Индекс контагиозности при гриппе

Методические рекомендации MP 3.1.2.0004-10 “Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28 июня 2010 г.)

Методические рекомендации MP 3.1.2.0004-10
“Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа»
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28 июня 2010 г.)

1. Область применения

1.1. Методические рекомендации содержат критерии расчета потребностей в профилактических и лечебных препаратах, коечного фонда, дезинфекционных средств, оборудования для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на период пандемии гриппа.

1.2. Методические рекомендации предназначены для специалистов органов управления здравоохранением и территориальных органов, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор.

2. Общие положения

Первые сведения о распространении нового вируса гриппа были получены в середине марта 2009 г. из Мексики, где в конце эпидемического сезона было зарегистрировано необычное увеличение количества случаев гриппоподобных заболеваний. К середине апреля случаи гриппоподобных заболеваний, часто сопровождавшиеся тяжелой пневмонией, были выявлены в разных регионах Мексики в основном среди здоровых молодых людей. Тогда же вирус был обнаружен в США (штаты Калифорния, Техас).

В первой декаде мая Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила 5 фазу — начало пандемии. Одиннадцатого июня была объявлена 6 фаза, т.е. развитие пандемии. К этому времени новый вирус гриппа А распространился по странам Южного полушария и стал причиной эпидемий, вытеснив другие субтипы вируса (7). В ряде европейских стран вирус вызвал обширные вспышки гриппа. В мае-июне отмечены случаи заноса вируса гриппа A(H1N1)v в Россию — в Москву, Санкт-Петербург, Екатеринбург.

Возбудитель новой пандемии гриппа представляет собой сложный реассортант, в состав которого вошли гены от классического вируса свиного гриппа (НА, NP, NS), гены вируса гриппа свиней евроазиатской линии (М и NA), перешедшие к ним от вируса птиц в конце 70-х годов, и гены полимеразного комплекса — PA, PB2, РВ1 — от вируса гриппа свиней североамериканской линии, в свою очередь, являющегося реассортантом и включившим ген РВ1 от вируса гриппа A(H3N2) человека.

В настоящее время, чтобы отличить пандемический вирус от сезонного вируса, имеющего ту же антигенную формулу A(H1N1), новый вирус обозначается как A(H1N1)v, (H1N1)-2009, S-OIV и т.п.

Эпидемия гриппа в России началась в конце сентября на Дальнем Востоке (Южно-Сахалинск). Неделей позже начался эпидемический рост заболеваемости в г. Калининграде. К концу октября 2009 г. эпидемия гриппа A(H1N1)v была зарегистрирована практически во всех наблюдаемых городах Дальневосточного округа и в 8 из 11 городов Сибири и Урала. С отставанием на 1-2 недели к центральной части России эпидемия шла и из северо-западных городов — Калининграда и Мурманска. В Москве начало эпидемии зарегистрировано на 43 неделе, в Санкт-Петербурге — на 44 неделе года. Большинство городов Поволжья, центральной и южной России в эпидемию были вовлечены позже — на 45-46 неделях года.

В целом по стране пик эпидемии пришелся на 47-49 недели (2 и 3 декады ноября). Существенное снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ в целом на территории страны отмечено со второй половины декабря 2009 года.

Наиболее высокая заболеваемость (10,2-10,3%) была зарегистрирована в городах Дальневосточного и Сибирского регионов, особенно в таких городах как Чита (19,2%), Магадан (12%), Южно-Сахалинск (11,7%), самая низкая — 5,7% в Южном федеральном округе. Так, в Ростове-на-Дону заболеваемость составила 4,3%, в Краснодаре — 2,3% (таблица 1 Приложения). Соответственно продолжительность эпидемии в округах колебалась от 8 недель в Дальневосточном, 7-8 недель в Сибирском, до 5-8 недель — в Южном и Приволжском федеральных округах.

По данным вирусологических лабораторий глобальной сети надзора за гриппом ВОЗ и Федерального центра по гриппу (НИИ гриппа СЗО РАМН), новый возбудитель гриппа за время циркуляции не претерпел существенных изменений. Результаты секвенирования указывают на генетическую стабильность вируса и соответствует штаммам, используемым для производства пандемических вакцин — А/Калифорния/07/09, А/Техас/05/09

Как правило, появление пандемического вируса гриппа вызывает цикл эпидемий с убывающей во времени интенсивностью. Вместе с тем, нельзя исключить из-за близкого генетического родства вируса A(H1N1)v с вирусом A(H1N1) 1918 г. повышение его вирулентности [8]. Это опасение, а также уроки первой эпидемии начавшегося пандемического цикла вируса A(H1N1)v дают все основания для совершенствования планов по подготовке к последующим эпидемическим событиям.

3. Клиника гриппа A(H1N1)v

В целом, симптомы гриппа A(H1N1)v похожи на симптомы при сезонном гриппе, хотя многие специалисты отмечают более частое развитие диспепсического синдрома. Ведущими симптомами являются: лихорадка, головная боль, слабость, сухой кашель, боль в горле, ринит. Мышечные боли и желудочно-кишечные явления отмечались, в основном, у детей.

Инкубационный период заболевания составил от 1 до 7 дней, риск вторичного заражения (индекс контагиозности) — около 22% (9).

Среди лабораторно подтвержденных случаев у молодых людей, по данным специалистов из Центра по контролю за заболевшими в США (CDC), была следующая частота симптомов:

повышенная утомляемость — 89%

головная боль — 82%

боль в горле — 82%

абдоминальные боли — 50%

Наиболее частым осложнением гриппа была пневмония. При этом гораздо чаще, чем при «сезонном» гриппе развивалась первичная вирусная пневмония. Это редкое осложнение, характеризующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, если грипп вызван вирусом высочайшей вирулентности. При этом развиваются «молниеносные» смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3-4 дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться, прежде всего, у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, сопровождающимися застойными явлениями в легких.

В значительном проценте случаев заболевание осложняется также инфекцией, вызванной Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, или Staphylococcus aureus. Более редко встречается комбинированная инфекция (вирусная и бактериальная пневмония). Наиболее неблагоприятно сочетание гриппа и стафилококковой инфекции. В период эпидемии гриппа стафилококковые пневмонии составляют 40-60% и отличаются особой остротой течения, быстротой нарастания и изменения клинической симптоматики, склонностью к абсцедированию и развитию других гнойных осложнений. При тяжелых формах осложненного гриппа, особенно в случаях с летальным исходом, пневмонии преимущественно связаны со стафилококком.

Центральная нервная система также может вовлекаться в патологический процесс и ее поражение характеризуется определенным полиморфизмом: асептический менингит, энцефалит. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей.

Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно — аллергического миокардита, перикардита.

Анализ случаев смертельного исхода от лабораторно подтвержденного гриппа, вызванного A(H1N1)v в России, выявил, что наиболее часто отягчающими обстоятельствами являлись заболевания эндокринной системы — в 9,2% случаев, в том числе ожирение — в 5,8%). Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ, болезни крови и новообразования, встречались в 5,3% случаев, заболевания сердечно-сосудистой системы — в 6,4%, хронические заболевания легких — в 3,6% случаев, беременность — в 4,5% случаев.

4. Критерии расчета запаса лечебных и профилактических препаратов, аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на период пандемического сезона

Готовность к пандемии в существенной степени определяется наличием неснижаемого запаса основных препаратов (этиотропных, симптоматических, патогенетических и реанимационных средств).

Стратегия защиты населения в период пандемии должна быть направлена на сохранение жизнедеятельности социальных структур и предотвращение смертельных исходов от гриппа и его осложнений. Исходя из этого, первоочередной защите подлежит медицинский персонал, работающий непосредственно с больными или высоко заразным инфекционным материалом (персонал инфекционных стационаров, поликлиник, бригад скорой помощи, эпидемиологи, вирусологи). При высокой одномоментной заболеваемости велика вероятность дезорганизации хозяйственной и социальной жизни. Ввиду этого, следует также проводить профилактику гриппа среди категории работников, обеспечивающих жизнедеятельность региона, например службы общественного порядка, транспорта и т.п.

Обязательной защите подлежат контингенты высокого риска осложнений гриппа, особенно дети 0-6 лет. Следует заранее определить численность этих контингентов в регионе и порядок распределения вакцин и других средств защиты среди них.

При расчете запасов препаратов, необходимых для профилактики и лечения гриппа в первую пандемическую волну, следует учитывать следующие факторы:

— численность и возрастная структура населения в регионах;

— заболеваемость и процент госпитализации (прогнозируемое число амбулаторных и стационарных больных);

— возрастная структура заболевших и госпитализированных;

— численность групп риска инфицирования и порядок приоритетности их защиты;

— возрастные пороги использования препаратов;

— чувствительность вирусов к химиопрепаратам.

Численность населения в регионах, возрастная структура. Для расчета потребностей региона в лечебных и профилактических препаратах, помимо общероссийских показателей, необходимо иметь сведения о численности и возрастном составе населения в регионе, поскольку местные показатели могут значительно отличаться от средних по России.

Заболеваемость и процент госпитализации. Возрастная структура.

В России, так же как и в других странах, переживших эпидемии, вызванные новым вирусом A (H1N1)v, в основной структуре заболевших преобладали дети школьного возраста и молодые люди. Заболеваемость детей 0-2 и 3-6 лет была традиционно высока, но превышала среднюю эпидемическую заболеваемость за последние 20 лет всего на 2-7%,тогда как в возрастной группе 7-14 лет превышение достигло 12,1%, что было в 1,6 раза выше, чем в обычные эпидемии (рис. 1). Минимальная заболеваемость — 1,3% была у лиц старше 65 лет. Вместе с тем, заболевания среди детей 0-2, 3-6 и 7-14 лет протекали относительно легко, что подтверждается достаточно редкой госпитализацией заболевших: 5,3%, 1,9% и 1,5% соответственно. Эти показатели были на 0,2-0,5%) ниже, чем в предыдущую эпидемию смешанной этиологии (A/H1N1, AH3N2, В) в январе-мае 2009 г. [рис 2] Больные в возрасте 15-64 лет и старше 65 лет нуждались в госпитализации в 3,4 и 2,8 раза, соответственно, чаще, чем в предыдущую эпидемию. В среднем процент госпитализации в эпидемию гриппа A(H1N1)v составил для больных 15-64лет — 2,4%) и для больных 65 лет и старше — 1,4%. В целом госпитализации в Российской Федерации подлежало 2,6% от всех заболевших.

См. графический объект

“Рис. 1. Среднеэпидемическая заболеваемость гриппом и ОРВИ в эпидемии 1986-2008 гг. и в эпидемию гриппа A/H1N1v в 2009 г.”

Другие публикации:  Простуда с температурой 373

См. графический объект

“Рис. 2. Госпитализация больных гриппом разного возраста в эпидемии 2009 г. (%)”

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) по результатам анализа ситуации в разных странах (таблица 2 Приложения) определила средний процент госпитализации — 10%. При этом 25-30% госпитализированных нуждались в интенсивной терапии, а 12% госпитализированных — в подключении к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По данным инфекционных стационаров в России 7-12% госпитализированных нуждались в ИВЛ. Примерный расчет санитарных потерь в субъекте Российской Федерации с численностью населения 39,5млн. чел. приведен в таблице 3 Приложения.

Одним из показателей тяжести эпидемии является летальность от гриппа. По данным, представленным 38 городами — опорными базами ФЦГ, из общего количества случаев смерти от лабораторно подтвержденного гриппа 92,4%) приходилось на возраст 18-64 года, 4,5%) — на детей 0-17 лет и 3,0% на лиц 65 лет и старше (рис. 3). Показатели летальности в эпидемию гриппа A(H1N1)v в 50-100 раз превышали аналогичные показатели в эпидемии 2-х последний десятилетий.

См. графический объект

Возрастные пороги использования препаратов. При расчете запасов химиопрепаратов следует учитывать возрастные пороги их использования, а также продолжительность курса химиотерапии. Ниже представлены основные препараты, запасы которых целесообразно иметь на случай пандемии. К таким препаратам относятся этиотропные антивирусные препараты, индукторы и препараты интерферона, жаропонижающие и противовоспалительные средства, антибиотики.

В настоящее время для этиотропного лечения применяют препараты — ингибиторы нейраминидазы. Вирусная нейраминидаза — один из двух поверхностных белков вируса, против которых направлен антивирусный иммунитет. Она обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и ускоряет распространение вируса от клетки к клетке. Ингибиторы нейраминидазы подавляют репликацию вируса, снижают его патогенность, уменьшают выделение вируса из организма.

Осельтамивир («Тамифлю») (капсулы по 75 мг, супспензия по 12 мг/мл). Взрослым и подросткам с массой более 40 кг — 75 мг дважды в сутки 5 дней (применение у других категорий пациентов см. ниже).

Занамивир («Реленза») (ингаляционный препарат по 5 мг в одной дозе (ингаляции). Взрослым и детям старше 5 лет: 2 ингаляции дважды в день в течение 5 дней. Побочные эффекты: может вызвать бронхоспазм и обострение сопутствующих заболеваний дыхательной системы и не рекомендуется больным с такими заболеваниями.

Ингибиторы вирусного белка М2 белка.

Амантадин и ремантадин. Противовирусный эффект этих препаратов заключается в блокаде ионного канала, образуемого вирусным белком М2. Это препятствует диссоциации основного мембрано-образующего белка M1 от вирусной РНК и транскрипции генома.

Противопоказания: амантадин — беременность первый триместр, период лактации; ремантадин — детский возраст до 1 года, гиперчувствительность, период лактации, беременность.

Однако следует учитывать, что применение препаратов адамантанового ряда в качестве этиотропных антивирусных препаратов при гриппе A(H1N1)v не эффективно, т.к. вирусы гриппа A(H1N1)v, изолированные в России и других странах, являются устойчивыми к указанным препаратам.

Имеются также препараты с менее однозначным механизмом действия.

В России получил распространение арбидол — представитель класса индолов. Детерминантой чувствительности вируса к арбидолу является гемагглютинин. Арбидол действует на ранней стадии вирусной репродукции — ингибирует процесс слияния вирусной оболочки с мембранами эндосом при рН 7,4, приводящий к высвобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции. Терапевтическая эффективность этого препарата обусловлена также и его иммуномодулирующим, интерферониндуцирующим и антиоксидантным эффектами.

Ингавирин (2-(имидазол-4-ил)-этанамид пептандиовой-1,5 кислоты). Подавляет репродукцию на этапе ядерной фазы и цитопатическое действие вирусов гриппа типов А и В, аденовирусов. Оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона.

Для профилактики и лечения гриппа в нашей стране широко применяются препараты интерферона (ИФН) и их индукторы. Многообразие физиологических функций ИФН делает их одним из важнейших компонентов врожденного иммунитета и во многом определяет исход вирусных инфекций. Механизм их действия заключается в избирательном подавлении отдельных этапов репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма. Наиболее распространенными препаратами интерферона являются рекомбинантные (генноинженерные) соединения: альфарон, ингарон, гриппферон, виферон, реаферон-ЕС-липинт и др.

К индукторам интерферона относятся соединения синтетического и природного происхождения. В результате многолетнего целенаправленного скрининга были выявлены и рекомендованы для практического применения такие препараты как неовир (низкомолекулярные синтетические соединения), кагоцел, ларифан, ридостин (природные соединения). Большинство из них показали эффективность при профилактике и лечении острых респираторных вирусных инфекций.

В рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» в НИИ гриппа РАМН завершены доклинические исследования и I фаза клинических испытаний нового отечественного противовирусного препарата Триазавирин, являющегося аналогом нуклеозидов. Препарат проявил высокую противовирусную активность в отношении широкого спектра респираторных вирусов, в том числе эпидемических и пандемического A(H1N1v штаммов вируса гриппа. Препарат Триазавирин относится к V классу «практически не токсичных» лекарственных средств по классификации Hodge, не обладает потенциальной канцерогенностью и мутагенностью. По результатам I фазы клинических исследований, проведенных в 2009 году, была показана хорошая переносимость и безопасность применения Триазавирина. В настоящее время проводится II фаза клинических исследований по оценке безопасности и эффективности препарата при лечении больных с диагнозом грипп.

В таблице 4 Приложения дана дозировка тамифлю в зависимости от веса ребенка.

Возрастные пороги применения основных препаратов для лечения указаны в таблицах 5, 6 Приложения.

Чувствительность к химиопрепаратам. Важнейшим условием для успешного лечения гриппа является его чувствительность к химиопрепаратам.

Для вирусов гриппа A(H1N1)v, изолированных в России, также как и для первых типированных вирусов подобных А/Калифорния/07/2009, показана устойчивость к препаратам адамантанового ряда и высокая чувствительность ко второй основной группе противовирусных препаратов — ингибиторам нейраминидазы — осельтамивиру (тамифлю), релензе (занамивир), а также к ингибиторам слияния (арбидол). Вместе с тем, участились случаи изоляции вирусов, устойчивых к осельтамивиру — на настоящий момент имеется около 40 сообщений.

С другой стороны, мутации в М-белке вируса гриппа, обусловившие их устойчивость к адамантанам, не стабильны и возможна реверсия вирусов по этому признаку. Поэтому в рефернс-центрах ведется постоянный мониторинг чувствительности вирусов к этиотропным препаратам, и при назначении терапии следует учитывать его результаты.

Во всем мире у большинства пациентов, инфицированных пандемическим вирусом, наблюдались типичные симптомы гриппа и полное выздоровление наступало через одну неделю даже при отсутствии какого-либо медикаментозного лечения.

Фактические данные, изученные группой экспертов, указывают на то, что осельтамивир, при его надлежащем назначении, может способствовать значительному снижению риска развития пневмонии (одной из основных причин смерти как от пандемического, так и от сезонного гриппа) и уменьшению потребности в госпитализации.

Для пациентов, у которых с самого начала развивается тяжелая болезнь или их состояние начинает ухудшаться, ВОЗ рекомендует начинать лечение осельтамивиром как можно раньше. Исследования показывают, что рано начатое лечение, желательно не позднее 48 часов со времени появления симптомов, в значительной мере связано с лучшими клиническими результатами. Лечение пациентов с тяжелой или ухудшающейся болезнью необходимо начинать даже и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно давать занамивир. Эта рекомендация применима ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, и ко всем возрастным группам, включая детей раннего и грудного возраста.

Для пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья, повышающими риск развития более тяжелой болезни, ВОЗ также рекомендует лечение осельтамивиром или занамивиром. Эти пациенты должны получать лечение как можно скорее после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

5. Расчет запаса вакцин

Наиболее эффективным способом ограничения распространения эпидемий и пандемии гриппа является защита населения специфическими вакцинами. В случае совпадения вакцинного штамма и этиологического агента эпидемии (пандемии) эффективность вакцинации достигает 70% и более.

В условиях пандемии возможны два варианта тактики вакцинопрофилактики гриппа:

1. Защита 70 % всего населения России. Этот вариант является оптимальным. При этом подлежит вакцинации свыше 100 млн. человек, для этого потребуется 100 млн. доз вакцины при однократном введении (таблица 7 Приложения).

2. Вакцинопрофилактика в группах повышенного риска инфицирования и неблагоприятных последствий заболеваний гриппом, а также работников, обеспечивающих жизнедеятельность региона.

Опыт первой эпидемии гриппа A(H1N1)v показал, что к контингентом высокого риска инфицирования относятся:

— медицинский персонал лечебных учреждений;

— организованные дети 3-6 лет, школьники и учащиеся средних специализированных учебных заведений (возрастные группы 7-14 и 15-17 лет);

— работники транспорта, образовательных учреждений, сферы обслуживания;

— воинские подразделения, размещенные в казармах.

К контингентом высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом относятся:

беременные женщины, особенно в третьем триместре

— лица с хроническими заболеваниями легких и других органов, независимо от возраста.

При расчете необходимого количества вакцины для групп риска следует исходить из их численности по регионам, поскольку местные показатели могут существенно отличаться от соответствующих показателей в среднем по России.

Вакцинопрофилактика в период пандемии имеет особенности, а именно то, что однократная иммунизация может не обеспечить надежного иммунитета, и будет показана двукратная аппликация. В таком случае расчетное количество доз вакцин следует удвоить. Иммунизация населения проводится иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкцией по их применению.

6. Экстренная профилактика в очагах гриппа

В связи с угрозой распространения вирусов, устойчивых к основному этиотропному препарату тамифлю (осельтамивиру), ВОЗ отказалась от политики тотальной профилактики.

Вместе с тем, необходимым вариантом профилактики остается экстренная профилактика в очагах (больной в семье, вспышка в коллективе). Чтобы не провоцировать развития устойчивости к химиопрепаратам вирусов гриппа, в качестве профилактических средств желательно не использовать основные этиотропные препараты. Оптимальными средствами для профилактики или превентивного лечения являются арбидол, препараты и индукторы интерферона, в сочетании со стандартными мерами предупреждения воздушно-капельных инфекций: защита масками, отдельная комната и посуда для больных, влажная уборка помещения, где находится больной, систематическое проветривание. Желательно все процедуры с больным проводить в перчатках и масках.

Особое внимание следует уделять профилактике в очагах гриппа, где имеются беременные женщины и дети до 1 года по причине отсутствия адекватных средств профилактики и лечения для этих контингентов.

Другие публикации:  Метаболический синдром чем лечить

В настоящее время отсутствуют какие-либо результаты исследования безопасности приема ингибиторов нейраминидазы у беременных женщин, в связи с чем, применение препаратов у данной категории контактных лиц следует только при полной уверенности в истинной этиологии возбудителя — грипп A(H1N1)v. При наличии сомнений следует обходиться другими средствами.

Наименьший выбор препаратов существует для профилактики гриппа у детей в возрасте до 1 года. При отсутствии штаммоспецифической вакцины маленьким детям разрешено применение только рекомбинантных интерферонов. Рекомендуемая продолжительность профилактического курса — 10 дней. Таким образом, детям до 1 года профилактику гриппа следует проводить только по эпидемическим показаниям в очагах инфекции, пока существует опасность заражения. С 1-2 лет возможно также применение этиотропных химиопрепаратов.

7. Расчет количества препаратов для лечения больных гриппом в период пандемии

Помимо средств этиотропной терапии, необходимо иметь запас патогенетически направленных препаратов, способствующих ликвидации развившихся в ходе инфекционного процесса нежелательных симптомов (синдромов): жаропонижающих, сосудорасширяющих, противосудорожных, мочегонных препаратов, средств, предупреждающих развитие геморрагического синдрома, препаратов сурфактанта.

Так как у 90-98% заболевших была отмечена гипертермия — необходим запас нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как парацетамол, нурофен и для парентерального введения при оказании неотложной помощи — анальгин.

Следует также отметить, что тяжелые формы гриппа встречаются примерно в 2% у лиц в возрасте до 2 лет и старше 65 лет, беременных, пациентов с хроническими заболеваниями легких, включая бронхиальную астму, сердца, почек, печени, заболеваниями крови, сахарным диабетом, ожирением, первичным и вторичным иммунодефицитом, имеющим хронические очаги инфекции, длительно получающих аспирин. Таким лицам часто показано назначение антибиотиков, которые также необходимо включать в резерв химиопрепаратов.

Максимальный уровень госпитализации составляет, как уже упоминалось, 10% от заболевших, из них в 50% случаев — дети до 18 лет.

Примерный расчет необходимого количества лекарственных препаратов для амбулаторного и стационарного лечения при эпидемии гриппа A(H1N1)v в Российской Федерации на 1 млн. населения представлен в таблицах 5 и 6 Приложения.

8. Расчет потребности в аппаратах ИВЛ, пульс-оксиметров и средств индивидуальной защиты

Клиническое ухудшение характеризуется развитием первичной вирусной пневмонии, разрушающей легочные ткани и не чувствительной к антибиотикам, и функциональной недостаточности многих органов, включая сердце, почки и печень. Для ведения таких пациентов необходимы отделения интенсивной терапии, где в дополнение к противовирусным препаратам используются другие виды терапии.

Лечение больных с тяжелой формой гриппа при развитии первичной вирусной или вирусно-бактериальной пневмонии включает назначение адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких.

Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая гипоксемия, истощение больного человека (синдром утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической вентиляции является Pao2\FiО2

Методические рекомендации MP 3.1.2.0004-10 “Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28 июня 2010 г.)

Текст методических рекомендаций приводится по официальному изданию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителй и благополучию человека, Москва, 2010 г.

1. Разработаны: НИИ гриппа Северо-Западного отделения РАМН (Л.М. Цыбалова, Л.В. Осидак, Е.В. Образцова), Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б. Ежлова, А.А. Мельникова, А.А. Ватолина), Управление Роспотребнадзора по Новосибирской области (Н.И. Шульгина, Т.А. Уфимцева), Управление Роспотребнадзора по Ставропольскому краю (И.В. Ковальчук), Министерство здравоохранения Ставропольского края (Т.В. Толокольникова), ФГУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора (Л.Г. Пантелеева, Л.С. Федорова).

2. Утверждены и введены в действие руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Г.Г. Онищенко от 28 июня 2010 года.

3. Введены взамен Методическим рекомендациям «Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа» от 04.08.2005 № 01-11/148-05.

Обзор документа

Определены критерии расчета потребностей в профилактических и лечебных препаратах, коечного фонда, дезинфекционных средств, оборудования для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на период пандемии гриппа.

Возбудитель новой пандемии гриппа — это сложный реассортант. Приведен его состав. Чтобы отличить пандемический вирус от сезонного, имеющего ту же антигенную формулу A(H1N1), новый вирус обозначается как A(H1N1)v, (H1N1)-2009, S-OIV и т.п.

В целом, симптомы гриппа A(H1N1)v похожи на те, которые характеризуют сезонный. Отмечается более частое развитие диспепсического синдрома. Ведущие симптомы — являются лихорадка, головная боль, слабость, сухой кашель, боль в горле, ринит. Одно из осложнений — пневмония.

Рассчитывая запас препаратов для профилактики и лечения гриппа в первую пандемическую волну, необходимо учитывать численность населения в регионах и возрастную структуру, чувствительность вирусов к химиопрепаратам, заболеваемость, процент госпитализации и др.

Для профилактики и лечения гриппа широко применяются препараты интерферона (ИФН) и их индукторы. Наиболее распространенными являются рекомбинантные (генноинженерные) соединения.

Эффективный способ ограничения распространения эпидемий и пандемии гриппа — это защита населения специфическими вакцинами.

В условиях пандемии возможны 2 варианта тактики вакцинопрофилактики гриппа.

Первый — защита 70% всего населения. Это оптимальный вариант. Вакцинации подлежат свыше 100 млн человек. Потребуется такое же количество доз (при однократном введении).

Второй — вакцинопрофилактика в группах повышенного риска инфицирования и неблагоприятных последствий заболеваний гриппом, а также работников, обеспечивающих жизнедеятельность региона.

В период пандемии заболеет 10% населения. В госпитализации будут нуждаться 10%. Чтобы рассчитать коечный фонд, необходимо учесть среднюю продолжительность пребывания пациента (7 дней), оборот койки в течение месяца (4-кратный), длительность пандемии (2 месяца).

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Тяжелый острый респираторный синдром: клинические проявления, лечение, профилактика и неясные вопросы

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, «атипичная пневмония») — инфекционное заболевание, которое впервые зарегистрировано в Китае в ноябре 2002 года. С тех пор ТОРС широко распространился по всему миру. Специалисты затрудняются назвать точное число заболевших, в то время как инфицированы тысячи человек и летальность составляет примерно 4%.

Такое быстрое распространение ТОРС обеспокоило не только официальных представителей органов здравоохранения, но и широкую общественность. ТОРС — новое серьезное инфекционное заболевание, которое впервые появилось в XXI веке, показало насколько быстро происходит распространение инфекции в высоко технологичном современном мире. Похоже, что заболевание началось с инфицирования одного человека и затем распространилось по различным странам с ничего не подозревающими туристами.

ТОРС вызывает множество проблем ещё и потому, что специалисты слишком мало знают о нем. Ученым известно, что причиной заболевания является новый тип коронавируса, одного из семейства вирусов, вызывающих у человека инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, в том числе банальные простудные заболевания. Почему новый вирус возник, и, более того, почему он смертельно опасен, еще неизвестно. Остается неясным, почему одни пациенты погибают, а другие выздоравливают. Наряду с пожилыми людьми, имеющими ряд сопутствующих заболеваний, осложняющих течение ТОРС, среди погибших были и прежде абсолютно здоровые молодые люди. Кроме того, существуют значительные сложности в диагностике заболевания, т.к. симптомы ТОРС очень схожи с симптомами других острых респираторных заболеваний.

В настоящее время нет широкодоступных тестов для диагностики ТОРС, также как нет проверенной схемы его лечения. Сейчас наилучшее решение проблемы ТОРС — это строгий контроль за распространением и соблюдение мер профилактики данной инфекции. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Центры по инфекционному контролю и профилактике инфекционных заболеваний США (CDC) утвердили рекомендации, которым необходимо следовать как врачам, лечащим пациентов с ТОРС, так и самому пациенту и членам его семьи. Рекомендации касаются также и международных путешествий.

Насколько широко распространился ТОРС, станет известно очень скоро. А сейчас лучший совет — это соблюдение общих мер предосторожности: часто мыть руки, не путешествовать в страны с высоким риском инфицирования ТОРС. Если человек недавно вернулся из поездки в Азию или общался с теми, кто недавно был в регионах, эндемичных по ТОРС, или же с теми, у кого уже диагностирован ТОРС, следует непременно обратиться к врачу, особенно если появились лихорадка и кашель.

Признаки и симптомы

ТОРС часто напоминает пневмонию или грипп. Для заболевания характерны следующие симптомы:

  • Лихорадка (температура тела 38°С или выше, озноб)
  • Головная боль
  • Общее недомогание
  • Миалгии
  • Сухой, непродуктивный кашель

Типичной особенностью ТОРС является отсутствие чихания и насморка — симптомов, обычно сопровождающих простудное заболевание.

ТОРС начинается с лихорадки, которая обычно возникает через 2-7 дней после инфицирования, но в тоже время симптомы заболевания могут отсутствовать на протяжении 10 дней. Часто возникают озноб, головная и мышечные боли, общее чувство дискомфорта. По прошествии 2-7 дней с начала заболевания появляется сухой кашель. Иногда ТОРС прогрессирует в тяжелую пневмонию, приводящую к дыхательной недостаточности и развитию гипоксемии.

Пациент является наиболее контагиозным при развитии симптомов заболевания. До сих пор непонятно, возможно ли инфицирование других людей до появления клинических симптомов заболевания (в период продрома) или же после их исчезновения. В качестве профилактики CDC рекомендует выздоровевшим людям воздержаться от посещения общественных мест в течение 10 дней после исчезновения симптомов.

Ученые приступили к поиску причины заболевания сразу же после того, как в середине марта 2003 года был идентифицирован первый случай заболевания ТОРС. Начальные результаты позволили предположить наличие одного из коронавирусов, обычно вызывающих легкие респираторные заболевания.

Эта теория появилась в апреле 2003 года, когда 2 группы исследователей выявили совершенно новый штамм коронавируса у 27 человек с диагнозом ТОРС. В дальнейшем ученым удалось вырастить вирус из образцов ткани, взятой у пациентов с ТОРС, и вызвать симптомы заболевания в эксперименте у обезьян.

Коронавирусы — это семейство вирусов, объединяющее РНК-содержащие вирусы, отличительным признаком которых является наличие особых периферических короноподобных выростов при исследовании под электронным микроскопом. До сих пор эти вирусы не считались особенно вирулентными для человека, хотя и отмечались случаи коронавирусной пневмонии у людей с различными иммунодефицитными состояниями. При этом у животных коронавирусы могут вызывать серьезные заболевания. По этой причине ученые предположили, что вирус, вызывающий ТОРС, мог передаться людям от животных, но сейчас более вероятным является предположение, что он возник от одного или более животных вирусов и развился в совершенно новый штамм.

Другие публикации:  Лейкоциты при лечении гепатита с

Эта теория получила подтверждение в середине апреля, когда канадские ученые и специалисты CDC расшифровали полный геном предполагаемого вируса ТОРС. Обе исследовательские группы сообщили, что геном коронавируса уникален и несвойственен ни одному из известных вирусов человека или животных.

Как распространяется ТОРС

Большинство острых респираторных заболеваний, таких как простуда и грипп, распространяются воздушно-капельным путем. Этот путь передачи реализуется:

  • Капельной передачей, при которой инфицированные частицы достаточно крупные и могут распространяться лишь на расстояние около 1 метра. Чтобы их вдохнуть, человек должен находиться буквально лицом к лицу с тем, кто болен.
  • Взвешенными частицами. Поскольку взвешенные частицы намного меньше, чем капли, они распространяются дальше и дольше остаются в воздухе. В результате можно инфицироваться даже после того, как больной человек, который кашлял или чихал, вышел из комнаты.

Большинство экспертов считают, что ТОРС распространяется главным образом при тесном контакте с больным, но необычные пути заражения, отмеченные в Гонконге, позволяют рассматривать и другие механизмы передачи. Не исключено, что вирус также может распространяться контактным путем через загрязненные объекты, например дверные ручки, телефоны и кнопки в лифтах. Хотя в настоящее время нет подтверждений заявлениям китайской стороны, что распространителями вируса могут быть тараканы и крысы, похоже, что вирус ТОРС может распространяться с зараженными сточными водами, поскольку он обнаруживается в фекалиях некоторых больных.

Остается открытым вопрос, могут ли люди, повторно инфицированные ТОРС, быть особенно контагиозными из-за выделения большого количества вирусов при кашле. Медицинские эксперты считают, что такие пациенты могут заражать значительно большее количество людей.

Считается, что наибольший риск заболевания ТОРС имеется при прямом, тесном контакте с заболевшим, например соседом по комнате или членом семьи. Так же фактором риска является недавнее посещение тех регионов и стран, где ТОРС широко распространен, например Китая, Гонконга, Сингапура и Вьетнама, или тесный контакт с лицами, недавно вернувшимся из Азии.

Врачи и медицинский персонал, принимавший участие в лечении пациентов с ТОРС до того, как вирус был выделен, входили в число первых пострадавших. Но сейчас в практику введены строгие рекомендации по использованию рабочих халатов, очков, перчаток и специальных масок, задерживающих 95% водорастворимых, твердых и жидких частиц для защиты медработников от инфекции.

Когда обращаться к врачу

Если человек только что возвратился из поездки в Азию или близко контактировал с кем-то, кто был в странах, где отмечается высокий уровень заболеваемости ТОРС, CDC рекомендует с особым вниманием отнестись к собственному самочувствию на протяжении, по крайней мере, 10 дней. Следует обязательно обратиться к врачу, если в течение этого времени появится кашель и лихорадка. Поскольку не известно, может ли произойти заражение вирусом ТОРС от человека, еще не имеющего выраженных симптомов заболевания, специалисты считают необходимым наблюдение за тем, кто еще не заболел, но имеет факторы риска.

Скрининг и диагностика

Диагностика ТОРС в настоящее время может оказаться затруднительной из-за отсутствия специфичных и широкодоступных тестов определения вируса ТОРС и схожей клинической картины ТОРС с другими острыми респираторными заболеваниями. По этой причине существует необходимость выполнения рентгенографии органов грудной клетки для выявления признаков пневмонии или респираторного дистресс-синдрома. Также необходимо провести исследования, направленные на обнаружение других возможных причин кашля и лихорадки. Такие исследования могут включать:

  • Пульсоксиметрию
  • Микроскопию мазка мокроты с окраской по Граму и её посев. Положительные результаты данных исследований позволяют исключить ТОРС, поскольку он имеет вирусную природу.

По данным CDC в настоящее время разрабатываются три специфичных теста для идентификации вируса ТОРС. Первые два основаны на определении наличия антител, вырабатываемых организмом в ответ на проникновение вируса, третий определяет наличие вирусной ДНК. Недостатком этих тестов является то, что их выполнение занимает несколько дней, в течение которых пациент может погибнуть.

В 10-20% случаев состояние заболевших ТОРС прогрессивно ухудшается, и возникает необходимость проведения интенсивной терапии. При этом примерно у половины таких пациентов развиваются настолько серьезные нарушения дыхательной функции, что возникает необходимость ИВЛ.

Летальность при ТОРС составляет примерно 4%. Причиной смерти, в основном, является тяжелое поражение легких с развитием респираторного дистресс-синдрома. Пока неизвестно, остаются ли остаточные изменения в легких после перенесенного ТОРС.

Несмотря на значительные усилия, ученым до сих пор не удалось найти эффективных методов лечения ТОРС. У большинства заболевших состояние улучшается самопроизвольно через 7 дней после возникновения симптомов заболевания.

Вначале пациентам с ТОРС назначались антибиотики. После того, как была установлена вирусная этиология ТОРС, стали назначать противовирусные препараты, такие как рибавирин и озельтамивир, иногда в комбинации с глюкокортикоидами, однако и такое лечение в большинстве случаев оказывалось неэффективным.

В Китае лечение проводили с использованием сыворотки крови, полученной у реконвалесцентов ТОРС, которая содержит антитела к вирусу ТОРС, но возможности такой терапии ограничены, и она проводилась только на экспериментальной основе.

Тем временем американские исследователи протестировали тысячи лекарственных препаратов, включая 30 имеющихся на рынке противовирусных средств, и около тысячи экспериментальных препаратов в надежде, что какой-либо из них окажется эффективным при ТОРС. Однако ни один препарат до сих пор не проявил активности в отношении нового коронавируса. Некоторые исследователи полагают, что потребуются годы для разработки адекватного лечения, хотя тот факт, что геном предполагаемого вируса уже расшифрован, может ускорить открытие подходящих препаратов.

Пока ученые разрабатывают диагностические тесты для ТОРС и ищут эффективные методы лечения, главный акцент делается на существующей в данное время вспышке и предотвращении возникновения новых случаев инфекции. В соответствии с этим ВОЗ и CDC рекомендуют руководствоваться рядом правил для предотвращения распространения заболевания.

Индивидуальные меры защиты

Если дома есть заболевшие ТОРС, то необходимо придерживаться следующих мер предосторожности:

  • Частое мытье рук с мылом и горячей водой или использование для обработки рук салфетки со спиртовым раствором.
  • Необходимо избегать прикосновений к лицу руками, при необходимости протереть глаза или нос нужно использовать одноразовые салфетки.
  • Использование одноразовых перчаток, если имеется контакт с биологическими жидкостями или испражнениями больных ТОРС. После использования следует немедленно выбросить перчатки и тщательно вымыть руки.
  • Использование хирургических масок при нахождении в одном помещении с больным ТОРС. Использование очков также может обеспечить некоторую защиту.
  • Использование мыла и горячей воды для обработки посуды, полотенец, постельного белья и одежды больных ТОРС. Не следует использовать эти предметы до тех пор, пока они не будут соответствующим образом обработаны.
  • Применение домашних средств дезинфекции для обработки всех поверхностей, которые могли быть загрязнены потом, слюной или слизью, либо рвотными массами, мочой или калом больных, при этом необходимо использовать одноразовые перчатки, которые следует выбросить по окончании манипуляций.
  • Четкое следование всем мерам предосторожностям при общении с больным в течение 10 дней после исчезновения симптомов.
  • Следует немедленно обратиться к врачу при появлении лихорадки или респираторных симптомов и сообщить ему о контакте с больным ТОРС.

Если у Вас диагностирован ТОРС, то следующие меры предотвратят инфицирование других людей:

  • Часто мойте руки с мылом и горячей водой или используйте для обработки рук салфетки со спиртовым раствором
  • Закрывайте рот и нос салфеткой, когда кашляете или чихаете и, если возможно, надевайте хирургическую маску при общении с другими людьми
  • Не используйте Ваши посуду, полотенца, постельное бельё совместно с другими людьми до тех пор пока эти предметы не будут тщательно обработаны
  • Не посещайте школу, работу и другие общественные места в течение 10 дней после исчезновения симптомов

CDC и ВОЗ настоятельно рекомендуют избегать путешествий в регионы, где ТОРС широко распространен.

При возвращении из региона с высоким риском инфицирования на самолете при приземлении каждый пассажир получает специальную «тревожную» карту, в соответствии с которой он должен наблюдаться у врача в течение следующих 10 дней. Следует немедленно обратиться к врачу сразу же, если человек болел во время поездки или перелета или же заболел после возвращения.

Некоторые эксперты полагают, что инфекция в самолетах распространяется через отверстия системы кондиционирования воздуха, расположенные непосредственно над креслом пассажира. Поэтому во время полета лучше отключать вентиляцию и взять с собой в полет одноразовые салфетки для того, чтобы можно было часто обрабатывать руки.

ТОРС, Тяжелый острый респираторный синдром, SARS, атипичная пневмония