Методы профилактики и лечения пролежней

Пролежни: как и чем лечить в домашних условиях

Одним из наиболее неприятных осложнений практически любого заболевания, связанного с ограниченной подвижностью человека, являются пролежни. Современная медицина под этим понятием понимает процесс омертвения мягких тканей, возникающий из-за постоянного давления на определенные участки тела. Такое воздействие на участки кожи провоцирует нарушения в процессе кровообращения, а также дисфункцию нервной трофики – влияния нервной системы на структурно-химическую организацию тканей и органов.
В большинстве случаев пролежни возникают у пациентов, которые по той или иной причине ограничены в подвижности. В частности, к образованию некроза мягких тканей склонны лежачие больные, которые не могут самостоятельно менять положение своего тела с должной частотой.

Кроме того, согласно медицинской статистике, в семи из десяти случаев проблемы с пролежнями возникают у пожилых людей. Связано это с тем, что их организм сам по себе уже не столь подвижен, кровообращение естественно ухудшено, а ткани менее способны к самостоятельному восстановлению.

Ареалы возникновения пролежней напрямую зависят от того, в какой позе проводит человек большую часть времени. Если больной лежит на спине, то пролежни образуются на пояснице, ягодицах и межлопаточной области. Для людей, которые лежат на боку, образование пролежней характерно для областей плеч и колен, а также поясницы и скул. У тех же пациентов, которые большую часть времени проводят в сидячем положении – в инвалидной коляске, пролежни в большинстве случаев образуются на лопатках, попе и пятках.
В медицине выделяют четыре степени развития пролежней:

    • Первая степень характеризируется покраснением и загрубением кожного покрова в местах наибольшего давления, которые достаточно часто сопровождаются незначительной отечностью. При этом структурные нарушения кожи не наблюдаются. Начав лечение пролежней у пожилых людей на первой стадии, проще всего добиться положительного эффекта терапии. Никакие сложные лечебные процедуры при этом не требуются.
    • Вторая степень развития пролежней обозначается поражением верхнего слоя эпидермиса, которое провоцирует нарушение его целостности. Кроме того, на этой стадии начинаются процессы отслоения и эрозии, которые касаются подкожной клетчатки.
    • Главной характеристикой третьей степени является начало серьезных сложностей в лечении пролежней. На этом этапе развития наблюдаются полностью отмершие участки кожи, под которыми отчетливо видно жировую и мышечную ткань. Достаточно часто эта стадия пролежней сопровождается гнойным наполнением раны.
    • Крайняя степень развития пролежней проявляется вовлечением в процесс разрушения сухожилий и костной ткани. Образованные раны очень глубокие, кожа и жировая ткань фактически полностью разрушена некротическими процессами. Все раны пролежней четвертой степени заполнены гноем. Лечение, преимущественно, требует хирургического вмешательства.

Лечение пролежней

Противопролежневая терапия напрямую зависит от стадии их развития. Поэтому тактику лечения этой патологии нужно рассматривать ступенчато.

Лечение пролежней первой степени развития

Основная цель терапии пролежней на начальном этапе развития – недопущение их перехода на следующие стадии. Фактически, лечение на этом этапе представляет собой комплекс профилактических мероприятий, объединенных с достаточно простой терапией местного воздействия.

В первую очередь, пролежни первой степени развития – это сигнал о неправильном уходе за пациентом. Поэтому, заметив такое осложнение, нужно немедленно улучшить режим содержания больного. Каждые два часа необходимо менять положение его тела, регулярно проводить гигиену кожного покрова, содержать пораженные участки кожи в сухом состоянии.

Кроме того, на этой стадии рекомендуется использовать препараты, которые улучшают процесс кровоснабжения. К ним, в частности, относят мази Солкосерил (от 115 руб.) и Актовегин (от 400 руб.). Эти мероприятия позволят устранить основные причины возникновения пролежней: давление на определенную область тела и недостаточное кровоснабжение.

Следующим шагом лечения пролежней первой степени станет иммуностимулирующая терапия, которая ускорит процесс восстановления кожной ткани. В большинстве случаев такого комплекса мероприятий достаточно, чтобы в достаточно сжатые сроки эффективно устранить проблему.

Лечение пролежней второй степени развития

При образовании видимых ран с нарушением кожного покрова, терапия пролежней усложняется и требует введения новых препаратов. В первую очередь, речь идет об антисептиках, к примеру, хлоргексидине (от 15 руб.). Обрабатывать им раны необходимо несколько раз в сутки, комбинируя его использование с обозначенными выше средствами для улучшения кровообращения: Солкосерилом или Актовегином.

Также уже на этой стадии развития пролежней необходимо использовать специальные гидрогелевые повязки. Они, благодаря гидроактивному полимеру, поддерживают влажную среду в ране, препятствуя тем самым дальнейшему развитию некроза ткани. Это позволяет существенно ускорить ранозаживляющий процесс.
Ну и нельзя забывать о базовых приемах терапии при пролежнях: регулярной гигиене тела, смене положения больного, содержании кожных покровов в сухом состоянии.

Лечение пролежней третьей степени развития

Этот этап развития пролежней уже требует консультации хирурга. Он оценит сложность ситуации и проведет комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые позволят очистить рану от скопившихся некротических масс и построить правильную тактику лечения.
Здесь же используется целый комплекс медикаментов, которые можно разделить на четыре группы:

      • противовоспалительные средства,
      • препараты для стимуляции процесса восстановления кожного покрова,
      • медикаменты, действие которых направлено на улучшение кровообращения,
      • средства некролитического воздействия.

Основные лекарства этих групп рассмотрим в виде таблицы:

Профилактика пролежней: как ухаживать за больным?

Профилактика пролежней у больных, не способных передвигаться самостоятельно, играет в уходе одну из приоритетных ролей. Отсутствие необходимых гигиенических мероприятий способно привести к ухудшению состояния здоровья пациента – возникновению у него кожного зуда, шелушения, раздражений, опрелостей, и омертвления мягких тканей в области сдавливания.

Основные причины развития пролежней

Спровоцировать возникновение пролежней у лежачего больного могут следующие факторы:

  • длительное нахождение в одном положении;
  • долгое сдавливание определенного участка тела;
  • систематический контакт кожных покровов с жидкостью (мочой, каловыми массами);
  • трение кожи о складки жесткого белья, одежду, завязки и пуговицы;
  • нерегулярное проветривание помещения.

Если своевременно не начать лечение болезни, пролежень может затронуть глубинные слои подкожной клетчатки, и даже распространиться до костных тканей. Внешний вид пролежня зависит от глубины поражения. В легких случаях он выглядит как уплотнение и гиперемия определенного участка кожных покровов, при тяжелой форме – напоминает открытую рану с гнойной коростой.

В каких местах чаще всего образуются пролежни?

Обычно пролежни образуются на таких участках тела, где кожа плотно прилегает к костным выступам. Если больной лежит на спине, развитию пролежней наиболее всего подвергаются области ягодиц, лопаток, затылка, крестца и пяток. У пациентов, вынужденных продолжительное время неподвижно лежать на животе, негативные изменения, как правило, отмечаются в зонах колен, передней поверхности груди, и гребней подвздошных костей. При длительном нахождении больного на боку, в первую очередь, страдают область боковой поверхности ноги, плеча и подвздошной кости.

Дополнительные факторы риска

Вероятность возникновения пролежней повышается при наличии следующих факторов:

  • полная обездвиженность пациента;
  • недостаток/избыток веса;
  • неполноценное питание;
  • сахарный диабет;
  • заболевания сосудов или сердца;
  • недостаточная гидратация эпителия;
  • сильная потливость;
  • энурез или недержание кала;
  • грязное/мокрое постельное белье;
  • присутствие в постели больного крошек и других мелких предметов;
  • складки на белье, присутствие на одежде больного пуговиц, и т.д.

Профилактические мероприятия

Во избежание дальнейшего развития некротических изменений в тканях, профилактика пролежней должна носить постоянный характер. Для обеспечения пациенту максимально удобных условий на период продолжительной болезни, следует приобрести для него специальный противопролежневый матрац.

Алгоритм профилактики пролежней заключается в последовательном осуществлении ряда действий:

  1. Вымойте руки, и наденьте стерильные резиновые перчатки.
  2. Поверните больного на бок.
  3. Оботрите спину и ягодицы пациента салфеткой, смоченной в теплой воде или слабом растворе уксуса.
  4. Аккуратно обсушите обработанные кожные покровы полотенцем.
  5. Осторожно промассируйте пораженные зоны, для восстановления в них кровотока.
  6. Смажьте поврежденные участки вазелином или прокипяченным растительным маслом.
  7. Обработайте пролежни при помощи кварцевой лампы (первые процедуры следует осуществлять около минуты, со временем продолжительность сеанса увеличивается до 7 минут).
  8. Подложите под пролежни резиновые или ватно-марлевые круги.
  9. Смените у пациента нательное и постельное белье; удалите с кровати крошки и мусор.
  10. При обнаружении новых покраснений на коже больного, обработайте воспаленные зоны слабым раствором марганцовки.

«Жить здорово»: Как выбрать противопролежневый матрас?

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему: Профилактика и лечение пролежней у больных с поражением спинного мозга

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение пролежней у больных с поражением спинного мозга

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ имени акад. Н.Н.БУРДЕНКО

На правах рукописи

БАСКОВ Андрей Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор— академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

доктор медицинских наук, профессор К. Я. Оглезнсв доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Имшенсцкая

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова.

Защита диссертации состоится « » 1999 г. в часов на заседании

Специализированного Совета Д.001.26.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском Институте нейрохирургии РАМН, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад; Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан« » 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Сербиненко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Поражение спинного мозга у большого количества больных приводит к развитию тяжелого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах (Волкова О.В.,1978; Степанян-Такаканова A.M.,1959). Тяжесть этого процесса обусловлена характером, протяженностью, уровнем и степенью повреждения спинного мозга. Наиболее грубо этот процесс развивается при травматическом повреждении спинного мозга, ярко проявляясь появлением язв мягких тканей или пролежней.

Пролежни появляются практически у всех больных с грубым повреждением спинного мозга (Гинзбург Р.Д.,1959; Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И.,1973). Риск развития этого осложнения у больных с повреждением спинного мозга наивысший по сравнению с другими группами больных. Это связано с тем, что нейродистрофический процесс сочетается у этой группы больных с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием чувствительности и движений, и утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внугригоспитальных форм бактерий таких как Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus auerus и Proteus mirabilis, приводит к развитию тяжелого гнойного процесса, часто приводящего к смерти этих больных, или развитию амилоидоза внутренних органов (Лившиц А.В., Басков А.В., 1983; Угрюмов В.М., 1969).

Другие публикации:  Кварцевание и грибок

Больных с повреждениями спинного мозга, имеющими пролежни мягких тканей, боятся и «не любят» врачи практически всех специальностей. Нейрохирургии — из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов, и отсутствия навыков лечения гнойных ран и проведения пластических операций по закрытию дефекта мягких тканей. Травматолога и хирурга общего профиля — из-за основного тяжелого неврологического статуса, и отсутствия навыков ухода за этой категорией больных. Этих больных при наличии даже небольших пролежней не берут в санатории и реабилитационные центры, так как им противопоказано проведение реабилитационных мероприятий, из-за опасности генерализации гнойного процесса. Поэтому, они вынуждены лечится в гнойных отделениях городских, сельских больницах по месту жительства или дома. Многие из этих больных гибнут от септических осложнений.

Ранее лечением пролежней в нашей стране занимались некоторые спинальные отделения и реабилитационные спинальные центры. Наиболее сильные школы находились в Саратове, Допецке, Новокузнецке, Караганде, Киеве. Большой вклад в разработку подходов

к лечению пролежней у больных с повреждением спинного мозга сделали З.В.Базилевская, Е.И.Бабиченко, О.Г.Коган, А.А.Золович, В.Л.Аранович, И.И.Волковой. К сожалению, в настоящее время большинство этих учреждений, лечением пролежней на должном уровне заниматься перестало, и лечат этих больных малочисленные энтузиасты.

Оказание помощи больным этой категории Сопряжено с большими трудностями, так как до сих пор нет единой тактики профилактики развития пролежней и их лечения. Отсутствуют руководства посвященные этой проблеме. Они необходимы врачам общего профиля и специалистам занимающихся этими больными в поликлиниках, районных, городских стационарах, куда в основном эти больные вынуждены обращаться.

В настоящее время, в зарубежных странах, получило развитие профилактическое направление, включающее введение обязательного протокола обследования больных с повреждением спинного мозга, содержащее сведения о различных факторах риска развития пролежней, использование в клинической практике различных противопролежневых устройств и средств ухода и личной гигиены (Allman R.M. et al., 1986; Bergstrom N. et al., 1992; Nawoczenski D., 1987; Noble P.C., 1981; Yarcony G.M., et al. 1995). Полученные результаты за последнее десятилетие, показали высочайшую экономическую пользу от применения этих методов профилактики. Так, только использование таблиц, по определению степени тяжести факторов риска, позволяет на 15% снизить количество пролежней, у больных с неврологическими проблемами(Ьее В, et al.,1998).

К сожалению, у нас в стране профилактическое направление практически отсутствует. Лечение этих больных, в большинстве случаев консервативное, осуществляется мало эффективными антибактериальными препаратами. До сих пор, основными антибиотиками в стационарах являются ампициллин и оксациллин, реже линкомицин и гентамицин. Существующая госпитальная инфекция давно имеет хорошую устойчивость к этим препаратам. Препараты, к которым флора чувствительна, не производятся отечественной промышленностью, и крайне дороги.

К счастью, в последние годы появились новые антибактериальные формы, для местного применения, ввивавшие революцию в гнойной хирургии. Это мази на гидрофильной основе. Их эффективность в десятки раз более высока, чем эффективность традиционно применяемых мазей. Это позволяет в настоящее время более успешно санировать и лечить гнойные раны, а также готовить их к оперативному вмешательству.

Развитие методов пластической хирургии мягких тканей в условиях гнойного процесса стало возможно только благодаря достижениям в гнойной хирургии, появлениям новых антибактериальных препаратов. Однако эта область хирургии остается областью с высочайшим риском развития осложнений. Этот факт, является основной причиной низкой хирургической активности пролежней, как в нашей стране, так и за рубежом. В среднем оперируется 20-25% пролежней 3 и 4 степени. В большинстве случаев пролежни предпочитают лечить консервативно, не смотря на высокие экономические затраты.

Подготовка пролежня к операции занимает обычно так же очень много времени, в связи с чем, проводится она в основном амбулаторцо.

До недавнего времени, практически единственным хирургическим вмешательством, являлась свободная кожная пластика по Ревердену или Девису. Эта методика была хорошо отработана и изучена З.В.Базилевской, В.Н.Биличем, В.Л.Арановичем. Авторы подробно описали показания и противопоказания к этому методу вмешательства. С помощью свободной кожной пластики можно закрыть тканевые дефекты разных размеров, однако, особенность этих операций заключалась в кропотливой и длительной подготовки пролежня к операции. Это было связано с тем, что для успешного проведения операции необходима подготовленная соответствующим образом раневая поверхность, покрытая хорошо васкуляризированными грануляциями. Иногда этот период растягивается на очень длительный срок. После свободной кожной пластики пролежень эпителизируется в течение 1-2 месяцев. Нередко требуется дополнительная пересадка кожных лоскутов. В общей сложности период лечения пролежня может растянуться на 4-6 месяцев.

Образующийся после операции рубец, к сожалению очень нежный и легко травмируется при нагрузках, приводя к рецидиву пролежня, так называемому пролежню рубца, консервативное лечение которого обычно не эффективно. Многие виды пролежней имеющих подлежащие полости, или остеомиелит, оперировать этим методом нельзя.

Небольшое количество работ отечественных и иностранных авторов, посвященных другим пластическим методам закрытия тканевых дефектов, таким как перемещенный лоскут по Филатову, Лимбергу и т.д., не всегда могут быть использованы у больных с повреждением спинного мозга, в связи с высоким риском осложнений.

До настоящего времени отсутствуют критерии подготовленности пролежня к операции, не отработаны показания и противопоказания к пластическим методам

хирургического лечения пролежней. Кроме того, не ясны были возможности пластических операций при множественных, больших и гигантских пролежнях, размеры которых составляли 10 — 15 и иногда 20 см в диаметре. Любое осложнение приводило к образованию еще более значительного дефекта тканей.

Останавливали хирургов от радикальных операций и другие причины. Из них наиболее серьезными были, и остаются до сих пор — наличие тяжелого нейродистрофического процесса в мягких тканях, развивающегося в связи с повреждением спинного мозга и наличие остеомиелита подлежащей кости. Обострения этого процесса, не смотря на успешно проведенную операцию, часто приводят к рецидиву пролежня, образования гнойных свищей мягких тканей.

Целью работы было разработать и внедрить в практику комплексную систему профилактики и лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга и улучшить, таким образом, качество оказания помощи этой группе больных.

Исходя из этих целей, задачи исследования были следующие:

1. Изучить современные основы профилактики развития пролежней у больных с повреждением спинного мозга и выделить основные специфические факторы риска присущие этим больным.

2. Разработать и внедрить в практику систему хирургической профилактики развития пролежней у больных с повреждением спинного мозга, с помощью восстановления чувствительности в зонах имеющих наибольший риск их появления.

3. Разработать протокол обследования больных имеющих пролежни мягких тканей, позволяющий проанализировать особенности их развития и выявить основные причины их появления и зависимость от времени, степени и характера повреждения спинного мозга.

4. Определить место различных пластических операций в хирургическом лечении пролежней. Разработать показания и противопоказания к ним. Определить степень готовности пролежня к хирургической операции.

5. Разработать и усовершенствовать методы подготовки пролежней к хирургическим операциям. Разработать и адаптировать методы пластических операций, применительно к больным с нарушением чувствительности, произвольных

движений и функций тазовых органов вследствие повреждения спинного мозга, в условиях тяжелой госпитальной ипфекции.

6. Провести сравнительный анализ результатов различных типов пластических операций у больных с повреждением снинного мозга и на его основе разработать алгоритм хирургического лечения пролежней у этой категории больных.

7. Выявить осповные осложнения после операции, провести анализ их появления и выработать меры профилактики их развития.

Работа в этом направлении проводилась в отделении хирургии позвоночника и спинного мозга ПИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко, находящаяся на базе 19 ГКБ г. Москвы, с 1978 года. Материалом послужили больные имеющие пролежни мягких тканей, связанные с повреждением спинного мозга, т.е. самый тяжелый, и мало перспективный контингент неврологических больных.

Первый этап в хирургическом лечении пролежней начался с 1978 года разработкой метода пластики пролежня местными тканями с использованием активного дренирования раны с длительным промыванием ее растворами антисептиков. Предварительные результаты хирургического лечения, полученные в 1980 году позволили доказать преимущества этого метода. Его применение позволило значительно сократить количество осложнений, уменьшить время заживления раны и количество рецидивов.

В настоящее исследование, начатое с 1980 года, вошел анализ хирургического лечения 804 больных с травматическим поражением спинного мозга имеющих пролежни различной локализации и степени тяжести. Пластика пролежня местными тканями с применением активного дренирования раны, использовалась как основная до 1992 года включительно. С ее помощью оперировано 322 больных. У 82 % больных заживление раны было первичным натяжением. Больные с обширными, длительно существующими пролежнями, спастическим синдромом, составляли группу с высокой степенью риска и исключались из группы пластических операций. Им выполнялась свободная кожная пластика по Ревердепу. За этот период она была выполнена 53 больным. В течение первого месяца пролежни закрылись более чем у 50 % больных.

С 1993 года в клинике начался второй этап хирургии пролежней. Стала использоваться, помимо пластики пролежней местными тканями, пластика пролежней перемещенным кожным, кожно-фасциальным и кожно-мышечным лоскутами на ножке. Эти

методики в сочетании с активным дренированием раны позволили значительно расширить показания к оперативному вмешательству. В настоящее время, благодаря этому арсеналу методов, можно оперировать пролежни практически любого размера и расположения.

За последние 5 лет, с 1993 по 1998 годы, оперировано 429 больных с пролежнями мягких тканей, развившихся в разные периоды травматической болезни спинного мозга.

Научная новизна исследования.

Разработана комплексная система профилактики и лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга на основании проведения анализа характера и структуры гнойных осложнений у этой группы больных, выявления основных причин приводящих к развитию пролежней и препятствующих их заживлению. Она включает в себя применение новых методов подготовки больного к оперативному вмешательству и использование разработанных в клинике алгоритмов, позволяющих выбрать наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства.

Получило дальнейшее развитие идея Н.Н.Бурденко о возможности восстановления утраченной произвольной функции органа или ткани у больных с повреждением спинного мозга путем создания окольного пути их иннервации. Разработана методика по невротизации 82-83 корешков спинного мозга межреберными нервами с другой зоной иннервации, которая позволила восстановить контроль за состоянием кожи в области седалищных бугров и промежности у больных с грубым анатомическим поражением спинного мозга.

Созданы алгоритмы лечения пролежней у больных с поражением спинного мозга, позволяющие врачам любых специальностей, соприкасающихся с этими больными, выбрать правильную лечебную тактику.

Широкое использование хирургических методов закрытия пролежней позволило добиться значительного улучшения результатов лечения и ускорения заживления пролежней, что привело к значительному сокращению экономических затрат связанных с проведением лечения пролежней у больных с повреждением спинного мозга.

Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению пролежней.

Разработана система подготовки к оперативному лечению пролежней, выявлены критерии подготовленности пролежней к пластическим операциям.

Разработанные в клинике оригинальные методы хирургического лечения пролежней пластикой местными тканями и перемещенным кожным лоскутом. Приведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения.

Другие публикации:  Вылечить руки от псориаза

Описаны основные осложнения, возникающие после операции, и даны рекомендации по профилактике их развития и методах лечения.

На основании опытов Н.Н.Бурденко создана методика операции, позволяющая восстановить утрачешгую чувствительность кожи, путем невротизации задних корешков спинного мозга межреберными нервами.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН, 19 ГКБ г. Москвы, санатория им.Н.Н.Бурденко г. Саки и других лечебных учреждений России.

Основные положения диссертации неоднократно докладывались на научных конференциях НИИ нейрохирургии, научно-практических конференциях 19 ГКБ, Всесоюзном съезде нейрохирургов, Международных конференциях и конгрессах (в 1991 году, 1993 году в Испании, в 1996 году в Югославии, в 1999 году в Индии). На материалах клиники проходило практическое обучение нейрохирургов из разных городов России.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Она изложена на . стр. собственного текста, содержит 104 рисунка и 59 таблиц.

Указатель литературы включает 400 источников, из них 116 отечественных.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Материалом для работы послужило 804 больных с пролежнями мягких тканей оперированных на протяжении последних 18 лет. С 1980 по 1992 год было оперировано 375 больных. 322-ум из низ произведена пластика пролежня местными тканями и 53-ем свободная кожная пластика по Ревердену. С1993 по 1998 год оперировано 429 больных. 285 операций было выполнено с использованием пластики пролежня местными тканями, 138 больных оперировано путем выделения и перемещения кожного, кожно-фасциального или кожно-мышечного лоскута, 6 больным была выполнена свободная кожная пластика по Ревердену.

Сбор и обработка материала производилась с 1980 года. Однако для более детального анализа материала с 1992 года мы начали использовать протокол исследования, который был разработан нами для компьютерной обработки данных. Эта группа составила 429 больных. Использование протокола исследования позволило выявить многие интересные закономерности появления и развития пролежней. Кроме того, сего помощью удалось проанализировать и сравнить результаты разных методов оперативного лечения. На основании изучения данных полученных при применении протокола исследования, создан алгоритм, позволяющий определить тактику лечения пролежней и правильно поставить показания к тому или иному методу хирургического лечения.

Рисунок 1. Распределение больных по возрасту.

В результате анализа материала удалось выявить многие закономерности развития пролежней в больных с повреждением спинного мозга. Как и предполагалось, большинство больных были молоды. В основном преобладали больные в возрасте от20 до 35 лет (48% от всего количества больных) (рисунок 1).

Мужчины значительно преобладали, составляя 85% больных.

Как показали исследования многих авторов, наиболее тяжелые пролежни появляются при повреждении шейного и грудного отделов спинного мозга. При анализе наших результатов оказалось что пролежни требующие оперативного лечения преобладали у больных с повреждением грудного отдела позвоночника. Причем наиболее часто они встречались при травме Т2-Т9 — 38%. При повреждении нижне-грудного и верхнепоясничного уровня — Т 10-1.2 они встретились в 35% случаев, Повреждения шейного отдела позвоночника занимали третье место — 24%.

Распределение больных по уровню

Рисунок 1. Распределение больных по уровню повреждения.

Интересным был тот факт, что на первом месте по частоте образования пролежня стояла группа больных с поражением верхне-грудного отдела позвоночника, хотя по частоте травм позвоночника этот уровень повреждения находится на третьем месте, значительно уступая повреждению шейного и нижне-грудного отделов позвоночника. Связано это с тем, что в области грудного отдела спинного мозга по данным литературы находится центр, регулирующий трофические функции органов и тканей.

Интересно, что при сравнительном анализе уровня повреждения и возраста больных было обнаружено, что пролежни у больных молодого возраста до 20 лет, появлялись при повреждении шейного и верхне-грудного отделов позвоночника, составляя 48% и 35%

соответственно. У больных в возрасте 20-35 лет они преобладали при повреждении грудного и верхне-поясничного отдела позвоночника — 36% и 31% соответственно (рисунок 3). Рисунок 3. Соотношение между возрастом больного и уровнем повреждения.

Такое распределение больных связано с механизмом травмы. Так повреждение шейного отдела позвоночника чаще всего возникало при нырянии и встречалось у молодых пациентов. Основная причина травмы верхне-грудного отдела позвоночника -мотоциклетная и автомобильная травма, которая также чаще носила бытовой характер и преобладала у больных в возрасте 20-30 лет. Переломы нижне-грудного и поясничного отдела позвоночника чаще всего встречались при падении больного с высоты, падении груза на спину, автомобильной травме. Чаще всего это причины производственного характера, которые встречались у больных старшего возраста.

Рисунок 4. Соотношение неврологических расстройств и уровня повреждения спинного мозга.

Пролежни преобладали у больных с грубыми неврологическими расстройствами. Больные группы А по классификации АБГА/АМЗОР составили 88% от общего количества больных. Больные групп В и С распределились соответственно на 9% и 3%. Как видно из

рисунка 4 наибольшее количество больных группы В и С соответствовало повреждению поясничного и шейного отделов позвоночника. Это связано с особенностями анатомического строения позвоночника и спинного мозга (рисунок 4).

В своих исследованиях мы обнаружили следующую закономерность. Наиболее неблагоприятными периодами для появления пролежней, были либо ранний, до 3 месяцев после травмы спинного мозга, либо значительно более поздний, после 3 лет. Первый период был связан с наличием спинального шока, второй — с прогрессированием нейродистрофического процесса.

Чрезвычайно важным был тот факт, что 42 % пролежней появилось в лечебных учреждениях, причем большинство из них, до 3 месяцев после травмы, в отделениях нейрохирургии или реанимации (76%) (рисунок 5). Основной причиной этого было отсутствие соблюдения правил профилактики пролежней. До сих пор практически нигде нет учета факторов риска развития пролежней, значительно устарели правила оказания первой помощи больным с травмой позвоночника. Отсутствуют устройства для иммобилизации поврежденного позвоночника и транспортировки больных.

Пролежни: диагностика, лечение, профилактика

Определение

Пролежни — это повреждения кожи и подлежащих тканей, которые возникают вследствие длительного сдавливания тканей. Чаще всего пролежни возникают на тех участках кожи, которые располагаются над костными выступами: колени, локти, бедра, ягодицы, крестец.

Развитие пролежней всегда проходит в четыре стадии.

Это начальная стадия развития пролежней, которая имеет следующие признаки:

  • Кожа не повреждена;
  • На коже имеется покраснение (у пациентов со светлой кожей), она не меняет цвет при надавливании;
  • При более темной коже ее цвет зачастую не меняется, и кожа не белеет при надавливании. Иногда она выглядит раздраженной, багровой или цианотичной;
  • Этот участок кожи может быть болезненным, чувствительным, быть мягче, теплее или прохладнее по сравнению с другими участками кожи.

В стадии II пролежень представляет собой открытую рану:

  • Внешний слой кожи (эпидермис) и часть дермы либо повреждаются, либо отсутствуют;
  • Пролежень выглядит, как отечная, красно-розовая, похожая на язву рана;
  • Также пролежень может выглядеть, как неповрежденный или лопнувший пузырь с жидкостью.

Стадия III

На этой стадии пролежень представляет собой глубокую рану:

  • Обычно некроз достигает жировой ткани, а не только кожи;
  • Язва начинает выглядеть, как кратер;
  • Дно язвы может быть представлено омертвевшей желтоватой тканью;
  • Повреждение может распространяться и далее, между слоями здоровой кожи.

Стадия IV характеризуется обширным некрозом тканей:

  • В рану могут выстоять мышцы, кости и сухожилия;
  • Дно раны обычно представлено темной, твердой омертвевшей тканью;
  • Обычно поражение распространяется далеко за пределы первичного очага между слоями здоровых тканей.

Наиболее типичные места развития пролежней

Для тех, кто пользуется инвалидным креслом, пролежни часто имеют следующую локализацию:

  • Крестец и ягодицы;
  • Лопатки и позвоночник;
  • Задняя часть рук и ног — там, где они опираются на кресло.

У лежачих больных, пролежни чаще всего расположены:

  • Затылок и виски;
  • Ушные раковины;
  • Плечи и лопатки;
  • Бедра, поясница, крестец;
  • Пятки, колени и подколенная область.

Когда нужно приглашать врача

Проверка состояния кожи должна стать рутинной частью процесса сестринского ухода, как на дому, так и в стационаре. Всегда приглашайте врача для осмотра больного, если вы подозреваете пролежень. Срочно за медицинской помощью следует обращаться, если имеются признаки инфекции, например, лихорадка, появление отделяемого или дурного запаха от пролежня, или гипертермия или покраснение окружающих кожных покровов.

Причиной пролежней является сдавление кожи между костью и какой-либо твердой поверхностью. Другие факторы, которые связаны с неподвижностью, могут повышать уязвимость кожи к пролежням. Вот основные факторы риска развития пролежней:

  • Постоянное давление. Когда кожа и подкожные ткани зажаты между костью и твердой поверхностью, например, инвалидным креслом или кроватью, то давление может превышать давление кровотока в мелких сосудах (капиллярах), которые доставляют кислород и питательные вещества к тканям. Клетки испытывают энергетическое голодание и повреждаются, иногда необратимо. Такие изменения обычно происходят там, где нет достаточно выраженного мышечного массива, и кожа с клетчаткой лежат непосредственно на костях, например, в области позвоночника, крестца, лопаток, бедер, коленей и локтей.
  • Трение. Трение — это сопротивление движению. Когда человек меняет позу, или его перемещают те, кто за ним ухаживает, то может произойти трение кожи о поверхность, например, простыни. Это трение будет сильнее, если кожа влажная. Это делает кожу более чувствительной к повреждению.
  • Скольжение. Это движение двух плоскостей в разном направлении по отношении друг к другу. Такое бывает при подъеме головной части кровати — в этом случае больной соскальзывает вниз. Такое движение может повреждать кровеносные сосуды и ткани, и повышать предрасположенность к развитию пролежней.

Факторы риска

Любой человек с ограниченной подвижностью относится к группе риска возникновения пролежней. Неподвижность может возникать вследствие:

  • Общего плохого самочувствия и слабости;
  • Параличей;
  • Травм или заболеваний которые требуют постельного режима или применения инвалидного кресла;
  • Оперативных вмешательств;
  • Седации;
  • Комы.

Другие факторы, которые повышают риск развития пролежней:

  • Возраст. Кожа у пожилых людей обычно более чувствительная, тонкая, менее эластичная и намного суше, чем у молодых. Также она хуже восстанавливается. Все это делает кожу пожилых более уязвимой для пролежней.
  • Ухудшение чувствительности. Повреждения спинного мозга, неврологические заболевания, и другие заболевания могут привести к расстройствам чувствительности. Невозможность ощущать боль и дискомфорт могут привести к длительному пребыванию в одном положении и значительному повышению риска развития пролежней.
  • Потеря веса Потеря веса часто наблюдается при тяжелых болезнях, а у пациентов с параличом к этому добавляется и мышечная атрофия. Потеря жира и мышц приводит к исчезновению естественных амортизаторов между кожей и костными выступами.
  • Плохое питание, и недостаточный прием жидкости. Адекватное количество жидкости, калорий, белков, витаминов и минералов в рационе очень важны для поддержания нормального состояния кожи и профилактики повреждения тканей.
  • Недержание мочи или кала. Проблемы контроля функции мочевого пузыря могут значительно повысить риск развития пролежней, так как кожа часто будет влажной и более предрасположенной к травмам. Бактерии из каловых масс могут вызывать тяжелые местные инфекционные процессы, вплоть до жизнеугрожающих септических состояний.
  • Слишком влажная или сухая кожа Кожа становится влажной от пота, или чрезмерно сухой при высокой температуре, что в целом повышает чувствительность к повреждающим факторам.
  • Заболевания, влияющие на кровообращение. При некоторых болезнях, например, диабете и сосудистой патологии, ухудшается кровообращение, коже не получает адекватного кровоснабжения, что увеличивает риск ее повреждения.
  • Курение. Курение ухудшает кровообращение, и снижает содержание кислорода в крови, в результате чего у курильщиков хуже и медленнее заживают любые раны.
  • Нарушения сознания. Люди с нарушениями сознания вследствие какого-либо заболевания, травмы или применения лекарственных средств, не могут адекватно оценить свое состояние и часто у них быстро развиваются тяжелые пролежни.
  • Спазмы мышц. Люди, у которых имеются мышечные спазмы, или другие непроизвольные движения, находятся в группе риска по пролежням вследствие выраженного трения кожи о простыни и другие поверхности.
Другие публикации:  Ожог малиной

Осложнения

Осложнения пролежней включают:

  • Sepsis. Сепсис возникает, когда бактерии оказываются в кровотоке, проникая через поврежденную кожу, и распространяются по всему организму, это быстропрогрессирующее и жизнеугрожающее состояние, которое может привести к полиорганной недостаточности.
  • Целлюлит. Это острая инфекция подкожной жировой клетчатки, которая вызывает боль, покраснение, и отеки, все эти симптомы могут быть сильно выраженными. Целлюлит также имеет опасные для жизни осложнения — например, сепсис и менингит.
  • Инфекции костей и суставов Они развиваются, когда инфекция с пролежня проникает в сустав или в кость.
  • Рак кожи. Он развивается в стенке хронических, длительно незаживающих ран, этот тип рака агрессивен и часто требует хирургического лечения.

Обследования и диагностика

Оценка тяжести пролежня

Для этого необходимо:

  • Определить размер и глубину повреждения;
  • Определить симптомы кровотечения, наличие отделяемого или гноя из раны, что может указывать на тяжелую инфекцию;
  • Определить, есть ли какой-то запах от раны, если есть неприятный запах — это указывает на наличие инфекции и некроза тканей;
  • Оценить область вокруг раны, на предмет распространения поражения тканей или инфекции;
  • Осмотреть пациента на предмет наличия других пролежней.

Какие вопросы надо задать пациенту или тому, кто за ним ухаживает?

  • Когда впервые появился пролежень?
  • Насколько сильно болит?
  • Были ли у пациента пролежни в анамнезе?
  • Как их лечили и какой был результат лечения?
  • Может ли пациент сам переворачиваться, и если нет, как часто это делают те, кто ухаживает?
  • Какие болезни есть у пациента, и какое лечение он сейчас получает?
  • Что пациент обычно ест в течение дня?
  • Сколько воды и других жидкостей он выпивает в течение дня?

Лабораторные исследования

  • Клинический и биохимический анализ крови;
  • Посевы отделяемого из раны на бактерии и грибки;
  • Цитологические исследования при длительно незаживающих язвах и подозрении на рак.

Лечение и лекарственные препараты

Пролежни на стадиях I и II обычно заживают в течение нескольких недель или месяцев, лечение при этом консервативное, обработка ран, общий уход за больным и устранение факторов, предрасполагающих развитие пролежней. На III и IV стадиях язвы лечить гораздо сложнее. При терминальном заболевании или при нескольких тяжелых хронических болезнях лечение может быть направлено на обезболивание, а не на полное излечение раны.

Уменьшение давления

Первый этап в лечении пролежней — это уменьшение давления, которое его и взывало. Для этого могут быть использованы следующие приемы:

  • Изменение положения. Пациента с пролежнями надо регулярно переворачивать и правильно укладывать. Если пациент пользуется инвалидной коляской, то ему надо менять позу как можно чаще, каждые 15 минут, если он может сам, и каждый час, если ему кто-то помогает. При постельном режиме переворачивать пациента надо каждые 2 часа.
  • Поддерживающие устройства. Специальные прокладки, подкладки, матрацы и кровати широко используются для профилактики и лечения пролежней. Они могут быть их пористого материала, наполненные воздухом или жидкостями, такие же приспособления существуют и для тех, кто пользуется инвалидным креслом.

Удаление поврежденных тканей

Для облегчения заживления с раны должны быть удалены все поврежденные, инфицированные и омертвевшие ткани. Для этого разработано множество методик, которые применяются в зависимости от тяжести поражения, общего состояния пациента и целей лечения.

  • Хирургическая некрэктомия заключается в хирургическом удалении поврежденных тканей;
  • Механическая некрэктомия — это промывание раны, использование специальных повязок и ванночек;
  • Аутолитическая некрэктомия — это естественный процесс, когда тканевые ферменты разрушают омертвевшие ткани, что усиливается использованием специальных повязок, которые содержат рану влажной и чистой;
  • Энзимная некрэктомия — это метод, при котором используются химические ферменты для разрушения погибших тканей.

Очистка ран и перевязки

Очистка ран. Очень важно содержать рану в чистоте, чтобы избежать инфицирования. На первой стадии пролежней рану можно аккуратно промывать водой и мягким моющим средством, открытые раны промывают физиологическим раствором каждый раз во время смены повязок.

Перевязки. Повязка обеспечивает излечение, так как она поддерживает рану влажной, создает барьер от инфекции и сохраняет окружающую кожу сухой. В качестве повязок используются пленки, губки, гелевые подушечки и различные готовые наклейки. Повязку обычно подбирает врач, на основании размера и тяжести раны, количества отделяемого и легкости наложения и снятия повязки.

Другие вмешательства

Обезболивание. Для начала назначают нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен и напроксен, особенно до и после перемены положения пациента, некрэктомии и перевязок. Местные средства, например гели лидокаина и прилокаина, также могут использоваться при процедурах.

Антибиотики. Инфицированные пролежни при неэффективности местного лечения требуют назначения антибиотиков местно, перорально или парэнтерально.

Нормальное питание. Очень часто больные в тяжелом состоянии плохо едят, иногда приходится назначать зондовое питание, дополнительные витамины и увеличивать количество белка в пище.

Устранение мышечных спазмов. Мышечные релаксанты (например, Валиум — диазепам), занафлекс, дантролен и баклофен — могут уменьшать спазм мышцы и так самым снизить риск развития пролежней, так как это снижает трение кожи.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, приходится применять хирургическое. Целью является профилактика и лечение инфекции, улучшение гигиенических условий, уменьшение потерь жидкости из раны, и снижение риска рака.

Вид реконструктивных операций зависит от расположения пролежня и наличия рубцовых тканей от предыдущих операций. Как правило, для закрытия дефектов применяются собственные ткани пациента.

Помощь и поддержка для больных

Лечение и профилактика пролежней — это довольно сложная задача, как для самого больного, так и для членов его семьи и медицинского персонала. Нередко приходится привлекать и социального работника.

Помощь хроническим больным. Социальный работник поможет наладить контакты с группами, которые помогают таким пациентам, обеспечивают обучение, и поддержку для тех, кто работает с тяжелыми или умирающими больными.

Уход за умирающими. Врачи и медицинские сестры, которые занимаются паллиативной медициной, обеспечивают пациенту обезболивание и комфорт, и помогают семье определиться с целями лечения пролежней у терминального больного.

Стационарная помощь (дома престарелых, дома сестринского ухода). Люди с ограниченными возможностями, которые живут в домах сестринского ухода или в домах престарелых, имеют повышенный риск развития пролежней. Поэтому персонал таких учреждений должен быть обучен профилактике и лечению пролежней.

Профилактика

Пролежни легче предупредить, чем лечить, но не всегда это легко осуществить. Они могут развиваться даже при идеальном уходе.

Основным способом профилактики пролежней является частое изменение положения тела больного, так, чтобы не повреждать кожу и минимизировать давление на кожу в уязвимых областях. Другие способы — это уход за кожей, регулярные осмотры и хорошее питание.

Изменение положения тела в инвалидном кресле

Частота. Люди, которые пользуются инвалидным креслом, должны самостоятельно менять положение тела, если они могут, каждые 15 минут, если не могут — помощники должны делать это каждый час.

Самопомощь. Если у пациента достаточно силы в руках, чтобы двигаться, можно делать аналог «отжиманий» — подниматься на руках.

Специализированные инвалидные кресла. Инвалидные кресла с различными устройствами переменного давления позволяют добиться перемены положения тела и уменьшения давления на уязвимые участки кожи.

Прокладки. Различные прокладки — пенные, гелевые, наполненные водой или воздухом позволяют правильно расположить пациента в инвалидном кресле.

Изменение положения тела в кровати

Частота. Менять положение тела пациента в кровати нужно не реже, чем раз в два часа.

Устройства для перемены положения тела. Если у человека достаточно сил в верхней половине тела, то можно повесить над койкой перекладину и предложить ему подтягиваться. Для перемещения лучше не пользоваться простынями — они натирают кожу.

Специальные матрацы и поддерживающие устройства. Специальные подушки, матрацы из пенного материала, матрацы, наполненные водой или воздухом могут помочь придать телу пациента нужное положение, уменьшить давление на уязвимые участки и защитить кожу от повреждения.

Подъем головного конца кровати. Подъем головного конца кровати позволяет облегчить давление на кожу, но он должен быть не больше, чем до 30 градусов.

Защита уязвимых участков. Костные выступы защищают путем правильного расположения пациента, и используя подкладки. Их подкладывают под крестец, бедра и колени. Под пятки можно положить подкладки в форме «бублика».

Уход за кожей

Защита кожи и отслеживание ее состояния позволяют эффективно предупреждать пролежни и выявлять их на ранней стадии до появления осложнений.

Мытье. Кожу следует очищать мягким мыльным раствором и теплой водой, потом осторожно высушивать. Также можно использовать несмываемые очистители.

Защита кожи. Кожу, уязвимую к избыточной влаге, можно обрабатывать тальком. На сухую кожу наносят увлажняющий лосьон.

Проверка состояния кожи. Необходимы ежедневные проверки состояния кожи, чтобы своевременно выявить ранние признаки пролежней. Те, кто может немного двигаться, могут осмотреть свою кожу самостоятельно — в зеркало.

Лечение недержания. Недержание мочи или кала должны устраняться сразу же, так как в этом случае кожа подвергаются воздействию влаги и бактерий. Иногда требуется часто менять подгузники и подкладные пеленки, наносить на неповрежденную кожу защитные лосьоны и использовать моче- или калоприемники.