Фиброзно-кавернозный туберкулез легких история болезни

Истории болезней по Фтизиатрии. Часть I

Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. БК (-)

Двухсторонний фиброзно-кавернозный туберкулез, больше слева, в фазе инфильтрации, МБТ+

Диссеминированный туберкулез легких в стадии рассасывания и уплотнения, МБТ-. Диссеминированный хориоретинит туберкулезной этиологии в стадии рубцевания

Диссеминированный туберкулез. Фаза распада. МБТ (-). Процесс подострый

Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого, в фазе распада. МБТ-

Инфильтративный туберкулез S1,S2 левого легкого. БК(-). I «А» ГДУ

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+, сахарный диабет, тяжелая форма

Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легкий в фазе распада и обсеменения. МБТ+. Мультирезистентность МБТ. Дренажный гнойный эндобронхит. Туберкулез ЛВДБ

Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.

Инфильтративный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения, МБТ +

Истории болезней по Фтизиатрии. Часть II

Инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации

Конгломеративная туберкулома верхней доли правого легкого (S1-S2), фаза инфильтрации, БК-

Очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК-

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого

Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+»

Фиброзно-кавернозный туберкулёз первого сегмента левого лёгкого. Фиброзирующий альвеолит

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких история болезни

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Фтизиатрия » История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, бактериовыделение

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, бактериовыделение

Ф.И.О:
Возраст: 49 лет.
Место жительства: г.Чехов Моск.обл.
Профессия: слесарь аэродрома, в прошлом — инспектор уголовного розыска.
Дата поступления: 16 ноября 1999 года.

Anamnesis vitae
Больной родился в 1950 году единственным ребенком в семье. В детстве в развитии не отставал от сверстников, материально-бытовые условия были удовлетворительными. Травм в течение жизни не было, была аппендэктомия в 1972 году, отмечал частые ангины до 1980 г., ОРЗ 1-2 раза в год. Результаты проб Манту в детстве больной не помнит. С 1970 года работал инспектором уголовного розыска, работа была связана с контактом с заключенными, в том числе больными туберкулезом. С 1995 года работает слесарем на аэродроме, работа связана с частыми переохлаждениями. В настоящее время проживает в частном доме с женой, материально-бытовые условия удовлетворительные. Курил с 1969 по 1998 годы по 5-7 сигарет в день, с 1994 по 1998 годы злоупотреблял алкоголем. В феврале 1999 года проходил профилактическую флюорографию, патологических изменений обнаружено не было.

Заключение 1.
У данного больного имеются факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: длительный (25 лет) контакт с заключенными, в том числе больными туберкулезом, переохлаждения на работе в последнее время.

Anamnesis morbi
Около 1 года отмечает периодическое покашливание. В конце сентября 1999 года после переохлаждения остро повысилась температура тела до 39C, усилился кашель, появились боли в грудной клетке слева. Был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы по месту жительства с диагнозом «Острая пневмония». Проводился двухнедельный курс антибиотиками широкого спектра действия без эффекта. После консультации фтизиатра по месту жительства направлен в НИИ фтизиатрии.

Заключение 2
Предположительный диагноз — туберкулез легких — можно поставить на основании оценки факторов условий жизни и истории заболевания: длительный (25 лет) контакт с заключенными, в том числе больными туберкулезом, переохлаждения на работе в последнее время, заболевание с симптомами туберкулеза (кашель, повышение температуры, одышка), отсутствие эффекта от лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Жалобы на момент курации: кашель, одышка при физической нагрузке, повышения температуры.

Status praesens
Общий осмотр
Состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Питание нормальное, рост 175 см, вес 72 кг. Кожа бледная, умеренной влажности. Отеков нет. Ногти на руках изменены по типу «часовых стекол». Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Гиперкинетических расстройств не выявлено. При пальпации мышцы безболезненны. Изменений размеров и формы костей туловища при осмотре не выявлено. Болезненность при поколачивании по костям отсутствует. Суставы правильной формы, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Деформаций, припухлостей суставов нет. При пальпации болезненности в суставах не отмечается. Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно.
Осмотр органов дыхания
Частота дыхания — 18 в минуту. Форма грудной клетки асимметричная, ее левая сторона несколько западает, отстает при дыхании. Носовое дыхание не затруднено. Болей в области гортани в покое и при разговоре нет. Носовых кровотечений, патологических выделений из носа нет.
Перкуторный звук легочный по всей поверхности правой половины грудной клетки. В области верхних отделов левого легкого перкуторный звук тупой.
Дыхание над поверхностью левого легкого с бронхиальным оттенком, в верхних отделах левого легкого выслушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы.

Нижние границы лёгких
Топографические
линии слева справа
окологрудинная 6 межреберье —
среднеключичная 7 межреберье —
передняя подмышечная 8 ребро 8 межреберье
средняя подмышечная 9 ребро 9 межреберье
задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро
лопаточная 11 ребро 11 ребро
околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка

Осмотр органов кровообращения
Пульс — 85 ударов в минуту. Пульс на магистральных артериях конечностей не ослаблен. Артериальное давление — 120/80 мм.рт.ст. Область сердца при осмотре не изменена. Границы сердца в норме. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца ясные, шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов нет.

Осмотр органов пищеварения и гепатобилиарной системы
Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Язык влажный, обложен серым налетом. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Патологических отрыжки, изжоги не отмечал. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски. Коллатералей на передней и боковых поверхностях брюшной стенки нет. Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина — Блюмберга, Менделя отрицательные. Данные глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражеско — Василенко: 1. Сигмовидная кишка: ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, смещаемая на 3-5 см, не перистальтирует, не урчит. 2. Слепая кишка : диаметр 4 см, умеренной плотности с гладкой поверхностью, безболезненна, смещается на 1 см, не перистальтирует, урчит при пальпации. Остальные части кишечника не пальпируются.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Признаков нахождения свободной жидкости нет. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют, ксантом и ксантелазм нет, симптома печеночных ладоней нет. Кожный зуд отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется.

Осмотр органов мочевыделения
Дизурических расстройств нет. Выбухания, гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр органов системы кроветворения
Перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки — 9 на 5 см. Селезёнка не пальпируется. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Осмотр эндокринной системы
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная.
Симптомы гипертиреоидизма отрицательные. Экзофтальма нет, ретробульбарная резистентность не определяется.

Заключение 3.
При объективном обследовании выявлены следующие патологические изменения: ногти на руках изменены по типу «часовых стекол», форма грудной клетки асимметричная, ее левая сторона несколько западает, отстает при дыхании, в области верхних отделов левого легкого перкуторный звук тупой, дыхание над поверхностью левого легкого с бронхиальным оттенком, в верхних отделах левого легкого выслушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы. Имеются жалобы на кашель, одышку. Все данные изменения позволяют предположить деструктивную форму туберкулеза легких.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови от 17 ноября 1999 года.
Показатели и значения Норма Оценка
Hb – 116 г/л 140,0—160,0 г/л Ниже нормы
Эритроциты – 3.7*1012/л 3,9—4,7*1012/л Ниже нормы
Лейкоциты – 13.4*109/л 4,0—9,0*109/л Выше нормы
Миелоциты — отс. — Соответствует норме
Метамиелоциты — отс. — Соответствует норме
Палочкоядерные – 7% 1—6% Выше нормы
Сегментоядерные – 64% 47—72% Соответствует норме
Лимфоциты – 16% 19—37% Ниже нормы
Моноциты – 17% 3-11% Выше нормы
Базофилы – 0% 0—1% Соответствует норме
Эозинофилы – 1% 0,5—5% Соответствует норме
СОЭ – 49 мм/ч 2—15% Значительно больше нормы

Клинический анализ крови от 15 декабря 1999 года.
Показатели и значения Норма Оценка
Hb – 104 г/л 140,0—160,0 г/л Значительно ниже нормы
Эритроциты – 3.4*1012/л 3,9—4,7*1012/л Ниже нормы
Лейкоциты – 9.9*109/л 4,0—9,0*109/л Выше нормы
Миелоциты — отс. — Соответствует норме
Метамиелоциты — отс. — Соответствует норме
Палочкоядерные – 1% 1—6% Соответствует норме
Показатели и значения Норма Оценка
Сегментоядерные – 57% 47—72% Соответствует норме
Лимфоциты – 27% 19—37% Соответствует норме
Моноциты – 11% 3-11% Соответствует норме
Базофилы – 0% 0—1% Соответствует норме
Эозинофилы – 5% 0,5—5% Соответствует норме
СОЭ – 62 мм/ч 2—15% Значительно больше нормы

Общий анализ мочи.
Цвет соломенно — желтый
Прозрачность — мутная
Относительная плотность 1,019
Реакция — кислая
Белок — следы
Глюкоза — отсутствует
Кетоновые тела — нет
Реакция на кровь отрицательная
Эпителий: нет
Лейкоциты: нет.

Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза:
положительный

Заключение 4.
Согласно данным клинико-лабораторного исследования, у больного отмечаются изменения, характерные для туберкулеза: наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, значительное повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, анемия.

Данные рентгенографического обследования.
В верхней доле левого легкого визуализируется группа из 4-5 кольцевидных слившихся друг с другом теней (система каверн) неправильной формы размером до 4.5 на 3 см, отмечается «дорожка» от нее к корню левого легкого, вокруг группы теней — диффузное негомогенное затемнение средней интенсивности с размытыми границами. Стенки кольцевидных теней ровные, одинаковой толщины. По всей проекции левого легкого отмечаются полиморфные изменения в виде округлых затемнений средней интенсивности размером 0.5-1 см с нечеткой границей. На томограмме, проведенной через область кольцевидных теней, визуализируется система каверн, сообщающихся между собой.

Заключение 5.
Согласно данным рентгенографии и томографии, можно заподозрить фиброзно-кавернозный туберкулез легких (так как есть каверны, а также фиброз в окружающей ткани, проявляющийся диффузным негомогенным затемнением). По всей видимости, имеет место быть фаза распада (так как имеется деструктивное поражение — образование каверн) и обсеменения (так как имеются полиморфные округлые затемнения средней интенсивности размером 0.5-1 см с нечеткой границей по всей поверхности левого легкого), а также инфильтрации (так как границы у этих затемнений нечеткие).

Диагноз:
Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, бактериовыделение.

Обоснование диагноза.
Фиброзно-кавернозный туберкулез — так как имеются каверны в легком по данным рентгенографии, имеется фиброз легкого вокруг каверн.
в фазе инфильтрации — так как имеется диффузное негомогенное затемнение средней интенсивности с размытыми границами вокруг каверн,
распада — так как имеет место быть образование туберкулезных каверн вследствие распада легочной ткани,
обсеменения — так как имеется диссеминация поражения по всему левому легкому,
бактериовыделение — так как есть микобактерии туберкулеза в мокроте.

Дифференциальный диагноз.
Данную патологию необходимо дифференцировать с кистой легкого, распадающимся раком, абсцессом легкого.
Для кисты легкого нехарактерно наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, наличие дорожки к корню, ярко выраженная клиника, что имеет место у данного больного. При распаде рака легкого нехарактерно наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, ровные границы полости. При абсцессе легкого обычно достаточно эффективно лечение антибиотиками широкого спектра действия, нехарактерно наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, обычно абсцесс возникает после недостаточно эффективно леченной пневмонии.

Лечение.
Лечение по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза предусматривает проведение непрерывной специфической антибиотикотерапии в течении 6-9 месяцев в стационаре, а затем еще 3-6 месяцев в амбулаторных условиях. При безуспешности лечения на протяжении 6-10 месяцев рекомендуется частичная резекция легкого.
Противотуберкулезные препараты делят на 2 группы:
а) препараты I ряда (основные антибактериальные препараты);
б) препараты II ряда (резервные препараты).
К препаратам I ряда, являющимся основными химиотерапевтическими средствами для лечения разных форм туберкулеза, относят гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид) и его производные, антибиотики (стрептомицин), ПАСК и ее производные. Высокоэффективным противотуберкулезным препаратом является рифампицин.
К препаратам II ряда относят этионамид, протионамид, этамбутол, циклосерин, пиразинамид, тиоацетазон, канамицин, флоримицин.
Препараты II ряда (резервные) менее активны по действию на микобактерии туберкулеза, чем изониазид и стрептомицин; их основная особенность состоит в том, что они действуют на микобактерии, ставшие устойчивыми к препаратам I ряда.
Противотуберкулезные препараты I ряда обладают высокой эффективностью, однако при их применении довольно быстро развивается устойчивость микобактерий туберкулеза. При изолированном применении одного препарата появление устойчивых форм микобактерий может наблюдаться уже через 2-4 мес.
Развитие устойчивости микобактерий наступает значительно медленнее при одновременном применении разных препаратов. Поэтому современная антибактериальная терапия туберкулеза является комбинированной. Больному одновременно назначают три или два препарата, причем комбинироваться могут препараты I ряда (например, изониазид со стрептомицином и ПАСК) или препараты I и II ряда (например, изониазид и циклосерин; изониазид и этионамид и др.).
В последнее время противотуберкулезные препараты распределяют по степени их эффективности. Наиболее высокой бактериостатической активностью обладает изониазид, он является основным препаратом, особенно при лечении впервые выявленных больных туберкулезом. Второе место по активности занимает рифампицин. Остальные препараты распределяются по активности следующим образом: стрептомицин > канамицин > пиразинамид > этионамид = протионамид > этамбутол > циклосерин > флоримицин> ПАСК > тиоацетазон.
Большинство противотуберкулезных препаратов действует на микобактерии туберкулеза бактериостатически, подавляя их размножение и уменьшая их вирулентность. Изониазид и рифампицин могут в больших концентрация действовать бактерицидно.
Для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения возможных рецидивов противотуберкулезные препараты должны применяться длительно.
При комбинировании препаратов следует сохранять в комбинации один или два препарата I ряда, особенно изониазид, если нет противопоказаний или лекарственной устойчивости к этому препарату. При комбинированном применении доза каждого из взятых препаратов обычно не уменьшается. Все противотуберкулезные препараты назначаются 1 раз в день.
Для неспецифической терапии назначают иммуностимуляторы (тималин, тимозин), витамины различных групп и т.д.

Другие публикации:  Что делать если заболел ангиной

Данному больному необходимо назначить:
1. Изониазид 0.3 х 2р/д — основной противотуберкулезный препарат.
2. Стрептомицин 1.0 х 1р/д- основной противотуберкулезный препарат.
3. Рифампицин 0.6 х 1р/д — основной противотуберкулезный препарат.
4. Пиразинамид 1.5 х 1р/д — для воздействия на внутриклеточно расположенные микобактерии.
5. Витамин Е 300 мг утром натощак — для улучшения метаболизма, уменьшения количества свободных радикалов.
6. Витамин С 0.1 г 2р/д — — для улучшения метаболизма, улучшения регенерации тканей.
В случае безуспешности лечения больному показаны хирургические методы лечения — коллапсотерапия, пульмонэктомия.

Прогноз.
Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как фиброзно-кавернозный туберкулез — деструктивная форма туберкулеза, и даже в случае успешного лечения в легком останутся фиброзные изменения. Прогноз для жизни сомнительный, так как даже при условии проведения качественного и полного лечения возможен переход данной формы туберкулеза в цирротическую форму и развитие легочно-сердечной недостаточности.

Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения (МБТ+)

Жалобы больного на частый кашель с слизисто-гнойной мокротой, одышку, потливость по ночам. Система органов дыхания и пищеварения. Эндокринная, нервная и сердечно-сосудистая системы. Грибковые заболевания легких. Диагностика, лечение, прогноз для жизни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ)

Заведующий кафедрой: проф. Н.Е. Казимирова

Руководитель группы: Асс. З.Р. Амирова

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого фаза инфильтрации и обсеменения (МБТ+)

Студентка 5 курса 21 группы

Красовская Анна Владимировна

Возраст: 23 года.

При поступлении: частый кашель, легко отделяемая мокрота, отдышка при физической нагрузке, быстра утомляемость, потливость по ночам.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появились первые симптомы заболевания редкий кашель, отделение мокроты, иногда беспокоило повышение температуры по вечерам до 39 градусов, ночная потливость. Данные симптомы усиливались на протяжении нескольких месяцев, после чего больной обратился в поликлинику по месту жительства, где ему был поставлен диагноз туберкулез (точного диагноза больной не помнит), направлен в областную клиническую туберкулезную больницу. Находился в стационаре 4 месяца, после чего был выписан. Рекомендации и лечение не соблюдал, после чего произошло обострение заболевания. В 2014 году повторно находился в стационаре из за не соблюдения режима, был выписан. Настоящее обострение 3 месяца назад, в связи с несоблюдением режима лечения. Усилился кашель, появилась слабость, стала беспокоить температура. Госпитализирован в стационар для проведения лечения

кашель гнойный потливость дыхание

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в 1992г. в семье здоровых родителей, вторым ребенком имеет брата. Рос и развивался без особенностей, в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы (9 классов) учился на тракториста. После окончания учебы работал на стройке вахтовым методом. Работал в условиях постоянной влажности, имел частый контакт с цементной пылью. Семейный анамнез отягощен. Брат вернувшийся из мест заключения болен туберкулезом. Женат, имеет троих детей. Жена и дети здоровы. Вредные привычки: курит по 1-2 пачки в день, злоупотребляет алкоголем.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными не отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа.

Гепатит, ВИЧ, сифилис, ИППП отрицает. БЦЖ в род. доме, рубец 5 мм.

Бытовые условия. Проживает квартире с семьей, социально-экономические условия удовлетворительные. Питание регулярное.

Травмы и операции отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция на цветение полыни (крапивница, насморк, кашель)

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 37,00 С. Кожа обычной окраски. На левом плече рубец от БЦЖ 5 мм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовые.

Периферические лимфатические узлы одинакового размера, плотно — эластической консистенции, кожа подвижна. Костно — мышечная система без видимой патологии.

Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 17/мин. Одышки в покое нет. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Искривления позвоночника нет. Ключицы расположены симметрично, над- и подключичные ямки выражены. При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная. При перкуссии на симметричных участках укорочение перкуторного звука в верхнем отделе левого легкого. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание, слева ослабленное везикулярное, справа патологическое бронхиальное. Слева в верхних отделах выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота — 78 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 115 и 78 мм.рт.ст. При осмотре видимой пульсации в области сердца и в надчревной области нет. При перкуссии отмечается смещение границ относительной тупости сердца: левой на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая проходит по левому краю грудины. Верхушечный толчок пальпируется слева в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка — 5,5см. Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=78 уд/мин. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык влажный, чистый. Зубы не санированы. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При аускультации перистальтика живая. Притупления в отлогих частях живота нет. Передняя брюшная стенка без особенностей. Пальпация безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Пальпация печени безболезненная. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8см, поперечный — 4 см.

Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении нет.

Сознание ясное. Ориентирован во времени, месте и личности. Интеллект соответствует возрасту. Контактен. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Нистагма нет. Зрачки симметричные, правильной круглой формы. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Сон не нарушен.

Общий анализ крови- для обнаружения воспалительного процесса; определение состояния красной крови, аллергических состояний, заболеваний самой крови. В ряде случаев данное исследование позволяет определить самые ранние признаки болезни. С помощью повторных исследований можно оценить эффективность лечения и тенденцию к выздоровлению.

Общий анализ мочи- для обнаружения нарушений в функционировании организма и диагностики изменений на различных этапах лечения; выявление воспалительных явлений; косвенная оценка состояния углеводного обмена.

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, остаточный азот) — для определения функционального состояния различных органов и систем.

Бактериоскопический метод по Циллю-Нильсону

Исследование мокроты на МБТ

Исследование мочи на МБТ

Кал на яица глист

Рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки в динамике — для выявления изменений в органах грудной клетки.

Компьютерная томография легких

ЭКГ — для определения состояния сократительной и проводящей систем сердца.

УЗИ органов брюшной полости и почек — для определения состояния органов брюшной полости.

Исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1).

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК:эритроциты-4,3х1012/л, Нв-137г/л; лейкоциты-5,8х109/л;Эоз.-2%, Пал.-4%, Сег.-68%, Лимф.-22%,Мон.-2%; СОЭ-32 мм/ч.

Общий анализ мокроты

Эпителий — умеренное колич

Атипичные клетки- нет

Резкое снижение функции легких по смешанному типу с преобладанием рестрикции

Рентгенография органов грудной клетки.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой (передне-задней) проекции, установка больного правильная, качество снимка нормальное.

Патологические тени. Множественные полостные тени размерами: (7*4); (3*2); (2*2)см. округлой и овальной формы, наружные и внутренние контуры четкие, ширина окружающей тени 0,3 см. Интенсивность окружающей тени средняя.

Множественные очаговые тени, размером 0,5*0,3 см., средней интенсивности, с нечеткими контурами.

Участки затемнения размером 1,5*1,5 см. округлой формы, средней интенсивности, контуры нечеткие.

Смещение органов средостения в пораженную сторону (признак фиброза).

Заключение:Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.

Фиброзно кавернозный туберкулез левого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения. МБТ+

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного на частый кашель с слизисто-гнойной мокротой, одышку, которая возникает при физической нагрузке, повышение температуры тела по вечерам, повышенную ночную потливость.

анамнеза заболевания в 2013 году был поставлен диагноз туберкулез (точный диагноз больной не помнит) На основании анамнеза жизни. Злоупотребление алкоголем, курение 1-2 пачки в день, тяжелые условия труда (сырость, пыль), брат болен туберкулезом.

объективного исследования. Дыхательная система: При перкуссии на симметричных участках укорочение перкуторного звука в верхнем отделе левого легкого. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание, слева ослабленное везикулярное, справа патологическое бронхиальное. Слева в верхних отделах выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Сердечно сосудистая система: При перкуссии отмечается смещение границ относительной тупости сердца: левой на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая проходит по левому краю грудины.

лабораторных данных: ОАК:эритроциты-4,3х1012/л, Нв-137г/л; лейкоциты-5,8х109/л;Эоз.-2%, Пал.-4%, Сег.-68%, Лимф.-22%,Мон.-2%; СОЭ-32 мм/ч. Общий анализ мокроты Цвет: Желтоватая Характер: Слизисто-гнойная Эпителий — умеренное колич Лейкоц. Сплошь Сегментояд -20-25 Атипичные клетки- нет КУМ +++. Бактериоскопия мокроты 9 октября ++ 10 октября ++ 12 октября ++

Данных рентгенологического исследования органов грудной клетки: Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой (передне-задней) проекции, установка больного правильная, качество снимка нормальное.

Патологические тени. Множественные полостные тени размерами: (7*4); (3*2); (2*2)см. округлой и овальной формы, наружные и внутренние контуры четкие, ширина окружающей тени 0,3 см. Интенсивность окружающей тени средняя.

Множественные очаговые тени, размером 0,5*0,3 см., средней интенсивности, с нечеткими контурами.

Участки затемнения размером 1,5*1,5 см. округлой формы, средней интенсивности, контуры нечеткие.

Смещение органов средостения в пораженную сторону (признак фиброза).

Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.

Полостная форма периферического рака легких: образование округлых периферических опухолей диаметром 5-7 см., которые очень похожи на каверны при рентгенологическом исследовании. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других — имеет вид тонкостенной кисты легкого. Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом возникновении злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты абсцесса, туберкулезной каверны.

Абсцесс легких: более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем, как это наблюдается у данного больного. Абсцесс лёгких проявляется лихорадкой с потом, ознобом, недомоганием, сухим кашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейся пневмонии с длительным повышением температуры тела и стойким лейкоцитозом.

Сифилитическая гумма легкого: Это заболевание сопровождается повышением температуры, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой, болями в груди. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, а туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. В то же время часто определяются положительные реакции Вассермана и другие специфические серологические пробы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сифилитическую полость распада в разных, но чаще в средних и нижних долях легких. При этом вокруг нее обычно отсутствуют очаговые изменения, а превалируют интерстициальный склероз и расширение бронхов.

Другие публикации:  Простуда боль в шее и голове

Грибковые заболевания легких: Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. Проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов.

Первый этап в течение 2 месяцев:

Изониазид 100 мг — 1 таб 2 раза в день (утро, день);

Рифампицин 150 мг — 3 таб утром натощак за 30 мин до еды;

Пирозинамид 500 мг — 1 таб 2 раза в день (утро, день);

Этамбутол 400 мг — 4 таб 1раз в день утром;

Изониазид 10% — 5 ml внутрибронхиально;

Второй этап в течении 4 месяцев:

Изониазид 100 мг — 1 таб 2 раза в день (утро, день);

Рифампицин 150 мг — 3 таб утром натощак за 30 мин до еды.

Эссенциале 5 ml 1 раз в день в/в в течение 10 дней, затем эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день во время еды в течение 6 месяцев;

Левамизол 100 мг/сутки 3 дня с последующим 4-х дневным перерывом, курс 3 месяца;

Преднизолон 15 ml в день в течение 1,5 месяцев;

Лидаза 64 ЕД в/м через день 15 инъекций;

Витамины группы В, витамин С;

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 76 уд\мин, АД 130\80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Температура — 36,7 . Диурез достаточный. Стул регулярный.

Состояние больного без отрицательной динамики. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 80 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Температура — 36,7 . Диурез достаточный. Стул регулярный.

Состояние больного без отрицательной динамики. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное. 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, звучные. Пульс 78 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Температура — 36,7 . Диурез достаточный. Стул регулярный.

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, так как фиброзно-кавернозный туберкулез — деструктивная форма туберкулеза, и даже в случае успешного лечения в легком останутся фиброзные изменения. Прогноз для жизни сомнительный, так как даже при условии проведения качественного и полного лечения возможен переход данной формы туберкулеза в цирротическую форму и развитие легочно-сердечной недостаточности.

Размещено на Allbest.ur

Подобные документы

Жалобы пациента при поступлении на стационарное лечение на кашель с кровотечением, повышение температуры, общую слабость, незначительную одышку. Состояние органов и систем больного. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, лечение.

история болезни [37,2 K], добавлен 10.05.2015

Изучение анамнеза жизни и заболевания, жалоб. Анализ состояния органов дыхания, сердечнососудистой, мочеполовой систем и психической сферы. Рентгенологические и лабораторные исследования. Основные принципы химиотерапии туберкулёза. Лечение и прогноз.

история болезни [34,6 K], добавлен 21.05.2013

Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.

история болезни [20,7 K], добавлен 24.09.2014

Анамнез жизни больного, изучение жалоб на кашель и боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе. Состояние органов дыхания, сердечнососудистой, мочеполовой и психической сфер. Рентгенологические и лабораторные исследования. Лечение и прогноз.

история болезни [41,6 K], добавлен 03.12.2013

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.

история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012

Статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза у детей: диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулез легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Профилактика и лечение заболевания у детей.

курсовая работа [35,9 K], добавлен 24.11.2010

Жалобы на покраснение глазного яблока, снижение остроты зрения в левом глазу, слезотечение, светобоязнь. Система органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринная и нервная система. Лечение хронического иридоциклита левого глаза.

история болезни [24,9 K], добавлен 05.11.2014

Клинические проявления и лечение диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада. Анамнез жизни больной, изучение жалоб на кашель и боли в грудной клетке. Состояние органов дыхания. Рентгенологические и лабораторные исследования.

история болезни [33,1 K], добавлен 05.11.2014

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

история болезни [18,1 K], добавлен 15.01.2016

Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.

история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких история болезни

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Фтизиатрия » История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого и правого легких в фазе обсеменения. ВК (+++). НД I-II

История болезни: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого и правого легких в фазе обсеменения. ВК (+++). НД I-II

I. Формальные данные
Фамилия, имя, отчество:
Пол: мужской
Возраст: 34 года
Семейное положение: холост
Профессия и место работы: разнорабочий
Место постоянного жительства:
Дата поступления:
Диагноз клинический: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней до-ли левого и правого легких в фазе обсеменения. ВК (+++). НД I-II.

II. Анамнез данного заболевания
1. Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
— кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, мокро-та желтоватого цвета без запаха;
— потливость по ночам;
— сниженный аппетит;
— слабость;
— значительная потеря в весе в течение июля-августа 2002 года (со слов пациентки на 5 кг).

2. Начало и развитие болезни, в том числе и под влиянием лечения до поступления в клинику:
Заболевание началось в июле 2002 года, когда у пациентки после пе-реохлаждения поднялась температура до 39,8ºС, появился кашель. На фоне приема аспирина, парацетомола, таблеток от кашля температура стала колебаться от 37 до 38ºС, кашель не проходил, периодически стала отходить мокрота. 4.10.2002 пациентка проходила профилактический мед. осмотр, где по данным флюорографии заподозрили туберкулезный процесс и направили в данный стационар для коррекции диагноза и лече-ния.

III. Анамнез жизни больного
1. Краткие биографические данные по периодам жизни:
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Менструальный цикл регулярный с 13 лет. Не замужем.
2. Перенесенные заболевания:
Нервные, психические, венерические заболевания отрицает. Туберку-лезом ранее не болела, возможный контакт с больными отрицает. Опера-ций и травм не было. Лечилась в областной детской больнице по поводу описторхоза и хронического пиелонефрита. Состоит на учете у кардиоло-га (диагноз не знает).
3. Семейный анамнез и наследственные заболевания:
Пациентка является единственным ребенком в семье. О каких-либо заболеваниях в семье не знает. Мать умерла от лейкоза, отец погиб в ава-рии. У пациентки аллергия на бисептол и цитрусовые.
4. Влияние внешней среды:
Материальная обеспеченность пациентки — удовлетворительная. Жи-вет в частном доме с отчимом и бабушкой, питание регулярное.
5. Вредные привычки:
Пациентка курит около половины пачки в день в течении 2-х лет, не зло-употребляет алкоголем. Наркоманией не страдает.

IV. Данные объективного исследования
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Температура тела соответствует норме (по данным температурного листа); ЧСС — 98 в ‘ ЧД — 22 в ‘ АД — 120/70 мм рт. ст.
3. Рост — 175см, телосложение — астеническое, питание – хорошее, масса тела — 60кг.
4. Состояние и цвет кожных покровов и видимых слизистых оболо-чек:
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, эластичность сохранена. Ногтевые пластинки на руках розовые, поверхность ровная.
Конъюнктива чистая, влажная, блестящая. Слизистые преддверия ро-товой полости, твердого и мягкого неба без изменений. Язык несколько обложен. Сосочки языка выражены.
5. Подкожная клетчатка:
Развита слабо, распределена равномерно. Отеков нет.
6. Состояние периферических лимфатических узлов:
Лимфоузлы единичные, не увеличены (около 0,5-0,7 см), эластичные, подвижные, безболезненные.
7. Костно-мышечная система:
Мышцы туловища, верхних и нижних конечностей, шеи и мимические развиты достаточно, симметрично, тонус нормальный. При осмотре и пальпации деформации и болезненности костей не выявлено. Объем движений в конечностях сохранен в полном объеме.
8. Сознание — ясное, интеллект – соответствует возрасту, на вопросы реагирует адекватно.
9. Грудная клетка:
Форма грудной клетки — правильная. Эпигастральный угол – острый (меньше 900). Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания — 22 в минуту. Ритм дыхания правильный.
10. Органы дыхания:
При пальпации болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки сохранена. Границы легких соответствуют норме.
Перкуторно над верхними отделами легких определяется укорочение легочного звука. Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами левого легкого выслушиваются единич-ные влажные хрипы.
11. Сердечно-сосудистая система:
Тоны выслушиваются в характерных точках. Патологически шумов нет. Частота пульса — 98 в мин. Пульс правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Давление: систолическое — 120 мм рт. ст.; диастолическое — 70 мм рт. ст.
12. Органы пищеварения:
Язык не увеличен, равномерно покрыт белым налетом у корня. Сли-зистая розовая, гладкая, чистая, блестящая. Живот округлой формы, сим-метричен. Брюшная стенка мягкая, не напряжена, безболезненна. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.. Отделы кишечника расположены правиль-но; эластичны; стенка гладкая, ровная, подвижны; безболезненны; урча-ние не определяется.
15. Мочеполовая система:
Пальпация почек болезненна, особенно слева, симптом поколачивания положительный. Функции мочевого пузыря не изменены.

V. Данные лабораторных исследований
Заключение по рентгенографии (5.09.2002)
С двух сторон в S1,2,6 на фоне усиленного легочного рисунка опреде-ляются мелкоочагового характера диссеминации и крупные (до 6 см.) ка-верны в верхней доле левого легкого и небольших размеров (до 2,5 см.) правого легкого. Структура корня сохранена. Срединная тень не смещена. Апикально-плевральные наложения с обеих сторон.
От 13.11.2002
Левое легкое уменьшено в объеме. В верхних долях обоих легких многочисленные очаговые тени без четких контуров. Справа в S1 полость до 1,5 см. Слева в S1,2 группа близкорасположенных полостей, размером от 3,0 до 4,0 см., связанных широкой дорожкой с корнем легкого. Корень левого легкого и левый купол диафрагмы подтянуты вверх. Сердечная тень смещена влево.
Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез левого и правого легких в фазе обсеменения. В динамике изменения перифокальной ин-фильтрации и размеров полостей.

Общий анализ мочи
Показатель Норма Результат исследо-вания
Цвет соломенно-желтый светло- желтый
Прозрачность прозрачна Полу -прозрачная
Удельный вес 1010-1030 1010
Белок «-» «-»
Лейкоциты 0-6 в поле зрения (у женщин) до3-х в поле зрение
PH 5-7 5
Заключение: изостенурия

Общий анализ крови 13.09.02.
Показатель Норма Результат исследо-вания
Гемоглобин: 121-151 г/л 134 г/л
Эритроциты 3,9-5,0х1012/л 4,27х1012/л
Лейкоциты 3,8-9,8х1012/л 10,4х1012/л
СОЭ 0-10 мм/ч 27 мм/ч
Цветной показатель 0,84-1,04 0,93
Гранулоциты:
— эозинофилы
— палочкоядерные нейтрофилы
— сегментоядерные нейтрофилы
0,5-5,0%
2-4%

61%
Моноциты 2-6% 14%
Лимфоциты 25-35% 20%
Заключение: лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, увеличенная СОЭ, что характерно для туберкулезного воспаления.

Общий анализ крови 15.10.02.
Показатель Норма Результат исследо-вания
Гемоглобин: 121-151 г/л 130 г/л
Эритроциты 3,9-5,0х1012/л 4,2х1012/л
Лейкоциты 3,8-9,8х1012/л 9х1012/л
СОЭ 0-10 мм/ч 34 мм/ч
Цветной показатель 0,84-1,04 0,93
Гранулоциты:
— эозинофилы
— палочкоядерные нейтрофилы
— сегментоядерные нейтрофилы
0,5-5,0%
2-4%

42%
Моноциты 2-6% 12%
Лимфоциты 25-35% 36%
Заключение: эозинофилия, моноцитоз, увеличенная СОЭ, что наблюдает-ся при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Биохимический анализ крови
Показатель Норма Результат исследо-вания
АлАТ 0,06-0,42 мккат/л 0,065 мккат/л
АсАТ 0,06-0,42 мккат/л 0,1 мккат/л
Креатинин 62-115 мколь/л 78 мколь/л
Мочевина 2,5-8,32 ммоль/л 2,7 ммоль/л
Белок 68-83 ммоль/л 73,2ммоль/л
Глюкоза 3,5-6,1 ммоль/л 4,3ммоль/л
Тимоловая проба 0-4 ед. 2,2 ед.
О. Билирубин
Альбумины
Фракции α1
Α2
Β
Γ
СРБ 8,5-20,5 мколь/л
80-105%
56-66%
3-6%
7-10%
7-13%
отр. 6,0 мколь/л
47,15%
6,3%
11,54%
12,27%
22,73%
+
Заключение: снижение концентрации альбуминов, повышение глобули-нов, положительный СРБ, что соответствует острому воспалению, в т.ч. при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Микроскопия мокроты на БК по методу Циль-Нильсена
До 99 в 100 полях зрения (+) — положительная.

Микроскопия мокроты 13.09.02; 23.09.02.
Более 100 колоний, обильный рост

Другие публикации:  У теленка простуда чем лечить

Заключение по ЭКГ
Синусовая тахикардия.

Реакция Вассермана отрицательная.

VII. Клинический разбор больного
1. Обоснование диагноза.
Учитывая жалобы пациентки на:
— кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, мокро-та зеленого цвета без запаха;
— потливость по ночам;
— сниженный аппетит;
— слабость;
— значительную потерю в весе в течение июля-августа 2002 года (со слов пациентки на 9 кг).
Можно заподозрить туберкулезное воспаление.
Предположение можно подтвердить принимая во внимание наличие над верхними отделами легких укорочения легочного звука, жесткого дыхания над передними и задними отделами легких, наличие единичных влажных хрипов. Учитывая данные спирограммы ( резкое снижение по-казателей функции внешнего дыхания по смешанному типу: рестриктив-ный IIIв ст.; обструктивный II ст. ДН IIIв II) и данные рентгенографии (В верхних долях обоих легких многочисленные очаговые тени без четких контуров. Справа в S1 полость до 1,5 см. Слева в S1,2 группа близкораспо-ложенных полостей, размером от 3,0 до 4,0 см., связанных широкой до-рожкой с корнем легкого. Корень левого легкого и левый купол диафраг-мы подтянуты вверх. Сердечная тень смещена влево.Заключение: Фиб-розно-кавернозный туберкулез левого и правого легких в фазе обсемене-ния. В динамике изменения перифокальной инфильтрации и размеров полостей.), а также результаты микроскопии мокроты на БК по методу Циль-Нильсена (до 99 в 100 полях зрения (+) – положительная) можно поставить диагноз Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей лево-го и правого легкого в фазе обсеменения. ВК (+).НД II-III.
О фазе обсеменения можно говорить на основании данных рентгеногра-фии о наличии полостей с неравномерно утолщенными стенками различ-ного диаметра с четкой дорожкой к корню и наличия в верхних долях обоих легких многочисленных очаговых теней без четких контуров.

2. Лечение больного.
Режимы химиотерапии, предложенной ВОЗ, различны в зависимости от категории больных.
1-я категория — впервые выявленные больные туберкулезом легких, с наличием деструкции или без нее, с обнаружением микобактерий ту-беркулеза методом бактериоскопии мазка или посева, а также впервые выявленные больные с тяжелыми, распространенными формами легочно-го и внелегочного туберкулеза. Данная пациентка является больной с впервые выявленным туберкулезом и положительным результатом ис-следования на БК.
Для 1-й категории больных рекомендуется на 1-м этапе (2-3 мес) в условиях стационара лечение проводить 4 наиболее активными противо-туберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол) в сочетании с патогенетическими методами лечения. В дальнейшем тактика химиотерапии меняется в зависимости от результатов лечения.
В случае закрытия полостей распада, прекращения бактерио-выделения больной переводится на 2-й этап лечения (в санаторных либо амбулаторных условиях) 2 противотуберкулезными препаратами (изони-азид + рифампицин) ежедневно или три раза в неделю, продолжитель-ность данного этапа лечения составляет 4 мес. На 2-м этапе возможна и альтернативная схема химиотерапии, включающая в себя ежедневный прием изониазида в сочетании с этамбутолом или тиоацетазона в опти-мальной дозе с учетом массы тела и возраста больного. Однако продол-жительность альтернативной схемы химиотерапии должна составлять не менее 6 мес. Продолжительность 1-го и 2-го этапов лечения у выше ука-занной группы больных составляет 6-8 мес.
При сохранении полостей в легких или бактериовыделения через 3 мес 1-го этапа лечения отменяется стрептомицин, но продолжается ин-тенсивное лечение в течение еще 1 мес, а затем больной переводится на 2-й этап лечения (изониазид + рифампицин или изониазид + этамбутол 3 раза в неделю). Продолжительность 2-го этапа лечения составляет не ме-нее 5 мес. В зависимости от переносимости химиопрепаратов и характера чувствительности микобактерий туберкулеза у данной категории больных схема лечения требует коррекции каждые 3 мес. В случае сохранения деструкции в легких и отсутствия показаний к хирургическому лечению основной курс химиотерапии заканчивается через 9 мес из-за ее дальнейшей неперспективности. На 2-м этапе лечения и у данной катего-рии больных может быть также использована альтернативная схема хи-миотерапии (ежедневный прием изониазида + тиоацетазон или изониази-да + этамбутол), но продолжительность ее должна составлять не менее 6 мес.

Изониазид (Isoniazidum). [H]
Гидразид изоникотиновой кислоты – кристаллический порошок бело-го цвета. Обладает высокой бактериостатической активностью в отноше-нии микобактерий туберкулеза (особенно – быстроразмножающихся). В высоких концентрациях может оказывать бактерицидное действие.
Ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК, РНК, нарушает целостность стенки МБТ.
Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови обнаруживается через 1,5-2 часа после приема внутрь; в течение 6-24 часов после приема разовой дозы он находится в крови в бактериостатической концентрации. Легко проникает через ге-матоэнцефалический барьер и обнаруживается в разных тканях и жидко-стях организма. Хорошо проникает в очаги экссудативного и казеозно-некротического воспаления. Выводится главным образом почками. При внутримышечном введении изониазид быстрее выделяется, и концентра-ция в крови существенно не превышает концентрации создаваемой при приеме препарата в одинаковых дозах внутрь.
Применяют изониазид для лечения всех форм и локализаций актив-ного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при све-жих, остро протекающих процессах. При назначении изониазида следует учитывать, что в организме разных людей эти препараты инактивируются с разной быстротой.
Принимают изониазид внутрь после еды. Суточная доза для взрослых составляет обычно 10 мг/кг, а при хорошей переносимости – 15 мг/кг. Детям назначают по 5-8-10 мг/кг в сутки. Для химиопрофилактики ис-пользуют дозы 5-10 мг/кг. Внутривенно вводят медленно 0,2% раствор в дозе 10-15 мг/кг.
При применении изониазида могут наблюдаться побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, болевые ощущения в области сердца, кожные аллергические реакции. У быстрых ацетиляторов наблюдаются гепатотоксические реакции, у медленных – нейротоксиче-ские.

Рифампицин (Rifampizinum). [R]
Рифампицин кристаллический порошок коричнево-красного цвета, является полусинтетическим антибиотиком.
Подавляет развитие МБТ, резистентных к другим химиотерапевтиче-ским средствам. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактери-цидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, распо-ложенные внутри- и внеклеточно МБТ. Действие основано на ингибиро-вании ДНК-зависимой РНК-полимеразы и прекращении передачи бакте-риальных генов новым особям.
Рифампицин хорошо всасывается в кишечнике, хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2-3 часа. При менингитах проницаемость ге-матоэнцефалического барьера повышается. Хорошо проникает через плацентарный барьер и поступает в плод. Препарат выводится из орга-низма в основном печенью с желчью.
Препарат принимают внутрь за 30-60 минут до еды, один раз в сутки или внутривенно капельно. Суточная доза рифампицина для взрослых – 10 мг/кг, для детей 8-10 мг/кг, но не более 450 мг.
Побочные эффекты: диспепсические явления, дисфункция печени и поджелудочной железы. Противопоказан при беременности, грудным де-тям, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, при гепатите и при повышенной чувствительности к препарату.

Пиразинамид (Pirazinamidum). [Z]
Амид пиразинкарбоновой кислоты — белый кристаллический порошок.
Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на бактерии медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его ак-тивность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем, его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах. Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом.
Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови достигается через 1-3 часа после приема.
Суточная доза пиразинамида для взрослых 1, 5 — 2, 0 г, при хорошей переносимости до 2, 5 г в сутки. Принимают внутрь после еды по 1 г 2 раза (реже по 0, 5 г 3 — 4 раза) в день. Суточная доза для больных старше 60 лет и с массой тела до 50 кг — 1, 5 г. Детям назначают из расчета 0, 02 — 0, 03 г (20 — 30 мг) на 1 кг массы тела в сутки (суточная доза не более 1, 5 г).
При лечении пиразинамидом могут возникать аллергические реакции: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции и др. Возможны также диспепсические явления, ухудшение аппетита, головная боль, изредка — повышенная возбудимость, беспокойство. При длительном применении может оказывать токсическое действие на печень.
В процессе лечения пиразинамидом необходимо следить за функцией печени, проводя биохимические пробы (тимоловая проба, определение уровня билирубина, исследование глутаминощавелевокислой аминоферазы сыворотки крови и др.). При обнаружении изменений функции печени прекращают прием препарата. Для уменьшения токсического действия пиразинамида рекомендуется назначение метионина, липокаина, глюкозы, витамина В.
Имеются данные о задержке в организме под влиянием пиразинамида мочевой кислоты и возможности повышения в суставах болей подагриче-ского характера, целесообразно поэтому определять содержание мочевой кислоты в крови.
Противопоказания: нарушение функции печени и подагра.

Стрептомицин (Streptomycine sulfate).
Действует на внеклеточно расположенные и быстро размножающиеся бактерии. Эффект связан с подавлением синтеза белка на уровне рибосом в микробной клетке. Препарат плохо проникает в очаги туберкулезного поражения, спинномозговую жидкость.
Максимальная концентрация в крови достигается через 30 мин-1 час после внутримышечного приема. До 80% выводится с мочой.
Суточная доза для взрослых составляет обычно 16 мг/кг. Детям назначают по 15-20 мг/кг в сутки, но не более 0,5 мг/кг.
Противопоказания: поражения VIII пары черепных нервов, наруше-ния выделительной функции почек, тяжелые формы гипертонической бо-лезни, ишемическая болезнь сердца, облитерирующий эндартериит, нарушения мозгового кровообращения; повышенная чувствительность к антибиотику.

Этамбутол (Ethambutol).
Оказывает бактериостатическое действие преимущественно на попу-ляцию быстроразмножающихся МБТ. Действует на быстроразмножаю-щиеся и персистирующие, расположенные внутри- и внеклеточно МБТ.
Этамбутол хорошо абсорбируется из ЖКТ, максимальная концентра-ция в крови достигается через 2-3 часа после приема. Выводится, главным образом, с мочой.
Взрослым назначают в дозе 25 мг/кг массы тела/сут ежедневно. Воз-можно применение препарата в дозе 50 мг/кг массы тела 2-3 раза в неде-лю.
Детям старше 14 лет назначают в дозе 20-25 мг/кг массы тела/сут. Этамбутол принимают 1 раз/сут после завтрака.
Возможно: тошнота, рвота, потеря аппетита, головокружение, де-прессия, аллергические реакции в виде кожной сыпи, расстройства цве-тового восприятия (в основном зеленого и красного цвета), уменьшение центральных и периферических полей зрения, возникновения скотом.
Противопоказания: неврит зрительного нерва; катаракта; диабетиче-ская ретинопатия; воспалительные заболевания глаз; возраст до 14 лет; беременность; лактация (грудное вскармливание); повышенная чувстви-тельность к препарату.
Этамбутол снижает остроту зрения, поэтому следует соблюдать осто-рожность при назначении его пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими остроты зрения и повы-шенного внимания. При проведении длительной терапии необходимо ре-гулярно контролировать функции зрения, картину периферической крови, а также функциональное состояние печени и почек.
При необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Дневник наблюдений.
13.11.02. t – 36.7ºС,ЧД – 20, ЧСС – 98, АД – 120/70
Знакомство с пациенткой. На момент курации активных жалоб не предъявляет. Периодически беспокоит непродолжительный кашель. Объ-ективно: состояние удовлетворительное. Перкуторно над верхними отде-лами легких определяется укорочение легочного звука. Над передними и задними отделами легких дыхание жесткое. Над верхними отделами лево-го легкого выслушиваются единичные влажные хрипы.
Назначения:
Isoniazidum 10% – 3,0 NaCl 0,9% – 100,0. в/в капельно, 5 дней в не-делю.
Isoniazidum 0,3 в выходные дни
Rifampizinum – 0,45 после обеда
Pirazinamidum – 1,5
Streptomycine sulfate – 0,75 (в/м №60)

15.11.02. t – 36.8ºС,ЧД – 21, ЧСС – 102, АД – 115/70
Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Назначения: то же
Vit В6 1 таб. 3 р/д
СаСl2 п/к по схеме

Промежуточный эпикриз.
Поступила 12.10.02 с жалобами на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, мокрота зеленого цвета без запаха; боли ко-лющего характера в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе; потливость по ночам; сниженный аппетит; слабость; значительную потерю в весе в течение июля-августа 2002 года (со слов пациентки на 9 кг). В стационаре проведено обследование, с учетом ре-зультатов которого поставлен диагноз: Фиброзно-кавернозный туберку-лез верхних долей левого и правого легких в фазе обсеменения. ВК (+). НД II-III. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит ст. ремиссии, Описторхоз, резидуальные явления (хр. холецистит).
Пациентка получает лечение
Isoniazidum 10% – 3,0 NaCl 0,9% – 100,0. в/в капельно, 5 дней в не-делю.
Isoniazidum 0,3 в выходные дни
Rifampizinum – 0,45 после обеда
Pirazinamidum – 1,5
Streptomycine sulfate – 0,75 (в/м №60)
Vit В6 1 таб. 3 р/д
СаСl2 п/к по схеме
на фоне которого отмечает значительное улучшение состояния (нор-мализовалась температура, уменьшился кашель, перестала отходить мокрота, появился аппетит…)

Рекомендовано:
Продолжать лечение противотуберкулезными препаратами
Избегать переохлаждений
Санаторно-курортное лечение после стабилизации процесса
Диспансерное наблюдение уролога

Список использованной литературы.
1. Васильев Н.А. Туберкулез – Москва, 1990.
2. Васильев Н.А. Фтизиопульмонология – Курск, 1995.
3. Перельман М.И., Корякин В.А., Протопопова Н.М. Туберкулез – Москва, 1990.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства – Москва, 1988.