Лечение синдром дефицита внимания и гиперактивности

Лечение СДВГ у детей и взрослых: 7 советов

6 типов синдрома дефицита внимания: когда лекарства не работают

Нейробиолог доктор Амен — один из крупнейших специалистов по синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Он научился выявлять это расстройство не только у детей, но и у взрослых и разработал систему диагностики и лечения СДВГ, которая прибегает к традиционным лекарствам лишь в последнюю очередь. Итак, что способно улучшить состояние ребенка или взрослого с СДВГ?

7 советов для всех

Ниже я буду говорить о шести различных типах СДВГ и о том, как важно знать свой тип, чтобы получить адекватную помощь. Однако существует ряд процедур, общих для всех пациентов с СДВГ, помимо предписаний врача.

  1. Принимайте мультивитамины. Они помогают в обучении и предотвращают хронические заболевания. Независимо от типа СДВГ у вас или вашего ребенка, рекомендую мультивитамины и минеральные добавки каждый день. Когда я учился в медицинской школе, профессор, который преподавал нам курс питания, говорил, что если бы люди питались сбалансированно, витаминные и минеральные добавки были бы им не нужны. Однако сбалансированный рацион — это нечто архаичное для многих наших семей, питающихся фастфудом. По своему опыту могу сказать, что семьи с СДВГ в особенности имеют проблемы с планированием и, как правило, едят вне дома. Защитите себя и своих детей, принимая мультивитамины и минеральные добавки.
  2. Дополните свой рацион жирными кислотами омега-3. Было выявлено, что страдающие СДВГ имеют недостаток омега-3 жирных кислот в крови. Особенно важны две из них — эйкозапентаеновая кислота (ЭЗПК) и докозагексаеновая кислота (ДЗГК). Обычно прием ЭЗПК очень помогает людям с СДВГ. Взрослым я рекомендую принимать 2000–4000 мг/сутки; детям 1000–2000 мг/сутки.
  3. Исключите кофеин и никотин. Они не дают заснуть и снижают эффективность других методов лечения.
  4. Регулярно занимайтесь физкультурой: хотя бы 45 минут 4 раза в неделю. Продолжительные, бодрые прогулки — как раз то, что нужно.
  5. Не больше получаса в день смотрите телевизор, играйте в видеоигры, пользуйтесь сотовым телефоном и другими электронными устройствами. Это может быть непросто, но даст заметный эффект.
  6. Относитесь к еде, как к лекарству, потому что она им и является. Большинству пациентов с СДВГ становится лучше, когда они придерживаются программы полезного для мозга питания. Работа с диетологом может дать серьезные результаты.
  7. Никогда не кричите на страдающих СДВГ. Нередко они ищут конфликта или возбуждения как средства стимуляции. Могут легко вывести вас из себя или заставить злиться. Не теряйте самообладания с ними. Если такой человек заставляет вас взорваться, его низкоэнергетическая лобная кора активизируется, и это ему неосознанно нравится. Никогда не позволяйте своему гневу стать чьим-то лекарством. Такая реакция вызывает привыкание у обеих сторон.

6 типов СДВГ

Эффективное лечение человека с СДВГ может изменить всю его жизнь. Тогда почему лекарственные препараты типа риталина помогают одним пациентам, но лишь усугубляют состояние других? Пока я не начал делать сканы ОЭКТ (однофотонной эмиссионной компьютерной томографи)и, я не знал причины этого. Из сканов я узнал, что СДВГ — это не какой-то один тип расстройства. Насчитывается по крайней мере 6 различных типов, и они требуют разного подхода к лечению.

Наши исследования свидетельствуют, что СДВГ затрагивает в первую очередь следующие области мозга:

  • Кору лобных долей — она отвечает за концентрацию, устойчивость внимания, оценку происходящего, организацию, планирование и контроль импульсов.
  • Переднюю поясную извилину — переключатель передач мозга.
  • Височные доли, связанные с памятью и опытом.
  • Базальные ганглии, которые производят и перерабатывают нейротрансмиттер дофамин, влияющий на лобную кору.
  • Лимбическую систему, связанную с эмоциональным состоянием и настроением.
  • Мозжечок, связанный с координацией движений и мыслей.

Тип 1: классический СДВГ. У пациентов наблюдаются основные симптомы СДВГ (непродолжительная устойчивость внимания, рассеянность, дезорганизация, прокрастинация и отсутствие перспективной оценки поведения), а также гиперактивность, нервозность и импульсивность. На ОЭКТ-сканах мы видим снижение активности лобной коры и мозжечка, особенно при концентрации. Этот тип, как правило, диагностируется на ранних этапах жизни.

В данном случае я использую биологически активные добавки, которые повышают уровень дофамина в мозге, такие как зеленый чай, L-тирозин и родиола розовая. Если они неэффективны, то могут понадобится стимулирующие препараты. Я также обнаружил, что может быть очень полезна диета с повышенным содержанием белка и ограничением простых углеводов.

Тип 2: невнимательный СДВГ. Пациенты демонстрируют основные симптомы СДВГ, но кроме этого у них наблюдаются упадок сил, пониженная мотивация, отстраненность и склонность зацикливаться на себе. На ОЭКТ-скане мы тоже видим снижение активности в лобной коре и мозжечке, особенно при концентрации.

Этот тип обычно диагностируют в более позднем возрасте. Он чаще встречается у девочек. Это тихие дети и взрослые, их считают ленивыми, немотивированными и не очень умными. Рекомендации для данного типа такие же, как для 1-го.

Тип 3: СДВГ с чрезмерной фиксацией. Для этих пациентов тоже характерны первичные симптомы СДВГ, но в сочетании с когнитивной негибкостью, проблемами с переключением внимания, склонностью зацикливаться на негативных мыслях и навязчивом поведении, потребностью в единообразии. Кроме того, имеется предрасположенность к беспокойству и обидчивости, и они, как правило, любят спорить и идти наперекор.

На ОЭКТ-сканах мы видим снижение активности в лобной коре при концентрации и повышенную активность передней поясной извилины, что приводит к зацикливанию на негативных мыслях и определенном поведении. Стимуляторы обычно лишь ухудшают состояние таких пациентов. Этот тип я часто начинаю лечить добавками, повышающими уровень серотонина и дофамина. Я рекомендую диету со сбалансированным сочетанием здоровых белков и «умных» углеводов.

Тип 4: СДВГ височных долей. Основные симптомы СДВГ у этих пациентов сочетаются со вспыльчивостью. Иногда они испытывают периоды тревоги, головные боли или боли в животе, предаются мрачным мыслям, имеют проблемы с памятью и трудности с чтением и подчас неправильно интерпретируют обращенные к ним замечания. В детстве у них нередко бывают травмы головы, или в их роду у кого-то из родственников наблюдались припадки ярости. На сканах ОЭКТ мы видим снижение активности лобной коры при концентрации и активности височных долей.

Стимуляторы обычно делают этих пациентов еще более раздражительными. Я, как правило, использую комбинацию стимулирующих добавок, чтобы помочь успокоить и стабилизировать настроение. Если у пациента есть проблемы с памятью или обучением, я назначаю ему БАДы, улучшающие память. Если необходимы лекарства, я назначаю комбинацию противосудорожных препаратов и стимуляторы, а также диету с более высоким содержанием белка.

Тип 5: лимбический СДВГ. Первичные симптомы СДВГ у этих пациентов сопровождаются хронической меланхолией и негативизмом в сочетании с упадком сил, низкой самооценкой, раздражительностью, социальной изоляцией, отсутствием аппетита и сна. На ОЭКТ-сканах мы видим снижение активности лобной коры в состоянии покоя и при концентрации и увеличение активности глубокой лимбической системы. Стимуляторы здесь тоже вызывают проблемы с обратной реакцией или симптомы депрессии.

Тип 6: СДВГ «Кольцо огня». Помимо основных симптомов СДВГ для этих пациентов характерны капризность, вспышки гнева, оппозиционные черты характера, отсутствие гибкости, поспешность мышления, чрезмерная болтливость и чувствительность к звукам и свету. Я называю этот тип «Кольцо огня», поскольку на сканах мозга людей с этим типом СДВГ видно характерное кольцо.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей: диагностика и лечение

Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагог

Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов [1–5].

Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни [1–5]. В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.

По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни [1, 2]. Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым [2].

По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение [6]. СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.

Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) [2]. Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором [2].

Другие публикации:  Осп октябрьского округа г Мурманска

Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия [1, 2, 4–6].

Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).

Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени [1–6].

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) [1–6] (табл.).

При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).

Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:

Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей

На правах рукописи

ФЕСЕНКО Елена Владимировна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ (СДВГ) У ДЕТЕЙ

14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре неврологии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями СПб ГУЗ «Городская детская поликлиника № 19»

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

— доктор медицинских наук, профессор

Баранцевич Евгений Робертович

— доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 09 декабря 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Самыми распространенными видами заболеваний являются резидуально-неврологические (пограничные психические) расстройства детского возраста, к которым, помимо синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), относятся неврозы, заикание, тикозные расстройства и энурез. Ими страдает, по данным разных источников, более 20% детей в возрасте от 3 до 11 лет (Александровский Ю.А., 2000, 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Пальчик А.Б., 2002; Фесенко Ю.А.,

2005), и количество таких пациентов постоянно увеличивается. Изучение механизмов развития патологических состояний головного мозга и разработка новых высокоэффективных методов коррекции этих состояний является одной из наиболее актуальных задач современной неврологии.

Понятие о резидуальных формах нервно-психических или пограничных расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области (Александровский Ю.А., 2000,2005; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю., 2005; Лохов М.И., Фесенко Ю.А., 2005; Фесенко Ю.А., 2007), для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей.

Первые клинические проявления резидуально-неврологических расстройств возникают в раннем детском возрасте, когда лечебные мероприятия могут быть наиболее своевременными и эффективными. Оценка динамики того или иного болезненного симптома, анализ причин его возникновения, а также выяснение взаимосвязи индивидуально-типологических особенностей личности ребенка с психопатологическими проявлениями должны быть ключом для точной диагностики. По данным разных исследователей (Трже-соглава 3., 1986; Кропотов Ю.Д. и др., 2003; Чутко Л.С. и др., 2004; Заваден-ко H.H. и др., 2005; Фесенко Ю.А., 2007; McGough J. J., McCracken J. Т.,

2006) СДВГ наблюдается у 10-70% обследованных ими детей, что говорит об актуальности рассматриваемой проблемы сегодня. Отсутствие эффективных методов лечения СДВГ, как и других резидуально-неврологических расстройств, определяет актуальность разработки таких способов ранней диагностики и лечения, которые максимально используют физиологические механизмы развивающейся ЦНС ребенка. В неврологической среде существует устойчивое мнение, что МДМ «является объективным выражением патологической почвы, необходимой для развития пограничного состояния» (Александровский Ю.А., 2000). Тем не менее, до настоящего времени не существует объективных методик, наглядно показывающих влияние таких нарушений на развитие функциональной деятельности головного мозга в целом.

Сегодня уже можно с уверенностью говорить, что межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга в той или иной степени может быть выявлено по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Этот способ дает принципиально новые возможности исследования процессов двух точек мозга — позволяет количественно оценить степень сходства процессов или их связи, выявить общие компоненты и их соотношение, а также временные отношения разных ритмов. Вычис-

ление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга. Определено (Заваденко H.H. и др., 2000; Лохов М.И., Фесенко Ю.А. 2000, 2005; Лохов М.И., Скоромец A.A., Фесенко Ю.А., 2005; Лохов М.И., Фесенко Е.В., Фесенко Ю.А., 2006), что в основе патогенеза резидуально-неврологических расстройств, включая и СДВГ, лежит именно нарушение функционального межполушарного и межструктурного взаимодействия.

Представляемая работа посвящена диагностике и лечению СДВГ. На большом клиническом материале (более 200 детей) обосновывается концепция системного подхода к ранней диагностике, профилактике и лечению больного ребенка. Приводятся данные по методам терапии, в том числе с использованием современной психофармакологии под контролем ЭЭГ, использования биологических методов обратной связи, физиотерапии, разнообразных методов психотерапевтического и психологического воздействия. В основу работы положены личные наблюдения автора за период 2000-2009 год, полученные при обследовании детей, страдающих синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Основное направление исследований планируемой работы — создать новые подходы к изучению патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, новые комплексные способы их диагностики и лечения на базе достижений современной психофизиологии, в частности компьютерного анализа ЭЭГ.

Цель исследования. На основе комплексных данных, включающих результаты клинического, психологического и параклинического обследования, в том числе и исследования кросскорреляционного взаимодействия между структурами головного мозга, разработать и обосновать новые методы диагностики и лечения СДВГ с целью улучшения его исходов и качества жизни у детей и подростков.

Из поставленной цели вытекают следующие задачи исследования:

1. Изучить современные особенности клиники синдрома дефицита внимания и гиперактивпости у детей.

2. Выяснить основные звенья патогенеза резидуапыю-неврологических расстройств на примере синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

3. Провести компьютерный анализ особенностей ЭЭГ при синдроме дефицита внимания и гиперактивности.

4. Определить по результатам анализа ЭЭГ эффективность психофармакологических препаратов, применяемых для лечения СДВГ.

5. Разработать и обосновать комплексный способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (на основании данных, полученных в ходе исследования патогенеза) и внедрить его в практику здравоохранения.

Научная новизна. Впервые в клиничоской практике использован метод динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ в диагностике и эффективности лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Исследован характер изменений взаимодействия между ведущими структурами коры головного мозга больных СДВГ с помощью графоаналитического

подхода к результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ в ходе лечения по новому комплексному методу, и установлены критерии компенсации такого взаимодействия по отношению к условной норме. Разработан и практически применен новый способ лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанный на результатах кросскорреляционного анализа ЭЭГ, направленном применении (по результатам ЭЭГ-анализа) обратной биологической связи и психофармакологических препаратов, физиотерапевтического лечения, психотерапии и других, ранее используемых способов терапии, но на новой комплексной основе. Впервые разработаны специализированные схемы этиопатогенетического лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, основанные на активной коррекции процессов развития межструктурного взаимодействия в системах головного мозга ребенка, ответственных за обеспечение высших психических функций, в частности, внимания и памяти.

Другие публикации:  Если простуда на первом месяце беременности

Научно-практическая значимость работы. Результаты, полученные в процессе настоящего исследования, позволяют по-новому подойти к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Контроль за направленными изменениями между взаимодействием структур головного мозга на основе динамического кросскорреляционного анализа ЭЭГ открывает широкие возможности как для оптимизации используемых традиционных лечебных методик, так и для создания новых комплексных методов лечения не только СДВГ, но и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств. Практическая значимость результатов исследований состоит в выявлении объективных основ патогенеза синдрома дефицита внимания и гиперактивности, разработке путей его ранней диагностики и комплексного способа терапии. Выделен комплекс информативных психологических и электрофизиологических показателей, имеющих диагностическую ценность как для определения исходного функционального состояния ЦНС, так и результатов проводимого лечения на разных его этапах. Это позволяет следить за ходом лечения и вводить различные компенсирующие факторы для коррекции его динамики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе этиологии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, как и других резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств детского возраста, в подавляющем большинстве случаев лежит минимальная дисфункция мозга, возникшая в перинатальном периоде развития.

2. Патогенез синдрома дефицита внимания и гиперактивности и других пограничных психических расстройств детского возраста состоит в задержке формирования биоритмологической организации процессов в коре головного мозга, имеющей специфические особенности для каждого заболевания. Поэтому ранняя диагностика СДВГ, кроме анализа непосредственных патологических проявлений, должна опираться на индивидуальные особенности биоритмологической организации процессов головного мозга, выявляемые в результате компьютерного анализа ЭЭГ.

3. Полученные в исследовании данные позволяют говорить о более слабом

контроле со стороны ретикулярной формации ствола мозга за неспецифическими таламическими структурами, и о ведущей роли этих структур в синхронизации взаимодействия между различными образованиями головного мозга, участвующими в процессах памяти и обеспечивающих интеллектуальную сохранность больного СДВГ.

4. Гиперактивность служит своеобразным защитным механизмом, поддерживающим определенное функциональное взаимодействие между структурами мозга, обеспечивающими его нормальное развитие.

5. Выбор психофармакологических препаратов, их дозировок, а также другие виды комплексного лечения, должны проводиться, помимо прочего, и в соответствии с развитием динамики компенсаторных процессов в ЭЭГ больного.

6. Предлагаемый комплексный системный подход к лечению синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей, включающий использование данных количественной фармакоэнцефалографии, психофармакотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапевтическое лечение, индивидуальную, групповую и семейную психотерапию, позволяет не только устранить основное заболевание, но и компенсировать сопутствующие нарушения памяти, двигательные расстройства и психопатологические симптомы.

Личный вклад автора в полученные результаты. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, которая провела аналитический обзор научной литературы по изучаемому вопросу. Составлена программа научной работы и выполнены активные действия по организации исследования и сбору материала на базе детской поликлиники № 19 и в центре медико-социальной реабилитации для детей и подростков с ограниченными возможностями Петроградского района Санкт-Петербурга, в детской городской больнице № 1 и детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса. Автором лично за период 2000-2009 г.г. проведен весь объем клинического неврологического исследования больных, она принимала непосредственное участие в визуальном анализе ЭЭГ и КЭЭГ, в психологическом обследовании пациентов и их родителей, проводила комплексное лечение детей и подростков. Изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором также лично.

Внедрение результатов исследования в практику. На основе полученных данных к настоящему времени разработана новая методика комплексного лечения, успешно внедренная в практику отечественного здравоохранения (детская поликлиника № 19 Петроградского района Санкт-Петербурга; Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга и др.). С применением этой методики к настоящему времени излечено более 100 больных с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Внедрение новой методики позволяет существенно повысить надежность лечения — увеличить количество вылеченных больных, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность рецидивов в отдаленный период после лечения.

Апробация работы. Основные результаты, вошедшие в настоящую работу, доложены на научных конференциях: «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2001), «Здоровье женщины. Вопросы профилактики

и оздоровления» (Санкт-Петербург, 2005); «Мнухинские чтения (СДВГ и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств)» (Санкт-Петербург, 2006), «Актуальные вопросы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2006); «Современное общество и специальное образование» (Санкт-Петербург, 2007); «Мнухинские чтения (Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии)» (Санкт-Петербург, 2007); IV Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2008); ежегодный научно-практический симпозиум «Са-ногенетические механизмы при психогенных и эндогенных расстройствах» (Санкт-Петербург, 2009); V Международная научная конференция «Актуальные проблемы коррекционной педагогики, специальной психологии и детской психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009) и на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина, физиотерапия» и кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.ПЛавлова от 23.04.2009 года.

Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 2 из них — в журналах, рекомендованных ВАК. По материалам работы издана рецензированная монография «Интеллект ребенка», объемом 8 п.л. (СПб, 2007).

Структура и объем диссертации. Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Материалы диссертации изложены на 199 страницах машинописного текста, включающего введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов исследования, результаты дополнительных методик исследования больных с СДВГ, комплексный способ лечения, описание особенностей клинической картины СДВГ, заключение, выводы, рекомендации для внедрения в практику, список литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 296 источников: 186 отечественных и 110 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Настоящее исследование проведено на 228 больных СДВГ. У 86 детей диагностирован СДВГ — тип с преобладанием дефицита внимания, у 92 -преимущественно гиперактивный тип, у 50 — комбинированный тип. Все больные лечились ранее традиционными психофармакологическими методами без выраженных положительных результатов.

Клинико-неврологическое обследование включало сбор жалоб, анализ медицинских карт. В ходе обследования особое внимание уделяли сбору анамнестических данных. Выясняли время начала первых проявлений заболевания, их особенности, динамику развития, эмоциональный фон ребенка и его отношения с социальным окружением. Тщательно уточнялся характер проведенных ранее лечебных мероприятий, а также особенности поведения ребенка на момент обследования в разной обстановке (при свободном поведении, при тестировании, во время беседы). После предварительного обследования все результаты поступали к специалисту, проводящему в дальней-

шем комплексное лечение, который уточнял данные анамнеза с учетом полученных предварительных данных, в том числе и объективными методами обследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга и шейных отделов, компьютерная томография, допплерография и др.), беседовал с больным и его родителями. Таким образом, проводилась, по сути дела, независимая экспертная оценка состояния больного как минимум двумя, а чаще тремя-четырьмя специалистами (нейрохирург, невролог, психотерапевт и психофизиолог). В качестве контроля использовались данные аналогичного обследования 200 практически здоровых детей 3-11 лет.

Клинический метод обследования, применяемый нами, включал анализ особенностей перинатального периода развития, выяснение психологического и неврологического статуса больных и их родителей с использованием в обследовании дополнительных методов. При исследовании неврологического статуса оценивались: внешний вид ребенка, его поведение, состояние черепно-мозговой иннервации (глазные симптомы: экзофтальм, анизокория, косоглазие; мимика, симметричность складок на лице; вестибулярные расстройства: нистагм; симметричность дужек мягкого неба и положение язычка, фонация; положение головы и плеч; двигательная сфера: характер спонтанных движений, мышечный тонус, атетоз, сухожильные рефлексы; кожные рефлексы; чувствительность: тактильная, температурная, болевая (Бада-лян Л.О., 1984; Лесны И., 1987; Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 1996; Ско-ромец A.A., 2002; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Карпунина Н.П. и др., 2007). Неврологический осмотр был дополнен исследованием координаторной сферы по методике Денкла (Denckla М.В., 1985), что позволило провести балльную оценку нарушения координации движений и тонкой моторики. Это исследование состояло из: заданий на крупные локомоции (ходьба по линии на пятках, носках, приставными шагами вперед, назад, удерживание равновесия в позе Ромберга, а также стоя на одной ноге); заданий на последовательные движения конечностей (покачивание стопы с пятки на носок, постукивание стопой об пол, пронация-супинация кисти, хлопки по колену и пр.). Отмечалось отступление от линии во время ходьбы, тенденции к падению, фиксировались время выполнения двадцати движений, дизритмия, синкинезия, гиперметрия.

В нейропсихологическом исследовании тщательно изучался анамнез с целью выявления острых и хронических психогений, определялся уровень психосоциального стресса, а также степень эмоционально-социальной поддержки с помощью опросника Паркера «отношение родителей к Вам». В тестировании использовались базовые опросники Кэттела, Айзенка, Личко, Мельникова-Ямпольского и личностный опросник института им. Бехтерева (ЛОБИ). Указанные тесты применялись для выяснения психологического статуса подростков и родителей больных детей. Для тестирования детей использовали тест Люшера (Собчик Л.Н., 1990), Керна-Йерасика, фрагменты Гейдельбергского теста, что позволяло определить уровень социальной адаптации детей, степень «школьной зрелости», развития навыков речи, письма и чтения, и оценить степень развития памяти ребенка. Изучались по-

казатели внимания, поддерживаемое внимание исследовалось с помощью корректурной пробы, направленное внимание изучалось в субтесте «кодирование» пробы Векслера (Wechsler D., 1955), во фрагменте геста Равенна исследовался уровень внимания. Проводили исследование памяти («Тест 10 слов»), оценку интеллектуального развития (Wechsler D.,1955; Панасюк А.Ю., 1973) с изучением показателей вербального и невербального интеллекта. Семейное тестирование основывалось на результатах, полученных при использовании опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Юс-тицкиса В. В., Эйдемиллера Э.Г. (1990, 1999), шкалы оценки семенной адаптации и семейной сплоченности FACES-3 (Олсон Д. — по Черникову Д.А.,

2001), опросника копинг-стратегий детей школьного возраста Никольской И.М.и Грановской P.M. (2006) др.

Для выявления гиперактивности у обследуемых детей нами применялись критерии гиперактивности по классификации DSM-IV (Barkley R.A.,

2002), и по предложенной американскими психологами П. Бейкер и М. Ал-ворд (Лютова Е.К., Монина Г.Б., 2000). Использовался также структурированный опросник родителей больного ребенка (Бадалян ДО., Заваденко H.H., Успенская Т.Ю., 1993; Заваденко H.H., 2000), позволяющий подробно оценить состояние и поведение ребенка.

Из объективных методов обследования использовались: компьютерная электроэнцефалография с применением кросскорреляционного и спектрального анализа записи, ЭХО-энцефалография, компьютерное ультразвуковое исследование (УЗИ), реоэнцефалография, а в отдельных случаях — доплеро-сонография краниоцеребральных артерий и компьютерная томография головного и шейного отделов мозга, МРТ, ПЭТ. Регистрация ЭЭГ проводилась по биполярной или монополярной (в основном) схеме с усредненным ушным электродом на компьютерной энцефалографической приставке «Телепат» с последующей обработкой по специальным программам кросскорреляционного и спектрального анализа. УЗИ, реоэнцефалография и допплеро-сонография проводились на аппаратуре «Ультраскан» и «HDI-PHILIPS» детской больницы №1 и №17 специалистами-неврологами.

Другие публикации:  Аргентинское красное вино

Межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга выявлялось по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ-активности. Для представления полученных результатов в наглядной форме, использовался известный метод проекции графов (Павлова Л.П., Романенко А.Ф.,1988), отражающий динамику перемещения фокусов максимальной активности и сопряженного угнетения различных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории графов такие области обозначаются соответственно как точки «истока» и «стока». Изучено наличие «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную или нижнетеменную зону правого полушария головного мозга. В наших исследованиях мы использовали тот же метод — изучение «истоков» и «стоков» в теменно-затылочную зону правого полушария головного мозга, которая, по данным и других авторов (Хризман Т.П., 1978, 1989; Шеповальников А.Н. и др., 1979, 1987, 1992; Фе-сенко Ю.А., 2007; Heilman К. et al., 1991 и др.), играет ведущую роль в раз-

витии психики и интеллекта ребенка.

Сравнение электрофизиологических, нейропсихологических и клинических данных проводилось на основе корреляционного и кластерного анализа. Достоверность результатов оценивалась с использованием критериев Стьюдента, непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Результаты клинического обследования больных. В результате обследования у 90% больных СДВГ (от общего числа обследованных) были выявлены какие-либо эксцессы в перинатальном периоде развития. Главными из повреждающих факторов были следующие: токсикозы первой или второй половины беременности у матери больного; угроза прерывания настоящей беременности; хронические заболевания матери; конфликт по резус-фактору и по системе ABO плода и матери; патология в родах; родовые травмы ребенка; реанимационные мероприятия новорожденного. Важное место занимали болезни ребенка: гриппозная инфекция, гипертермия с ме-нингеальными знаками и фебрильными судорогами, черепно-мозговые травмы, операции под общей анестезией. Наиболее частыми из жалоб были: жалобы на чрезмерную возбудимость и импульсивность (в 67% случаев), на повышенную раздражительность и частую смену настроения (в 42%), на невозможность длительного сосредоточения (в 41%). Родители пациентов часто отмечали у них нарушения поведения (слабый контроль за эмоциями, «неуправляемое» поведение, агрессивность, «детскость» в поведении).

У большинства больных детей были выявлены нарушения координации в той или иной степени, плохое чувство ритма и дизритмия, общая моторная неловкость. Обнаружено большое количество синкинезий, медленный темп выполнения последовательных движений. Выявлены повышенная двигательная возбудимость, повышенная утомляемость, капризность, нарушение поведения; трудности школьного обучения и нарушения чтения и письма. Все эти симптомы сопровождали, выявленные объективными методами обследования, стертые формы гидроцефалии, повышенное внутричерепное давление, неврологические признаки диффузного органического поражения мозга, сосудистые нарушения и смещения костных элементов шейного отдела позвоночника.

По показаниям предварительного обследования и на основании анамнестических данных полное неврологическое обследование с применением объективных методов исследований прошли 199 больных детей в возрасте 311 лет с синдромом нарушения внимания и гиперактивностью. Всем им, в дополнение к ЭЭГ, была сделана ЭХО-ЭГ; 30% прошли УЗГД головного мозга и шейных отделов позвоночника; у 25% была проведена допплеросо-нография; у 15% — реоэнцефалография сосудов головного мозга. В 10% случаев было проведено рентгенографическое исследование черепа и шейных отделов позвоночника, в 3% — КТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга; 6-ти пациентам было проведено МРТ-исследование, 2-м сделана позитронно-эмиссионная томография.

В результате проведенного дополнительного обследования у больных

детей были обнаружены следующие неврологические нарушения: церви-кальная недостаточность на уровне шейного отдела позвоночника — у 60% больных (врожденные пороки развития, установочная кривошея, ранний остеохондроз); резидуальная вентрикуломегалия — у 45% больных; нейроорто-педическая патология — у 50% больных; умеренные изменения мышечного тонуса по типу гипотонии — у 34%; вегетативная дисфункция — в 20% случаев, в том числе вегетативно-сосудистая (нейро-циркуляторная) дистония и слабость вестибулярного аппарата; экстрапирамидная недостаточность — у 80% обследованных детей. В целом, та или иная неврологическая патология была обнаружена у 90% детей с СДВГ, что характерно и для детей, страдающих резидуально-неврологическими (пограничными психическими) расстройствами. Почвой, на которой развились эти расстройства, как правило, являлась минимальная дисфункция мозга.

2. Результаты психологического обследования больных. Психологический анализ свидетельствует о достаточной роли психогенных факторов в формировании СДВГ у обследованных детей. Имеет значение и конфликты в семье, и злоупотребление алкоголя родителями, и постоянные семейные конфликты, и потеря близких. Важным оказалось нарушение эмоционального контакта с родителями, ближайшим социальным окружением (одноклассники, преподаватели, приятели пациентов). В психофизиологических исследованиях были выявлены нарушения опосредствованного запоминания в 40%, нарушения краткосрочного запоминания в 60%, неустойчивость внимания в 70%. Исследование интеллекта детей, страдающих СДВГ, по методике Векслера, адаптированной А.Ю. Панасюком (Панасюк А.Ю., 1973), показало, что средний балл общего интеллектуального показателя статистически значимо не отличался от контроля, но имела место неравномерность развития: цифры вербальной (ВИ) и невербальной (НИ) части разнятся. Оценки за выполнение отдельных субтестов были ниже нормы.

По данным опросника Паркера у 55% обследованных пациентов отмечены выраженные нарушения взаимоотношений с родителями. Выявлены особенности воспитания детей: матерям пациентов, как правило, не хватает эмоциональной отзывчивости, теплоты в отношениях с ними; оба родителя либо потворствуют желаниям ребенка, либо резко ограничивают его во всем (постоянные замечания, запреты, осуждение и предостережения). Неустойчивый стиль воспитания содействует формированию таких черт характера как упрямство, склонность противостоять любому авторитету Огромное значение для формирования личности такого ребенка имеет воспитание по типу эмоционального отвержения, в основе которого лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими-либо отрицательными моментами в собственной жизни.

3. Энцефалографическое обследование

3.1. Общий аналнз ЭЭГ. Хотя многие из патологических знаков для взрослых в ЭЭГ для детей до 12-14 лет таковыми не считаются, мы придерживаемся точки зрения Л.Р. Зенкова, что их обязательно необходимо принимать во внимание и рассматривать «как признак латентной патологии, рези-

дуального или еще не проявившегося поражения» (Зенков Л.Р., 1996, с.89). Об этом свидетельствует наш почти десятилетний опыт лечения СДВГ и других резидуально-неврологических (пограничных нервно-психических) расстройств у детей под контролем ЭЭГ. При анализе электроэнцефалограмм пациентов с СДВГ нами показано, что по всем пунктам анализа показатели ЭЭГ-активности больных СДВГ достоверно отличаются от показателей условной нормы (особенно по наличию ирритации теменно-затылочных отделов коры головного мозга, пароксизмальной активности в фоновой записи и генерализованной пароксизмальной (эпилептической) активности на гипервентиляцию. Наличие высокого уровня медленноволновой активности, которая не редуцируется с возрастом, у более, чем половины обследованных детей, и выраженная реакция на гипервеитиляцию свидетельствуют о недостаточном уровне сформированности взаимосвязей коры и глубинных структур мозга у детей, страдающих СДВГ.

В целом, общая картина ЭЭГ-активности могла характеризоваться как патологическая у 90% обследованных нами детей с СДВГ.

3.2. Кросскорреляционный анализ ЭЭГ. Дополнительные и чрезвычайно важные результаты, касающиеся представленности тех или иных частотных диапазонов в различных структурах мозга, их спектральной мощности, наличия асимметрии позволяет получить применение компьютерного анализа ЭЭГ. Кроме этого, появляется возможность кросскорреляционного анализа полученных данных и представление всех результатов (как спектрального, так и кросскорреляционного анализа) в виде наглядных графических данных.

Рисунок 1. Усредненные данные кросскорреляционного анализа ЭЭГ здоровых испытуемых детей 3-11 лет Как видно из представленных данных (рис.1), усредненных по 200 практически здоровым испытуемым (дети 3-11 лет), правая теменно-затылочная область в норме у детей, начиная с 3-летнего возраста, является областью «истоков», что подтверждается результатами других исследований (Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1988; Хризман Т.П., 1978, 1989; Фесенко Ю.А., 1995, 2005 и др.). Направления стрелок на рисунке характеризуют опережение

в работе той структуры, откуда стрелка исходит (так называемый «исток»).

Совершенно иная картина наблюдается при анализе ЭЭГ у больных детей того же возраста с СДВГ. На рисунке 2 представлены статистически усредненные результаты по 206 пациентам в возрасте 3-11 лет, страдающим этой патологией. Как видно из рисунка, полученные данные кросскорреля-ционного анализа связей между структурами головного мозга отличаются от нормы по нескольким параметрам. Во-первых, и это характерно для большинства резидуально-неврологических расстройств, практически отсутствуют связи теменно-затылочной области правого полушария головного мозга с передними (лобными) структурами. Во-вторых, количество значимых связей (с коэффициентом корреляции более 0,3) теменно-затылочной области с другими структурами резко уменьшается. В-третьих, изменяется направление связей: из центра «истока», в норме, теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр «стока». Таким образом, налицо наличие сопряженного торможения теменно-затылочной зоны правого полушария головного мозга и ограничение связей этой зоны с другими струк-

Рисунок 2. Усредненные данные кросскоррелягщонного анализа ЭЭГ детей 3-11 лет, страдающих СДВГ Приведенные статистические данные могут быть проиллюстрированы конкретным клиническим случаем. На рисунке 3 представлены фрагменты анализа КЭЭГ больного П.Е., 9 лет с СДВГ без речевых нарушений, до лечения. При анализе КЭЭГ не обнаруживаются фрагменты полноценных взаимоотношений между структурами. Особенностью межструктурных отношений в данном случае является меньшая активность теменно-затылочной области правого полушария. Количество «истоков» из этой области не превышает значения, полученные для других резидуально-неврологических синдромов (заикания, тиков и энуреза), хотя такие связи характеризовались более высокими коэффициентами корреляции. Кросскорреляционный анализ фоновой записи показал, что в межполушарных отношениях наблюдается доминирование левого полушария, особенно в центральных и височных отведениях, и эти отношения соответствуют норме (для правшей). Заметно резкое наруше-

ние взаимодействия между лобными отделами и другими структурами головного мозга, общее уменьшение значимых связей с коэффициентом кросс-корреляции больше 0,3 по сравнению с нормой, и нарушение межполушарных взаимоотношений между теменно-затылочными и затылочными областями.

Корреляционный анализ Эпоха; беек Фильтр: 1,6 ЭОГц 00:0124.0 4..12Гц Состояние пациента. Функциональные нагрузки: