Кровохаркание при пневмонии лечение

Кровохаркание при пневмонии лечение

Кровохарканье — это выделение крови вместе с кашлем. Может проявляться в виде кровавого окраса мокроты, наличия прожилок или сгустков крови в мокроте, откашливания сгустков мокроты или свежей крови при кашле. Массивным кровохарканьем называется выделение более 500 мл крови за одни сутки или более 100 мл за один час. Кровохарканье может быть ситуационным и постоянным. Причины кровохарканья можно разделить на легочные и внелегочные. Причинами легочного кровохарканья могут быть пневмония (в определенной стадии болезни), разрыв мелкого сосуда бронха при остром или хроническом кашле, изъязвление и разрыв крупного сосуда в области бронхоэктаза, распад туберкулезного инфильтрата и формирование туберкулезной каверны, распад или кровотечение из раковой опухоли. Легочное кровохарканье также встречается у пациентов с врожденными пороками развития легких и сердца. Кровохарканье может наблюдаться после проведения биопсии легких, после тупого или проникающего ранения легкого, при попадании инородного тела в легкое. Кровохарканье встречается в рамках системных заболеваний (например, при системной красной волчанке), наконец, кровохарканье может быть признаком тромбоэмболии легочной артерии или встречаться у пациентов с выраженной легочной гипертензией.

Внелегочное кровохарканье может быть связано с кровотечением из других органов — например, у пациентов с острой язвой желудка и желудочным кровотечением, у пациентов с патологией ЛОР-органов и носовыми кровотечениями, или у пациентов со стоматологическими проблемами и кровотечением из десен. Кровохарканье может встречаться у пациентов с тяжелым нарушением свертывающей системы крови: у пациентов с печеночной недостаточностью, онкогематологическими заболеваниями или на фоне приема препаратов, которые угнетают свертывающую систему крови. Среди редких причин выделяют кровохарканье у пациентов с системным эндометриозом, когда поражаются легкие. Также кровохарканье бывает у людей, которые употребляют наркотические вещества на основе кокаина. В 30% случаев причину установить невозможно.

Обследование при кровохарканье сложное и должно включать посещение пульмонолога, исследование мокроты, проведение рентгенологического или КТ-исследования легких с внутривенным контрастированием, обязательное проведение бронхоскопии и гастроскопии, ЭХО-КГ, ЭКГ и целого ряда анализов, способных оценить свертывающую систему крови и наличие системных заболеваний.

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Мы в соц. сетях:

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение может возникать при острых и хронических болезнях бронхов. Кровь из мелких сосудов слизистой оболочки поступает в просвет бронха под влиянием сильного кашля. Кровь выделяется вместе с мокротой, располагаясь на ее поверхности в виде ярко-красных полосок или смешиваясь с мокротой, образуя красновато-серую массу.

При бронхоэктазиях кровотечения обычно небольшие, часто рецидивирующие. Возникают они обычно из артериально-венозных анастомозов в стенках больших бронхов.

Небольшое легочное кровотечение, проявляющееся кровохарканьем, относится к числу ранних признаков рака легкого, как центрального, так и периферического, особенно, если оно впервые появилось у человека в возрасте старше 40 лет. Мокрота может иметь вид малинового желе. Кровохарканье при раке легкого часто носит упорный характер, может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. Такое длительное кровохарканье может наблюдаться и при других болезнях, например, при бронхоэктазиях, туберкулезе легких. Кровохарканье может возникать в любой стадии туберкулеза легких, но чаще всего оно наблюдается при фиброзно-кавернозной форме его и у больных туберкулезным циррозом.

Выраженное легочное кровотечение может возникнуть при гриппозной пневмонии, пневмониях, вызванных стафилококком, палочкой Фридлендера. Обильное кровотечение всегда указывает на тяжелую форму пневмонии. Кровохарканье относится к числу наиболее часто встречающихся симптомов долевой пневмонии. Мокрота при этом имеет характерный ржавый вид.

Легочное кровотечение может указывать и на инфаркт легкого, который развивается вследствие пропитывания кровью легочной паренхимы на фоне тромбоэмболии легочной артерии. Кровохарканье встречается почти в половине всех случаев легочных нагноений из-за деструкции сосудов, расположенных в очаге воспаления. Особенно часто кровотечения наблюдаются при эмболических абсцессах легких. Паразитарные болезни легких (эхинококкоз легких) может проявляться обильным легочным кровотечением (при разрыве эхинококковой кисты). Также кровохарканье и легочные кровотечения встречаются при травматических повреждениях грудной клетки, некоторых профессиональных болезнях (бериллиоз, силикоз, пневмокониоз и др.).

Лечение данного заболевания производят:

105077, Москва,
ул. 11-я Парковая, д. 32

Кровохарканье

Кровохарканье – это выделение из легких и бронхов мокроты с примесью крови, кровяных прожилок или окрашенных кровью плевков. Этот симптом может возникать при различных заболеваниях.

Кровохарканье может возникать по самым различным причинам. Чаще всего такой симптом наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:

  • инфекционные заболевания легких, такие как пневмония, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, аспергиллез и другие;
  • злокачественные опухолевые заболевания (например, рак легкого);
  • заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к развитию отека легкого и тромбоэмболии легочной артерии;
  • травмы грудной клетки;
  • системные идиопатические заболевания (идиопатичесий гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и др.).

При кровохарканье возможно развитие следующих симптомов:

  • состояние больного может быть вполне удовлетворительным;
  • кровяные примеси в мокроте могут иметь различный окрас и выглядеть по-разному;
  • если мокрота обладает цветом ржавчины, то это, как правило, связано с разложением гемоглобина в легких (нередко такой симптом отмечается при пневмонии);
  • при некоторых заболеваниях мокрота может иметь цвет и консистенцию по типу малинового или черносмородинового желе (такая мокрота, как правило, свидетельствует о распаде легочных тканей);
  • при кровохарканье мокрота может быть равномерно окрашена в розовый цвет и иметь пенистую структуру.

На первом этапе врач проводит анализ жалоб пациента и сбор анамнеза заболевания. Определить кровохарканье можно визуально (наличие крови в мокроте).

Основная задача диагностики при кровохарканье – это определение заболевания, послужившего причиной данного симптома. Для этих целей могут проводиться следующие методы диагностики:

  • Общий осмотр больного. Врач осматривает кожные покровы, грудную клетку, выслушивает легкие с помощью фонендоскопа.
  • Общий анализ крови. В ряде случаев обнаруживается анемия.
  • Общий анализ мокроты. В частности, мокрота анализируется на наличие патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Компьютерная томография органов грудной клетки.
  • Бронхоскопия – исследование бронхов с помощью бронхоскопа. Часто данное обследование помогает определить источник выделения крови.
  • Другие методы исследования (на усмотрение врача).

Обнаружение крови в откашливаемой мокроте является поводом для скорейшего обращения к врачу. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем больше шансов успешного лечения основного заболевания и снижения рисков осложнения.

Лечение при кровохарканье сводится к устранению основного заболевания (например, пневмонии, рака легкого, туберкулеза, гранулематоза Вегенера, идиопатического гемосидероза и других). Также проводится симптоматическая терапия с применением кровоостанавливающих препаратов.

Осложнения при кровохарканье определяются причинным заболеванием, вызвавшем этот симптом. У больного может возникнуть легочное кровотечение – выделение больших количеств алой крови из легких.

Профилактика развития кровохарканья предусматривает:

  • Своевременную диагностику заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и системных заболеваний, способных привести к кровохарканью.
  • Отказ от курения и чрезмерного употребления алкогольных напитков.
  • Соблюдение принципов рационального и сбалансированного питания.
  • Ежедневные прогулки на свежем воздухе (не меньше 2-х часов).

Кровохарканье

Симптомы кровохарканье

  • Общее состояние человека может быть удовлетворительным.
  • Кровь в мокроте может выглядеть по-разному и иметь различный цвет.
  • Чаще всего отмечаются прожилки красной крови в мокроте (например, при раке легкого).
  • « Ржавая» мокрота — ржавого цвета, ее появление связано с разложением гемоглобина (белок, который переносит кислород, находится в эритроцитах – красных клетках крови) в легких, например, при пневмонии.
  • Мокрота типа « малинового желе» или « черносмородиного желе» — темная, вязкая (при заболеваниях, сопровождающихся распадом легочной ткани, например, пневмония, вызванная клебсиеллой, гангрена легкого (гнойно-некротическое поражение легкого)).
  • Равномерно окрашенная розовая пенистая мокрота (при отеке легкого).
  • Инфекционные заболевания легких (например, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез (заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза), аспергиллез).
  • Опухолевые заболевания (рак легкого).
  • Сердечно-сосудистые заболевания (отек легкого, тромбоэмболия легочной артерии).
  • Травмы грудной клетки.
  • Системные (поражающие многие органы и системы) заболевания неизвестной природы (идиопатический гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера).

Врач пульмонолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Кровохарканье определяется визуально: наличие крови в мокроте.
  • Для выявления заболевания, послужившего причиной кровохарканья, пациенту могут быть предложены следующие методы обследования:
    • общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа);
    • общий анализ крови (возможно обнаружение анемии);
    • общий анализ мокроты, анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;
    • рентгенография органов грудной клетки;
    • компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки;
    • бронхоскопия (метод исследования, позволяющий осмотреть бронхи изнутри с помощью специального прибора – бронхоскопа) – часто помогает установить источник выделения крови.
  • Возможна также консультация хирурга.
Другие публикации:  Алэнгле синдром эмоционального выгорания

Лечение кровохарканье

  • Лечение основного заболевания, симптомом которого является кровохарканье (например, туберкулеза (заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза), рака легкого, гранулематоза Вегенера, идиопатического гемосидероза легких).
  • Симптоматическая терапия с использованием кровоостанавливающих средств.

Осложнения и последствия

  • Последствия определяются основным заболеванием, симптомом которого является кровохарканье (например, туберкулез (заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза), рак легкого, гранулематоз Вегенера, идиопатический гемосидероз легких).
  • Легочное кровотечение — выделение большого количества алой крови из легких.

Профилактика кровохарканье

  • Своевременная диагностика и лечение заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем, системных заболеваний (поражающих многие органы).
  • Отказ от вредных привычек (алкоголь, курение).
  • Сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты)).
  • Ежедневные прогулки на свежем воздухе (не менее 2-х часов).

Пульмонология. Клинические рекомендации, — ГЭОТАР – Медиа, 2007 г.
Диагностика болезней внутренних органов. Том 3 – Диагностика болезней органов дыхания, — Окороков А.Н., Москва, Медицинская литература, 2008 г.

Что делать при кровохарканию?

  • Выбрать подходящего врача пульмонолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Кровохарканье

© Вёрткин А.Л., текст, 2016

© Коллектив авторов, текст, 2016

© ООО «Издательство «Э», 2016

Аркадий Львович Вёрткин — руководитель Региональной общественной организации содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный врач» и Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.

Абдулаева Асият Умаровна — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Правильная и своевременная оценка клинических симптомов, целенаправленная диагностика с применением современных методов способны ускорить распознавание заболевания, назначить обоснованное лечение и улучшить прогноз. Особенно актуальным это представляется в отношении симптомов, имеющих многообразные причины. Одним из таких является кровохарканье, появление которого может быть признаком как инфекционного заболевания, так и новоообразования, болезней сердца и сосудов, травм, ятрогенных влияний и др. Поэтому вне зависимости от перечисленных причин быстрое принятие решения при возникновении кровохарканья является чрезвычайно важным, а в ряде случаев и жизненно необходимым.

В данной ситуации центральным звеном является амбулаторная служба, на долю которой приходится большая часть пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Сегодня в арсенале поликлиники есть все условия для выяснения причин, вызвавших кровохарканье, проведения дифференциальной диагностики и принятия решения о лечебной тактике.

Поэтому в данной книге авторы посчитали необходимым вооружить врачей алгоритмом принятия решений, в том числе и на примере больных, обратившихся в поликлинику по поводу кровохарканья.

Медицина, как и любая отрасль науки, на протяжении своего развития претерпевает множество различных преобразований, и это ни для кого не секрет. Новшества, охватывающие систему здравоохранения, вне всякого сомнения, требуют незамедлительного переосмысления. Многие приоритеты со временем расставляются иначе. Но тем не менее, несмотря на меняющиеся условия, нельзя забывать фундаментальных основ медицины, того базиса, от которого всецело зависит успех профессионала.

Одной из основ формирования любых знаний в медицине, бесспорно, является патологоанатомический материал. Аутопсия, роль которой в последнее время значительно недооценивается, служит ведущим компонентом формирования клинического мышления врача.

«Если врач знает название вашей болезни, это еще не значит, что он знает, что это такое». Так звучит один из законов, вошедших в сборник «Законы Мерфи», – своеобразный «закон подлости» современной медицины. Подобные законы не должны находить отражения в практике врача-профессионала. И мы надеемся, что благодаря нашему изданию многих диагностических ошибок удастся избежать.

Мы надеемся, что книга станет наглядным пособием как для терапевтов, так и для врачей других специальностей, работающих в амбулаторном звене здравоохранения.

Коллектив авторов выражает благодарность сотрудникам городской клинической больницы им. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы А.Н. Быкову, Б.М. Бродецкому, Л.В. Домареву и О.И. Астаховой за помощь при подготовке данного пособия.

«Если твой день не изменил тебя – не ожидай перемены к лучшему. Если в тебе нет дисциплины сегодня – ты никогда не построишь великое будущее». Эти слова принадлежат Джорджу Грегори Плитт младшему – голливудскому актеру, известному борцу за здоровый образ жизни. Эти слова как нельзя кстати характеризуют профилактическое направление нашей медицины. Профилактика и раннее выявление заболеваний, а также своевременная и качественная диагностика и есть та внутренняя дисциплина, которая так необходима сегодня и нашим пациентам и нашим врачам. Именно поэтому, как бы ни менялись ориентиры, амбулаторная служба всегда остается ведущей в этом направлении.

В поликлинику обращаются многочисленные пациенты с разнообразными жалобами и симптомами. Задача терапевта выявить то, что является основным, на которое необходимо обратить самое пристальное внимание, дабы не пропустить серьезное заболевание и негативным прогнозом.

В этом плане симптом кровохарканья, который выбрали авторы книги, является именно той ситуацией, которая требует немедленного диагностического поиска.

Эта книга является очередным, уже 10, изданием серии «Амбулаторный прием», которую представляют на суд медицинской общественности коллектив кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова под руководством профессора А.Л. Верткина. В предыдущих книгах рассматривались также социально значимые болезни, с которыми часто обращаются пациенты в поликлинику. Среди них «Фибрилляция предсердий», «Остеопороз», «Постинфарктный кардиосклероз», «Сахарный диабет», «Коморбидный пациент», «Анемия», «Болезни щитовидной железы», «Внебольничная пневмония» и «Тромбоэмболия легочной артерии».

Эта серия книг должна быть настольным пособием в кабинете амбулаторного терапевта и помогать разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае мы на это надеемся.

Президент Российского научного медицинского общества терапевтов, академик РАН

Ключевые слова и список сокращений

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

АД – артериальное давление

КТ – компьютерная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОГК – органы грудной клетки

НК – недостаточность кровообращения

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ДН – дыхательная недостаточность

ГЗТ – гиперчувствительность замедленного типа

МБТ – микобактерия туберкулеза

КРО – кардиореанимационное отделение

ЯБ – язвенная болезнь

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

Вместо предисловия: пациент с кровохарканьем на амбулаторном приеме у терапевта

Пациент Г., 71 год, наблюдается в поликлинике по месту жительства около 30 лет. По данным амбулаторной карты, причинами обращения в разное время служили: респираторные вирусные инфекции, обострение ХОБЛ, артериальная гипертония, мерцательная аритмия, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При описании объективного статуса имеются указания на пастозность голеней, скорее всего в рамках НК. За все эти годы пациенту время от времени назначались бронхолитики в разных комбинациях и путях доставки, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, диуретики и аспирин. Кроме того, из анамнеза жизни известно о длительном стаже курения (около 40 лет) до 1,5 пачки сигарет ежедневно.

В течение последних 2 лет в поликлинику не обращался.

Настоящее ухудшение состояния в течение 5 дней в виде повышения температуры тела до 38,4 °C, кашля с отделением гнойной мокроты с прожилками крови, одышки, слабости, потливости. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты с непродолжительным временным эффектом. Учитывая отсутствие положительной динамики в состоянии, обратился в поликлинику по месту жительства. В поликлинике по назначению терапевта выполнена рентгенография органов грудной клетки и констатированы эмфизема легких, пневмосклероз; ЭКГ с выявленной мерцательной аритмией с умеренной тахисистолией, появление неполной блокады ПНПГ (на предыдущей ЭКГ двухлетней давности нарушений внутрижелудочковой проводимости не было). На основании этих данных терапевт поликлиники поставил диагноз: «ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение». Назначены антибактериальная терапия, отхаркивающие препараты, общий анализ крови.

От ред.: ХОБЛ – заболевание, при котором наблюдается прогрессирующая, частично обратимая обструкция бронхиальных путей, обусловленная воспалением. Это проявляется затруднением дыхания, нарушением его частоты, глубины и ритма, сопровождающееся комплексом неприятных ощущений в виде стеснений в груди, недостатка воздуха, которые могут доходить до мучительного чувства удушья. При остром ухудшении состояния пациента с усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/ нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний квалифицируется, как обострение ХОБЛ и является основанием для модификации терапии.

Через три дня при активном посещении пациента на дому отмечалось снижение температуры тела до субфебрильных значений, но сохранялись кашель, кровохарканье, усилилась одышка. При объективном обследовании врач констатировал над легкими ослабленное дыхание в нижних отделах справа, единичные мелкопузырчатые хрипы. С диагнозом «внебольничная пневмония» пациент направлен на госпитализацию в стационар.

Другие публикации:  Всемирный день борьбы с вич

От ред.: ВП – Пневмония – острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаками которого являются воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванные бактериями, вирусами, грибами и простейшими. Внебольничной считается пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная). При респираторных инфекциях надо назначать препараты с антипневмококковым эффектом, так как пневмококки – самые частые возбудители (моно- или в комбинации) при этих инфекциях. Ципрофлоксацин даже в максимальных дозах недостаточно активен в отношении пневмококков, поэтому и появились «респираторные» фторхинролоны. Кроме того, учитывая клинику, факторы риска, больной нуждался в госпитализации уже при первом визите врача.

В приемном отделении стационара при осмотре состояние было оценено как тяжелое, выявлен цианоз губ, при аускультации над легкими – везикулярное дыхание, справа в нижних отделах ослаблено, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 140 в минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Голени пастозны. Выполнена рентгенография грудной клетки, по результатам которой выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония и жидкость в обеих плевральных полостях (рис. 1). На ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСЖ 120–200 в минуту. Неполная блокада ПНПГ, синдром sI-qIII.

Рис. 1. Рентгенограмма пациента Г. при поступлении в стационар

На основании имеющихся данных, терапевт приемного отделения установил следующий диагноз: «ИБС: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия и ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение на фоне гипертонической болезни III стадии, очень высокого риска. Осложнениями являются НК, ТЭЛА, правосторонняя нижнедолевая пневмония (инфарктная), из сопутствующей патологией отмечена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».

Пациента по тяжести состояния госпитализировали в кардиореанимационное отделение.

За время пребывания больного в КРО было выполнено исследование крови на Д-димер, уровень которого оказался в результате значительно превышающим норму и составил 3,2 нг/мл. Исследование крови на тропонин показало отрицательный результат. Кроме того, была выполнена ЭхоКГ, продемонстрировавшая значительную легочную гипертензию, гипертрофию левого и правого желудочков, а также снижение фракции выброса до 48 % (рис. 2).

Рис. 2. Эхокадиографическая картина пациента Г. при поступлении в КРО

Начата терапия антикоагулянтами парентерально (в/в инфузия нефракционированного гепарина), диуретиками (лазикс в/в), антибиотиками, налажена кислородная поддержка, однако несмотря на проводимую терапию больной скончался через 4 часа.

Осн.: ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз.

Фон: Артериальная гипертензия (масса сердца – 480 г, толщина стенки левого желудочка – 1,9 см).

Атеросклероз аорты и ее магистральных ветвей. Нефроангиосклероз.

Осл.: Фибрилляция предсердий, постоянная форма (клинически). Тромбоэмболия сегментарных и более мелких ветвей правой легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии в нижней доле правого легкого. Хроническое общее венозное полнокровие. Острые эрозии желудка. Отек легких. Отек головного мозга.

Соп.: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.

Таким образом, врач поликлиники недооценил диагностическое и прогностическое значение кровохарканья, что и завершилось летальным исходом. Необходимо отметить, что на практике при подозрении или уверенности в правильности диагноза «внебольничная пневмония» часто игнорируются нехарактерные для данного заболевания симптомы или жалобы. Среди них анемия, кровохарканье, выпот в плевральной полости, похудание, отсутствие лейкоцитоза, резко ускоренное СОЭ и др.

От ред.: Следует напомнить, что для внебольничной пневмонии характерным является наличие только 5 симптомов: кашель, выделение мокроты, одышка, боли в грудной клетке и повышение температуры тела. Появление других симптомов требует обязательного проведения дифференциального диагноза.

Также важной является сопутствующая патология, на фоне которой развиваются названные симптомы и жалобы. В нашем клиническом примере у пациента имела место «сосудистая» патология, в том числе артериальная гипертония и фибрилляция предсердий, которые при прочих условиях являются риском развития ТЭЛА.

От ред.: риски развития ТЭЛА будут представлены в соответствующем разделе.

Ну и наконец неправильная трактовка заболевания привела к неадекватной терапии, поздней госпитализации и досуточной летальности.

От ред.: Досуточная летальность (на 100 больных, интенсивный показатель): число умерших до 24 ч пребывания в стационаре × 100 / число поступивших в стационар.

А вот еще один клинический пример.

Пациент М., 42 года, обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °C, кашель со скудной мокротой, кровохарканье, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что заболел около 2 недель назад после переохлаждения. Самостоятельно принимал жаропонижающие, отхаркивающие препараты, но без существенного эффекта, что в итоге и послужило поводом для обращения в поликлинику. В анамнезе имеются указания на АГ с максимальными цифрами 150/90 мм рт. ст. Принимает амлодипин 5 мг в день. Курит много лет, около 1,5 пачки сигарет в сутки. Работает инженером. В армии служил. Контакт с инфекционными больными отрицает, дома все здоровы.

В поликлинике после осмотра терапевта больному выполнена флюорография и сделано заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, небольшое количество жидкости в правой плевральной полости. Назначена терапия амоксиклавом по 1000 мг 2 раза в день, амброксол, выдан больничный лист на 3 дня. При повторном визите в поликлинику на 3-и сутки состояние пациента без значимой динамики: сохраняется лихорадка до 38 °C, кашель, периодически кровохарканье, одышка при ходьбе. Терапевт диагноз не менял, к терапии был добавлен клацид 500 мг 1 раз в день. Продолжен больничный лист еще на 4 дня. На 7-й день при повторном визите терапевт оценил состояние с умеренной положительной динамикой в виде снижения температуры тела до субфебрильных значений. Тем не менее кровохарканье продолжалось. В этой связи была выполнена рентгенография органов грудной клетки и констатировано увеличение количества жидкости в правой плевральной полости с уровнем до V ребра. Пациент был направлен в стационар.

От ред.: При первом визите пневмония при оценке по шкале PORT – 52 балла, что позволяет вести амбулаторно (если не считать кровохарканье, что не входит в критерии этой шкалы, так как делает сомнительным диагноз «амбулаторной» пневмонии). Выбор амоксиклава оправдан. При повторном визите более правильна смена антибиотика, так как по каким-то причинам амоксиклав не работает (резистентный возбудитель? Комбинация возбудителей? Возбудитель вида, который не чувствителен к нему? Плохо всасывается?). Сочетать амоксиклав с клацидом менее правильно, так как оставляется «неработающий» препарат, а макролид не перекрывает весь спектр возможных в данной ситуации возбудителей. Но неэффективность лечения уже – один из показаний к госпитализации. Если пациент все-таки не госпитализируется, то амбулаторно возможно назначение респираторных фторхинолонов (перекрывают наиболее частые возбудители, в том числе и резистентные к амоксиклаву.

В приемном отделении стационара дежурный терапевт отмечает в своем осмотре следующие жалобы больного: повышение температуры тела, кашель со скудной мокротой, кровохарканье, одышку при ходьбе. Состояние расценено как средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Над легкими жесткое дыхание, резко ослабленное в нижних отделах справа. ЧД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 86 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст. Клинический анализ крови не выявил каких-либо значимых отклонений от нормы. В заключении терапевта: «выпот в правой плевральной полости, возможно, специфического генеза на фоне ХОБЛ, хронического обструктивного бронхита с ДН I ст.». Пациент был госпитализирован в терапевтическое отделение со следующим планом дообследования: анализ мокроты, плевральная пункция с цитологическим и микробиологическим исследованием, МСКТ грудной клетки. В отделении были получены следующие результаты: при цитологическом исследовании мокроты обнаружены единичные клетки с признаками атипии, а в плевральной жидкости – содержание ЛДГ более 200 Ед/л, что свидетельствовало о экссудативном плеврите.

От ред.: Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости (транссудата или экссудата) в плевральной полости. Характер имеющегося выпота возможно достоверно определить лишь после выполнения плевральной пункции и лабораторного анализа пунктата. Принципиальной является оценка уровня ЛДГ в пунктате, что позволяет на начальном этапе дифференцировать экссудат от транссудата и конкретизировать дальнейший диагностический поиск. Подробный алгоритм диагностики при плевральном выпоте см. в приложении.

При цитологическом исследовании пунктата обнаружены клетки аденокарциномы. По данным выполненной МСКТ, имелись признаки периферического образования правого легкого с метастатическим поражением лимфатических узлов корня легкого, диффузный пневмосклероз, малый гидроторакс справа (рис. 3, 4).

Рис. 3. Рентгенологическая картина пациента М. при первичном обращении (выпот в плевральной полости) и после дренирования плевральной полости (наличие опухоли)

Рис. 4. КТ-картина образования правого легкого с выпотом в правой плевральной полости у пациента М.

В последующем пациенту была выполнена бронхоскопия, по данным которой имелись признаки периферического рака нижней доли правого легкого на фоне диффузного двустороннего деформирующего бронхита. Пациент консультирован торакальным хирургом, которым было рекомендовано оперативное лечение периферического рака нижней доли правого легкого, осложненного метастатическим поражением плевры и лимфоузлов средостения.

Другие публикации:  Снятие похмельного синдрома на дому иркутск

Итак, в данном клиническом примере повторяются стандартные ошибки: недооценка симптома кровохарканья, неправильная диагностика внебольничной пневмонии (диагноз пневмонии ставится при наличии пяти основных симптомов: кашель, мокрота, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке), задержка и неадекватная терапия на догоспитальном этапе.

Оба клинических примера демонстрируют лишь две причины развития кровохарканья из множества других.

Кровохарканье

Кровохарканье — откашливание крови либо кровянистой мокроты из дыхательных путей.

Лёгочное кровотечение — массивное кровотечение на уровне дыхательных путей, обычно >200 мл в течение 24 ч, которое может привести к дыхательной недостаточности и представлять прямую угрозу для жизни.

Патомеханизм и причины

Механизм: кровотечение главным образом из бронхиальных сосудов с повышенным давлением, вследствие:

1) воспалительного процесса и пролиферации легко кровоточащих сосудов (бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз);

2) инфильтрации и новообразования сосудов при опухолевых заболеваниях лёгких;

3) повышения давления в левом предсердии (стеноз митрального клапана, левожелудочковая недостаточность).

1) частые: бронхит, бронхоэктазы, рак лёгкого, туберкулёз, бактериальная пневмония;

2) умеренно частые: тромбоэмболия легочной артерии, левожелудочковая недостаточность, первичные новообразования лёгкого, кроме рака; травмы лёгкого (в том числе ятрогенные: бронхоскопия, биопсия лёгкого, торакотомия, катетер Сван-Ганца и др.);

3) редкие: аспергиллёз, геморрагические диатезы, стеноз митрального клапана, паразитарные инвазии, лёгочная гипертензия, васкулиты и заболевания соединительной ткани (болезнь, связанная с образованием антител к базальной мембране [прежнее название — болезнь Гудпасчера], системная красная волчанка, гранулёматозный васкулит [Вегенера], лекарственные препараты (антикоагулянты, фибринолитики, ацетилсалициловая кислота, кокаин), аспирация инородного тела, гемосидероз, амилоидоз. Всегда следует принять во внимание рак лёгкого.

Причины лёгочного кровотечения (наиболее частые): злокачественные опухоли, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз, травмы, геморрагические диатезы.

1. Анамнез и объективное обследование : предположение причины на основании:

1) признаков кровохарканья и сопутствующих симптомов:

а) обильное откашливание мокроты с примесью крови → бронхоэктазы;

б) мокрота гнойная и кровянистая → бронхит, бронхоэктазы; если дополнительно лихорадка → пневмония либо абсцесс лёгкого;

в) розовая пенистая мокрота → левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана;

г) откашливание только крови → новообразования лёгкого, туберкулёз, артериовенозные мальформации, тромбоэмболия легочной артерии;

2) информации, полученной при опросе :

а) курение, рецидивирующее кровохарканье → опухоли лёгкого;

б) внезапное начало, сопровождаемое сильной болью в грудной клетке и одышкой, тромбоэмболия легочной артерии;

в) травма грудной клетки, инвазивные диагностические процедуры → кровохарканье, вызванное травмой;

г) васкулит либо системные болезни соединительной ткани → кровохарканье и сопутствующие симптомы, вызванные основным заболеванием;

д) значительная утрата массы тела → новообразования лёгкого, туберкулёз;

е) пароксизмальная ночная одышка либо одышка во время физической нагрузки, левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана.

2. Дополнительные исследования:

1) РГ, возможно КТ грудной клетки в зависимости от подозреваемой причины (ангио-КТ, если имеется подозрение на лёгочную тромбоэмболию);

2) бронхоскопия — если не поставлен точный диагноз, либо при подозрении на рак лёгкого; лечебная бронхоскопия →см. ниже;

3) общий анализ крови и анализ крови на свёртываемость (МНО, АЧТВ и, если необходимо, др.);

4) консультация отоларинголога в случае подозрения на кровотечение на уровне верхних дыхательных путей;

5) другие исследования и анализы в зависимости от подозреваемой причины, напр. на туберкулёз.

Алгоритм действия при лёгочном кровотечении:

1) обеспечить проходимость дыхательных путей и доступ к вене;

2) взять кровь на общий анализ и свёртываемость, определить группу крови, провести перекрёстную пробу;

3) начать оксигенотерапию, поддерживая SaO 2 >90 %;

4) корригировать возможные нарушения свёртываемости, анемию, гиповолемию;

5) исключить кровотечение на уровне верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;

6) назначить экстренную бронхоскопию (если возможно — жёстким фиброскопом);

7) если источник кровотечения установлен → следует уложить пациента на «больном боку», а в случае необходимости интубации, рассмотреть введение интубационной трубки внутрь главного бронха «здорового» лёгкого.

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae – это острое воспаление ткани легких, которое вызвано инфекционным агентом — стрептококком пневмонии или пневмококком. Может протекать как отдельное заболевание или, как осложнение другой патологии.

Симптомы воспаления легких, вызванного Streptococcus pneumoniae, практически ничем не отличаются от пневмоний другой этиологии. Особенностью считается масштабность патологических изменений и тяжесть течения. Возбудитель чаще вызывает крупозную пневмонию, а не очаговую (поражается вся доля легкого, а не только ее часть).Чаще всего наблюдают следующие симптомы:

  • Острое начало болезни
  • Повышение температуры тела до 40 и больше
  • Одышка, которая склонна к прогрессии
  • Кашель с гнойной мокротой
  • Боль в грудной клетке
  • Бледные или синеватые кожные покровы
  • Сердцебиение
  • Ощущение хрипов в грудной клетке
  • Участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры
  • Общая слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах.

Причиной данной пневмонии является бактерия Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Относится к группе альфа-гемолитических стрептококков, которые являются частью нормальной микрофлоры носоглотки. Человек, который является носителем пневмококка не чувствует никаких патологических симптомов.Инфекция передается воздушно-капельным путем. Стрептококк пневмонии является ведущим возбудителем респираторных инфекций – трахеитов, бронхитов и бактериальной пневмонии.В норме защитные механизмы препятствуют попаданию пневмококка в дыхательные пути (работа миндалин, фильтрация воздушных потоков в носовой полости, местный иммунитет, деятельность реснитчатого эпителия дыхательных путей, отделение мокроты). При нарушении какого-то фактора защиты пневмококк может попасть в альвеолы легких и стать причиной воспаления.Предрасполагающие факторы:

  • Табакокурение
  • Хронический бронхит
  • Застойная недостаточность сердца
  • Хроническая патология легких
  • Заболевания эндокринной системы
  • Первичные и вторичные иммунодефициты
  • Алкоголизм
  • Длительная иммобилизация
  • Муковисцидоз.

Диагностика пневмонии не представляет трудностей. Заподозрить болезнь можно исходя из жалоб больного и данных объективного обследования пациента (тупой перкуторный звук над легкими, влажные хрипы при выслушивании).Обязательными диагностическими методами являются:

  • Рентгенографическое исследование органов грудной клетки, является обязательным при подозрении на пневмонию, без рентгенологического подтверждения диагноз пневмонии нельзя установить
  • Микроскопия мокроты (изучение мазков мокроты под микроскопом для установления возбудителя болезни)
  • Посев биоматериала на питательные среды и определение чувствительности к антибиотикам выделенного микроорганизма, является очень важным анализом, так как дает возможность выявить возбудителя пневмонии и назначить адекватное лечение
  • Общий и биохимический анализ крови и мочи
  • Исследование оксигенации крови (определение уровня насыщенности крови кислородом).

Дополнительные методы диагностики:

  • Компьютерная томография
  • Плевральная пункция
  • Бронхоскопия (осмотр внутренней поверхности бронхов с помощью бронхоскопа, при необходимости можно провести биопсию).

Чаще всего пневмококковая пневмония протекает без осложнений, но при несвоевременной и неадекватной антибиотикотерапии возможны тяжелые осложнения.Самые частые из них:

  • Абсцесс и инфаркт легкого
  • Гнойный плеврит
  • Обструктивный синдром
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Сепсис
  • Эндокардит и перикардит;
  • Отек легкого.

В лечении пневмонии используют:

  • Антибиотики
  • Препараты, которые разжижают мокроту и активируют ее откашливание
  • Кортикостероиды
  • Дезинтоксикационные мероприятия (внутривенное введение солевых растворов)
  • Кислородотерапия
  • Физиотерапевтические процедуры.

Повышенный риск заболеть пневмонией имеют:

  • Люди, которые болеют хроническими заболеваниями легких и других органов
  • Дети и люди преклонного возраста
  • Лица, которые курят, злоупотребляют алкоголем
  • Пациенты с иммунодефицитами.

К профилактическим мероприятиям относят:

  • Вакцинация пневмококковой вакциной
  • Избегать переохлаждений, контакта с инфекционными больными
  • Придерживаться правил личной гигиены
  • Правильно и сбалансированно питаться
  • Отказаться от вредных привычек
  • Своевременно лечить сопутствующие болезни.

Особой диеты при пневмонии не требуется. Достаточно во время болезни обогатить свой рацион витаминами и микроэлементами. Пища должна быть приготовлена щадящими методами кулинарной обработки. Калорийность суточного рациона должна превышать норму для того, чтобы организм боролся с болезнью.Образ жизни необходимо вести правильный – регулярные физические упражнения, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.