Клинически изолированный синдром

Содержание:

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему: Клиника, диагностика, течение клинически изолированного синдрома

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, диагностика, течение клинически изолированного синдрома

На правах рукописи

ЗАХАРОВ Александр Владимирович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИ ИЗОЛИРОВАННОГО СИНДРОМА

14.01.11 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович.

Ведущая организация Федеральное государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «_» ,_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) занимает особое место среди органических поражений центральной нервной системы. Значительная распространенность заболевания, молодой, наиболее работоспособный возраст пациентов, сложность и неясность многих сторон патогенеза, многообразие клинических проявлений болезни, быстро наступающая инвалидизация, отсутствие этиотропной терапии и необходимость дорогостоящих реабилитационных мероприятий определяют высокую медико-социальную значимость проблемы (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2009; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010).

В последние годы в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику методов лечения и профилактики обострений PC с помощью высокотехнологичных иммунокорректирующих препаратов, позволяющих при длительном использовании оптимизировать течение и прогноз PC, возрастает роль ранней диагностики. Наиболее часто заболевание впервые диагностируется уже в стадии так называемого достоверного (по критериям McDonald W. et al., 2001) рассеянного склероза, при котором имеются множественные очаги демиелинизации в центральной нервной системе (диссеминация в пространстве и во времени) и поражение нескольких функциональных систем мозга. Зачастую болезнь приобретает первичное или вторичное прогредиентное течение, при котором использование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, нецелесообразно, поэтому вопросы своевременной диагностики PC, выявления первых клинических проявлений болезни, так называемых ранних форм PC, в частности, клинически изолированного синдрома, приобретают особое значение.

Клинически изолированный синдром (КИС) характеризуется единственной атакой заболевания, протекающей с поражением одной функциональной системы мозга, без диссеминации проявлений заболевания в пространстве и во времени, то есть при КИС отсутствует достоверный PC по критериям McDonald et al. (2001), поэтому такие больные часто остаются вне поля зрения специалиста и не получают соответствующей терапии. В этой связи изучение

клинико-диагностических особенностей, закономерностей течения и трансформации КИС в достоверный РС представляется важной и актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования. Улучшить своевременную диагностику клинически изолированного синдрома как начальной стадии рассеянного склероза с целью оптимизации последующего течения и прогноза заболевания.

1. Изучить вопросы эпидемиологии клинически изолированного синдрома и роль своевременной диагностики этого заболевания.

2. Уточнить клинические формы клинически изолированного синдрома.

3. Разработать диагностический комплекс и клинико-диагностические критерии для клинически изолированного синдрома.

4. Создать математическую модель прогнозирования возможного перехода КИС в КДРС, основанную на совокупности клинических и инструментальных признаков.

5. На основании изучения закономерностей течения клинически изолированного синдрома и особенностей его перехода в достоверный рассеянный склероз выработать рекомендации по ведению больных с КИС для оптимизации дальнейшего течения РС у этой категории пациентов.

Научная новизна исследования. На значительном клиническом материале рассматриваются вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и течения клинически изолированного синдрома как ранней формы рассеянного склероза.

Показано, что использование методики вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга способствует более ранней, иногда доклинической диагностике клинически изолированного синдрома, а также выявлению полисистемности поражения центральной нервной системы при клинически моносимптом-ном течении заболевания.

Разработанная математическая модель позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать риск перехода КИС в КДРС. Полученные данные имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение в отношении дальнейшего течения рассеянного склероза.

Практическая значимость результатов исследования. Предложенный комплекс диагностических методик способствует ранней и более полной диагностике клинически изолированного синдрома, а также определению степени риска и темпа развития достоверного рассеянного склероза с помощью математической модели высокой чувствительности.

Своевременная диагностика клинически изолированного синдрома предусматривает проведение необходимых мероприятий по лечению и оптимизации дальнейшего течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинически изолированный синдром как ранняя форма рассеянного склероза требует своевременной диагностики и постановки больного на учет в Центр рассеянного склероза с целью определения круга диагностических, лечебных и медико-социальных мероприятий индивидуально для каждого пациента.

2. В диагностике клинически изолированного синдрома наряду с клиническими и нейровизуализационными методами высокоинформативна методика вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга, что способствует более ранней, иногда доклинической, диагностике клинически изолированного синдрома, а также может выявить поражение нескольких функциональных систем мозга при клинически моносимптомном течении заболевания. Это имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение для дальнейшего течения рассеянного склероза.

3. Разработанная математическая модель, основанная на совокупности клинических и инструментальных признаков, имеет оптимальное соотношение чувствительности и специфичности и может служить надежным инструментом прогнозирования возможного перехода клинически изолированного синдрома в клинически достоверный рассеянный склероз.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в практической деятельности неврологического отделения, отделения функциональной диагностики и Центра рассеянного склероза и демиелинизирующих заболеваний на базе неврологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в лечебной работе, лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики неврологических заболеваний» (Тольятти, 2009); на заседании общества неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2009); XIII межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Актуальные вопросы нейроинфекций и рассеянного склероза» (Оренбург, 2010); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ (Самара, 2010); на XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Имеются два рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 41 таблицей и 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 83 отечественных и 152 — иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах исследования 160 больных с клинически изолированным синдромом (КИС), наблюдавшихся на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета и в Центре рассеянного склероза на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина в период 2004-2011 годов. Все больные обратились по поводу впервые развившейся атаки заболевания, сопровождавшейся, как правило, симптомами поражения одной функциональной системы (клинически изолированный синдром). По данным магнитно-резонансной томографии, у них выявлялись от 1 до 9 очагов демиелинизации, имевших размеры более 3 мм, и типичную для PC локализацию в перивентрикулярной области с ориентацией перпендикулярно длинной оси мозолистого тела, а также в субтенториальных структурах мозга. Таким образом, рассматриваемая категория больных, несмотря на явно демиелинизирующий характер заболевания, не имела критериев достоверного рассеянного склероза по W.I. McDonald (2001, 2010); и у них был диагностирован клинически изолированный синдром. Этот термин появился в критериях PC по W.I. McDonald et al. (2001) — «Одна атака, объективные клинические данные о наличии одного очага (моносимптомное начало, клинически изолированный синдром)». Пациенты с КИС не подлежат терапии препаратами иммуномодулирующего ряда. Им может проводиться неспецифическая (общеукрепляющая, сосудистая, стимулирующая, витамины и др.) терапия до момента развития второй атаки и перехода КИС в клинически достоверный рассеянный склероз (КДРС), поэтому актуальным является вопрос о сроках такого перехода, о степени и факторах риска конверсии КИС в КДРС, об особенностях наблюдения и методах диагностики у пациентов с КИС.

Другие публикации:  Новые разработки для лечения вич

Распределение больных с КИС по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Распределение пациентов с КИС по полу и возрасту

Пол/Возраст в годах Мужчины Женщины Всего

До 20 19 11,9 29 18,1 48 30,0

21-30 21 13,1 51 31,9 72 45,0

31-40 6 3,8 21 13,1 27 16,9

41-50 2 1,2 11 6,9 13 8,1

Итого 48 30,0 112 70,0 160 100,0

Как видно, среди пациентов преобладали женщины (112 наблюдений — 70,0%), мужчин было 48 (30,0%). Возраст больных колебался от 16 до 46 лет и составил в среднем 25,9+6,8 года. Чаще всего КИС регистрировался в возрасте 21-30 лет (72 наблюдения — 45,0%).

Для КИС были характерны клинические проявления поражения одной функциональной системы (изолированный синдром). Моносистемные (монофокальные) проявления КИС наблюдались

у 102 (63,75%) исследованных. У 58 (36,25%) пациентов можно было отметить признаки поражения 2-3 функциональных систем (полисистемные или мультифокальные проявления), но по диагностическим критериям они также соответствовали клинически изолированному синдрому.

Длительность наблюдения за больными была от 1 года до 7 лет. За этот период у 44 пациентов (27,5%) произошла конверсия КИС в КДРС, причем при монофокальном КИС она отмечалась у 23 больных (22,5% наблюдений), а при мультифокальном КИС — у 21 больного (36,2% случаев).

Распределение больных по формам КИС и частоте конверсии КИС в КДРС представлено в табл. 2.

Распределение больных по формам клинически изолированного синдрома и частота конверсии КИС в КДРС

Формы КИС Монофокальный КИС Мультифо-кальный КИС Всего

Общее количество 102 63,75 58 36,25 160 100,0

Конвертация в КДРС 23 22,5 21 36,2 44 27,5

Выраженность неврологических нарушений оценивали в баллах по шкале EDSS Курцке (Kurtzke J.F., 1983). Всем больным осуществляли офтальмологическое исследование, магнитно-резонансную томографию головного (при необходимости — и спинного) мозга, проводили исследование мультимодальных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) вызванных потенциалов мозга.

Обработку полученных данных проводили в среде специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и системы «Statistica» фирмы «StatSoft» (США). Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ. В ходе статистического анализа использовали построение математической модели заболевания с целью решения вопроса — насколько высока вероятность развития КДРС у больного с КИС. Данную задачу решали с помощью метода логистической регрессии и ROC-анализа — аппарата для анализа качества построенной модели, а также определения вероятности перехода КИС в КДРС. Полученная ROC-кривая показывает предсказательную способность модели, и по ее форме можно судить, насколько высока вероятность перехода КИС в КДРС в каждом конкретном клиническом случае.

Среди всех больных, находящихся на учете в Центре рассеянного склероза Самарской области, больные КИС составили 10,99%. Распространенность КИС в Самарском регионе, таким образом, составила 4,3 на 100 тысяч населения.

При монофокальном КИС наиболее часто наблюдали форму со зрительными нарушениями в виде ретробульбарного неврита — 30 больных (29,4%), затем следовало поражение стволовой, пирамидной, чувствительной и мозжечковой систем. Редко наблюдались формы с нарушением функций тазовых органов и астеническим синдромом (табл. 3).

Распределение больных монофокальным КИС по поражению функциональных систем

Неврологические нарушения отдельных функциональных систем Количество больных

Зрительная 30 29,4

Стволовая 20 19,6

Пирамидная 18 17,6

Чувствительная 15 14,7

Мозжечковая 15 14,7

Астенический синдром 2 2,0

Функции тазовых органов 2 2,0

Распределение больных монофокальным КИС по баллам шкалы EDSS представлено на рис. 1.

Клинически изолированный синдром у детей и подростков факторы риска рассеянного склероза и перспективы применения внутримышечного интерферона бета-1а Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Быкова Ольга Владимировна, Платонова А. Н., Шатилова Н. Н., Аникин А. В., Кузенкова Л. М.

Клинически изолированным синдромом называют первый демиелинизирующий эпизод в структуре рассеянного склероза , то есть клинический дебют заболевания, требующий обширного дифференциально-диагностического поиска и определения долгосрочной терапевтической тактики. Известно, что опыт назначения взрослым больным интерферонов бета именно на этом, максимально раннем этапе заболевания, приводит к значительному улучшению отдаленного прогноза инвалидизации. В то же время перспективные методики раннего начала иммуномодулирующей терапии пока не нашли достаточного распространения у детей и подростков с рассеянным склерозом .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Быкова Ольга Владимировна, Платонова А.Н., Шатилова Н.Н., Аникин А.В., Кузенкова Л.М.,

CLINICALLY ISOLATED SYNDROME IN CHILDREN AND ADOLESCENTS RISK FACTORS FOR MULTIPLE SCLEROSIS AND PROSPECTS OF USING INTRAMUSCULAR INTERFERON 3 1A

The first demyelinating episode in the structure of multiple sclerosis is called clinically isolated syndrome, that is the clinical debut of the disease requiring an extensive differential diagnostic search and identification of long-term therapeutic tactics. It is well-known that experience of prescribing interferon β to adult patients at this earliest stage in the disease results in a substantially improved long-term disability prognosis. At the same time, promising techniques for an early launch of the biologic response modifier therapy have not yet found sufficient application in children and adolescents with multiple sclerosis.

Текст научной работы на тему «Клинически изолированный синдром у детей и подростков факторы риска рассеянного склероза и перспективы применения внутримышечного интерферона бета-1а»

В практику педиатра

О.В. Быкова, А.Н. Платонова, Н.Н. Шатилова, А.В. Аникин, Л.М. Кузенкова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Клинически изолированный синдром у детей и подростков — факторы риска рассеянного склероза и перспективы применения внутримышечного интерферона бета-1а

Быкова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, начный сотрудник психоневрологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 143-04-09 Статья поступила: 15.01.2010 г., принята к печати: 27.04.2010 г.

Клинически изолированным синдромом называют первый демиелинизирующий эпизод в структуре рассеянного склероза, то есть клинический дебют заболевания, требующий обширного дифференциально-диагностического поиска и определения долгосрочной терапевтической тактики. Известно, что опыт назначения взрослым больным интерферонов бета именно на этом, максимально раннем этапе заболевания, приводит к значительному улучшению отдаленного прогноза инвалидизации. В то же время перспективные методики раннего начала иммуномодулирующей терапии пока не нашли достаточного распространения у детей и подростков с рассеянным склерозом. Ключевые слова: рассеянный склероз, клинически изолированный синдром, дети, подростки, интерферон бета.

Рассеянный склероз — это хроническое, воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, приводящее со временем к стойкой неврологической инвалидизации, наиболее распространенное среди лиц молодого возраста (20-40 лет), однако в 10% случаев встречающееся в педиатрической популяции. Диагноз клинически достоверного рассеянного склероза (РС) предполагает наличие, как минимум, двух клинических эпизодов возникновения отрицательной неврологической симптоматики, вызванных очагами демиелинизации в центральной неврной системе (ЦНС), и разделенных между собой как анатомически, так

и во времени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга позволяет выявить очаги демиелинизи-рующего характера и, как правило, способствует верификации диагноза. Наличие у пациента с однократным демиелинизирующим эпизодом (клинически изолированным синдромом) в виде оптического неврита, симптомов поражения спинного мозга (за исключением поперечного миелита), ствола мозга и/или мозжечка и наличие на МРТ демиелинизирующих очагов, ассоциируется с высоким риском клинически достоверного РС [1]. Термин «клинически изолированный синдром» используется для обозначения первого эпизода отрицатель-

O.V. Bykova, A.N. Platonova, N.N. Shatilova, A.V. Anikin, L.M. Kuzenkova

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Clinically isolated syndrome in children and adolescents — risk factors for multiple sclerosis and prospects of using intramuscular interferon p 1a

The first demyelinating episode in the structure of multiple sclerosis is called clinically isolated syndrome, that is the clinical debut of the disease requiring an extensive differential diagnostic search and identification of long-term therapeutic tactics. It is well-known that experience of prescribing interferon p to adult patients at this earliest stage in the disease results in a substantially improved long-term disability prognosis. At the same time, promising techniques for an early launch of the biologic response modifier therapy have not yet found sufficient application in children and adolescents with multiple sclerosis.

Другие публикации:  Лечение синдром дефицита внимания и гиперактивности

Key words: multiple sclerosis, clinically isolated syndrome, children, adolescents, interferon p.

ной неврологическом симптоматики, продолжительностью не менее 24 часов, со стороны одного или более очагов демиелинизирующего генеза в ЦНС. Он используется специалистами для определения демиелинизирующего процесса, локализованного во времени, который, однако, может быть распространен в «месте», то есть, в ЦНС. В зависимости от количества очагов в ЦНС, представленных неврологической симптоматикой клинически, эпизод может быть монофокальным или мультифокальным.

♦ Монофокальный эпизод проявляется одним неврологическим знаком или симптомом (например, оптическим невритом) и клинически характеризует один патологический очаг в ЦНС.

♦ Мультифокальный эпизод проявляется более чем одним неврологическим знаком или симптомом (например, сочетанием оптического неврита с гемипарезом) и клинически характеризует несколько патологических очагов в ЦНС.

Пациент, перенесший клинически изолированный синдром, может развить или не развить клинически достоверный РС, то есть проявления демиелинизации «в месте» могут получить или не получить развитие «во времени». Таким образом, основной проблемой и задачей специалиста является раннее выявление степени риска возникновения повторного демиелинизирующего эпизода в каждом конкретном клиническом случае. С этой целью из года в год разрабатываются и совершенствуются критерии ранней диагностики РС [2].

♦ Высокий риск: если при клинически изолированном синдроме при проведении МРТ выявляют очаги, сходные с очагами демиелинизации при рассеянном склерозе, то пациент имеет высокий риск повторного эпизода и постановки диагноза клинически достоверного РС в течение ближайших нескольких лет.

♦ Низкий риск: если при клинически изолированном синдроме не обнаруживается очаговых изменений на МРТ, можно говорить о низком риске формирования клинически достоверного РС в последующие годы [3].

У взрослых больных обнаружение нескольких (трех или более) гиперинтенсивных очагов в ЦНС на Т2 взвешенных изображениях МРТ является высокочувствительным предиктором (> 80%) последующего формирования клинически достоверного рассеянного склероза в течение последующих 7-10 лет, особенно, если один из очагов расположен в пери-вентрикулярной области [2]. Диагностические критерии РС, предложенные Ch. Poser [4] и J. McDonald [5], и традиционно использовавшиеся в мире, на практике оказались наиболее применимы к возрастной категории пациентов старше 10 лет. Тем не менее, прогностическая значимость данных первой МРТ при клинически изолированном синдроме оставалась недостаточно понятной ни у детей, ни у взрослых.

С целью раннего определения перспектив развития повторного демиелинизирующего эпизода у больных с клинически изолированным синдромом был разработан ряд прогностических критериев, основывающихся, как правило, на данных первой МРТ. Наиболее широко на сегодняшний день в мире используются прогностические критерии высокого риска развития клинически достоверного РС, разработанные Fr. Barkhof [6], включающие как минимум:

• один очаг, активно накапливающий контраст на основе гадолиния на Т1 взвешенных изображениях или, как минимум, 9 гиперинтенсивных очагов на Т2 взвешенных изображениях;

• три очага перивентрикулярной локализации;

• один очаг юкстакортикальной локализации;

• один очаг инфратенториальной локализации. Длительное применение критериев Barkhof в клинической практике показало, что наличие как минимум трех позиций из вышеперечисленных на МРТ при клинически изоли-

рованном синдроме характеризует высокую вероятность развития клинически достоверного рассеянного склероза с 92%-й чувствительностью у взрослых пациентов. Специально для педиатрической практики группой специалистов в области детского рассеянного склероза KIDMUS (Kids with Multiple Sclerosis), критерии Barkhof были дополнены следующими позициями [7]:

• наличие очагов, перпендикулярных мозолистому телу (т. н. «пальцев Доусона»);

• наличие четко очерченных очагов на МРТ, отделенных от окружающего вещества мозга резким повышением интенсивности Т2-взвешенного сигнала в зоне очага.

Опыт использования данных критериев продемонстрировал повышение чувствительности прогноза развития достоверного РС до 96%. Тем не менее, как критерии Barkhof, так и критерии KIDMUS оказались несостоятельными при оценке пациентов, младше 10 лет. Известно, что именно в этой возрастной группе клинически изолированный синдром часто бывает полисимптомным и может сопровождаться симптомами энцефалопатии, эпилептическими пароксизмами, имитируя энцефалиты и острые энцефаломиелиты, кстати, наиболее распространенные именно в этой возрастной популяции. Именно поэтому рядом авторов было выдвинуто предположение о необходимости разработки дополнительных критериев прогноза достоверного РС для детей младше 10 лет [8]:

• очаги, перпендикулярные мозолистому телу, другие четко очерченные очаги и очаги небольшого диаметра на МРТ при первом демиелинизирующем эпизоде были выявлены достоверно чаще у детей, развернувших в последствие картину достоверного РС;

• очаги диаметром более 2 см в базальных ганглиях и в таламических областях были выявлены на МРТ при клинически изолированном синдроме достоверно реже у детей с последующим достоверным РС, однако статистическая достоверность этих различий соблюдалась только для возрастной группы пациентов старше 10 лет.

Необходимость раннего установления степени риска развития клинически достоверного РС обусловлена не только прогностическим интересом. В нескольких крупных популяционных исследованиях было достоверно установлено, что иммуномодулирующее лечение, начатое на этапе клинически изолированного синдрома, значительно увеличивает временной интервал до наступления повторного демиелинизирующего эпизода у пациентов с высоким риском клинически достоверного РС, таким образом отсрочивая распространение демиелинизирующего процесса «во времени» [9]. При возникновении первого демиелинизирующего эпизода у ребенка или подростка важно максимально быстро установить вероятность фомирования хронического демиелинизирующего процесса, так как высокая нейрональная пластичность, характерная для этого возраста, способна обеспечить «драматически» высокий эффект иммуномодулирующей терапии.

Одним из первых исследований, проведенных в этой области, было исследование CHAMPS (превентивное лечение пациентов с высоким риском РС препаратом интерферона бета-1а (Авонекс). Оно было организовано в 1996 г. с целью ответить на два основных вопроса [10]:

1) может ли применение препарата интерферона бета-1а для внутримышечного введения (Авонекс) после клинически изолированного синдрома достоверно отсрочить наступление повторного демиелинизирую-щего эпизода (который будет являться достоверным критерием РС)?

2) будет ли данное лечение иметь эффект в отношении очагов ЦНС, выявляемых с помощью МРТ?

Все пациенты, отобранные для участия в исследовании (около 360 взрослых больных из 50 медицинских центров

Клинически изолированный синдром (КИС)


Клинически изолированный синдром (КИС) — результат одного эпизода демиелинизации в одном (монофокальный эпизод) или нескольких отделах центральной нервной системы (мультифокальный эпизод). У 85% больных, которым в конечном итоге диагностируется рассеянный склероз, первое проявление симптомов заболевания или первый рецидив (атака, обострение) носит название клинически изолированного синдрома (КИС).

Если наряду с клиническими проявлениями, на МРТ головного и спинного мозга обнаруживаются повреждения, характерные для РС, то, в некоторых случаях, клинически изолированный синдром может рассматриваться как дебют рассеянного склероза. В случае, если со временем, после КИС развивается клиническая картина второго эпизода обострения заболевания, либо на последующих МРТ обнаруживаются новые очаги демиелинизации, то диагностируется достоверный рассеянный склероз.

Однако, не у всех больных, столкнувшихся с клинически изолированным синдромом в дальнейшем развивается рассеянный склероз. У многих не обнаруживается характерная МРТ-картина демиелинизации и, в последующем, не проявляются новые симптомы.

Диагностика клинически изолированного синдрома

В диагностике клинически изолированного синдрома важно исключить другие возможные причины проявления симптоматики. История болезни, неврологический осмотр, целый ряд клинических анализов в комплексе помогут определить или исключить любые другие потенциальные причины проявления симптома(ов). Однако, наиболее информативным диагностическим методом, позволяющим визуализировать возможные очаги демиелинизации в центральной нервной системе, является МРТ.

Выявляемые при КИС симптомы, зачастую указывают на локализацию очага демиелинизации. Чаще всего очаги обнаруживаются в следующих отделах ЦНС:

  • спинной мозг — в этом случае, речь идет о поперечном миелите;
  • зрительные нервы — в этом случае, речь идет о неврите зрительного нерва (ретробульбарном неврите);
  • ствол мозга

Если повреждение клинически проявляется в какой-либо одном отделе ЦНС, то оно носит название «монофокального», если сразу в нескольких, то речь идет о »мультифокальном» нарушении.

Наиболее распространенные проявления КИС

Поперечный миелит

Поперечный миелит возникает при разрушении миелиновых оболочек, покрывающих нервные волокна спинного мозга.

В зависимости от того, в какой части спинного мозга расположен очаг демиелинизации (шейной, грудной, поясничной, крестцовой) возникают нарушения в работе соответствующих органов, верхних или нижних конечностей.

Выделяют четыре основных симптома поперечного миелита:

  • Слабость в руках и /или ногах
  • Боли
  • Нарушение чувствительности
  • Нарушение функции мочевого пузыря и толстой кишки

Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит)

Причиной неврита зрительного нерва (ретробульбарного неврита) является демиелинизация зрительного нерва, который передает изображение с сетчатки к затылочной части коры головного мозга. Острый приступ неврита зрительного нерва характеризует

  • внезапная потеря остроты зрения,
  • боль при движении глазных яблок,
  • нарушение цветового зрения (дисхроматопсия)

Патологические процессы в стволе головного мозга

Иногда патологические процессы демиелинизации затрагивают ствол мозга — часть основания головного мозга, в которой расположены ядра черепных нервов и жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и ряд других) . Симптомы поражения ствола мозга разнообразны и могут включать:

  • различные глазодвигательные нарушения, нистагм
  • дизартрию, расстройства глотания
  • нарушение статики, координации и т.д.
Другие публикации:  Ангина лечение у ребенка 3

Лечение клинически изолированного синдрома

В зависимости от характера и тяжести симптомов, наблюдаемых при клинически изолированном синдроме, может быть рекомендовано проведение кортикостероидной терапии с целью снижения тяжести и длительности проявления симптомов. В случае необходимости, может быть назначена симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности или полную компенсацию симптомов.

Вероятность развития РС

Результаты некоторых долгосрочных клинических исследований указывают на то, что у 50% людей перенесших КИС в течение пяти лет развивается рассеянный склероз. На сегодняшний день не существует ни одного метода, позволившего бы определить индивидуальный риск развития рассеянного склероза после перенесенного клинически изолированного синдрома.

Однако, исследователи попытались определить факторы, которые могут влиять на вероятность развития РС. Наличие или отсутствие этих факторов не может определить абсолютный риск развития РС, тем не менее в некоторых случаях они могут оказаться полезными при принятии решений о дальнейшем лечении.

  • Неврит зрительного нерва связан с более низким риском развития достоверного РС, и лучшими прогностическими данными в случае развития заболевания, чем другие виды клинически изолированного синдрома.
  • Изолированные сенсорные симптомы, которые могут включать в себя онемение, покалывание или нарушения зрения, как полагают, связаны с более низким риском развития РС по сравнению с наличием симптомов, указывающих на вовлечение в патологические процессы опорно-двигательного аппарата. При КИС, связанном с двигательными нарушениями риск развития РС повышается .
  • Отсутствие очагов поражения на МРТ связано с более низким риском развития РС, в то время как результаты сканирования, продемонстрировавшие большое количество или объем повреждений связаны с высоким риском развития достоверного рассеянного склероза.

Иногда с целью подтверждения или исключения диагноза рассеянный склероз необходим лабораторный анализ спинномозговой жидкости (ликвора) — жидкости, которая омывает головной и спинной мозг. Наличие специфических маркеров в ликворе могут указывать на РС.

РИС — радиологически изолированный синдром

Показанием к проведению МРТ являются не только рассеянный склероз, но и такие заболевания как мигрень, черепно-мозговая травма и т.д. Иногда во время этих обследований радиологи дополнительно выявляют патологию белого вещества в центральной нервной системе (ЦНС). В случае, если выявленные изменения характерны для демиелинизирующей патологии, однако отсутствуют их клинические проявления (симптом заболевания), то подобные результаты МРТ, в соответствии с новыми критериями диагностики рассеянного склероза, расцениваются как радиологически изолированный синдром (РИС). Выявленный по результатам МРТ РИС часто является предшественником клинических проявлений заболевания.

Клинически-изолированный синдром (КИС)

Про клинически-изолированный синдром (КИС)

Клинически-изолированный синдром (КИС) — один из видов течения рассеянного склероза. КИС относится к первым проявлениям болезни, в то время когда делать дальнейшую диагностику и прогнозы на течение заболевания слишком рано. КИС длится по крайне мере 24 часа с момента рецидива и делится на моно- и много- очаговый синдром (называют также моно- и мульти- фокальный эпизод).

  • Моноочаговый КИС — однократное поражение ЦНС, вызывающее появление неврологического симптома болезни. На МРТ выражается появлением очага воспаления.
  • Многоочаговый КИС- мнократное поражение ЦНС, влекущее за собой появление более одного симптома, как следствие — более одного очага воспаления на МРТ.

Как правило, симптомы вызванные этим синдромом восстанавливаются полностью, перед тем как болезнь меняет течение.

Как КИС становится РС

В случае когда диагностирован клинически-изолированный синдром, с высокой долей вероятности, все неврологические нарушения пройдут. Они могут пройти на этапе начала рассеянного склероза. Диагностика характера течения КИС заключена в 2 вопросах. Вызваны ли неврологические проблемы поражением ЦНС и ожидаются ли новые поражения ЦНС, способные привести к развитию РС.

  • Высокий риск развития РС появляется у людей, имеющих многоочаговое поражение ЦНС. Более 2х очагов воспаления на МРТ. Высокий риск это 60-80% шанс диагностирования РС в течении ближайших нескольких лет.
  • Низкий риск развития РС появляется у людей не имеющих или имеющих не более 1 очага воспаления на МРТ. Низкий риск указывает на 20% шанс развития РС в ближайшие несколько лет.

В 2010 году были пересмотрены критерии диагностирования РС при КИС. На МРТ, на ряду с новыми очагами, могут быть выявлены более старые очаги, что дает основание считать КИС моноочаговым, но уже повторенным.

Своевременное и точное диагностирование КИС, особенно в случае высокого риска развития РС очень важно, потому что позволяет вовремя начать лечение препаратами изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), что в свою очередь может свести к минимуму инвалидизацию от болезни в будущем.

Как защитить себя от КИС?

Защитить себя от КИС, значит защитить себя от рассеянного склероза. Причины появления КИС, как и причины РС неизвестны. Известно и общепризнано, что у женщин болезнь встречается чаще. Обычно первые проявления наступают в возрасте 20-40 лет, но могут встречаться у людей моложе или старше отмеченного возраста.

Чем отличается КИС от РС?

Опираясь на клинические проявления обоих, выявить разницу нельзя. В обоих случая, клинически-изолированный синдром или другое течение рассеянного склероза — поражаются участки ЦНС, а именно миелин, вещество изолирующее нервные волокна. Его поражение препятствует прохождению импульса.

По определению, люди с клинически-изолированным синдромом отличаются от людей с рассеянным склерозом количеством перенесенных рецидивов, количеством очагов, а следовательно и уровнем демиелизации ЦНС. У людей диагностированых с РС количество очагов более одного.


Благодаря МРТ, на этапе КИС может быть точно выявлено, является ли симптом следствием поражения ЦНС или нет. На этапе, когда болезнь перешла в РС и имеется большое количество очагов, сделать это крайне сложно.

Пересмотр критериев диагностики РС в 2010 позволяет точно устанавливать достоверность КИС и своевременно диагностировать рассеянный склероз.

Симптомы и диагностирование КИС

Симптомы клинически-изолированного синдрома (КИС) зависят от места где случилось повреждение миелина в ЦНС. Как правило, при КИС бывает повреждение:

  • Спинного мозга (частичный или поперечный миелит). Незаметное появление проблем с шейным отделом, может проявиться в течении нескольких часов или более медленно, развивается в течение одной-двух недель . Специфические симптомы, наблюдаемые в зависимости от области спинного мозга влияют и могут включать в себя мышечную слабость, неприятные ощущения в пальцах и ногах , проблемы с мочевым пузырем и кишечником или симптом L’ Hermitte, описываемое испытавшими как ощущения от удара электрическим током при движении шеей.
  • Зрительного нерва (неврит зрительного нерва). Наступление может быть внезапным или развиваться в течение определенного периода времени. Симптомами могут стать помутнение зрения или его потеря, как правило, только в одном глазу, боль за глазным яблоком, повреждение цветопередачи или появление слепых пятен, окруженных зоной нормального зрения.
  • Ствола мозга. Симптомы могут включать тошноту, рвоту, двоение в глазах, головокружение, потеря слуха и шаткость при ходьбе.

Очень важно вовремя обратиться к неврологу. Это может повлечь за собой целый ряд событий, но поможет ранней диагностике заболевания. Например, если невролог убедится в том, что у больного КИС, это поможет определить уровень прогрессирования заболевания.

Диагностика клинически-изолированного синдрома

В диагностике КИС, очень важно на этапе установления причины симптомов исключить возможные, но не требующие немедленного вмешательства диагнозы. Процесс диагностики включает в себя:

  • Составление полной медицинской карточки, включая информацию о симптомах и длительности текущего состояния больного.
  • Клиническое и неврологическое обследование.
  • МРТ, для поиска воспалительных очагов в ЦНС.
  • Анализ крови, чтобы исключить или определить другие возможные причины.

Ранее для диагностики так же брался образец спинно-мозговой пункции, но в последнее время, с увеличением качества оборудования для МРТ, необходимость в пункции пропала, особенно при КИС.

Лечение клинически-изолированного синдрома

Большинство случаев КИС довольно мягки и могут пройти сами. В некоторых отдельных случаях, как и при рецидивах рассеянного склероза, рекомендуется внутривенное или пероральное применение метилпреднизалона.

Для людей у которых диагностирован КИС с высокой вероятностью будущих рецидивов, рекомендуется лечение препаратами изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС).