Инвалидность при демпинг синдроме

Медико-социальная экспертиза

Не является.
ЛЮБОЕ заболевание приводит к тому, что больной не может жить такой же качественной и полноценной жизнью, как здоровый человек.
Но не все больные признаются инвалидами.

Что касается конкретно Вашего случая — то в случае ПОЛНОГО удаления желудка, да еще и по поводу низкодифференцированной аденокарциномы — инвалидность, безусловно, устанавливается, но диагноз при онкопатологии надо приводить в строгом соответствии с заключением онколога (выпиской из стационара) по международной системе TNM (например: T1N0M0, T1N1M0, T1N2M1 и т.д.).

Если не можете разобрать врачебный почерк — сделайте фото (скриншот) выписки из стационара, свежего заключения онколога и прикрепите их к своему сообщению.

Порядок действий в случае возникновения проблем с лечащими врачами (при отказе оформлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Медико-социальная экспертиза

Вопрос от SergeyBannov:

Здравствуйте, мне 58лет, по профессии строитель с 2013г. на льготной пенсии У меня рак желудка , оперирован в 2010г удолен полностью, рак простаты оперирован в 2012г плюс сахарный диабет 2 типа.. После операции 2010г дали 2 группу, была 2 года, с 2013г на 3 группе и каждый год переосвидетельствование, у меня что может желудок вырасти как у ящерицы хвост отрастает или у нас в РОССИИ победоли рак.

Если коротко — потому, что — ЗАКОНЫ такие.
Если подробнее — читайте ниже.

Основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 23.12.2014г. Приказ Минтруда России № 664н от 29.09.2014г.

К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

Напоминаю, что инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше.
10-30% — инвалидность не устанавливается.
40-60% — соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% — соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% — соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% — соответствует категории «ребенок-инвалид».

3.2.5 Приобретенное отсутствие желудка или его части

3.2.5.1
Незначительное нарушение функции пищеварения после частичной резекции желудка, гастроэнтеростомии; синдром оперированного желудка (демпинг-синдром или синдром приводящей кишки) легкой степени, с белково-энергетической недостаточностью 1 степени (ИМТ 17,5 — 18,5) — 10-30%

3.2.5.2
Умеренное нарушение функции пищеварения после частичной или полной резекции желудка, гастроэнтеростомии с наличием синдрома оперированного желудка (демпинг-синдрома, синдрома приводящей кишки и др.) средней степени, рецидивирующими язвами тощей кишки, с белково-энергетической недостаточностью 2 степени (ИМТ 16,0 — 17,5) — 40-60%

3.2.5.3
Выраженное нарушение функции пищеварения после полной резекции желудка, гастроэнтеростомии с наличием синдрома оперированного желудка (демпинг-синдрома, синдрома приводящей кишки) тяжелой степени с белково-энергетической недостаточностью 3 степени (ИМТ менее 16,0) — 70-80%

Как следует из вышеизложенного, по действующему законодательству — сам по себе факт удаления желудка — не является безусловным основанием для установления инвалидности (т.е. в случае НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫХ нарушений функции пищеварения после гастрэктомии — оснований для установления инвалидности у такого больного не имеется).

Поэтому Ваша фраза:

НИКАКОГО отношения к перспективам БЕССРОЧНОГО установления инвалидности — НЕ ИМЕЕТ.
Если у больного после гастрэктомиии имеются НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ нарушения функции пищеварения, то у него вообще нет оснований для установления инвалидности (не говоря уже о ее БЕССРОЧНОМ установлении) — таково действующее законодательство.

Другое дело, что после гастрэктомии НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫХ нарушений функции пищеварения практически не бывает (обычно нарушения функции пищеварения после такой операции минимум умеренные, что соответствует инвалидности 3-й группы).

То есть — РЕШАЮЩИМ критерием установления конкретной группы инвалидности после гастрэктомии является не сам факт удаления желудка, а ПОСЛЕДСТВИЯ его удаления в виде нарушения функции пищеварения.

В зависимости от СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ нарушения функции пищеварения после гастрэктомии устанавливаются РАЗЛИЧНЫЕ группы инвалидности.

При незначительных нарушениях функции пищеварения — инвалидность не устанавливается.
При умеренных нарушениях функции пищеварения — устанавливается инвалидность 3-й группы.
При выраженных нарушениях функции пищеварения — устанавливается инвалидность 2-й группы.

Кроме того, есть Перечень заболеваний из 21 пункта, при которых инвалидность должна устанавливаться бессрочно не позднее, чем на 3-е по счету освидетельствование в бюро МСЭ.
Этот Перечень содержится в Постановлении Правительства РФ от 07.04.2008г. N 247

Можете ЛИЧНО и ВНИМАТЕЛЬНО с этим Перечнем ознакомиться и убедиться, что пункта с удалением желудка (гастрэктомией) там — НЕ ИМЕЕТСЯ.

Кроме того, в соответствии с пунктом 14.2.2.2 Приложения к Приказу 664н:
14.2.2.2
В течение первых 2 лет после лечения при субтотальной резекции, гастэктомии — 70-80%

Проще говоря — первые 2 года после операции гастрэктомии больному должна устанавливаться 2-я группа инвалидности.
После этого (на 3-й год и далее) — перспективы установления конкретной группы инвалидности будут зависеть от:
— наличия (или отсутствия) рецидивов и метастазов опухоли;
— от СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ функции пищеварения (в соответствии с рассмотренными выше пунктами 3.2.5.1 — 3.2.5.3).

Еще проще — если у Вас на 3-е по счету освидетельствование в бюро МСЭ не будет рецидивов и метастазов опухоли, а нарушения функции пищеварения будут выражены в УМЕРЕННОЙ степени, то в этом случае — Вас должны перевести на 3-ю группу инвалидности (при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии — инфаркты, инсульты и т.д.).
Таково действующее законодательство, соблюдать которое ОБЯЗАНЫ эксперты МСЭ всех регионов РФ.

Дополнительно рекомендую ВНИМАТЕЛЬНО ознакомиться с этими разделами сайта:

Медико-социальная экспертиза

Поменялось законодательство по МСЭ (по сравнению с прошлым годом) — в связи со вступлением в силу с 23.12.2014г. нового Приказа Минтруда России от 29.09.2014 № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы».

Этот Приказ конкретизировал критерии установления инвалидности при многих заболеваниях, причем по некоторой патологии такая конкретизация привела к фактическому «ужесточению» критериев установления инвалидности.

Поэтому возможны ситуации, когда в прошлом году больной признавался инвалидом 3-й группы, а при прохождении освидетельствования в этом году — оснований для установления ему инвалидности уже НЕ имеется (несмотря неизменное состояние его здоровья) — в связи с изменившимся законодательством по МСЭ (вступлением в силу вышеупомянутого Приказа 664н).

Если Вы желаете получить консультацию по перспективам установления группы инвалидности в Вашем случае — Вам следует выполнять требования к формулировке запросов для проведения таких консультаций, изложенные на стартовой странице сайта в разделе:
Информация о консультациях на сайте
Отвечать надо на ВСЕ пункты и ПОЛНОСТЬЮ (а не только на те, на которые Вам ЗАХОТЕЛОСЬ ответить), желательно в том же порядке — в котором они приведены.

Дополнительно к вышеизложенному нужны еще данные свежего общего анализа крови (можно скан или фото).

Если Вам сложно выполнить эти требования, то рекомендую Вам самостоятельно разбираться с перспективами возможного установления инвалидности — на основе материалов сайта:
МСЭ при некоторых заболеваниях и положений Приказа Минтруда России № 664н от 29.09.2014г.

В настоящее время — основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 23.12.2014г. Приказ Минтруда России № 664н от 29.09.2014г.

К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
Конкретная группа инвалидности — зависит от размера процентов.
10-30% — инвалидность не устанавливается.
40-60% — соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% — соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% — соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% — соответствует категории «ребенок-инвалид» (для лиц моложе 18 лет).

Как следует из положений Методического письма ФБ МСЭ от 17.04.2015 № 2720/2015 по актуальным вопросам практики применения приказа Минтруда от 29.09.2014 года N 664н:
для установления больному инвалидности необходимо ОДНОВРЕМЕННОЕ выполнение 2-х условий:
1.Наличие по Приложению к Приказу 664н процентов размером от 40% и выше.
2.Наличие ОЖД в установленных Приказом 664н категориях.
Выполнение только одного из вышеприведенных условий — не является достаточным основанием для установления инвалидности.

По БОЖ (болезни оперированного желудка) в Приказе 664н имеются следующие пункты:

3.2.5 Приобретенное отсутствие желудка или его части
Синдром оперированного желудка

3.2.5.1
Незначительное нарушение функции пищеварения после частичной резекции желудка, гастроэнтеростомии; синдром оперированного желудка (демпинг-синдром или синдром приводящей кишки) легкой степени, с белково-энергетической недостаточностью 1 степени (ИМТ 17,5 — 18,5) 10-30%

3.2.5.2
Умеренное нарушение функции пищеварения после частичной или полной резекции желудка, гастроэнтеростомии с наличием синдрома оперированного желудка (демпинг-синдрома, синдрома приводящей кишки и др.) средней степени, рецидивирующими язвами тощей кишки, с белково-энергетической недостаточностью 2 степени (ИМТ 16,0 — 17,5) — 40-60%

Другие публикации:  Туберкулез приказы казахстан 19

3.2.5.3
Выраженное нарушение функции пищеварения после полной резекции желудка, гастроэнтеростомии с наличием синдрома оперированного желудка (демпинг-синдрома, синдрома приводящей кишки) тяжелой степени с белково-энергетической недостаточностью 3 степени (ИМТ менее 16,0) — 70-80%

Напоминаю, что инвалидность при данной патологии устанавливается при размере процентов от 40% и выше.

Как следует из вышеизложенного — большое значение для определения степени тяжести нарушения функции пищеварения имеет ИМТ, который рассчитывается в зависимости от роста и веса больного (а не от упадка его питания на определенное число кг).

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при раке желудка

В Российской Федерации заболеваемость раком желудка стоит на 2-м месте среди злокачественных новообразований и на 1-м месте среди опухолей желудочно-кишечного тракта. По частоте инвалидности рак желудка занимает 2-е место после рака молочной железы, а по тяжести инвалидности — 1-е. Среди основных локализаций злокачественных новообразований болйные раком желудка при первичной МСЭ признаются инвалидами I и II групп в 95-97% случаев.

В настоящее время в Российской Федерации принята единая классификация рака основных локализаций, согласно которой различают следующие стадии рака желудка.

I стадия — опухоль размерами до 3 см, распространяющаяся глубже подслизистого слоя. К I стадии следует относить малигнизированные полипы и малигнизированные язвы желудка с той же глубиной инвазии. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIA стадия — опухоль размерами более 3 см, распространяющаяся не глубже цодслизистого слоя, или опухоль любых размеров, врастающая в мышечный слой, но не прорастающая серозную оболочку. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах.

IIIA стадия опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка. Возможны спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка, верхнего листка брыжейки поперечной ободочной кишки. Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с переходом на пищевод или двенадцатиперстную кишку.
Регионарные метастазы отсутствуют.

IIIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в регионарных перигастральных лимфатических узлах, одиночными или множественными регионарными метастазами по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной и селезеночной артерий.

IVA стадия — опухоль любого размера, прорастает в соседние структуры и органы (поджелудочная железа, печень, поперечная ободочная кишка, селезенка, брыжейка поперечной ободочной кишки, печеночно-двенадцатиперстная связка, магистральные сосуды). Регионарные метастазы отсутствуют.

IVB стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарных метастазов или опухоль меньшей степени распространения с наличием неудалимых регионарных метастазов, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными гематогенными либо лимфогенными метастазами.

В классификации по системе TNM предусмотрены следующие обозначения:
Т1 — слизистая оболочка, подслизистый слой;
Т2 — мышечный слой, субсерозный слой;
ТЗ — прорастание серозной оболочки;
Т4 — прорастание в соседние структуры.
N1 — перигастральные лимфоузлы не далее 3 см от края опухоли;
N2 — перигастральные лимфоузлы на расстоянии более 3 см от края опухоли или вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии.

Регионарными являются лимфоузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий.

Локализация процесса в желудке является важным прогностическим критерием. Пятилетняя выживаемость при раках кардиального отдела желудка в 2 раза ниже, чем при раках выходного отдела его. Переход опухоли на пищевод или двенадцатиперстную кишку даже в ранних стадиях процесса после радикального лечения делает прогноз сомнительным.
Анатомическая форма роста опухоли тесно связана с глубиной инвазии стенки желудка. Экзофитные опухоли чаще встречаются в пределах слизистой оболочки желудка, эндофитные в глубжележащих слоях, прорастая всю его стенку. Пятилетняя выживаемость при экзофитных формах роста опухоли в 2 раз выше, чем при эндофитных.

Гистологическое строение опухоли . В настоящее время твердо установлено, что гистологическое строение опухоли, а также степень ее структурной дифференцировки имеют для прогноза заболевания меньшее значение [Василенко В.Х. и др. 1989].

Радикальность лечения и его эффективность . Единственным радикальным методом лечения рака желудка является оперативный метод. В I и II стадиях заболевания при любых формах роста опухоли дистального отдела желудка, не распространяющихся выше его угла, производят субтотальную дистальную резекцию желудка; при распространении выше угла желудка — гастрэктомию. При раках кардиального отдела желудка органосохраняющей операцией является проксимальная резекция желудка, при невозможности ее выполнения — гастрэктомия. В последние годы получило распространение комбинированное и комплексное лечение [Мельников РА. и др., 1983], что существенно повышает показатели 5-летней выживаемости. При III и IVA стадиях применяют комбинированные резекции желудка и гастрэктомию.
В неоперабельных случаях используют лучевой и химиотерапевтический методы лечения, как самостоятельно, так и в комбинации. Неоперабельный рак желудка часто приводит к необходимости выполнения паллиативных операций в виде наложения гастроэнтероанастомоза, гастростомии, еюностомии.

Радикальное лечение больных в I—IIIA стадиях заболевания приводит большую часть их к клиническому излечению (кроме больных в IIIA стадии с распространением опухоли на двенадцатиперстную кишку или пищевод), в IIIБ и IVA стадиях у большинства больных возникают рецидивы или метастазы, сложно поддающиеся лечению. Следовательно, при радикальном лечении больных раком желудка в I—IIIA стадиях клинический и трудовой прогнозы благоприятны, в IIIБ и IVA стадиях — сомнительны, в IVB — неблагоприятны.

Осложнения и последствия
Наиболее частыми послеоперационными осложнениями радикального лечения больных раком желудка являются несостоятельность швов желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного анастомозов с развитием свищей, абсцессов в брюшной полости, грыж, которые в ряде случаев являются причиной утяжеления инвалидности.

К наиболее частым последствиям оперативного лечения рака желудка относятся синдром малого желудка, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит культи желудка, анастомозит (с последующим исходом в рубцевание), анемия, нарушения функции пищеварения, упадок питания, астенизация нервной системы.
Последствия радикального лечения в значительной степени зависят от объема операции и ее способа.

Субтотальная дистальная резекция желудка с анастомозом по способу Бильрот-I сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и сопровождается наименьшей частотой и степенью выраженности функциональных расстройств. Однако наложение анастомоза этого типа нередко ограничено требованиями абластики.

Значительно чаще накладывают анастомоз по способу Бильрот-II. После этой операции в отдаленном периоде чаще возникают тяжелые нарушения функций желудочно-кишечного тракта и метаболические сдвиги в организме больного, что примерно в 20% случаев приводит к инвалидности или ее утяжелению.

Тяжелые формы расстройств после субтотальной дистальной резекции желудка с анастомозом по Бильрот-I встречаются в несколько раз реже, чем с анастомозом по способу Бильрот-II. При способе Бильрот-I самостоятельное значение в решении вопросов трудоспособности на МСЭ имеют синдром малого желудка, хронический гастрит и анастомозит с исходом в рубцовый стеноз, при способе Бильрот-II — синдром приводящей петли, синдром малого желудка, хронический гастрит культи желудка (при первичном освидетельствовании).

При повторном освидетельствовании на МСЭ в первой группе больных чаще всего отмечаются хронический гастрит культи желудка, анемия, нарушение функции пищеварения, упадок питания. Во второй группе больных — синдром приводящей петли, хронический гастрит культи желудка, анемия, демпинг-синдром. Следует отметить, что демпинг-синдром, гипогликемический синдром средней и тяжелой степени возникают у радикально оперированных больных раком желудка очень редко (в отличие от язвенной болезни) и характеризуются почти полным отсутствием вегетативного компонента. К наиболее частым функциональным расстройствам после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии относятся рефлюкс-эзофагит и регургитация, которые наблюдаются у 80-86% оперированных и нередко носят выраженный характер. Что касается функции пищеварения, снижения массы тела, анемии, астенизации нервной системы, то они встречаются у подавляющего числа больных этой группы.

Комбинированные операции с резекцией смежных органов, желудочно-кишечного тракта часто приводят к выраженному нарушению функции пищеварения и требуют длительной адаптации организма к новым условиям.
Развивающийся астеноневротический синдром характеризуется адинамией, апатией, повышенной утомляемостью, нервно-психиЧескими нарушениями. В проявлении страдания выявляют две формы: соматогенную астению и синдром диэнцефальных нарушений со стойкими сдвигами в психическом состоянии больных. Соматогенная астения характеризуется психическом слабостью, повышенной раздражительностью, плаксивостью, снижением интеллекта. Синдром диэнцефальных нарушении проявляется гипергидрозом, расстройствами терморегуляции, анозом, гипотонией, ортостатическими феноменами, коллаптоидными состояниями, парестезиями, стойкими нарушениями сна и упорными головными болями. Психические нарушения проявляются изменениями особенностей личности, слабодушием, резким сужением круга интересов, заторможенностью и постепенно приобретают стойкий характер. Степени нарушений функций других постгастрорезекционных синдромов указаны в главе «Последствия хирургического лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

Другие публикации:  Карликовые мясные породы кур

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Критерием ВУТ является постановка диагноза «Рак желудка». При радикальном лечении в ранних стадиях процесса без выраженных последствий ВУТ — в пределах до 10 мес, при IIIБ и IVA стадиях — до 4 мес. В случае отказа от радикального лечения или его невозможности, а также после паллиативных операций ВУТ — до 2 мес.

Противопоказанные виды и условия труда.
Больным, оперированным по поводу рака желудка, противопоказаны все виды работ со значительным физическим напряжением, т. е. труд III и IV категорий тяжести;
— все виды работ, препятствующие соблюдению режима питания (частого и дробного);
— работа с токсичными веществами и ионизирующей радиацией, источниками инфракрасного излучения и электромагнитного поля радиочастот, вибрацией;
— монотонный труд с заданными темпом и ритмом производства, вынужденным положением тела, с частыми наклонами туловища;
— при развитии астеноневротического синдрома труд с выраженным нервно-психическим напряжением (принятие ответственного решения в короткий отрезок времени при поступлении множественной информации).

Показания для направления на МСЭ. Направлению на МСЭ подлежат:
— радикально оперированные больные на ранних стадиях без последствий, работающие в противопоказанных видах и условиях труда;
— радикально оперированные больные на ранних стадиях заболевания и при постгастрорезекционных синдромах средней и тяжелой степеней;
— больные после радикального лечения на IIIБ и IVA стадиях заболевания без последствий — в связи с сомнительным прогнозом;
инкурабельные больные и больные после паллиативного лечения — в связи с неблагоприятным прогнозом.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ:
— рутинные анализы;
— рентгеноскопия желудка;
— фиброгастродуоденоскопия с биопсией;
—УЗИ печени и поджелудочной железы;
— копрограмма.

Критерии групп инвалидности.

Умеренное ограничение жизнедеятельности ( III группа инвалидности ) возникает: у радикально леченных больных на I—IIIA стадиях без последствий или умеренной степени их выраженности в противопоказанных видах и условиях труда;
— при развитии постгастрорезекционных синдромов II степени, ограничивающих трудоспособность в своей профессии;
— после гастрэктомии без последствий.

Выраженное ограничение жизнедеятельности ( II группа инвалидности ) наступает:
— у радикально леченных больных на IIIA стадии заболевания с распространением опухоли на пищевод или двенадцатиперстную
кишку, в IIIБ и IVA стадиях — в связи с сомнительным прогнозом;
— после гастрэктомии с последствиями оперированного желудка II степени;
— после радикального лечения при наличии постгастрорезекционных синдромов III степени;
— после комбинированных резекций при выраженном нарушении функции пищеварения в связи с длительными сроками адаптации;
— при рецидиве опухоли и необходимости повторной операции.

К резко выраженному ограничению жизнедеятельности с
необходимостью длительного постороннего ухода ( I группа инвалидности ) приводит:
— инкурабельность заболевания с выраженными явлениями раковой интоксикации и кахексии;
— тяжелое общее состояние после паллиативного лечения.

Демпинг-синдром

Как видно из приведенных в таблице данных, среди пострезекционных расстройств наиболее распространенным является демпинг-синдром, его частота составляет 30 %. Такие же данные приводятся другими авторами [59].

Наши наблюдения показали, что объем резекции в пределах от половины до субтотального удаления органа существенно не влияет на частоту возникновения демпинг-синдрома. Мы одинаково часто обнаруживали это расстройство как у больных, у которых гастроеюноанастомоз формировался на короткой петле, так и среди пациентов, у которых была использована длинная петля с брауновским соустьем.

Это патологическое состояние, по нашим данным, чаще развивается у женщин (35,8 %), чем у мужчин (28,1 %).

Сам термин «демпинг-синдром» происходит от английского слова «clumping», что означает провал, сброс. Под этим термином в настоящее время принято понимать расстройства, проявляющиеся в течение первых 1-2 ч после еды и характеризующиеся общей слабостью, потливостью, головокружением, сердцебиением, желанием лечь. В зависимости от преобладания тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы демпинговая реакция может протекать по симпатотоническому или ваготоническому типу с присущими каждому из них гуморальными сдвигами.

При легкой форме демпинг-синдрома приступы слабости, потливости, сердцебиения и головокружения возникают, как правило, только после употребления сладкой и молочной пищи, они слабо выражены и продолжаются обычно в течение 10-15 мин. Частота пульса возрастает не более чем на 10-14 ударов и не превышает 80-85 уд. в 1 мин. Систолическое артериальное давление в разгар демпинговой атаки повышается обычно не более чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходным, а диастолическое давление почти не меняется или даже несколько понижается, что приводит к возрастанию пульсового давления.

Больные, страдающие легкой формой демпинг-синдрома, трудоспособны и не требуют специального лечения, за исключением соблюдения диеты. Замечено, что проявления легкой формы демпинг-синдрома наблюдаются чаще всего в утренние часы и почти никогда не возникают во второй половине дня. В это время суток больные могут есть даже сладкие и молочные блюда.

При демпинг-синдроме средней тяжести приступы демпинговой атаки возникают не только после сладкой и молочной пищи, но и после употребления мучных блюд и картофеля. Продолжительность приступа при этом достигает 30-40 мин, а симптомы заболевания бывают настолько выражены, что больные вынуждены ложиться, частота пульса возрастает до 90-100 уд. в 1 мин, систолическое давление почти не меняется, в то время как диастолическое снижается и, таким образом, пульсовое давление возрастает больше, чем при легкой форме демпинг-синдрома. Трудоспособность таких больных резко снижается, консервативное лечение приносит лишь временное облегчение, больные вынуждены ограничивать себя в еде, вследствие чего худеют и теряют силы.

Тяжелая степень демпинг-синдрома характеризуется появлением приступов после употребления любой пищи, продолжительность их доходит до 2 ч, больные впадают в коллаптоидное состояние. Тахикардия достигает 110-120 уд. в 1 мин. В момент демпинговой атаки появляются боли в сердце, резкое головокружение, потливость, сонливое состояние, иногда утрачивается ориентировка во времени. У таких больных страдает психика, появляются чувства растерянности, безысходности, страха перед каждым приемом пищи. У некоторых больных развиваются поносы, нарастает истощение, и они становятся полными инвалидами. Консервативное лечение, как правило, успеха не приносит.

Демпинг-синдром может развиться в самые различные сроки после операции, однако у 2/3 больных он возникает в течение первого года после резекции желудка, у 30 % больных — в течение второго года, а в более поздние сроки заболевание возникает в отдельных случаях.

Вместе с тем примерно у 1/4 больных, у которых имел место демпинг-синдром, через год после операции признаки заболевания иногда исчезают либо резко уменьшаются.

Хотя общий процент больных с различными по тяжести формами демпинг-синдрома остается более или менее стабильным на протяжении всего периода наблюдения, число больных со средними формами постепенно увеличивается за счет прогрессирования тяжести этого заболевания и перехода легких форм демпинг-синдрома в более тяжелые.

Что касается частоты развития демпинг-синдрома после резекции желудка вообще, то в легкой степени он возникает у 20 % больных, подвергшихся этой операции, в средней степени — у 9 % больных и в тяжелой форме — у 1 % оперированных.

Патогенез демпинг-синдрома сложен и до конца не выяснен. Существуют различные объяснения происхождения этого заболевания, однако наиболее обоснованными в настоящее время считаются осмотическая и нейрорефлекторная теории развития демпинг-синдрома [59,237]. Сущность этих взглядов на механизм происхождения демпинг-синдрома состоит в том, что у больных после резекции желудка отсутствует запирательная функция пилорической мышцы, вследствие чего гиперосмолярные растворы поступают в очень короткое время и в большом количестве (в виде провала) в начальный отдел тощей кишки, наступает дискоординация вазомоторных реакций и перераздражение различных интерорецепторов. Повышение осмотического давления в кишке с быстрым всасыванием углеводов способствует увеличению притока крови к печени и поступлению в просвет тонкой кишки из кровеносного русла составных частей плазмы, что сопровождается спазмом периферического сосудистого русла, снижением кровенаполнения головного мозга. Изменения электрокардиограммы, снятой в момент демпинговой атаки, свидетельствуют о преходящей ишемии миокарда с нарушением его сократительной функции. У этих больных снижается дыхательная функция крови, вследствие чего развивается гемическая гипоксия. Чем тяжелее демпинг-синдром, тем больше изменяется гемодинамика больного. Специальные исследования показывают, что на высоте приступа демпинг-синдрома объем циркулирующей плазмы у больных с легкой формой заболевания снижается на 8 %, при средней степени — на 12 %, а у больных с тяжелой формой демпинг-синдрома — на 20 % и более.

Наряду с гемодинамическими изменениями в зависимости от тяжести заболевания в меньшей или большей степени страдают биоэнергетические процессы и процессы метаболизма в клетках крови, почек, печени, тонкой кишки.

Изложенная теория происхождения демпинг-синдрома, хотя и не бесспорна, все же наиболее полно объясняет проявления этого заболевания и те изменения в организме больных, которые обнаруживаются при демпинг-синдроме.

Другие публикации:  Эффективно респираторный синдром

Изучение скорости пассажа пищевого рентгеноконтрастного завтрака показало, что у больных с демпинг-синдромом культя желудка опорожняется значительно быстрее, чем у больных, подвергшихся резекции желудка, но не страдающих демпинг-синдромом. У больных с демпинг-синдромом значительно ускоряется продвижение пищевых масс по тонкой кишке (иногда в 3-4 раза).

Практика и специальные исследования показывают, что в происхождении демпинг-синдрома играют роль не только нарушения запирательного механизма в выходном отделе желудка, но и то, в какой отдел тонкой кишки попадает содержимое культи желудка.

Так, после резекции желудка по Бильроту-I, когда сохраняется пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку, демпинг-синдром развивается значительно реже и проявляется в более легкой форме, чем после резекции желудка по Бильроту-II, когда желудочное содержимое поступает непосредственно в начальный отдел тощей кишки. Более того, чем дальше от трейтцевой связки в пределах начального отдела тощей кишки накладывается анастомоз с культей желудка, тем чаще развивается демпинг-синдром и тем тяжелее он протекает.

С учетом именно этих физиологических особенностей тощей кишки разработаны методы хирургического лечения и предупреждения развития демпинг-синдрома после резекция желудка. Так, в случаях, когда резекция желудка производится по поводу язвы желудка, полипа или других доброкачественных опухолей, целесообразно применять гастродуоденоанастомоз по методу Бильрота-I. Если резекция желудка выполняется по поводу язвы двенадцатиперстной кишки или рака желудка, то операция типа Бильрота-I часто оказывается невозможной и более опасной, так как выполнение этого вмешательства может быть только при особо благоприятных условиях, допускающих оставление достаточных для наложения швов участков желудка и двенадцатиперстной кишки. Иными словами, здесь необходима экономная резекция. Поэтому при раке этот метод вообще не должен применяться, так как наличие рака всегда требует по возможности обширного удаления желудка.

При дуоденальных язвах условия для применения способа Бильрота-I обычно неблагоприятны, поскольку культя двенадцатиперстной кишки в очень редких случаях здесь бывает достаточной для наложения гастродуоденоанастомоза. Поэтому в таких случаях чаще применяется гастроеюноанастомоз по способу Бильрота-II. В то же время для такого анастомоза следует брать самую начальную часть тощей кишки, отступя от трейтцевой связки на 5-6 см, что позволяет в части случаев предупредить развитие тяжелого демпинг-синдрома.

Выше уже говорилось о том, что резко выраженные формы демпинг-синдрома почти не поддаются консервативному лечению и требуют хирургического вмешательства, которое состоит, как правило, в так называемой реконструктивной гастроеюнопластике по Куприянову-Захарову-Генлею.

Сущность этой операции заключается в том, что путем перемещения отрезка отводящей петли тощей кишки между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки восстанавливается пассаж пищи через ранее выключенную двенадцатиперстную кишку. После такого вмешательства восстанавливаются пищевые рефлексы, нормализуются функции поджелудочной железы и желчевыделения, а кроме того, тонкокишечная вставка между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой в значительной степени создает условия для порционного поступления желудочного содержимого в тощую кишку и замедленного продвижения пищевых масс в ней.

Среди наших пациентов хирургическому лечению подверглись 57 больных с демпинг-синдромом тяжелой (48) и средней (9) степени. Всем больным выполнена гастроеюнопластика по Куприянову-Захарову-Генлею. Летальных исходов не было. Все больные в последующем наблюдались от 2 до 16 лет. Наблюдение показало, что у всех 57 больных сразу после операции демпинг-синдром исчез полностью. Однако через 3 года после операции у 20 % больных наступил рецидив заболевания, у 50 % — стойкое излечение и у 30 % оперированных отмечено значительное улучшение с сохранением трудоспособности. Такие же результаты гастроеюнопластики при демпинг-синдроме отмечают другие авторы [59,168,232].

Дальнейшее изучение данной проблемы показало, что различные отделы тонкой кишки неодинаковы в физиологическом отношении [24, 267]. В частности, двигательная функция подвздошной кишки отличается от таковой тощей более медленной частотой сокращений с преобладанием ритмической сегментации. В. Ф. Саенко [232] и Т. А. Михопулосом [168] установлено, что в подвздошной кишке имеется участок длиной до 1,5 м, на введение 40 % раствора глюкозы в который демпинг-реакция не возникает. На этом основании авторы разработали реконструктивную операцию, состоящую в перемещении трансплантата из подвздошной кишки длиной 80-100 см в проксимальном направлении и вшивании его между концами пересеченной вблизи гастроеюноанастомоза тощей кишки в изоперис-тальтическом положении (рис. 50).

После такой операции химус продвигается через трансплантат медленнее, частично всасывается, а также разбавляется пищеварительными соками. Дойдя до начального отдела тощей кишки, он значительно слабее провоцирует демпинговую реакцию. Однако и это вмешательство, по данным этих авторов, оказалось неэффективным в 15,4 % случаев.

Для хирургического лечения тяжелых форм демпинг-синдрома предложено большое число и других операций: реконструкция гастроеюноанастомоза по Ру [207]; различные виды редуоденизации [287]; суживающие гастродуоденоанасто-моз операции у больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка по Бильроту-I, а также вмешательства, восстанавливающие запирательный механизм кардии [59].

Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения демпинг-синдрома являются хронический энтерит, панкреатит, нарушение функций печени [232,239,240].

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Демпинг-синдром и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Резекция желудка » />

Резекция желудка: 1) удаляемая часть желудка; 2) окончательный вид после резекции желудка.

Резекция желудка — удаление части желудка. Операция выполняется по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка. Резекция желудка является сложной и травматичной операцией, поэтому во всех случаях требуется общее обезболивание.

Если операция производится по поводу язвенной болезни, то производится удаление 2/3 желудка. Для этого желудок выделяется в непосредственной близости от его стенок из фиксирующих анатомических образований и отсекается от двенадцатиперстной кишки. Культя двенадцатиперстной кишки прошивается специальным аппаратом наглухо. После этого производится отсечение 2/3 желудка, часть образовавшегося отверстия ушивается, а оставшийся просвет сшивается с тонкой кишкой, что обеспечивает восстановление непрерывности кишечной трубки.

Резекция желудка по поводу рака отличается большим объемом. С целью предупреждения рецидива заболевания удаляется около 4/5 органа. Помимо самого желудка в обязательном порядке удаляются большой и малый сальники, вся жировая клетчатка, прилежащая к органу, вместе с лимфатическими узлами. Если опухоль располагается в самой верхней части желудка и прорастает конечный отдел пищевода, то удаляется верхняя часть желудка с пищеводом (проксимальная резекция желудка), после чего культя пищевода сшивается с оставшейся небольшой частью желудка. Для удаления возможных метастазов требуется вскрытие плевральной полости, что позволяет удалить жировую клетчатку с лимфоузлами из заднего средостения (клетчаточного пространства, расположенного в грудной полости позади сердца).

Во время операции могут возникнуть различные осложнения, связанные с техническими трудностями (рубцовые деформации и воспалительная инфильтрация тканей, распространение опухоли на соседние органы) выполнения вмешательства. Возможно повреждение желчных протоков, возникновение кровотечения, травма селезенки. В послеоперационном периоде наиболее тяжелым осложнением, возникающим, чаще всего на 5-7 сутки после операции, является несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, что требует экстренного повторного хирургического вмешательства. При благоприятном послеоперационном течении заболевания больные выписываются из стационара на 10-14 день после операции.

Со временем оставшаяся культя желудка увеличивается в размерах и человек может вернуться к практически нормальному питанию. Работоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца. После операций по поводу рака желудка больные могут получить третью, а иногда и вторую группу инвалидности на год, после чего решается вопрос о трудоспособности. Отдаленные результаты резекции желудка при язвенной болезни определяются адекватностью выполненной операции. Возможны осложнения в виде пептической язвы анастомоза, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли. При раке желудка отдаленные результаты определяются стадией заболевания, при которой была выполнена операция и радикальностью техники выполнения вмешательства. Операции, выполненные при первой и второй стадии рака желудка, обеспечивают выздоровление большинства больных.