Лимфоузлы меланома

Ракпобедим.ру

Меланома. Диагностика после удаления опухоли.

  • Нравится
  • Не нравится

Влад 09 мар 2013

Все началось в конце 2011г, когда моя маменька, хирург, пребывая у меня в гостях увидела на спине черную родинку. Я знал что она чернеет потихоньку, но значения этому не придавал. В поликлинике онколог сразу сказала — меланома. Через две недели в нашем онкодиспансере дрянь эту мне прекрасно удалили, поставив диагноз меланома T2N0M0 S1, уровень инвазии 3 ст.
Далее началось самое интересное. Никакой «гарантии» от появления метастазов врач не дал. Появятся, приходи — удалим. Теперь я точно знаю, что «N0» (отсутствие метастазов в лимфоузлах) ставят «от фонаря», т.к. никаких технических возможностей для точного определения этого параметра в наших больницах нет, и судя по всему в ближайшее время не предвидится. Метастазы обнаруживают только тогда, когда их уже можно увидеть «не вооруженным глазом».

Короче, я три раза уже был за границей. Операция под названием «Биопсия сторожевых лимфатических узлов» была сделана в начале 2012г. Ничего у меня не нашли. Но так как выживаемость при этом заболевании составляет далеко не 100%, я продолжаю интересоваться этой «темой» очень плотно. В прошлом году завел блог по мотивам своих «приключений».
За год существования он помог 2 мужчинам с похожим диагнозом определится с диагностикой. У обоих после удаления опухоли были найдены метастазы 0,2 и 0,7 мм в лимфоузлах, т.е. на самой ранней стадии, что существенно повысило их шансы на выживание.
Имеется много текста и видео. Всем рекоммендую.

Меланома (рак кожи), лимфоузлы (описание случая)

«С доктором Хамером рак перестаёт ужасать. Сможет ли это делать стандартная медицина?»
.
Я узнала от врачей сокрушительный диагноз: «беспигментные меланомы в IV стадии . и очень неутешительный прогноз . . немедленный прием на госпитализацию с целью иссечения большой площади кожи до глубины 8 мм, с удалением сторожевого лимфоузла и дальнейших исследований на предмет метастазов, химиотерапии . «
.
Я очень хотела избежать госпитализации. Я стала искать авторитетных экспертов по этому вопросу в других областях, от независимых экспертов ортодоксальной медицины до представителей нетрадиционных методов, и вскоре вышла на информацию о Германской Новой Медицине доктора Хамера.
.
Германская медицина доктора Хамера «располагает» человека в центре всего (а не болезнь, как делает традиционная медицина) и на основе установленных, природных отношений между ПСИХИКОЙ, МОЗГОМ и ОРГАНОМ, который поразил рак, ищет саму причину болезни и убирает её — через разрешения конфликтов. Врач в этом процессе является слугой больного человека, а не «целителем».
.
У меня были КТ-снимки головного мозга, и с ними я пришла к доктору Хамеру (это был 1995 год). После изучения снимка он сказал мне — с удивительной для меня освежающей ясностью — мои конфликты как бы у меня в голове. Я никогда не видела этого человека прежде в моей жизни и все же это сделал доктор Хамер (изучив мой КТ-снимок мозга), где истинные причины раковых биологических конфликтов находятся.
.
Фактически, мне ничего (из предложенного традиционной медициной «лечения») не нужно было делать – я сделала это самостоятельно — разрешила мои биологические конфликты. Около четырех недель спустя открытая рана из-за распада меланомы уже исцелилась и еще через два месяца лимфатические узлы, которые раньше были размером с большой лесной орех (ортодоксальная медицина называет это «метастазы»), больше не ощущались.
.
Я не хотела, чтобы меня «лечили» химическим ядом и не хотела быть изуродована хирургическим путём. Я пошла к доктору Хамеру и пришла в итоге к своему полному выздоровлению. С доктором Хамером рак перестаёт ужасать. Сможет ли это делать стандартная медицина.
.
Комментарии 1: Когда человеку ставят диагноз «рак» или когда он испытывает первоначальный конфликт, он часто страдает от ещё одного конфликта — конфликта самообесценивания («я не смог предотвратить это», « я не смог убежать от своей болезни»…), и в процесс вовлекаются лимфоузлы в соответствующей области тела. В активной фазе конфликта происходит некроз тканей лимфоузла, а после разрешения конфликта, в фазе восстановления – увеличение количества ткани (стенки) лифмоузла с соответствующим отёком. «Рост размера» лимфоузлов говорит о том, что соответствующий конфликт уже был разрешён и человек находится в стадии восстановления.
.
Комментарии 2: Меланома это рак собственно кожи — дермы (слоя кожи, который находится под верхним слоем (под эпидермисом), которая состоит из мезодермальной ткани (средний зародышевый слой) и управляется из мозжечка (древний мозг). Дерма – это так называемая «древняя кожа»). В фазе активного конфликта (СА-фаза) клетки мезодермы растут (пролиферация клеток – опухоль), в фазе восстановления (PCL-фаза) происходит ТБ-распад опухоли биологическим путём (с помощью микобактерий, грибов, ТБ-бактерий), который сопровождается типичными ночными потами. Биологический смысл – в активную фазу конфликта. Биологическая цель СБП древней кожи заключается в укреплении определённой зоны по отношению к дальнейшим реальным или фигуральным (чаще для современного человека) атакам.
.
Несмотря на то, что мозжечок относится к древнему мозгу, связи от мозга к органу перекрещиваются, т.е. левая сторона мозжечка отвечает за правую половину тела, а правая сторона мозжечка – за левую половину тела. Соответственно в левой части мозжечка находятся мозговые реле, управляющие дермой правой стороны тела, включая потовые и сальные железы (а также правой молочной железой, правой стороной плевры, брюшины, перикарда, большого сальника), а в правой части мозжечка находятся мозговые реле, управляющие дермой левой стороны тела (а также левой молочной железой, левой стороной плевры, брюшины, перикарда, большого сальника). Нейрофибромы или периферические глиомы также относятся к «области ответственности» мозжечка.
.
Особое внимание следует обратить на возможные «констелляции мозжечка» — когда на обеих его половинах имеются активные очаги Хамера, например, при поражении правой и левой молочной железы аденокарциномой. При этом человек чувствует себя эмоционально «выжженным», «мертвым изнутри» и производит впечатление безучастного человека (т.н. «антисоциальная констелляция»). Раньше такое состояние рассматривалось как разновидность депрессии и большинство таких пациентов могли закончить свою жизнь в психиатрической клинике. Существует также временная констелляция, когда одна из двух СБП находится в СА-фазе, в то время как другая СБП в эпи-кризисе, или когда обе СБП находятся в эпи-кризисе (эпилептоидный кризис – это кратковременный активный конфликт на пике PCL-фазы). Констелляция мозжечка также имеет биологический смысл.

Меланома возникает при конфликтах:

а) конфликт «ощущения грязи», насилия против чистоты (неприкосновенности);
б) конфликт чувства уродливости, например, чувства обезображенности после мастэктомии;
б) конфликт ощущения загрязнённости в прямом и переносном смысле, например, «Ты дерьмо!, Ты грязная свинья!».


.
Биологический смысл СБП дермы – укрепить древнюю собственно кожу (дерму), это относится ко временам эволюции, когда слой плоского эпителия у наших предков ещё не успел развиться.
.
В СА-фазе (активная фаза конфликта) возникает рак кожи — плотная меланома с пигментацией, если в процесс вовлечены родинки или беспигментная меланома. Меланома обеспечивает защиту от дальнейших «атак» на чью-либо целостность.
.
После разрешения конфликта в PCL-фазе происходит казеозный туберкулёзно-некротический распад опухоли под воздействием грибов или бактерий, сопровождающийся специфическим запахом. Запах появляется только когда вскрывается наружный слой плоского эпителия (эпидермиса) – туберкулёз кожи, идентичный проказе. Дальнейшей пролиферации клеток не происходит.
.
Ну и чтоб два раза не ходить: к этому же типу конфликта, только с немного другим содержанием, относятся: лишай (опоясывающий), рак потовой железы, рак сальной железы.
.
Опоясывающий лишай – конфликт ощущения обезображенности или грязи «ниже пояса», например, мать узнаёт, что её дочь – лесбиянка, она почувствовала себя грязной после того, как дочь обняла её. Опоясывающий лишай, одно или двухсторонний, так называемый Herpes Zoster = зональная меланома. Опоясывающий лишай с маленькими беспигментными опухолями под эпидермисом, опухоли растут вдоль одного или нескольких сегментов. Фаза исцеления очень болезненная. Когда вскрывается эпидермис (вскрываются герпетические пузырьки), обнажается туберкулёз кожи, сопровождающийся запахом (идентичен проказе).
.
Рак потовой железы – незначительный конфликт ощущения грязи, например, в отношении своего лица или участка тела, особенно в пубертатный период. Во время СА-фазы угревые узлы преобразуются в маленькие компактные беспигментные опухоли (аденокарциномы).

Рак сальной железы – конфликт, связанный с тем, что кожа (шерсть у животных) пересыхает. В СА-фазе образуются аденокарциномы («угри»). После разрешения конфликта – ТБ сальных желёз, сопровождающийся специфическим запахом.

Меланома: что важно о ней знать?

Меланома считается крайне коварным заболеванием. Это одна из самых быстрорастущих опухолей, которая очень рано начинает давать метастазы. Онкологи говорят, что при меланоме размером с вишню метастазы во внутренних органах могут достигать размера грецкого ореха. Особенно увеличивается количество заболевших после пляжного сезона: солнце повышает риски развития опухоли в несколько раз. О причинах появления меланомы и о мерах профилактики Passion.ru рассказывает врач.

Читайте далее: Меланома: что важно о ней знать?

Необычные родинки

Что такое меланома?

Меланома представляет собой злокачественное новообразование из клеток, содержащих меланин — пигмент черного цвета. Чаще всего меланома образуется на поверхности кожи и хорошо видна невооруженным глазом. И только в очень редких случаях опухоль может развиться на слизистых оболочках рта, конъюнктивы, половых органов, кишечника, а также на сетчатке глаза.

Клетки меланомы слабо связаны между собой, этим, отчасти, объясняется стремительный рост опухоли и быстрое метастазирование. Внедряясь вглубь кожи, клетки пигментной опухоли проникают в лимфатические и кровеносные сосуды и с током крови и лимфы разносятся по всему организму.

Попав в лимфатические узлы и внутренние органы, клетки меланомы «приживаются» там и начинают делиться, образуя «дочерние» опухоли — метастазы. По данным различных исследований, от 50 до 80% всех меланом развиваются на месте родинок.

Тревожные признаки

На теле каждого человека насчитывается от 50 и более родинок, невусов, родимых пятен. Некоторые из них — врожденные, заметны сразу при рождении или появляются в течение 2-3 первых недель, другие — приобретенные. Количество и размер родинок может медленно увеличиваться в процессе роста ребенка, достигая максимума в период полового созревания, а затем некоторые родинки могут даже исчезать.

Все родинки отличаются размерами, цветом, формой: от едва заметных точек до больших отметин с неровной поверхностью и оволосением. Причем выделить внешние признаки родинок, которые опасны в плане развития меланом, очень сложно.

Большое, бугристое пятно черного цвета с волосами может быть абсолютно безобидным. В то же время небольшая гладкая и плоская, неярко окрашенная родинка может со временем стать опасной. Только врач с помощью специального осмотра может предположить «плохой» характер родинки.

Однако есть признак, при появлении которого необходимо срочно обратиться к врачу: это какие-либо изменения ранее «спокойной» родинки, появление новой и быстрый ее рост (в течение 3-8 месяцев).

Факторы риска

Признаки перерождения родинки

Появление у родинки нечетких размытых краев, лучиков, сеточки по окружности, асимметрии.

Развитие в окружности родинки воспалительного ореола: зоны покраснения, появление отека.

Активное увеличение площади родинки за последние 3-8 месяцев, рост ранее плоской родинки в высоту.

Изменение цвета родинки: потемнение, осветление, появление неравномерности окраски с включением белесых или темных участков.

Кровоточивость или мокнущая поверхность родинки, появление корок на ее поверхности.

Зуд и покалывание в области пигментного образования, плотные узелки рядом с родинкой, увеличение региональных лимфатических узлов.

Помните: родинки с такими изменениями должен обязательно осмотреть врач-онколог.

Причины заболевания

Говорят, что чем больше родинок, тем счастливее человек. Однако статистика свидетельствует о другом: с количеством родинок на теле возрастает вероятность формирования меланомы.

Помимо большого количества родинок на теле, есть и другие факторы риска:

Риск развития меланомы повышен у тех людей, которые уже удаляли «плохие» родинки. К сожалению, меланомы даже после удаления иногда рецидивируют. Поэтому после операции нужно строго придерживаться особого режима: воздерживаться от длительного нахождения на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами, наблюдать в течение трех лет за шрамом на месте удаления родинки и пальпировать лимфатические узлы.

Если родинка удалена на руке, то следует проверять подмышечные лимфоузлы, если на ноге — подколенные и паховые, если на лице и голове — лимфоузлы на шее и в околоключичной области. Настораживать должны любые изменения в области рубца: уплотнение, появление пигментации, изъязвления, а также уплотнение и увеличение лимфатических узлов в указанных зонах. Кроме того, после операции необходимо проводить плановое обследование у врача в течение 2-3 лет.

Вероятность развития меланомы увеличивается на 8-13% у людей, чьи кровные родственники болели раком кожи.

Фактором риска является мужской пол и возраст старше 50 лет. Однако женщины лишь в небольшой степени «отстают» от мужчин по частоте развития меланомы. Риск развития меланомы у женщин растет при колебании гормонального фона: половом созревании, климаксе и особенно при беременности и абортах. У женщин меланомы чаще развиваются на коже ног, а у мужчин на коже спины и живота. Реже всего меланомы развиваются на лице.

Наиболее подвержены канцерогенезу светловолосые и светлоглазые люди, бледная кожа которых плохо загорает и сильно подвержена солнечным ожогам. Фактором риска является также большое количество веснушек и рыжие волосы.

Загар без последствий

Причины развития меланомы

Травма ранее доброкачественной родинки является причиной 40% меланом. Особенно опасно, если родинка травмируется постоянно: одеждой, поясным ремнем, расческой, бритвой.

Причем опасна не только механическая травма, но и химическая, термическая, радиационная. Поэтому родинки нельзя подвергать воздействию прижигающих веществ, лазера, жидкого азота (криодеструкции), длительному воздействию солнца.

Ни в коем случае нельзя перетягивать выпуклые родинки ниткой, выдергивать из невусов волосы, крайне осторожно нужно быть с бритьем. Также не рекомендуется использовать на коже с родинками кремы-депиляторы. Если вы повредили родинку, ее необходимо удалить, не дожидаясь опасных изменений.

Хроническая травма — общепризнанная причина не только развития меланомы, но и всех остальных злокачественных образований. После травмы в тканях ускоряются процессы заживления: клетки начинают активно делиться, что делает их более похожими на раковые (способные к постоянному делению). Чем чаще травмируется родинка, тем выше вероятность ракового перерождения. При повреждении выше риск попадания «оторвавшихся» клеток в кровеносное русло, лимфатические сосуды и распространение их по организму.

Диагностика заболевания

Избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей считается одной из наиболее частых причин появления меланомы. Но это не означает, что нужно полностью отказываться от солнечных ванн и все лето прятаться под шляпами, туниками и зонтиками.

Солнце поднимает настроение, уничтожает микробов, улучшает состояние подростковой кожи, лечит от многих болезней, в первую очередь кожных, простудных и инфекционных, обладает закаливающим действием. Так что является важнейшим природным источником здоровья, особенно для детей.

Однако все хорошо в меру. Избыточное действие солнца — сильнейший мутагенный фактор, который вызывает, с одной стороны, повышенное образование раковых клеток, а с другой стороны — ослабление иммунной защиты организма. Когда спустя несколько дней после «ударного» отдыха мы забываем о болезненных последствиях солнечного ожога, в организме происходят не шуточные изменения. Чем они закончатся — дело случая.

И если для взрослого человека часто все проходит без последствий, то для наших малышей все может закончиться печально. По статистике, случаи меланомы у детей очень редки, но практически всегда возникают после солнечных ожогов.

Вывод: загорать можно и нужно, но только в меру. В средней полосе России для загара предпочтительнее часы до 11.00 и после 16.00. Особенно аккуратно нужно соблюдать правила загара детям и людям с I-II светотипом кожи (светлая кожа, которая плохо или совсем не загорает). Если все же «сгорели» на солнце, постарайтесь проявить повышенную бдительность к себе в течение 1-2 лет после ожога.

Лечение меланомы

Диагностика проводится врачом-онкологом или дерматологом. Наибольшую информацию о родинке можно получить с помощью осмотра. Для этого на подозрительную родинку наносят слой минерального масла и исследуют ее с помощью специальной линзы с подсветкой — дерматоскопа, получая увеличение в 10-40 раз. При таком исследовании врач может выявить практически все признаки меланомы.

Современные клиники предлагают своим клиентам составление карты родинок. С помощью компьютерной программы составляется подробное описание и фотографии всех имеющихся родинок на теле. Такая карта позволяет точно отслеживать все нежелательные изменения пигментных образований.

Помимо осмотра применяют радиоизотопное исследование, основанное на способности клеток меланомы накапливать радиоактивный фосфор.

Если поверхность родинки мокнет, кровоточит или шелушится, достоверные результаты может дать цитологическое исследование отпечатков родинки. Для этого к ее поверхности прикладывают предметное стекло, которое потом изучают под микроскопом.

Биопсия и другие инвазивные методы для исследования пигментных образований категорически не используются, так как травма может стимулировать онкологический процесс. На биопсию отравляют уже удаленную родинку для того, чтобы окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз и разработать дальнейшую тактику лечения.

Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи

Резюме. На сегодняшний день биопсия «сторожевых» лимфатических узлов при меланоме кожи является стандартной диагностической процедурой. Факторами, имеющими прогностическое значение для появления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, являются толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного. Наличие или отсутствие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах является достоверным прогностическим фактором для больных с первичной меланомой кожи. Вопрос о необходимости выполнения регионарной лимфодиссекции при наличии микрометастазов в «сторожевых» лимфатических узлах пока остается открытым и требует дальнейшего исследования.

История внедрения биопсии «сторожевых» лимфатических узлов в клиническую практику

Меланома кожи характеризуется ранним лимфогенным метастазированием: опухоли, расположенные на туловище, метастазируют в лимфатические узлы с частотой 67–87,7%, а меланомы других локализаций — с частотой 39–46% [1].

Начало хирургической дискуссии о целесообразности профилактического удаления клинически неизмененных регионарных лимфатических узлов при меланоме кожи было положено ещё в конце XIX века H. Snow [30]. Он считал, что раннее иссечение «инфицированных» лимфатических узлов будет предупреждать последующее распространение опухоли во внутренние органы и, таким образом, способствовать излечению пациентов. В связи с этим на протяжении десятилетий во многих онкологических клиниках проводилась так называемая профилактическая регионарная лимфодиссекция. Показанием к ее проведению была толщина меланомы кожи по Breslow от 1 до 4 мм, так как при толщине опухоли менее 1 мм выживаемость больных приближалась к 98%, а толщина более 4 мм ассоциировалась с преимущественным развитием отдаленных гематогенных метастазов.

Сторонники профилактической лимфодиссекции настаивали на ее прогностическом значении, так как от количества вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов зависит общая выживаемость больных, и ретроспективно демонстрировали повышение общей 5-летней выживаемости среди пациентов, подвергшихся профилактической лимфодиссекции по сравнению с отсроченной (терапевтической) лимфодиссекцией. Противники данного вмешательства отмечали, что в 80% случаев гистологи в удаленных тканях не находили метастазов опухоли, то есть объем операции превышал необходимый. Кроме того, регионарная лимфодиссекция сопровождается большим числом осложнений: лимфостазом, болью, парестезиями, косметическим дефектом [2].

В 1994 г. C. Slingluff и соавторы [29] опубликовали данные ретроспективного анализа хирургического лечения 4682 больных меланомой кожи, среди которых 911 пациентов подверглись профилактической лимфодиссекции. Только у 143 (16%) были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах непосредственно после оперативного вмешательства, у 71 (7,8%) больного метастазы появились в отсроченный период.

Целесообразность профилактической лимфодиссекции обсуждалась на протяжении многих лет (табл. 1).

Таблица 1 Результаты исследований по профилактической лимфодиссекции

В ряде исследований 70–80 годов было показано ее преимущество, однако эти исследования были ретроспективными и не учитывали ряд прогностических факторов. Следует отметить, что в двух исследованиях (Duke University, 1983 и Sydney Melanoma Unit, 1985) вначале было сообщено о преимуществе профилактической лимфодиссекции для меланомы средней толщины, однако через 10 лет эти данные были опровергнуты самими авторами [9].

В 90-х годах были опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований по изучению влияния профилактической лимфодиссекции на общую выживаемость больных меланомой кожи. Ни одно из этих исследований не показало преимущества ее выполнения. Однако в одном из них (WHO-14) было продемонстрировано повышение общей выживаемости больных, подвергшихся профилактической лимфодиссекции, у которых были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, по сравнению с больными, которым была выполнена отсроченная (терапевтическая) регионарная лимфодиссекция после появления клинических признаков метастазирования. Эти данные свидетельствовали в поддержку концепции биопсии «сторожевых» лимфатических узлов как идеального метода стадирования меланомы кожи и гипотезы о потенциальном влиянии на общую выживаемость путем выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с метастазами в «сторожевых» лимфатических узлах [7].

Впервые концепцию «сторожевых» лимфатических узлов выдвинул R.M. Caba­nas [6] в 1977 г., который, изучив данные лимфангиографии и анатомические срезы удаленных регионарных лимфатических узлов у 100 больных раком полового члена, высказал предположение о существовании «лимфатического центра», в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенных участков ткани.

Однако метод лимфангиографии, предложенный R.M. Cabanas, не получил широкого применения в практике, поскольку был дорогим, технически сложным и не всегда информативным. В 1977 г. E. Holmes и соавторы [16] сообщили об успешном применении предоперационной лимфосцинтиграфии для идентификации регионарных лимфоузлов у 32 больных меланомой кожи. Во время исследования на лимфосцинтиграммах отмечалось накопление изотопа в одном или нескольких лимфатических узлах, которые получили название «сторожевых». Было высказано предположение, что так как «сторожевой» лимфатический узел является первым регионарным лимфоузлом, получающим лимфу от первичной опухоли, то в него в первую очередь попадают опухолевые клетки при распространении по лимфатическим путям. Следовательно, биопсия «сторожевых» лимфатических узлов может быть использована для оценки поражения всего регионарного лимфоколлектора.

В 1990 г. D. Morton представил на Об­ществе хирургов-онкологов первые результаты клинического исследования, в котором для визуализации «сторожевых» лимфатических узлов использовался специальный лимфотропный краситель «Isosulfan blue due». Было установлено, что «сторожевые» лимфоузлы окрашиваются через 30–60 мин после введения препарата по периметру опухоли, что делало возможным использовать предложенный метод непосредственно перед операцией. В этом исследовании у 223 пациентов, больных меланомой кожи, было выявлено 194 «сторожевых» лимфатических узла. Все больные после биопсии «сторожевых» лимфатических узлов подверглись регионарной лимфодиссекции: у 40 (21%) пациентов были обнаружены метастазы опухоли, при этом у 38 — в «сторожевых» лимфатических узлах [25].

Следующим шагом явилось внедрение в практику портативного гамма-сканера для интраоперационного поиска «сторожевых» лимфатических узлов, который был описан J.C. Alex и D.N. Krag [4] в моделях на животных. Клиническое использование данного метода было представлено в 1994 г. R. Essner и соавторами на Обществе хирургов-онкологов. При этом предоперационная лимфосцинтиграфия осуществлялась при помощи стационарного гамма-томографа, а интраоперационный поиск «сторожевых» лимфатических узлов при помощи портативного гамма-сканера. Важным преимуществом метода явилась возможность определять расположение «сторожевых» лимфатических узлов непосредственно через кожу. Кроме того, стало возможным контролировать локализацию узла при разрезе тканей, а также удостовериться, что удален действительно «сторожевой» лимфатический узел по степени накопления в нем радиофармпрепарата (РФП), определяемого гамма-датчиком.

В настоящее время для идентификации «сторожевых» лимфатических узлов используют радиологический метод как самостоятельно, так и в сочетании с красителем. Использование красителя позволяет обнаруживать «сторожевые» лимфатические узлы в 82–87% случаев, а комбинированное использование красителя и радиоизотопа в 99% [24].

Критерии отбора для биопсии «сторожевых» лимфатических узлов

Большинство пациентов с первично-локализованной меланомой кожи являются кандидатами для биопсии «сторожевых» лимфатических узлов. Факторами, имеющими прогностическое значение для появления метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах, являются: толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV–V, возраст больного [11, 28].

В частности, при толщине меланомы от 1 до 2 мм метастазы в «сторожевых» лимфатических узлах выявляются в 12–19,7%, при толщине 2–4 мм — в 28–33,2% случаев, а при толщине более 4 мм — в 28–44% [26].

Следует отметить, что среди больных с меланомой кожи 0,75 мм, ее изъязвление, уровень инвазии по Кларку IV–V, молодой возраст, митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол и регрессия первичной опухоли [21]. При «тонких» меланомах частота выявления клинически определяемых метастазов выше частоты обнаружения метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах. Так, при толщине опухоли 99m Tc, который вводится интрадермально вокруг опухоли, для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения «сторожевых» лимфатических узлов внутри него. Коллоид изотопа фагоцитируется макрофагами внутри лимфатического узла. Это удерживает его в дренирующем узле и предотвращает его дальнейший пассаж по лимфатическим путям.

Лимфосцитиграфия проводится непосредственно после введения изотопа и через 2 часа. Динамическая лимфо­сцинтиграфия помогает отличить истинные «сторожевые» лимфатические узлы, в которые происходит непосредственный дренаж лимфы от первичной опухоли, от «несторожевых» лимфатических узлов, которые могут находиться рядом. Пред­операционная лимфосцинтиграфия также позволяет обнаруживать эктопические лимфатические узлы, которые выявляют приблизительно в 5–10% случаев при локализации меланомы на коже конечностей, в 30–32% случаев при локализации на коже туловища и в 60% при меланоме кожи головы и шеи. Кроме того, лимфосцинтиграфия позволяет выявить больных, у которых отток лимфы происходит в 2 лимфоколлектора [34].

Выбор РФП является весьма важным. 99m Tc-серный коллоид имеет размер частиц от 100 до 4000 нм, что обусловливает медленную миграцию от места введения и затрудняет выполнение динамической лимфосцинтиграфии. 99m Tc-коллоид альбумин и 99m Tc-человеческий сывороточный альбумин являются более предпочтительными, так как достигают «сторожевых» лимфатических узлов в течение 20 мин у 97% больных и сохраняются в них на протяжении 24 ч, не распространяясь далее. 99m Tc-человеческий сывороточный альбумин быстрее распространяется от места инъекции и лучше определяется в путях лимфооттока, в то время как другие РФП дольше сохраняются в лимфоузлах и визуализируются в отсроченный период в большем количестве лимфоузлов, чем непосредственно после введения РФП [3].

Местонахождение «сторожевых» лимфатических узлов отмечается радиологом на коже пациента маркером. Следует отметить, что вследствие релаксации больного во время операции и его положения на операционном столе расположение «сторожевых» лимфатических узлов может не совсем точно совпадать с меткой на коже. Поэтому хирург должен уточнить локализацию узлов в операционной с помощью портативного гамма-сканера.

Непосредственно перед операцией пациенту интрадермально вокруг первичной опухоли вводится 1,0 мл красителя. Наиболее часто применяемыми являются Patent blue V и Isosulfan blue. Methylene blue считается менее эффективным и может вызывать некроз мягких тканей [33].

Во время операции в первую очередь широко иссекается меланома кожи, а затем выполняется биопсия «сторожевых» лимфатических узлов.

Оптимальным является использование красителя и радиоизотопа: датчик облегчает идентификацию окрашенных «сторожевых» лимфатических узлов и может идентифицировать «сторожевые» лимфатические узлы, которые не окрасились. Однако в настоящее время нет четкого представления об уровне радиоактивности в «сторожевых» и «несторожевых» лимфатических узлах. Некоторые исследователи считают, что уровень радиоактивности в «сторожевых» лимфатических узлах должен превышать уровень фона в 2 раза, другие полагают, что он должен превосходить его на 10%. K.M. McMasters с коллегами [19] представили обзор данных, полученных в ходе Sunbelt Melanoma Trial: удаление всех окрашенных лимфатических узлов и всех узлов с уровнем радиоактивности, превышающим 10%, ассоциировалось с 0,4% ложноположительных результатов.

В связи с тем, что только 1% от введенной дозы РФП достигает «сторожевых» лимфатических узлов, близкое расположение первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора может препятствовать эффективному использованию гамма-сканера, даже если она предварительно иссечена. Это особенно актуально для меланомы в области головы и шеи, где первичная опухоль и лимфоузлы близко расположены. Поэтому достаточно часто бывает трудно определить истинный уровень радиоактивности лимфоузла до его удаления: ex vivo уровень радиоактивности может быть в 2–3 раза выше, чем in vivo [27].

После удаления «сторожевых» лимфатических узлов рана обязательно должна быть исследована еще раз гамма-датчиком.

Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В ряде исследований чувствительность метода оценивают как 100%, а специфичность — 97%: только у 1–3% больных с гистологически негативными «сторожевыми» лимфатическими узлами развились метастазы в регионарных узлах в течение 2 лет.

Микрометастазы в «сторожевых» лимфатических узлах, по данным разных авторов, определяют в 15–26% случаев. Один «сторожевой» лимфатический узел находят у 59% больных, два — у 37%, три — у 3% [37]. Среднее количество «сторожевых» лимфатических узлов колеблется от 1,3 до 1,8 [9].

Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов сопровождается небольшим числом осложнений: формирование серомы/гематомы (2,3–5,5%), инфицирование раны (1,1–4,6%), лимфостаз (0,6–0,7%), окрашивание мочи и длительный татуаж в месте введения красителя. Редко отмечается аллергическая реакция на краситель [38].

Сообщения о том, что биопсия «сторожевых» лимфатических узлов вызывает развитие транзитных метастазов, не были подтверждены. В 2006 г. были опубликованы данные проспективного рандомизированного исследования, которые доказали отсутствие влияния биопсии «сторожевых» лимфатических узлов на развитие транзитных метастазов. Среди 500 больных, которым проводили широкое иссечение опухоли, транзитные метастазы развились у 42 (8,4%) пациентов, а среди 769 больных, которым одновременно с иссечением опухоли кожи выполняли биопсию «сторожевых» лимфатических узлов, транзитные метастазы были зафиксированы у 54 (7,0%) человек [36].

Гистологическая интерпретация данных

Удаленные «сторожевые» лимфатические узлы, как правило, исследуют после фиксации. Использование свежезамороженных срезов сопровождается большим количеством ложноотрицательных результатов, к тому же часть материала может быть потеряна в процессе процедуры замораживания [32]. Лимфатические узлы могут рассекать через центральную часть («двустворчатый» метод) либо в виде параллельных срезов с интервалом в 2 мм (метод «ломтей хлеба») [8].

Гистопрепараты окрашиваются гема­токсилином-эозином; в случае отрицательного результата проводится иммуногистохимическое исследование с использованием меланоцитарных маркеров (S-100, HMB-45, Melan A).

90% меланом сопровождаются положительным окрашиванием S-100, однако он также окрашивает нейроны, меланоциты и дендритные клетки. HMB-45 — более специфичен, но менее чувствителен (70%), чем S-100. Melan A используется с подтверждающей целью. Наивысшей чувствительностью и специфичностью обладает коктейль из антител, включающий S-100, HMB-45, Melan A и тирозиназу (PanMel+ (Biocare Medical, USA)), однако это дорогостоящая и технически более сложная методика [14].

Важность иммуногистохимического метода продемонстрирована в исследовании J.E. Gershenwald [15], в которое было включено 243 пациента с гистологически негативными «сторожевыми» лимфатическими узлами после рутинного окрашивания гематоксилином-эози­ном. У 27 (11%) из них в отсроченный период развились местные, транзитные, регионарные и отдаленные метастазы; у 10 (4,1%) развились метастазы в зоне предшествующей биопсии «сторожевых» лимфатических узлов. Пересмотр гистопрепаратов с использованием иммуногистохимического окрашивания S-100 и HMB-45 показал наличие в «сторожевых» лимфатических узлах этих больных скрытых микрометастазов.

Классификационные системы микрометастазов меланомы

Наличие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах является важным прогностическим фактором (табл. 2). В 2002 г. в классификацию меланомы кожи American Joint Committee on Cancer (AJCC) введено понятие регионарных микрометастазов (обозначаются буквой а) и макрометастазов (обозначаются буквой b). Макрометастазы — это клинически и/или радиологически определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах, подтвержденные гистологически после выполнения терапевтической лимфодиссекции (рис. 1). Микрометастазы — это клинически и радиологически неизмененные лимфатические узлы, подтвержденные гистологически после выполнения биопсии «сторожевых» лимфоузлов либо профилактической регионарной лимфодиссекции. Согласно классификации AJCC 2009 года наличие микрометастазов в лимфатических узлах может подтверждаться иммуногистохимическим методом [5]. В данной классификации микрометастаз в 1 «сторожевом» лимфатическом узле классифицируется как N1a, в 2 или 3 узлах — как N2а.

Таблица 2 Общая 5-летняя выживаемость больных меланомой кожи ІА–ІІІС стадии

Четыре стадии меланомы

Стадирование меланомы

Стадирование меланомы или, иначе, определение стадии развития опухоли основывается на её толщине, размере, скорости распространения метастаз, изъявлении новообразования (как часто и сильно проявляется симптоматика), поражении лимфоузлов, а также других органов.

Для определения стадии необходимо провести комплексное обследование. Оно проводится следующим образом:

  • Приём и осмотр пациента дерматологом-онкологом.
  • Аппаратный дерматоскопический осмотр.
  • Гистологический анализ.
  • Биохимический анализ крови.

Осмотр пациента с применением диагностических методов, таких как: компьютерная томография ( КТ ), рентгенография, исследование при помощи ультразвука ( УЗИ ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определить стадию развития меланомы крайне важно, так как это помогает назначить наиболее действенное лечение, применить нужный метод в борьбе со злокачественным новообразованием.

Методы определения стадий меланомы

В целом, основных методов определения стадий меланомы – два.

Клинический – основывается на осмотре пациента специалистом и полученных результатах биопсии (морфологическое исследование образца клеток).

Гистологический – основывается на микроскопическом методе исследования тканей, органов и систем организма, с применением биопсии и операционных методов. Гистологический анализ, как правило, показывает более высокую стадию развития злокачественного новообразования. Так, если биопсия показала, к примеру, 3-ю стадию меланомы, то гистологический анализ может показать уже 4-ю стадию развития рака кожи.

Tis, N0, M0 – самая ранняя стадия. Эта стадия обозначает то, что новообразование не распространилось на нижний слой (дерму). Меланома находится в эпидермисе.

T1a, N0, M0 – стадия меланомы 1A , злокачественное новообразование размером тоньше 1 мм. Эта стадия обозначает, что меланома не изъявлена. Скорость распространения метастаз – меньше 1/мм2. Меланома ещё не поразила лимфатические узлы или дистальные органы.

T1b или T2a, N0, M0 – стадия меланомы 1B , злокачественное новообразование размером тоньше 1 мм. Меланома изъявлена, скорость распространения метастаз – меньше 1/мм2. Также на этой стадии меланома может быть не изъявлена, а её толщина может достигать от 1,01 до 2,00 мм. На этой стадии меланома ещё не поразила лимфатические узлы или дистальные органы.

T2b или T3a, N0, M0 – стадия меланомы 2A . На этой стадии толщина меланомы может варьироваться от 1,01 до 2,0 мм, новообразование – изъявлено. Также толщина меланомы может быть от 2,01 до 4,00 мм, но новообразование – не изъявлено. Меланома ещё не поразила лимфатические узлы или дистальные органы.

T3b или T4a, N0, M0 – стадия меланомы 2B . На этой стадии толщина меланомы может быть от 2,01до 4,00, новообразование – изъявлено. Также толщина новообразования может быть больше 4,00мм, но оно – не изъявлено. В дистальных органах и лимфатических узлах меланома отсутствует.

T4b, N0, M0 – стадия меланомы 2C . На данной стадии толщина меланомы составляет 4 мм, она – изъявлена. Меланома ещё не поразила лимфатические узлы или дистальные органы.

T1b до T4b, N1a или N2a, M0 . На этой стадии толщина меланомы также любая, но она – изъявлена. Меланома на данной стадии уже распространилась на 1-3 лимфатических узла , расположенных рядом с тем участком кожи, который является поражённым. Однако узлы ещё не увеличены. Меланома видна только при тщательном просмотре под микроскопом. Она ещё не распространилась на отдалённые участки.

T1a до T4a, N1b или N2b, M0 . Толщина меланомы – любая, она – не изъявлена. Меланома уже успела распространиться на 1-3 лимфатических узла , расположенных рядом с тем участком кожи, который является поражённым. Лимфатические узлы – увеличены. Меланома ещё не распространилась на отдалённые участки.

T1a до T4a, N2c, M0 . Толщина меланомы – любая, она – не изъявлена. Меланома уже успела распространиться на близлежащие небольшие участки кожи или, возможно, на лимфатические каналы, находящиеся рядом с новообразованием. Сами узлы, однако, не содержат меланомы. Меланома ещё не распространилась на отдалённые участки.

T1b до T4b, N1b или N2b, M0 . Меланома на этой стадии изъявлена, её толщина может быть любого размера. Зона распространения меланомы в данном случае – 1-3 лимфатических узла , расположенных рядом с новообразованием, поразившем кожный покров. Наблюдается увеличение лимфатических узлов. На отдалённые участки меланома не распространилась.

T1b до T4b, N2c, M0 . Меланома также изъявлена, толщина – любая. В данном случае она распространяется на лимфатические каналы, находящиеся рядом с опухолью, и близлежащие участки кожи. Лимфатические узлы не поражены меланомой. На отдалённые участки меланома также не распространилась.

Любые T, N3, M0 . В данном случае меланома может быть изъявлена, а может – и нет, её толщина также может быть любой. Она уже распространяется на 4 , а может, и больше скученных вместе лимфатических узла , находящихся рядом с местом поражения. Также может быть распространена на лимфатические каналы, проходящие рядом с новообразованием, и близлежащие участки кожи. Лимфатические узлы увеличены. Распространение на более отдалённые участки – отсутствует.

Меланома и её классификация

Выделяется несколько классификаций меланом, чтобы определить ту или иную стадию рака кожи. Это: классификация по Кларку, классификация по А. Бреслоу, классификация с использованием митотического индекса. Наиболее распространена классификация по системе TNM . Американское общество, занимающееся изучением рака – AJCC, явилось разработчиком данной системы классификации. TNM расшифровывается как: Tumor – опухоль, Lymph Node – лимфатический узел, Metastasis – метастазы. В этой аббревиатуре заложены ключевые позиции, призванные определить ту или иную степень развития меланомы.

Этой категорией обозначается объём опухоли (её толщина). Измеряют её по системе Бреслоу. Учитывается и скорость развития метастаз – быстрота распространения на ткани и органы, отсутствие или наличие изъявлений меланомы – имеющиеся, например, повреждения или разрывы верхнего слоя кожи над местом расположения опухоли. Сочетание T1a , к примеру, характеризует проявление меланомы на 1-й стадии , а вот сочетание T4b – является уже характеристикой последней стадии рака кожи. Эта терминология применяется в описаниях историй болезни пациентов.

Данная категория призвана указать на наличие опухоли в лимфоузлах. Как известно, именно лимфоузлы в первую очередь подвержены поражению меланомой. Маркировка используется по результатам биопсии. Обозначение N0 характеризует раннюю стадию меланомы. Идёт указание на то, что опухоль не задела близлежащие лимфатические узлы. Обозначение N3 характеризует уже более поздние стадии развития рака кожи. Идёт указание на наличие в расположенных рядом лимфоузлах 2-3-х метастаз . Обозначение N2b говорит о патологическом увеличении лимфатических узлов. Это увеличение уже можно рассмотреть без микроскопа.

Эта категория даёт указание на то, имеет ли меланома распространение на остальные органы. Кроме того, идёт указание, что это за органы и как изменился уровень фермента ЛДГ . Это фермент лактатдегидрогеназа, участвующий в гликолизе. Метастазы на ранней стадии меланомы, обычно, не появляются.

Стадии меланомы

Лечение меланомы

В зависимости от того, на какой стадии выявлена опухоль, производится соответствующее лечение. Терапия рекомендована на ранних стадиях меланомы, пока злокачественное новообразование ещё находится в самых верхних слоях эпидермиса, оно ещё не успело проникнуть вглубь и задеть внутренние органы и лимфатические узлы.

Хирургическое вмешательство, а также иммунная терапия показаны на второй и третьей стадии развития меланомы. На последней – 4-й стадии уже необходима комплексная терапия, так как меланома уже успевает задеть и внутренние органы, и костную систему. Здесь рекомендовано уже и хирургическое вмешательство, и лучевая терапия, и приём препаратов, препятствующих развитию опухоли. Меланому лечат по общепринятому протоколу, принятому всеми странами, где осуществляется лечение.

Меланому на 0-й стадии лечат иммуномодуляторами, а также операбельным путём.

На I-й стадии рекомендовано хирургическое удаление злокачественного новообразования, а также участков здоровой кожи, находящейся рядом с опухолью. Проводится также и биопсия сторожевого или, по-другому, сигнального лимфатического узла. Возможно также его полное удаление, при необходимости. Разумеется, нужна и поддержка препаратами.

На II-ой стадии меланомы показаны те же методы лечения, что и при I-й стадии : удаление опухоли хирургическим методом вместе со здоровым участком кожи, располагающемся рядом с новообразованием, биопсия сторожевого лимфоузла, а также его удаление по необходимости. Применение медикаментозных препаратов также необходимо, чтобы исключить рецидив.

На III-ей стадии помимо удаления опухоли и участков здоровой кожи рядом с ней, сторожевого лимфатического узла, а по необходимости и участков, где найдены раковые клетки, показана химиотерапия, иммунотерапия и молекулярно-прицельная или таргетная терапия.

Для IV-ой стадии характерны следующие методы лечения: лучевая терапия, препараты-ингибиторы сигнальной трансдукции, иммунотерапия, таргетная терапия, а также паллиативное лечение.

В последующие три года после удаления злокачественного новообразования пациенту необходимо проходить обследование, чтобы исключить возможный рецидив возвращения меланомы.

Выживаемость пациентов, заболевших меланомой

Следует отметить, что раку кожи больше подвержены женщины, нежели мужчины. Каждый год диагностируется свыше 132 000 случаев данного заболевания в мире. Данные предоставлены ВОЗ . Примерно 10% случаев заболевания – это наследственность, т.е., кто-то из близких был болен раком кожи. Показатели последних десяти лет, однако, дают определённую надежду, так как благодаря новым современным разработкам и более ранней диагностике выживаемость пациентов, подвергшихся данному онкологическому заболеванию, повысилась. В среднем до пяти лет. На самой ранней стадии более чем в 90% случаев прогноз на выздоровление – положительный.

Статистические данные по пятилетней выживаемости следующие:

  • I стадия меланомы – до 92%;
  • II стадия меланомы – 53-81%;
  • III стадия меланомы – 40-78%;
  • IV стадия меланомы – 15-20%;

Необходимо также отметить, что порой положительные прогнозы по IV-ой стадии рака кожи даже выше, чем по I II-ей или даже II-ой стадии . Ведь иногда раковые клетки пускают метастазы в лимфатические узлы и отдалённые участки кожи, не затрагивая при этом самые важные системы и органы. Делая прогноз на положительный исход, также руководствуются и показателями уровня ЛДГ (фермент лактатдегидрогеназа). Если уровень ЛДГ в норме, то шансы на выздоровление – гораздо выше.

Немаловажным фактором для положительного прогноза является также и возраст пациентов. К сожалению, у людей старшего поколения шансы несколько ниже, нежели у молодых. Стадия развития меланомы, кстати, в этом случае особой роли не играет. Меланоме больше подвержены люди со светлой кожей, однако, если меланоме подвергся смуглый человек, то его шансы на положительный исход несколько ниже, чем у его светлокожего собрата. Ухудшают прогнозы на выздоровление такие факторы как: серьёзные хронические заболевания, пересадка органов и заболевания ВИЧ.

Меланома и её признаки

Это весьма опасное онкологическое заболевание, развивающееся крайне стремительно, но при этом совершенно незаметно. Меланома очень быстро пускает метастазы в лимфатические узлы, а затем поражает и внутренние органы и ткани. Положительно повлиять на выздоровление больного здесь может ранняя и своевременная диагностика. На начальной стадии меланома имеет ряд характерных симптомов. Основным маркером для определения стадии меланомы выступает правило – «ABCD» .

  • Asymmetry – A – асимметрия. Края невуса (родинки) выглядят несимметрично.
  • Border – B – граница. Края новообразования, как правило, с зазубринами, имеют нечёткий и неровный контур.
  • Color – C – цвет. Родинка имеет неравномерный окрас, с оттенками серого и коричневого. Порой даже встречаются пятна красного, розового или белого цвета.
  • Diameter – D – диаметр. Новообразование имеет размер в диаметре не менее 6 мм, и он постоянно увеличивается.
  • Evolving – Е – развитие. Форма меняется с течением времени, доброкачественные родинка выглядит одинаково.

На начальной стадии рака кожи проявляются следующие симптомы: кровоточивость, появление язв и чешуек на поверхности новообразования, жжение, болезненность, зуд. К тому же, что является основным фактором определения зарождения опухоли, новообразование имеет ярко выраженный внешний вид на фоне других родинок (невусов). Заметив подобные признаки, незамедлительно обратитесь к врачу-онкологу. Ранняя диагностика – прекрасный шанс на выздоровление.

Другие публикации:  Грибок в паху у женщин симптомы