Глаукома открытоугольная операция

Коварная болезнь! Что необычного в открытоугольной глаукоме?

Открытоугольная глаукома – патология глаза, для которой характерно высокое внутриглазное давление, дегенеративное изменение в зрительном нерве и снижение остроты зрения.

Имеет хроническое и прогрессирующее течение. Эта форма заболевания встречается в 80% всех случаев диагностированных глауком. Существует также закрытоугольная глаукома, она носит приступообразный характер.

Во время приступа этого вида недуга нарушается отток жидкости между камерами глаза и повышается внутриглазное давление.

Первичная открытоугольная глаукома: чем опасна, различия с закрытоугольной формой, причины появления

Первичная открытоугольная глаукома — это хроническая глаукома, чаще всего двухсторонняя, но не всегда симметричная.

Открытоугольная глаукома наиболее опасна в силу того, что начальные ее стадии протекают бессимптомно, поэтому заподозрить болезнь без обращения к профессионалу крайне сложно.

Фото 1. Отличие в строении открытоугольной и закрытоугольной глаукомы, продемонстрированное на схеме.

В отличие от приступов закрытоугольной глаукомы, сопровождающихся болью в глазу, головокружением и резким ухудшением зрения, этот вид заболевания долгое время ничем себя не обнаруживает. Но чем раньше диагностирован недуг, тем благоприятнее прогноз. В группе риска находятся люди:

  • в возрасте от 40 лет — чем старше человек, тем выше опасность;
  • с прочими патологиями глаза, например, с псевдоэксфолиативным синдромом;
  • с новообразованиями и травмами глазного яблока;
  • имеющие нарушения зрения, такие как дальнозоркость, близорукость, астигматизм;
  • с системными и хроническими заболеваниями, связанными с обменом веществ (диабет, патологии щитовидной железы и другие);
  • употребляющие гормоны: глюкокортикоиды и минералокортикоиды;
  • имеющие патологии систем кровообращения и сердца, такие как высокое или низкое давление, ишемия, сердечная недостаточность, инфаркт, мигрени, спазмы сосудов);
  • имеющие отягченную наследственность, то есть ближние родственники имели подобное заболевание;
  • имеющие афроамериканские корни, так как риск возникновения глаукомы у них выше в несколько раз;
  • ведущие сидячий образ жизни, курящие и употребляющие алкоголь, люди с лишним весом.

Внимание! Пациенты, находящиеся в группе риска, имеют лишь повышенную вероятность заболевания. Регулярная профилактическая консультация у офтальмолога необходима для всех.

При открытоугольной глаукоме происходит задержка выведения жидкости из передней камеры глаза, часто это сопровождается увеличением выработки этой жидкости. Возникает нарушение баланса между притоком и оттоком, что вызывает медленное, но прогрессирующее повышение внутриглазного давления. Постепенно это ведет к тому, что зрительный нерв атрофируется.

Наиболее частые симптомы

  • ощущение в глазу инородного тела, дискомфорт и усталость;
  • периодическое помутнение в глазах, снижение остроты периферического зрения;
  • ощущение мушек перед глазами;
  • краснота, слабость глазных сосудов;
  • трудности с фокусированием на объекте;
  • на поздних стадиях общее ухудшение зрения.

Глаукома 1, 2, 3, 4 степени

Прогрессирование болезни происходит в несколько этапов:

  • Глаукома 1 степени. Нарушается циркуляция жидкости, иногда невыраженно повышается внутриглазное давление. Дистрофических изменений нет. В отдельных случаях имеется незначительное снижение остроты зрения. Поле обзора в пределах 45 градусов.
  • Глаукома 2 степени. Характеризуется повышенным давлением, которое уже затрагивает работу глазного нерва. Сужается зрительное поле пациента и находится в диапазоне от 15 до 45 градусов.
  • Глаукома 3 степени. Высокое глазное давление, серьезные нарушения в работе зрительного нерва. Узкое поле зрения (до 15 градусов) и лишь частичные участки визуальной восприимчивости.
  • Глаукома 4 степени ставится при почти полной атрофии нерва и практически полной слепоте. Иногда сохраняется реакция глаза на свет.

Важно! Появление участков черных полей начинается с носовой стороны.

Диагностика

При нахождении в группе риска, существует необходимость регулярно проходить осмотр у профессионала. Для выявления глаукомы и определения ее стадии офтальмологи проводят с пациентом следующие манипуляции:

  • сбор анамнеза, опрос больного;

  • пневмотонометрия — измерение внутриглазного давления, в норме оно находится в диапазоне от 10 до 23 мм рт. ст.;
  • осмотр и оценка состояния глазного дна;
  • определение угла передней камеры глаза, выявление повышенной пигментации и склеротических изменений — гониоскопия;
  • периметрия — измерение угла поля зрения у пациента.

Для диагностики заболевания используются методы ультразвукового исследования, оптической томографии и другие.

После определения стадии глаукомы, врач-офтальмолог назначает терапию, которая адекватна состоянию пациента. На тех стадиях, при которых еще сохраняется зрение, назначаются препараты для снижения глазного давления и для уменьшения развития патологии в органе зрения.

Цель лекарств — снижение глазного давления минимум на 25%. Весь процесс наблюдается в динамике, а при прогрессировании заболевания, давление снижается до стабилизации состояния. Существует три вида лечения открытоугольной глаукомы: медикаментозное, лазерная операция, хирургическая операция.

Медикаментозное

Основа лечения медицинскими препаратами — глазные капли. Целью их применения является понижение давления внутри глаза, уменьшение поражения глазного нерва, улучшение обменных процессов, устранение причин формирования и прогрессирования глаукомы. Для уменьшения выработки жидкости и ее выведения из передней камеры глаза применяются диуретики, такие как Маннитол, Индапамид.

В список основных препаратов против глаукомы входят простагландины, например, Латанопрост и Траватан. Применяются М-холиномиметики — Пилокарпин. Используются и комбинированные средства, в которых сочетаются два действующих вещества — Ксалаком, Азарга, Дуотрав.

Фото 2. Упаковка препарата Траватан дозировкой 40 мкг активного вещества (травопрост) на 1мл. Производитель Alcon.

Выбор препаратов довольно большой и врач назначает необходимый на основании стадии заболевания, финансовых возможностей пациента и его ответственности по отношению к лечению. Если больному неудобно применять лекарство несколько раз в сутки, выписывается препарат с однократным суточным закапыванием.

Справка. Для улучшения обмена веществ и восстановления глаза, пациентам выписывают витамины группы А и В, аскорбиновую кислоту.

Применение любого средства проводится в условиях гигиены, согласно инструкции и рекомендации врача. Иногда требуется использование нескольких препаратов одновременно, в этом случае каждое лекарство закапывается с интервалом не менее 5 минут. Крайне важно в период лечения регулярно наблюдать за давлением и за состоянием зрительного нерва. Это необходимо для того, чтобы не запустить болезнь и не дать ей перейти в следующую стадию.

Важно! Любой препарат может вызвать аллергическую реакцию. При подозрении на нее необходимо проконсультироваться у врача.

Дополнительно к каплям, больному могут назначить физиотерапевтические процедуры в виде стимуляции нерва и магнитотерапии.

Лазерное лечение

В случае если медикаментозной терапии недостаточно, возможно применение лазерной операции. При этом вмешательстве лазер направляют на дренажные каналы глаза, за счет чего улучшается отток жидкости.

Отдельным пациентам даже одно лазерное вмешательство помогает значительно улучшить состояние органа зрения и снизить внутриглазное давление. Если после нескольких подобных манипуляций давление не нормализуется, и происходят дегенеративные процессы, принимается решение о хирургической операции.

Лазерное лечение эффективно только в случаях минимального поражения зрительного нерва.

Хирургическая операция

Видов хирургических операций несколько, подходящий вариант подбирает врач-офтальмолог. При вмешательстве создается либо новый дренажный канал (трабекулэктомия), либо устанавливается устройство для вывода жидкости из глаза (дренажная имплантация).

Фото 3. Глаз с проведенной операцией дренажной имплантации. Имплант представляет из себя миниатюрную трубочку, при помощи которой выводится лишняя жидкость из поврежденного органа.

В случае если пациенту не помогают никакие другие методы, используется вариант абляции ресничного тела. Во время операции разрушается ресничное тело и снижается количество вырабатываемой жидкости. Альтернативой является криотерапия (замораживание).

Внимание! На 4 стадии зрение не восстанавливается. Задача врача, лишь сохранить глаз, как орган.

Профилактика

Основой профилактики глаукомы до ее появления и в период уже проявившейся болезни является своевременное лечение хронических и системных заболеваний, а также здоровый образ жизни. Правильное и полноценное питание, отдых, прием витаминов, снижение веса в целом улучшат состояние организма, в том числе и глаз. Важно регулярное посещать врача-офтальмолога и выполнять все его рекомендация.

Полезное видео

Посмотрите интересное видео, в котором рассказывается об особенностях открытоугольной глаукомы, причинах её возникновения.

Рекомендации больному

Прогноз открытоугольной глаукомы при своевременном обращении в больницу благоприятный. На начальных стадиях чаще всего достаточно применения медикаментозных средств для поддержания органа зрения в хорошем состоянии, без прогрессирования. Отсутствие лечения глаукомы необратимо ведет к слепоте и невозможности восстановления зрения.

Операция по удалению глаукомы

Содержание:

Хирургическая операция глаукомы

В медицинской практике применяют различные методы хирургического вмешательства при глаукоме, выбор конкретного способа зависит от:

  • формы заболевания глаукомы;
  • показтелей здоровья пациента;
  • показателя внутриглазного давления;
  • легкости оттока влаги.

Хирургическое вмешательство, выполняемое любым методом, проводится в специальной клинике и занимает не более 20-ти минут. Оперативное вмешательство при глаукоме направлено на удаление части трабекулярных тканей. После такой процедуры открывается сообщение между субконъюктивальной полостью и передней камерой.

Другие публикации:  Лечение глаукомы аппаратами

Для быстрого восстановления здоровья пациента во время операции создают небольшое отверстие в районе корня радужной оболочки.

После проведения оперативного вмешательства на глаза пациента накладывают специальную повязку, которую необходимо будет носить в течение последующих 3-х дней.

В медцентре имени С.Федорова в Москве проводят высокоточную диагностику глазных заболеваний и оперативное лечение глаукомы с применением последних технологий, в том числе и лазерным методом.

Лазерная операция при глаукоме

Операция глаукомы лазером отличается высокой эффективностью, что подтверждается многочисленными случаями успешного лечения. Проводят лазерную терапию в случаях, когда заболевание находится на начальной стадии и дистрофические изменения зрительного нерва не сильно выражены.

Решение о применении лазерной микрохирургии принимает лечащий врач после обследования. Лазерное лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не привела к желаемым результатам, резко ухудшилось зрение, если противопоказаны гипотензивные средства, для профилактики возникновения острых приступов болезни и в других случаях.

Лазерная операция при глаукоме отличается целым рядом преимуществ, основные из которых заключаются в следующем:

  • обеспечение устойчивых показателей после операции;
  • отсутствие негативного влияния на организм;
  • исключение послеоперационных осложнений;
  • подготовка и сама операция не занимает много времени;
  • относительно недорогая стоимость процедур.

Лазерная операция при глаукоме проводится в амбулатории. Подготовка пациента к операции с предварительным медицинским осмотром занимает примерно половину дня.

Для обезболивания применяют специальные глазные капли. Во время операции в глазу производят микроскопический надрез (до 1,50 мм), через который вводят стекловолокно для лазерного луча. Лазер воздействует вы нужную точку в течение 5-ти секунд.

К основным методам лазерной терапии при глаукоме относится иридэктомия, которая заключается в создании отверстия в периферической зоне радужной оболочки. С помощью такой процедуры выравнивается давление между передней и задней камерой глаза, открывается угол передней камеры.

В медцентре имени С. Федорова в Москве проводят лазерную микрохирургию с использованием современного оборудования. Невысокая стоимость лазерной операции делает эту процедуру доступной практически всем пациентам.

Послеоперационный период

Чтобы глаукома после операции перестала проявляться и процесс восстановления прошел в максимально сжатые сроки, необходимо соблюдать рекомендации врача.

После хирургического лечения глаукомы послеоперационный период длится 10 дней, в течение которых необходимо строго соблюдать рекомендации врача:

  • Соблюдение диетического режима питания. После операции из рациона целесообразно исключить спиртные напитки, маринады, соления, необходимо, чтобы пища не была очень горячей и твердой.
  • Положение во время сна. Стоит спать на боку, противоположном стороне, на которой проводилась операция. В противном случае может нарушится кровообращение и циркуляция влаги в глазу.
  • Режим гигиены. После оперативного вмешательства следует избегать попадания в глаза воды из водопровода, нельзя глаза тереть и применять без предписания врача различные препараты. Следует избегать людей с простудными заболеваниями.
  • Зрительные нагрузки. Необходимо на время отказаться от вождения автомобиля просмотра телевизора, работы за компьютером, не стоит находиться в помещениях с очень ярким освещением.
  • Физическая активность. В период восстановления после операции не рекомендуется заниматься физическими упражнениями, перенапрягаться, поднимать предметы весом более пяти килограмм. Следует исключить посещение саун, бассейнов, бань.
  • Посещение клиники. После операции врач назначает периодичность посещений для контроля за процессом восстановления. Необходимо соблюдать все рекомендации относительно приема лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом.

Регулярное посещение врача позволит избежать осложнений и других неприятных последствий в послеоперационный период.

Посещать доктора после окончания восстановительного этапа следует каждые полгода, чтобы проверить остроту зрения, показатель внутриглазного давления, обследование глазного дна.

Возможные последствия после операции глаукомы

При глаукоме операция последствия дает, в основном, положительного характера, если соблюдать все рекомендации лечащего врача. Вскоре после оперативного вмешательства основные признаки заболевания исчезают, роговица глаз заживает.

Чтобы избежать негативных последствий следует избегать физического и зрительного перенапряжения, соблюдать диету, щадящий режим и принимать назначенные врачом лекарственные препараты.

Негативные последствия после операции глаукомы наблюдаются примерно в 20,0% случаев и связаны они, в основном, с упущениями во время операции, несоблюдением режима во время реабилитационного периода, а также вследствие наличия у пациента противопоказаний, на которые предварительно не обратили внимание.

Поэтому одним из основных условий, которое позволит избежать негативных последствий при хирургическом лечении глаукомы, является тщательное обследование пациента для выявления у него противопоказаний, к которым относятся:

  • ВИЧ, СПИД — высокая вероятность заражения во время или после операции;
  • Аутоимунные заболевания — иммунная система организма может дать сбой и здоровые клетки станут уничтожаться;
  • Наличие катаракты, которая часто сопутствует глаукоме. При комбинированной форме заболевания механическую терапию не применяют.
  • Наличие инфекционных или бактериальных заболеваний — вероятен риск проникновения инфекций в глубинные слои.
  • Деструкция сетчатки, наличие предыдущих операций на глазах. Каждое последующее оперативное вмешательство увеличивает риск осложнений, поэтому рекомендовано не больше четырех операций на глазах в течение жизни.
  • Дистрофия сосудов глаза — при повреждении во время операции процесс заживления будет длительным.

Если перед операцией обратить внимание на наличие у пациента перечисленных заболеваний, то можно значительно сократить риски негативных последствий хирургического вмешательства.

В медцентре имени С.Федорова применяют современные технические средства, которые позволяют провести комплексное обследование пациента перед операцией, установить наличие противопоказаний, и минимизировать негативные последствия после хирургического вмешательства.

Осложнения после операции глаукомы глаза

Любое оперативное вмешательство, даже минимальное, представляет собой определенную опасность. Осложнения после операции глаукома возникают достаточно редко, наиболее часто в послеоперационном периоде у пациента могут наблюдаться:

  • повышенная светочувствительность в течение полугода после проведения операции;
  • снижение зрительной остроты;
  • показания для повторного проведения операции;
  • воспалительные процессы в глазах;
  • дистрофия роговицы;
  • развитие заболевания — катаракты;
  • бактериальное инфицирование.

На раннем послеоперационном этапе, чаще всего, наблюдается гипертензия, гипотония, воспалительные процессы. Спустя полгода после хирургического вмешательства осложнения могут проявляться в виде стремительного развития катаракты, гипертензии, заражения различными инфекциями.

Очень редко после оперативного вмешательства у пациента может развиться глаукома в злокачественной форме — тяжелое осложнение, которое возникает вследствие блокирования оттока влаги и попадания ее в стекловидное тело.

Чтобы предотвратить осложнения после операции глаукомы глаза, пациенту назначают специальные капли с антибактериальным эффектом. Для предупреждения ирита применяют кортикостероидные препараты. Чтобы снять воспаления применяют местные противовоспалительные препараты.

При повышении внутриглазного давления проводят массажирование глазного яблока. С помощью таких процедур фильтрующие пути формируются легко и быстро.

Лечение осложнений проводят консервативными методами. Медицинские препараты подбираются, исходя из индивидуальных особенностей пациента. Если возникают отдаленные осложнения в виде кисты в фильтрационной подушке, то проводят субэпителиальное вскрытие.

Несмотря на наличие рисков возможных осложнений, оперативное вмешательство может быть единственным способом сохранить зрительные функции.

Хирургическая операция закрытоугольной глаукомы

Хирургическая операция закрытоугольной глаукомы направлена на создание пространства между передней и задней камерой. Выполнить такую операцию можно с помощью лазерного метода или путем оперативного вмешательства:

хирургическая иридэктомия — процедура, во время которой удаляется часть радужки;
лазерная иридотомия — пробивание в радужке с помощью лазерного луча отверстия, через которое жидкость свободно перемещается между камерами.

Такие процедуры применяют на обоих глазах в следующих случаях:

  • при острых приступах глаукомы;
  • при обнаружении узкого угла фильтрации с угрожающей возможностью его закрытия;
  • во всех случаях, когда грозит закрытие угла фильтрации.

Открытоугольная глаукома операция

При открытоугольной глаукоме операция проводится в тех случаях, когда консервативная терапия не принесла ожидаемых результатов. По сравнению с закрытоугольной, такой вид глаукомы поддается лечению, в том числе, и хирургическим путем, гораздо легче.

Основная задача, которую преследуют при хирургическом вмешательстве состоит в формировании новых каналов оттока водянистой жидкости. При некоторых видах оперативного лечения открывают старые протоки для движения внутриглазной жидкости.

У пожилых людей с набором хронических заболеваний существует риск того, что дистрофические процессы продолжаться, вследствие чего понадобиться повторная операция.

Самые сложные офтальмологические операции путем обычной или лазерной микрохирургии выполняют специалисты медицинского центра имени С. Федорова в Москве. К услугам пациентов комфортные условия, отсутствие очередей, современные медицинские технологии и доступные цены.

Если возникли проблемы со зрением — не медлите с походом к врачу, обращайтесь в наш медцентр в Москве. Опытные специалисты проведут комплексную диагностику и подберут эффективный метод лечения.

Информация для пациентов о ГЛАУКОМЕ

Лечение глаукомы

Известный отечественный глаукоматолог профессор А.П. Нестеров в своей монографии «Глаукома» справедливо отмечает: «. в настоящее время хороших методов лечения глаукомы не существует. Можно говорить только о более или менее удовлетворительных методиках. К хорошим можно было бы отнести такие методы, которые позволили бы добиться полного излечения больного или хотя бы остановить дальнейшее развитие заболевания, не вызвав при этом неблагоприятных изменений в жизнедеятельности глаза».

Существует три основных метода лечения глаукомы: медикаментозный (консервативный), лазерный и хирургический. Выбор тактики лечения больного зависит от типа глаукомы.

Другие публикации:  Хирургические операции при глаукоме

Медикаментозное (консервативное) лечение первичной глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводится по трем основным направлениям:

  • терапия, направленная на снижение внутриглазного давления (офтальмогипотензивная терапия);
  • терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и внутриглазной части зрительного нерва;
  • терапия, направленная на нормализацию обменных процессов (метаболизма) в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

Необходимо сразу оговорить, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления (ВГД), а методики, направленные на улучшение кровообращения и воздействие на обменные процессы в глазу носят лишь вспомогательный характер. Известное лечебное значение имеет правильный режим труда и жизни больного глаукомой.

Начиная регулярное закапывание антиглаукомных капель, пациент должен знать, что существуют следующие варианты действия препаратов на внутриглазное давление (ВГД):

  • Внутриглазное давление (ВГД) снижается после первого же закапывания (инстилляции) препарата. При повторных закапываниях этот эффект регулярно повторяется;
  • Действие препарата проявляется не сразу. Оно сначала слабо выражено, а в последующие дни усиливается при условии регулярного закапывания препарата;
  • Устойчивость (резистентность) к препарату существует с самого начала, и он не оказывает никакого влияния на внутриглазное давление (ВГД);
  • Препарат оказывает так называемый парадоксальный эффект – после его введения давление не только не снижается, а может повышаться, причем иногда весьма существенно. Поэтому предусмотрено проведение диагностической пробы на каждый антиглаукоматозный препарат.

В связи с этим назначение лекарственных средств, снижающих уровень внутриглазного давления (ВГД), является прерогативой врача-офтальмолога, который при выборе того или иного препарата учитывает множество факторов. Нельзя заниматься самолечением, назначать самостоятельно или отменять антиглаукомные препараты или изменять кратность их закапывания, не проконсультировавшись со своим лечащим врачом!! Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред.

При назначении режима закапывания антиглаукомных капель, пациент должен динамически наблюдаться у врача в течение не менее 2-3 недель. В последующем, контроль за эффективностью лечения проводится не реже, чем 1 раз в 3 месяца. Рекомендуется регулярная замена препаратов через 1-2 года при соответствующем повторном контроле для профилактики развития устойчивости к ним.

Лекарственные средства, применяемые при лечении глаукомы, подразделяются на две большие группы: средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза и препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги.

Антиглаукомные лекарства местного применения

  1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
    1. Миотики
      1. Пилокарпин. «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% растворы (Россия, Украина), «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (США), «Офтанпилокарпин» 1% (Финляндия) и др.
      2. Карбахол. «Изопто-карбахол» 1,5 и 3% (США)
    2. Симпатомиметики
      1. Эпинефрин. «Глаукон» 1% и 2% (США), «эпифрин» 0,5%, 1% и 2% (США)
      2. Дипивефрин. «Офтан-дипивефрин» 0,1% (Финляндия)
    3. Простагландины F2 альфа (препараты усиливают увеосклеральный путь оттока)
      1. Патанопрост. «Ксалатан» 0,005% (США)
      2. Травопрост. «Траватан» 0,004% (США)
  2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
    1. Селективные симпатомиметики
      1. Клонидин (клофелин). «Клофелин» 1,125%, 0,25%, 0,5% (Россия)
    2. Бета-адреноблокаторы
      1. Неселективные (ß1,2) адреноблокаторы. Тимолол 0,25%, 0,5%. «Офтан тимолол» (Финляндия), «Тимолол-ЛЭНС», «Тимолол-ДИА» (Россия), «Тимогексал» (Геммания), «Арутимол» (США), «Кузимолол» (Испания), «Ниолол» (Франция), «Окумед», «Окумол» (Индия), «Тимоптик», «Тимоптик-депо» — пролонгированная форма (Нидерланды)
      2. Селективные (ß1) адреноблокаторы. Бетаксолол 0,5%. «Бетоптик» 0,5%, «Бетоптик С» 0,25% глазная суспензия (Бельгия)
    3. Ингибиторы карбоангидразы
      1. Дорзоламид. «Трусопт» 2% (США)
      2. Бринзоламид. «Азопт» 1% глазная суспензия (США)
  3. Комбинированные препараты
    1. Проксофелин (проксодолол + клофелин), Россия
    2. Фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%), Финляндия
    3. Фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%), Финляндия
    4. Нормоглаукон (пилокарпин 2% + метипранолол), Германия
    5. Косопт (дорзоламид 2% + тимолол 0,5%), Франция

Препараты первого выбора: Тимолол, Пилокарпин, простагландины F2 альфа (ксалатан, траватан).

Препараты второго выбора: Бетаксалол, Бринзоламид, Дорзоламид, Проксодолол, Клонидин, Дипивефрин и др.

Принципы медикаментозной терапии глаукомы

  • В начале лечения назначается один из препаратов первого выбора, в случае неэффективности производится замена на другой препарат первого выбора или назначается комбинированное лечение (препарат первого выбора и второго выбора или два препарата первого выбора);
  • В случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии препаратами первого выбора, лечение начинают с препаратов второго выбора;
  • При назначении комбинированной терапии целесообразно назначение комбинированных антиглаукомных препаратов;
  • При комбинированном лечении препараты с одинаковым механизмом действия не применяются;
  • При длительном лечении необходимо производить периодическую замену лекарственных препаратов.

Принципы терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы – неотложная ситуация, требующая оказания экстренной медицинской помощи. Если внутриглазное давление (ВГД), которое при развитии приступа может достигать величин 40-60 мм рт. ст. и более не снизить до нормальных значений в течение первых суток, прогноз для зрительных функций может быть очень плачевным. Глазу грозит безвозвратная потеря зрения!

Поэтому основной целью при развитии острого приступа является снижение внутриглазного давления (ВГД). С этой целью проводятся:

  1. Медикаментозная терапия:
    • Необходимо сразу начать закапывание миотика — 1% раствора пилокарпина. Используется следующая схема: в течение первых 2 ч 1 капля препарата закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч — каждые 30 мин, в течение следующих 2 ч — 1 раз в час. Далее препарат используют 3-6 раз в день в зависимости от степени снижения внутриглазного давления (ВГД). Подобную схему используют при положительном результате пробы на пилокарпин (сужение зрачка при одно- двухкратном закапывании препарата). При отсутствие реакции зрачка вследствие ишемии радужки продолжать лечение пилокарпином нецелесообразно и даже опасно;
    • В дополнение к инстилляции миотика производят закапывание 0,5% раствора тимолола по 1 капле 2 раза в день;
    • Внутрь назначают ацетазоламид (диакарб) по 0,25- 0,5 г 2-3 раза в день. Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно исполь­зовать 2% раствор дорзоламида («трусопт») 3 раза в день или 1% суспензию бринзоламида («азопт») 2 раза в день;
    • Внутрь или внутривенно применяют осмотические диуре­тики (наиболее часто используется 50% раствор гли­церина в дозе 1,5-2 г/кг). При недостаточном снижении давления можно использовать внут­римышечно или внутривенно петлевые диуретики (фуросемид по 20-40 мг);
    • Если, несмотря на проведенную терапию, внутриглазное давление (ВГД) не снижается, внутримышечно вводят «литическую смесь»: 1-2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора димедрола или 2 мл (50 мг) прометазина («пипольфен»), 1мл 2% раствора промедола. После введения смеси следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возмож­ности развития ортостатического коллапса (резкого падения уровня артериального давления).
  2. Отвлекающая терапия:
    • Горячие ножные ванны, солевые слабительные, банки, горчичники, пиявки на область виска (проводится одновременно с медикаментозной терапией);
  3. С целью снятия возникшего блока и нормализации оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры в переднюю (т.е., для купирования, прекращения приступа), а также для предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию (иридотомию) на обоих глазах.
  4. Если приступ не удалось купировать в течение первых суток, показано хирургическое вмешательство (базальная иридэктомия).

Лазерное лечение глаукомы

Лазерная хирургия глаукомы направлена на устранение внутриглазных блоков, возникающих на пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в глазу (см. раздел «Анатомия и физиология путей оттока внутриглазной жидкости»).

Лазерное излучение в хирургии глаукомы стали широко использовать, начиная с 70-х годов прошлого века. В настоящее время с этой целью чаще всего применяют аргоновые лазеры (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые ИАГ-лазеры (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм).

Действие лазеров основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ее ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы).

Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика.

У лазерных операций есть как свои преимущества, так и свои недостатки.

  • восстановление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по естественным путям;
  • не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика);
  • операция может быть проведена в амбулаторных условиях;
  • минимальный период реабилитации;
  • отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы;
  • невысокая стоимость.
  • ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома;
  • возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления (ВГД) в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем;
  • возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, а также капсулы хрусталика и сосудов радужки;
  • образование синехий (сращений) в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии).

Лазерная иридэктомия (иридотомия) – заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки.

Схема проведения лазерной иридэктомии

Операция показана при функциональном зрачковом блоке и приводит к выравниванию давления задней и передней камерах глаза, открытию угла передней камеры. Ее применяют при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме, а также при смешанной форме глаукомы. В ряде случаев проведение лазерной иридэктомии может потребоваться после выполнения хирургической операций по поводу глаукомы. Операцию лазерной иридэктомии проводят с профилактической целью на втором глазу при первичной закрытоугольной глаукоме.

Другие публикации:  Занятия для амблиопии

Операцию проводят под местной анестезией (закапывание раствора лидокаина, ксилокаина, инокаина и др.). На глаз устанавливается специальная гониолинза, позволяющая сфокусировать лазерное излучение на выбранный участок радужки. Иридэктомию можно проводить в любом квадранте. Целесообразно выполнение нескольких иридэктомий в истонченных участках радужки в разных ее секторах.

Специальная гониолинза для проведения лазерной иридэктомии

В отдельных случаях не удается получить сквозное отверстие в радужке или оно вскоре закрывается из-за формирования синехий или отложения пигмента. В связи с этим может потребоваться повторное вмешательство.

Отверстия в радужке (лазерные иридотомии) после проведения процедуры

Лазерная трабекулопластика заключается в нанесении серии ожогов на внутреннюю поверхность трабекулы. Это воздействие улучшает проницаемость трабекулярной диафрагмы для водянистой влаги, уменьшает опасность блокады шлеммова канала. Механизм действия операции заключается в натяжении и укорочении трабекулярной диафрагмы за счет сморщивания ткани в местах ожогов, а также в расширении трабекулярных щелей, расположенных в зоне между ожогами.

Проведение лазерной трабекулопластики

Операция показана при первичной открытоугольной глаукоме, которая не поддается компенсации с помощью лекарственной терапии. Манипуляция выполняется под местной анестезией. На глаз устанавливается специальная гониолинза. При наиболее популярной сегодня методике линейной трабекулопластики ожоги наносят на зону шлеммова канала в один ряд.

Вид угла передней камеры после проведения лазерной трабекулопластики

Хирургическое лечение первичной глаукомы

Почти полтора века прошло после того, как Грефе предложил первую антиглаукоматозную операциюиридэктомию. За полуторавековую историю хирургии глаукомы было предложено огромное число антиглаукоматозных операций, постоянно появляются все новые методики и их модификации.

Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления (ВГД), коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного.

В настоящее время вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы остается открытым. Среди офтальмологов существуют порой противоположные точки зрения: от рекомендаций к оперативному лечению уже на ранних стадиях глаукоматозного процесса (сразу после установления диагноза заболевания), до полного отказа от операции. Однако столь крайних точек зрения придерживается лишь небольшое число специалистов.

Опыт показывает, что отказ от операции неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и последующей слепоте. Большинство офтальмологов в качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют:

  1. Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия;
  2. Прогрессирующее ухудшение поля зрения;
  3. Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса.

Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления (ВГД), создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена. Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6-12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается на нижней границе нормы.

Принципиально, многочисленные антиглаукоматозные операции можно разделить на следующие основные группы:

  1. Фистулизирующие (проникающие) операции, из которых наиболее распространена трабекулэктомия.
  2. Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в 1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.
  3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутриглазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.
  4. Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокоагуляция.

Трабекулэктомия позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством. После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационнуя подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость (ВГЖ), которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание искусственного отверстия в области корня радужки).

Схема операции трабекулэктомии. 1-Склеральный лоскут, 2-удаляемый участок трабекулы, 3-базальная колобома радужки.

До недавнего времени фистулизирующие операции были очень популярны. Они привлекали офтальмохирургов относительной простотой выполнения и стойким снижением внутриглазного давления (ВГД) после операции у подавляющего большинства пациентов. Однако, несмотря на свою привлекательность, операциям этого типа присуще множество недостатков:

  • Примерно у 10-25% прооперированных пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокада вновь образованных путей оттока водянистой влаги рубцовой тканью. Это осложнение особенно характерно для лиц среднего и молодого возраста. Повторные операции у таких больных малоэффективны.
  • Большая, рубцово измененная фильтрационная подушечка может «наползать» на роговицу, вызывая неприятные ощущения у больного и приводя к косметическому дефекту. Кроме того, подобная подушечка увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов с последующим развитием воспалительного процесса в глазу.
  • Фистулизирующие операции вызывают грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага переходит в переднюю камеру глаза не естественным путем – через зрачок, а через искусственно сформированное отверстие – колобому радужки, откуда сразу оттекает через отверстие – фистулу под конъюнктиву. Происходит застой внутриглазной жидкости (ВГЖ), она значительно медленнее обновляется, чем это происходит в здоровом глазу. Эти процессы приводят к нарушению питания внутриглазных структур, особенно это касается трабекулярного аппарата, который спустя годы после операции «засоряется» продуктами метаболизма. Как исход вышеизложенного – внутриглазное давление (ВГД) повышается выше предоперационного уровня.
  • В ряде случаев при формировании канала – фистулы можно достичь «гиперэффекта», т.е отток жидкости из глаза будет превышать ее продукцию цилиарным телом. Возникает гипотония – низкое внутриглазное давление (ВГД), имеющая негативные последствия для глаза.
  • После фистулизирующей операции часто развивается помутнение хрусталика – формируется осложненная катаракта.

Кистозно измененная фильтрационная подушечка после фистулизирующей операции

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме и в настоящее является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций. Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром — мембраной для водянистой влаги. Преимущества НГСЭ перед фистулизирующими операциями:

  • Не происходит грубого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
  • Внутриглазное давление (ВГД) снижается до необходимого уровня в подавляющем большинстве случаев. При соблюдении техники операции получить гипотонию в послеоперационном периоде практически невозможно.
  • Возможность выполнения нескольких операций на одном глазу.
  • Низкая опасность инфицирования.
  • Существенно меньшая частота послеоперационных осложнений (отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т.д.).

Однако НГСЭ не всегда может быть применена, а процент случаев рубцевания фильтрационных подушечек несущественно отличается от подобных показателей при проникающей хирургии.

В ряде ситуаций снизить внутриглазное давление (ВГД) удается только с помощью проникающих операций.

Иридэктомия – операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть применена при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

Базальная колобома (хирургическая иридэктомия) радужки

Циклокриокоагуляция заключается в нанесении циркулярно на поверхность склеры в области проекции цилиарного тела 6-8 аппликаций специальным криозондом. Цилиарное тело под воздействием низких температур в местах нанесения криокоагулятов атрофируется и в целом начинает продуцировать меньшее количество водянистой влаги. Эффект операции развивается в течение нескольких дней после воздействия. При недостаточной эффективности процедура может быть применена повторно через 2-3 недели. Показана циклокриокоагуляция при терминальной глаукоме, как вторая операция при неудаче трабекулэктомии и в ряде других ситуаций.

Лазерная циклокоагуляция – снижение продукции водянистой влаги достигается путем воздействия на область проекции цилиарного тела лазерных коагулятов. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Эффект развивается в течение нескольких дней после проведения процедуры. Возможно выполнение повторных воздействий с интервалом в 5-7 дней.