиого синдрома у детей / Л.В. Крамарь // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2012.-№1 (41). — С.72-74.

2. Карпухина O.A. Этиологическая структура н клинико-лаборяторная характеристика мононуклеозоподобного синдрома у детей / Л.В. Крамарь, A.A. Аров» // Фундаментальные исследования. — 2012. — №7(1). — С.92-95.

3. Карпухина O.A. Оценка показателей общего апалнза крови у детей при ипфекционном мононуклеозе различной этнологии / Л.В. Крамарь // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — №6 / Режим доступа: http://www.science-edncation.ru/.

4. Карпухина O.A. Герпетическая инфекция у детей. Современные возможности терапии / Л.В. Крамарь, A.A. Арова //Лекарственный вестник. — 2010. — Т 5, №6.- С. 36-42.

5. Карпухина O.A. Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение / Л.В. Крамарь // Лекарственный вестник. — 2010. — Т.5, №6. — С. 43-46.

6. Карпухина O.A. Оценка эффективности Инфагеля в лечении острых вирусных инфекций герпетической этиологии у детей / A.A. Арова., Л.В. Крамарь // Тезисы докладов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» — М., 2010. — С 416.

7. Карпухина O.A. Некоторые аспекты терапии инфекционного мононуклеоза у детей / A.A. Арова, Л.В. Крамарь // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. IX Конгресса детских инфекционистов. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. -С.4.

8. Карпухина O.A. Оценка преморбидного фона у детей с инфекционным мононуклеозом / Л.В. Крамарь, A.A. Арова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. IX Конгресса детских инфекционистов. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010.-С.40.

9. Карпухина O.A. Функциональное состояние печени и сердца при инфекционном мононуклеозе у детей / Л .В. Крамарь // Журнал инфектологии. — С.-Пб., 2010. — Т.2, №3. — С.94.

10. Карпухина O.A. Комплексная оценка функционального состояния печени в остром периоде инфекционного мононуклеоза у детей / Л.В. Крамарь, A.A. Арова // Волгоградский научно-медицинский журнал. -2011. -№1.-С.21 -24.

П.Карпухина O.A. «Клинические маски» инфекционного мононуклеоза. Пути терапевтической коррекции / A.A. Арова, Л.В. Крамарь, А.М. Алюшин // Волгоградский научно-медицинский журиал. — 2011. — № 2. — С.26 — 31.

12. Карпухина O.A. Современные подходы к симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей / А.Б. Невинский, Л.В. Крамарь, A.A. Арова, Т.О. Медведева // Лекарственный вестник. — 2011. — Т 6, №3. — С. 9-14.

13. Карпухина O.A. Современные возможности иммуномодулирующей и иммунокорригирующей терапии при инфекционных заболеваниях у детей / Л.В. Крамарь, Ю.О. Хлынина // Лекарственный вестник. — 2011. — Т 6, №3. — С.15 — 23.

14. Карпухина O.A. Оценка клинической и лабораторной эффективности отечественного препарата Виферон в комплексной терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Л.В. Крамарь // Поликлиника. — 2011. — №5(1). — С. 82-85.

15. Карпухина O.A. Сучасш шдходи до Tepanii шфекщйного мононуклеозу у дггей / Л.В. Крамар // ПедштрЫ, акушерство та пнеколопя (Украина). — 2011. — №6 (73). -С. 54-58.

16. Карпухина O.A. Терапия инфекционного мононуклеоза у детей / A.A. Арова, Л.В. Крамарь // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2011. — С.31.

17. Карпухина O.A. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза у детей, проживающих в г.Волгограде / Л.В. Крамарь // Мат. 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». — Волгоград, 2011. — C.I71-172.

18. Карпухина O.A. Астеновегетативные проявления у детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией / Л.В. Крамарь // Журнал инфектологии. — С,- Пб., 2011. — Т.З, №3. — С.53.

19. Карпухина O.A. Оценка эффективности препарата Виферон в терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Л.В. Крамарь // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. X Конгресса детских инфекционистов. — М.: 2011. — С.57.

20. Карпухина O.A. Оценка клинических и иммунологических особенностей мононуклеозоподобного синдрома у детей / Л.В. Крамарь // Мат. 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». — Волгоград, 2011. — С.286-287.

21. Карпухина O.A. Оптимизация терапии инфекционного мононуклеоза у детей с использованием препаратов рекомбинантного интерферона альфа / Л.В. Крамарь // Главный врач. — 2012. — №1 (28). — С.8-12.

22. Карпухина O.A. Комплексная терапия Эпштейна-Барр-вирусной инфекции у детей / Л.В. Крамарь // Архив внутренней медицины. — 2012. — №1. — С.25-30.

АЛТ — аланинаминотрансфераза AM — атипичные мононуклеары ACT — аспартатаминотрансфераза ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИМ-ЭБВ — инфекционный мононуклеоз, обусловленный Эпштейн-Барр вирусом

МНПС — мононуклеозоподобный синдром

ОАК — общий анализ крови

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ЧБД — часто болеющие дети

ЭБВ — Эпштейн-Барр вирус

ЭБВИ — Эпштейн-Барр вирусная инфекция

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

ЭБВ+ЦМВ- микст инфекция, обусловленная одновременным инфицированием Эпштейн — Барр и цитомегаловирусом вирусом

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 04.09.2013. Формат 60×84/16 Бум офс. Гарнитура Times. Усл.-печл. 1,6. Уч.-издл, 1,7. Тираж 100 экз. заказ 216

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Перемена» 400131, Волгоград, пр. им. Ленина, 27

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Карпухина, Оксана Александровна

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

На правах рукописи

Карпухина Оксана Александровна 14.01.08 — Педиатрия

Клиническая характеристика и дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Крамарь Любовь Васильевна

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1.1. Аспекты этиологии, эпидемиологии и патогенеза заболеваний, 11 протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей

1.2. Клиническая и лабораторная характеристика заболеваний, 19 протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей, особенности течения, принципы диагностики и дифференциальной диагностики

1.3. Современные подходы к лечению инфекционного мононуклеоза 27 у детей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30

2.1. Общая характеристика обследованных больных 30

2.2. Методы исследования 32

2.3. Статистическая обработка материала 35

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 38

МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ В г. ВОЛГОГРАДЕ

3.1. Анализ заболеваемости инфекционным мононуклеозом в 38 г. Волгограде

3.2. Этиологическая структура мононуклеозоподобного синдрома у 43 детей в возрастном и тендерном аспектах

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ

4.1. Клиническая характеристика мононуклеозоподобного синдрома 51 у детей в зависимости от этиологии

4.2. Особенности лабораторных показателей у детей при 67 мононуклеозоподобном синдроме различной этиологии

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 80

ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 6. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА 92

«ВИФЕРОН 150 ООО МЕ» В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136

AJIT — аланинаминотрансфераза AM — атипичные мононуклеары ACT — аспартатаминотрансфераза ВГЧ-6 — вирус герпеса человека 6 типа ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИМ-ЭБВ — инфекционный мононуклеоз, обусловленный Эпштейн-Барр вирусом

ИМН — инфекционный мононуклеоз неуточненной этиологии МНПС — мононуклеозоподобный синдром OAK — общий анализ крови

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ССС — сердечно-сосудистая система

ЦНС — центральная нервная система

ЧБД — часто болеющие дети

ЭБВ — Эпштейн-Барр вирус

ЭБВ+ЦМВ — микст инфекция, обусловленная одновременным инфицированием Эпштейн — Барр и цитомегаловирусом вирусом р — уровень доверительной вероятности

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Мононуклеозоподобный синдром является одним из наиболее часто встречающихся состояний у детей. Он включает в себя симптомы интоксикации, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение носо- и ротоглотки, изменения «белой» крови в виде лимфомоноцитоза с появлением атипичных мононуклеаров (C.W. Chan, 2003). В практической педиатрии он наиболее часто однозначно трактуется как инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии (С.А. Хмилевская, И.А. Зайцева, 2010). Однако МНПС может сопровождать значительное число патологических состояний детского возраста, в том числе лейкозы и лимфопролиферативные заболевания, все герпетические инфекции, острые респираторные вирусные инфекции, некоторые паразитозы (токсоплазмоз), хламидиоз и т.д., что создает значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики (A.B. Митрофанов, 2010; D. Hochberg, 2004).

Другие публикации:  Как греть горло при ангине

Неоспоримым считается тот факт, что наиболее изученной причиной развития синдрома являются герпесвирусные инфекции, обладающих характерными «негативными признаками» — широкой географической распространенностью, высокой частотой заболеваемости и бессимптомного вирусоносительства (А.Г. Рахманова, Г.И. Кирпичникова, В.А. Неверов, 2003). С практической точки зрения среди всех герпетических инфекций особого внимания заслуживает инфекционный мононуклеоз (S. Brkic, 2003). При этом совсем недавно принято было считать, что его единственным возбудителем является ВГЧ-4 типа — вирус Эпштейн-Барр. Однако, на сегодняшний день имеется много данных, позволяющих рассматривать это заболевание как полиэтиологичное, вызываемое различными вирусами (О.В. Родионова, O.A. Аксенов, A.A. Букина, 2008; L. Grotto, 2006).

В последние годы развитие методов лабораторной диагностики привело к значительному прогрессу в этиологической расшифровке и оценке клинического течения многих заболеваний и состояний детского возраста

(H.H. Лаврентьева, 2004; T.A. Овчинникова, A.B. Митрофанова, E.C. Гасилина, 2010). Вместе с тем в настоящее время имеется еще недостаточно сведений об этиологической структуре МНПС у детей (S. Haahr, 2004).

Повсеместный рост заболеваемости, многообразие клинических форм, частое развитие осложнений, трудности при проведении дифференциальной диагностики, а также отсутствие эффективных способов лечения и профилактики МНПС, определяют актуальность данной проблемы для современной педиатрии и диктуют необходимость всестороннего и глубокого изучения.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и лечения заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей.

1. Изучить этиологическую структуру мононуклеозоподобного синдрома у детей г. Волгограда в возрастном и тендерном аспектах.

2. Выявить клинические и лабораторные особенности мононуклеозоподобного синдрома у детей в зависимости от этиологии заболевания.

3. С использованием методов математического анализа разработать алгоритмы ранней диагностики и дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей.

4. Обосновать рациональность применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь «Виферон» в комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

1. В работе впервые изучена структура мононуклеозоподобного синдрома у детей, проживающих в г. Волгограде, в возрастном и тендерном аспектах.

Показано, что в течение последних пяти лет отмечается неуклонный рост заболеваемости среди детей различных возрастных групп.

2. Установлено, что у мальчиков, по сравнению с девочками мононуклеозоподобный синдром встречается вдвое чаще.

3. Впервые описаны клинические и лабораторные особенности течения мононуклеозоподобного синдрома в зависимости от этиологии заболевания.

4. Определены клинико-лабораторные критерии мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного Эпштейн-Барр, цитомегаловирусом, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами.

5. Впервые с использованием метода математического моделирования разработаны алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома, обеспечивающие оптимизацию схемы лабораторного обследования и лечения больных.

6. Обоснована эффективность и рациональность применения препарата альфа-2Ь интерферона «Виферон» в составе комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Проведенное автором комплексное обследование 211 детей с мононуклеозоподобным синдромом, показало полиэтиологичность его возникновения.

Разработанные автором алгоритмы проведения дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей, позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать этиологию синдрома на ранних стадиях заболевания, что способствует сокращению необходимости в дополнительном лабораторном обследовании и оптимизирует терапию больных данной группы.

По результатам исследования была обоснована рациональность включения препарата рекомбинантного альфа-2Ь интерферона «Виферон» в

состав комплексной терапии Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей.

Применение данного препарата достоверно позволяет сократить

длительность заболевания и сроки госпитализации.

Положения, выносимые на защиту

1. Мононуклеозоподобный синдром представляет собой полиэтиологичное состояние, основными возбудителями которого, являются герпетические (ВГЧ — IV ,У типа и их сочетание) и респираторные вирусы. Наиболее часто мононуклеозоподобный синдром регистрируется у детей от 1 года до 6 лет (81,1 %), значительно реже — от 7 до 15 (18,9 %). У мальчиков, по сравнению с девочками, данный синдром встречается вдвое чаще (62,6 % и 37,4 % зарегистрированных случаев).

2. Частота выявления отдельных клинических симптомов и специфических изменений лабораторных показателей при мононуклеозоподобном синдроме у детей во многом определяется этиологией заболевания. Наиболее выраженные изменения со стороны внутренних регистрируются при мононуклеозоподобном синдроме, обусловленном герпесвирусами IV и V типов.

3. Для мононуклеозоподобного синдрома, обусловленного ЭБВ, ЦМВ, смешанной инфекцией ЭБВ и ЦМВ, респираторными вирусами были выявлены специфические клинические и лабораторные особенности, позволяющие считать их диагностическими маркерами заболевания.

4. Разработаны алгоритмы индивидуальной математической экспресс-диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей, обеспечивающие объективную количественную оценку клинических критериев с учетом взаимовлияния различных симптомов друг на друга.

5. Применение в комплексной терапии больных Эпштейн-Барр вирусной инфекцией рекомбинантного интерферона альфа-2Ь «Виферон» имеет целесообразность, подтвержденную клиническими и лабораторными данными.

Апробация работы: основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: VIII, IX, X, XI Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», (г. Москва 2009,

2010, 2011, 2012); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2010; Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», (г. Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012); XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», (г. Москва,

2011, 2012); 69-й и 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», (г. Волгоград, 2011,2012).

Внедрение в практику

1. Методика дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с МНПС у детей, обоснованная результатами проведенного исследования, включена в материалы лекций и практических занятий кафедры детских инфекционных болезней ВолгГМУ.

2. По результатам работы изданы методические рекомендации: «Цитомегаловирусная инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Герпетическая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» (Волгоград, 2011), «Эпштейн — Барр вирусная инфекция: клинико-лабораторная характеристика и дифференциальная диагностика с заболеваниями, протекающими с мононуклеозоподобным синдромом» (Волгоград, 2012), которые используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Полученные в ходе работы данные и практические рекомендации легли в основу информационно-методического письма «Клинические маски» инфекционного

мононуклеоза» (Волгоград, 2011) для врачей практического звена и слушателей ФУ В.

3. Схема лечения инфекционного мононуклеоза у детей с использованием препарата рекомбинантного альфа-2Ь интерферона «Виферон», была внедрена в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» (акт внедрения от 26.06.13г).

4. С использованием метода математического моделирования разработаны и внедрены в практику работы ГБУЗ «ВОДКИБ» табличные алгоритмы проведения дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей (акт внедрения от 26.06.13 г).

5. Полученные результаты легли в основу рационализаторского предложения «Метод ранней дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей» (удост. №11 от 10.07.13).

По материалам, изложенным в диссертации, опубликовано 22 работы, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 1 — в зарубежном журнале стран СНГ (Украина).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 источника (131 отечественных и 73 зарубежных). Текст содержит 20 таблиц, 24 рисунка.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Аспекты этиологии, эпидемиологии и патогенеза заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом у детей

Инфекционный мононуклеоз — широко распространенное инфекционное заболевание, для которого характерны полиорганность поражения, растянутый лихорадочный период, вариабельность клинических проявлений, несоответствие симптомов течения болезни выраженности биохимических сдвигов (И.П. Баранова, А.Ю. Курмаева, О.Н. Лесина, 2010).

В течение последних десятилетий было показано, что вызывать клинические проявления инфекционного мононуклеоза способен не только Эпштейн-Барр вирус, а инфицирование ЭБВ не всегда сопровождается развитием инфекционного мононуклеоза (М.Г. Авдеев, 2009). Даже по МКБ-10 предлагается различать:

• В27.0. Инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом IV типа — вирусом Эпштейн-Барр;

• В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз;

• В27.8. Другой инфекционный мононуклеоз;

• В27.9. Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

В связи с этим появился термин «мононуклеозоподобный синдром», под которым понимают симптомокомплекс, состоящий из генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, лихорадки, который может сопровождаться ангиной (Н.Ю. Егорова, 2004; О.В. Борисова с соавт., 2011). ЭБВ является основной (до 90% случаев) причиной развития МНПС. В остальных 5-10% случаев данный синдром вызывают цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа, аденовирусы, вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирус краснухи и др. (Л.А. Ходак, Н.М. Захарченко, 2007).

Вирус Эпштейн-Барр впервые был выделен в 1964 г. из культуры лимфоцитов ребенка, больного лимфомой Беркитта (В.М. Гранитов, 2010). В дальнейшем было доказано, что этот вирус причастен к возникновению не только лимфомы Беркитта, но и к образованию определенных видов лимфом

Ходжкина, рака носоглотки, желудка, шейки матки (S.L. Glaser, 2005; R. Ambinder, 2003). Также Эпштейн-Барр вирус играет этиологическую роль в формировании некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, рассеянный склероз, ревматоидный артрит (J.A. Cataudella, I.D. Young, Е.А. Iliescu, 2012). Он может влиять на развитие хронического гепатита, увеита, патологии нервной системы — энцефалитов, менингитов, миелитов, полирадикулонейропатий, синдрома хронической усталости (А.Е. Вермель, 2010; Е. Giudice, 2009). У ВИЧ-инфицированных лиц ВЭБ вызывает лимфоидную интерстициальную пневмонию и лейкоплакию (Н. Kanegane, 2005; К. Hiroshima, 2003).

Известно, что Эпштейн-Барр вирус представляет собой В-лимфотропный вирус человека, который относится к семейству Herpesviridae, подсемейства Gammaherpesviridae, рода Lymphocryptovirus (С. Kobbervig, D. Norback, В. Kahl, 2009).

Основными клетками-мишенями для ВЭБ являются В-лимфоциты, однако он может поражать эпителий ротоглотки, протоков слюнных желез, шейки матки, желудочно-кишечного тракта, эндотелий сосудов и иммунокомпетентные клетки — Т-лимфоциты — CD3, естественные киллерные клетки — NK-клетки — CD 16, нейтрофилы, макрофаги (J. Kurth, 2003). Инфицированные вирусом B-клетки приобретают способность к неограниченной пролиферации и иммортализации — «клеточному бессмертию», синтезируя при этом большое количество гетерофильных антител (Р.И. Атауллаханов, A.JI. Гинцбург, 2005; О. Gisserot, 2005).

Доказано, что вирус убиквитарен, его носителями является 95-100% населения планеты (Е.Б. Блохина, 2003; S. Fafi-Kremer, 2004). Инфицирование ВЭБ обычно происходит в раннем детстве и протекает, как правило, бессимптомно (A.B. Гордеец, О.Г. Савина, О.Ф. Седулина, 2008). При более позднем контакте с вирусом примерно в 50% случаев возникает классический инфекционный мононуклеоз (К. Ikuta, 2003). После первичного инфицирования человек пожизненно становится носителем вируса, который

локализуется в B-лимфоцитах периферической крови и в эпителиальных клетках ротоглотки (А.Е. Голованова, A.A. Савченко, JIM. Куртасова, 2005).

Как и все герпесвирусы, ВЭБ оказывает мощное иммуносупрессирующее действие (В. Cameron, 2006; Т. Tsurumi, 2003). Он вызывает нарушение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, цитокинового статуса, факторов врожд