Деструктивные пневмонии этиология

ДЕСТРУКТИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ ОСТРАЯ

ДЕСТРУКТИВНАЯ ПНЕВМОНИЯ ОСТРАЯ — патологическое состояние, характеризующееся формированием в легочной ткани абсцессов и булл, склонных к прорыву в плевральную полость с развитием плевральных осложнений.
Этиология. Природа острой деструктивной пневмонии в последние годы несколько видоизменилась вследствие резкого учащения сочетания стафилококковой инфекции с респираторно-вирусной и иной патогенной и условнопатогенной флорой (эшерихии, синегнойная палочка, протей и др.). Поэтому вместо прежнего названия «стафилококковая деструкция легких» более правильным следует считать термин «острая деструктивная пневмония», хотя ведущим в этиологии продолжает оставаться патогенный стафилококк и основная направленность деструктивных изменений прежняя.
Патогенез. Инфекция попадает в легочную паренхиму через пораженные стенки бронхов или гематогенным путем, вызывая деструктивные изменения в виде тонкостенных воздушных полостей (булл) или абсцессов. Они могут опорожняться (прорывать) в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса или пневмоторакса. Субплеврально расположенные гнойные очаги осложняются эмпиемой плевры.
Классификация. Различают бронхогенную, или первичную, деструктивную пневмонию (около 80%) и гематогенную (септическую), или вторичную, деструктивную пневмонию (около 20%), являющуюся следствием метастазирования инфекции из другого гнойно-септического очага (острый гематогенный остеомиелит, флегмона новорожденных и др.). Первая разновидность характеризуется преимущественно односторонними единичными очагами деструкции, вторая отличается генерализованным двусторонним поражением в виде множественных мелких очагов. Кроме того, принято выделять внутрилегочную форму, или стадию острой деструктивной пневмонии (абсцессы, буллы) и легочно-плевральную, как результат контактного перехода гнойно-воспалительного процесса с легкого на плевру или прорыва в плевральную полость очагов деструкции (абсцессов, булл). Выделяют также медиастинальную форму деструкции (пневмомедиастинум).
Клиника. Зависит от этиологических и патогенетических особенностей (первичная или вторичная деструкция) и формы процесса. При первичной бронхогенной деструкции внутрилегочные изменения развиваются, как правило, с одной стороны, в пределах одной, реже — нескольких долей. Это проявляется ухудшением состояния, более заметном в случае превращения очагов деструкции в гнойные полости (абсцессы) и менее выраженном — при формировании «сухих» полостей (булл). Нагноительный процесс характеризуется повышением температуры, которая приобретает гектический характер, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов, парезом кишок у маленьких детей. Если вторичная септическая деструкция принимает двусторонний характер, в клинической картине преобладают симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности на специфическом фоне. Физические изменения при внутрилегочной форме деструктивной пневмонии более четкие в случае первичного (бронхоген-ного) поражения, когда над формирующимся абсцессом в первую, или закрытую, фазу его развития можно констатировать притупление перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания (см. Абсцесс легкого). На рентгенограмме при первичной деструкции на фоне значительного инфильтрата в одной-двух долях легкого через 3—7 дней определяют полость округлой формы, с уровнем жидкости, окруженную широкой зоной инфильтрации (абсцесс) или же тонкостенную округлую полость без жидкости (буллу). Последняя может достигать больших размеров, сдавливать окружающую легочную ткань, создавая внутриклеточное напряжение. Для септической, или вторичной, пневмонии характерно формирование в обоих легких небольших полостей на фоне множественных инфильтратов. Одни полости более толстостенные, имеют уровень жидкости (мелкие абсцессы), другие — с тонкими стенками жидкости не содержат (мелкие буллы). Переход воспалительного процесса на плевру контактным путем или прорыв очагов деструкции (абсцессов и булл) в плевральную полость характеризуется соответственно клинико-рентгенологическими признаками пиоторакса, пиопневмоторакса (см. Эмпиема плевры) или пневмоторакса. Развитие легочно-плеврального осложнения, особенно пиопневмоторакса и пневмоторакса, резко ухудшает и без того тяжелое состояние ребенка, поскольку помимо болевого синдрома сопровождается коллабированием легкого, смещением средостения в противоположную сторону, что приводит к быстрому нарастанию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и требует экстренных лечебных мероприятий. Диагностика. Основана на анамнестических сведениях, клинико-рентгенологических данных и результатах плевральной пункции при легочно-плевральной форме.
Дифференциальная диагностика. Следует проводить с нагноившимися кистами легкого, гангреной легкого, другими видами пневмонии.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ

Лечение. Комплексное. Лечебные мероприятия направлены на коррекцию гомеостаза и повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и воздействие на очаг поражения. Коррекция гомеостаза включает детоксикацию организма путем внутривенного (центральная вена) введения гемодеза, реополиглюкина и неокомпенсана, 10 % раствора глюкозы с инсулином, ингибиторов протеолиза (контрикал, тзалол, тра-силол). Гипосенсибилизирующая терапия проводится пипольфеном, димедролом, введением комплекса витаминов (ретинола ацетат, тиамин, пиридоксин, рибофлавин, цианокобаламин, кислота аскорбиновая). Назначают высококалорийное энтеральное питание, которое при парезе кишок и связанными с ним патологическими потерями (рвота, понос) дополняют парентеральным введением водно-электролитных смесей, углеводов, белков, жиров. Суточное количество жидкости рассчитывают по номограмме Абердина с дополнительной компенсацией патологических потерь (рвота, понос, экссудат, перспирация) и учетом энтераль-ного питания. В связи с гипоксией осуществляют мероприятия по борьбе с парезом кишок, санацию трахеобронхиального дерева и оксигенотерапию увлажненным кислородом. Борьба с инфекцией — один из важнейших компонентов комплексной терапии острых деструкции легкого и проводится в виде массивной антибиотикотерапии, 2—3 препаратами, из которых хотя бы один должен иметь широкий спектр действия. Наиболее эффективными являются сочетания полусинтетических пенициллинов (оксациллин, метициллин, ампициллин) с цепорином, гентамицином в максимальных возрастных дозировках. Целесообразно применение антистафилококковых гамма-глобулина и плазмы, а также проведение прямых переливаний крови от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Воздействие на очаг поражения зависит от формы деструкции и ее разновидности. Так, при внутриклеточной форме лечение абсцессов осуществляется по методу чрескожных пункций или дренирования по Мональди и Сельдингеру, а также путем чрезбронхиаль-ной катетеризации с помощью бронхоскопа, отсасывания гноя и промывания полости растворами нитрофуранов (фурациллин 1:5000, 0,1 % раствор фурагина). В отдельных случаях («провисающие», центральные недренирующиеся абсцессы) возникают показания к радикальному вмешательству (см. Абсцесс легких). Мелкие множественные буллы, характерные для метастатической разновидности острой деструкции легких, специального хирургического лечения не требуют. Крупные бронхоген-ные буллы, имеющие тенденцию к увеличению и напряжению благодаря вентильному механизму в месте соединения с бронхом, сдавливающие паренхиму и являющиеся причиной нарастания дыхательной недостаточности подлежат оперативному лечению (удаление буллы с пораженным сегментом или долей легкого). При тяжелом септическом состоянии или двустороннем поражении, когда исключается возможность радикальной операции, как паллиативный метод для снятия напряжения применяется чрескожное дренирование буллы, а в последующем при улучшении состояния ребенка проводится радикальная операция, так как такие буллы, имея эпителиальную выстилку и вентильное соединение с бронхом, как правило, не облитерируются.
Пункция и дренирование напряженной буллы могут быть использованы для увеличения внутригрудного давления перед радикальной операцией и в процессе ее выполнения. При легочно-плевральной форме деструкции хирургическая тактика также различна, в зависимости от варианта: при пиотораксе в свежих случаях применяют повторные плевральные пункции с отсасыванием гноя и промыванием полости плевры растворами нитрофуранов. Если эффект пункционного метода недостаточный, плевральную полость дренируют резиновой трубкой через небольшой (до 1 см) разрез в межреберье и проводят пассивную или активную аспирацию гноя с помощью водоструйного отсоса, ежедневно промывая плевральную полость растворами нитрофуранов. Лечение пиопневмоторакса и пневмоторакса лучше сразу начинать с дренирова плевральной полости, постоянной аспирации содержимого и санации растворами нитрофуранов, стремясь по возможности быстро расправить легкое. При неэффективности дренирующего метода в течение 1—2 нед (стойкое коллабирование легкого, остаточная полость, бронхоплевральные свищи) возникают показания к временной (в течение 7— окклюзии бронха, поддерживающего свищ, с помощью поролоновой или рассасывающейся биологической пломбы, через бронхоскоп, по методике Гераськина. Данная манипуляция должяа проводиться в специализированных детских торакальных отделениях опытными бронхологами, освоившими технику поисковой окклюзии. Неэффективность временной окклюзии бронха, отсутствие тенденции легкого к полному расправлению, наличие стойких бронхоплевральных свищей служит показанием к радикальной операции — торакотомии с декортикацией и резекцией пораженного участка легкого. Противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, двустороннее поражение и септический компонент. Осложнение пневмоторакса пневмомедиастинумом диктует необходимость дренирования средостения через разрез над рукояткой грудины (см. Пневмомедиастинум).
Прогноз. Неблагоприятный в случае деструктивного поражения септической (метастатической) природы, особенно у новорожденных и детей первого полугодия жизни. В остальных случаях использование комплексной терапии обычно приводит к выздоровлению.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Диагностика и хирургическое лечение бактериальной деструктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение бактериальной деструктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста

Горшков Антон Юрьевич

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.17-Хирургия 14.01.19- Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь, 2015 005564259

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Терской государственный медицинский университет» Минздрава России на кафедре детской хирургии. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Николаевна Доктор медицинских наук Юсуфов Акиф Арифович

Ившин Владислав Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Тульский государственный университет; заведующий кафедрой хирургических болезней №1

Абушкин Иван Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; заведующий кафедрой детской хирургии. Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится 27 ноября 2015 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

Другие публикации:  Шашлык из куры на мангале

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте университета www.tvergma.ru. Автореферат разослан «_»_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент:

Актуальность исследования Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) является тяжелым гнойно-воспалительным заболеванием детского возраста. В структуре летальности при гнойно-септической патологии её удельный вес составляет, по мнению ряда авторов, до 50%. Несмотря на изученность многих аспектов этой патологии, многие вопросы, имеющие важное социальное значение (высокий процент хронизации, нарушение трофического статуса, склонность к развитию пневмосклероза), остаются нерешенными. В доступной литературе имеют место немногочисленные данные об эпидемиологии заболевания, группах риска — детях «позднего старта», имеющих внешние и внутренние маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани, особенно уязвимых по развитию ОГДГЦБарова Н.К.,2013; Машков А.Е.,1998; Минаев С.В.,2013; Цуман В.Г.,2000.)

Современная диагностическая аппаратура (KT, ультразвуковые сканеры, радиоизотопные методы исследования), позволяют более достоверно установить диагноз нагноительного процесса в легких. Однако продолжают оставаться расплывчатыми показания, очередность, количество использования перечисленных методов, включая рентгенологические, для установления диагноза, стадийности заболевания, прогнозирования течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе. (Разумовский А.Ю., 2006; Терехина М.И., 2010)

До настоящего времени не существует единого мнения, касающегося методов лабораторной диагностики пневмосклероза, что требует продолжения поиска маркеров раннего выявления и прогнозирования исхода процесса деструкции легочной паренхимы при ОГДП. Одним из основных показателей метаболизма коллагена является содержание оксипролина в различных биологических жидкостях. Прогнозирование течения воспалительного процесса на основании показателей маркеров метаболизма коллагена, позволило бы своевременно использовать профилактические меры для предупреждения хронизации процесса.(Чинтаева Л.А.,2009; Kocabas Е.,2007; Simon L.,2008).

Остаются дискутабельными вопросы о сроках, объеме торакоскопических вмешательств для предупреждения или ускорения разрешения уже развившегося фибриноторакса, а также комплексе консервативных мер, нивелирующих последствия

деструктивных процессов в легких и плевральных полостях. (Мамлеев И.А., 2005; Разумовский А.Ю., 2007; КЖа N.,2005). Таким образом, важная задача — обратить внимание педиатров, детских хирургов поликлиник и стационаров на вопросы ранней диагностики ОГДП, своевременного направления пациентов в специализированный стационар, а также на ликвидацию последствий тяжелого заболевания.

Следует отметить, что применяемые методы лечения, направленные на ликвидацию патологических процессов в легочно-плевральных полостях, не имеет логического завершения в виде оптимизированной схемы реабилитации, диспансеризации и ее сроков. В связи с вышеперечисленным, оценка результатов лечения ОГДП, поиск иных диагностических и лечебных мероприятий, эффективных принципов реабилитации являются актуальными. Название проблемы определили цель диссертационной работы, заключающейся в улучшении результатов лечения детей и лиц молодого возраста с деструктивной пневмонией за счет разработки научно-обоснованной программы диагностических мероприятий, лечебной тактики и реабилитации. Цель исследования:

Улучшить результаты лечения детей и лиц молодого возраста с деструктивной пневмонией посредством разработки своевременной, рациональной программы диагностических мероприятий, лечебной тактики и реабилитации. Задачи исследования:

1. Выявить структуру, эпидемиологию бактериальной деструкции легких в Тверской области.

2. Разработать диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с бактериальной деструкцией легких, выявить особенности течения ОГДП у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ).

3. Оптимизировать показания к видеоторакоскопической санации плевральной полости.

4. Изучить исходы ОГДП, частоту возникновения фибриноторакса и особенности трофического статуса у больных с деструктивной

пневмонией в восстановительном периоде исхода воспалительного процесса.

5. Сформулировать программу реабилитации детей и лиц молодого возраста после перенесенной бактериальной деструкции легких.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале (318 больных) проведена оценка отдаленных результатов перенесенной в детстве ОГДП. Доказано, с помощью пульмоносцинтиграфии, что в отдаленные сроки после перенесенного гнойного процесса в легких, у пациентов имеют место гемодинамические нарушения в легочной ткани, сопровождающиеся пневмосклерозом. Установлено, что в периоде исхода воспаления ухудшается физическое развитие детей, трофический статус, что с позиций нутрициологии требует соответствующей коррекции.

Разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения при различных проявлениях ОГДП с учетом применения современных методов: рентгенологических (включая компьютерную томографию), эхографических, радиологических (пульмоносцинтиграфия). Доказано, что активная лечебная тактика включающая пункции, дренирование плевральных полостей и их видеоторакоскопическая санация до момента образования грубых шварт (седьмые — десятые сутки заболевания), улучшает результаты лечения, уменьшает койко-день и проявления фибриноторакса.

Впервые исследован уровень свободного оксипролина в моче, который является маркером — предиктором фибриноторакса и пневмосклероза и позволяет прогнозировать развитие осложнений ОГДП. Установлено, что отечественный препарат «Полиминеральные салфетки» оказывают мощное фибринолитическое действие по устранению спаечного процесса в плевральной полости. Сроки реабилитационных мероприятий у больных с ОГДП зависят от возраста пациента, тяжести воспалительного процесса, наличием сопутствующей патологии, в том числе недифференцированной дисплазии соединительной ткани и составляют в среднем три года.

Практическая значимость работы и её реализация.

Проведенными исследованиями доказано, что дети, имеющие внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза, составляют группу риска по развитию ОГДП.

Своевременному установлению диагноза ОГДП способствуют применение комплекса диагностических методов, включающих помимо рентгенографии, УЗ сканирование, КТ и пульмоносцинтиграфию. Видеоторакоскопическая санация плевральных полостей предупреждает коллабирование легкого, ускоряет процессы разрешения фибриноторакса, улучшает результаты лечения. В острый период и период исхода воспаления дети нуждаются в исследовании состояния трофического статуса и при нарушении — в его коррекции. Обязательным компонентом лечения больных с ОГДП должно являться физиолечение в виде методов электрофореза с полиминеральными салфетками. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности областной детской клинической больницы г. Твери. Кроме того, положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий со студентами и клиническими ординаторами кафедры детской хирургии Тверского ГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1′.- Результаты лечения пациентов с ОГДП определяют: вариант патологии, хирургическая тактика, адекватные методы реабилитации.

2. Четкое использование возможностей каждого из перечисленных методов — рентгенологического, УЗ — сканирования, КТ и пульмоносцинтиграфии, способствует своевременному установлению диагноза, выбору лечебной тактики и объема медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

3. Выявление стигм дисэмбриогенеза — наружных и внутренних позволит определять группу риска — детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, угрожаемых по развитию ОГДП

4. Дети, перенесшие ОГДП, нуждаются в долгосрочной реабилитации и диспансеризации в связи с выявленными нарушениями трофического статуса после тяжелого гнойно-воспалительного процесса в легких. Чтобы установить развитие пневмосклероза и предпринимать профилактические меры по его предупреждению, необходимо в периоды реабилитации и диспансеризации включить в план обследования пульмоносцинтиграфию, определять маркер-предиктор формирования фибриноторакса и пневмосклероза — свободный оксипролин мочи.

Достоверность полученных результатов достигнуто достаточным числом наблюдений, строгим соблюдением критериев включения и исключения и исключения в исследование, проведением адекватного обследования по стандартным методикам. Анализ полученных результатов проводился с использованием современных методов статистической обработки, на основании которых сформулированы полученные выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор активно участвовал в планировании, определении цели и задач научно-исследовательской работы, самостоятельно вел пациентов с ОГДП в стационаре 2 х.о. ГБУЗ ДОКБ, проводил обследова1ше больных, участвовал в проведении видеоторакоскопического лечения (ВТЛ), впервые выполнил обследования больных с ОГДП на предмет внешней и внутренней стигматизации. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, рассматривающей проблему ОГДП и дисплазии соединительной ткани. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с последующим анализом и обобщением полученных данных, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации. Апробация работы.

Апробация диссертации была проведена на расширенном заседании кафедры детской хирургии, педиатрии и неонатологаи ФПДО, факультетской хирургии с курсом онкологии, общей хирургии, госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России 25 ноября 2014 г.. протокол №10. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии — декабрь 2008, Тверь; на практической конференции областного общества хирургов — ноябрь 2011, Тверь; на областном семинаре детских хирургов города и области — апрель 2012. Тверь; на Российском Симпозиуме детских хирургов «Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры у детей» — апрель 2015, Сочи.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 — в центральной рецензируемой печати. Внедрено 3 ноу-хау. Внедрение в практику

Результаты внедрены в работу отделения гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г.Тверь, поликлиники №1 ГБУЗ ГКБ №6, а также в учебный процесс на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 177 отечественных и 78 иностранных авторов. Диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

‘ В основу работы положен анализ результатов обследования, лечения и наблюдения в отдаленном периоде следующих групп пациентов: 1 — 77 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет (мальчиков — 47, девочек 30), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 2010 по 2014 гг. на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г. Твери (собственный материал); II — ретроспективный анализ историй болезни 241 пациента в возрасте от 1 месяца до 17 лет за период с 1996 по 2009 гг. (архивный материал). III — 22 пациента молодого возраста в возрасте от 18 до 25 лет, перенесших ОГДП в детском возрасте три — семь лет назад, с наличием осложнений в виде фибриноторакса. IV — группа сравнения, разделенная на две подгруппы: 1) 36 соматически здоровых детей, находившихся на диспансерном обследовании в ДОКБ; 2) 45 пациентов с воспалительными заболеваниями различных локализаций — 30 с рефлюкс-нефропатией на фоне ПМР, 15 с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, проходивших лечение в отделении урологии и гнойной хирургии ДОКБ. Таким образом, материалом работы послужила документация на 399 человек (истории болезни) и 22 карты амбулаторного обследования на лиц молодого возраста.

Другие публикации:  Какими лекарствами лечить гонорею

Ретроспективным анализом историй болезни установлено, что наиболее часто заболевание возникало в возрастной группе от года до шести лет (45 человек, 58,4 %). Преимущественно болели мальчики. Средний возраст обследованных детей составил 5,8 ± 4,8 лет (собственный материал). Средний возраст по данным архива 5,2 ± 4,2. Возраст группы молодых людей 21, 1±2,8 лет.

Анализ архивного материала позволил раскрыть вопросы эпидемиологии, течения заболевания, методик обследования и лечения в прошедшие 13 лет (1996-2009 гг.). Больные с ОГДП обследовались с помощью общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных методик. Улучшенная за последние годы материально-техническая база ДОКБ позволила выполнять современные диагностические методы, такие как, УЗ сканирование, компьютерную томографию, МРТ. Пульмоносцинтиграфия выполнялась в радиоизотопной лаборатории на базе больницы им. Н.Ф. Филатова г. Москва для изучения состояния легочной паренхимы после перенесенного тяжелого нагноительного процесса в легких и плевральных полостях. В связи с поставленными задачами нами была разработана программа исследования, первичные учетные документы. С учетом тяжести заболевания, достаточно частой хронизацией процесса мы задались целью обследовать детей на наличие последствий или врожденной патологии, при которой почти постоянно имеет место гипоксический синдром — определить признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. С этой целью определяли внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза пациентам основной группы. По большинству изучаемых показателей (возраст, пол и др), основная, контрольная группа и группа сравнения (с подгруппами) были сопоставимы друг с другом. Группу лиц молодого возраста составили пациенты, вызванные на контрольное обследование после перенесенной в детстве ОГДП.

Микробиологическое и цитологическое исследования содержимого плевральной полости при различных стадиях заболевания, бактериоскопия с окраской мазка по Граму, а также определение чувствительности к антибиотикам, выполнены всем пациентам, которые подверглись оперативному вмешательству. Исследование проведено 47 пациентам в лаборатории ДОКБ.

Эволюционное развитие оказания хирургической помощи детям с ОГДП прошло 2 этапа: 1- с 1996 по 2009 гг., и 2 — с 2010 по 2014 гг. Первый этап включал в основном

хирургическое лечение пункциями плевральных полостей и их дренированием, причем место пункции выбиралось «вслепую», с ориентацией на полученные рентгенограммы. Второй этап можно охарактеризовать как «шаг вперед», который стал возможным, благодаря оснащению больницы новым оборудованием, имеющим высокую разрешающую способность (УЗИ сканеры с допплерографией, MPT, КТ). Оборудование позволило объективизировать выбор лечения в зависимости от стадии процесса, определять и интерпретировать процесс изменения состава экссудата и проводить санацию плевральных полостей во время торакоскопии с видеоподдержкой. Это повысило эффективность лечения и его результативность. Проведенный нами анализ осложнений, неудачных исходов, по литературным данным и нашим исследованиям, показал, что повышение эффективности лечения детей с ОГДП во многом зависит от совершенствования оперативных приемов с использованием современного оборудования, а также от многих других условий.

Результаты проведенных исследований обрабатывали с помощью лицензионных пакетов прикладных программ специализированной компьютерной программы на базе «Microsoft Excel». Математические расчеты проводились с определением следующих величин: среднее арифметическое значение (М), ошибка средней арифметической (т). Достоверность различий в показателях определяли с помощью критерия Стьюдента. Статистически достоверным считалось значение, при уровне ошибки р Комо операвй Чей бшыьгь Ксгое> (Прий Чел GaUfcO, (абс.%) Юх> ю

Бронхоскопия бронхосапация 3 (ззз%) б 4 (44,4%) 5 3 (3,9%) 3 3 (35%) 3 13 (165%) 17

Бронхоскопия бропхоокзспозия 0 0 0 0 2 (2^/о) 2 0 0 2 (2,26%) 2

Плевральные пункции под контролем УЗИ. 1 (11,1%) 1 0 0 38 (55,9%) 49 30 (44,1%) 38 69 (89,6%) 88

Пункции полостей абсцессов методика ВГЛвшина 1 (11,1%) 1 1 (11,1%) 1 0 0 0 0 2 (2,26%) 2

Дренирование плевральной ПОЛОСТИ ПОД контролем УЗИ. 0 0 0 0 9 (13,2%) 9 7 (103%) 7 16 (20,8%) 16

ВТЛ 0 0 0 0 5 (735%) 7 6 (8,8%) 6 И (142%) 13

Основным ввдом лечения были пункции плевральной полости и её

дренирование. До 2010 года манипуляции проводились «вслепую» только с последующим выполнением рентгенограмм. Неадекватное санирование плевральных полостей привело к тому, что 112 пациентов (46,5%) были выписаны с фибринотораксом. Через несколько лет после ликвидации воспалительного процесса у них выявлялись признаки пневмосклероза из-за нарушения адекватного

кровоснабжения паренхимы легкого. С 2010 г. нами усовершенствована и выполняется методика пункции плевральной полости под визуальным контролем с использованием УЗ — сканера. Показания и противопоказания регламентированы. При необходимости удаления содержимого при различных вариантах эмпиемы плевры, пневмотораксе, а также, для контроля за нахождением содержимого в полости плевры и эвакуации его после операций на органах грудной клетки выполняем дренирование. Эффективность операции обеспечивают полипозиционное УЗИ органов грудной клетки и специальное пункционное устройство В.Г. Ившина УДПО с ультразвуковыми метками, дренажом 12 СН, внедренные нами в практику лечения больных с ОГДП.

В гнойно-фибринозной стадии эмпиемы плевры с 2010 г. нами используется видеоторакоскопическая санация плевральной полости, осуществленная 11 пациентам в возрасте от 7 до 16 лет. Скромный успешный опыт, подтвержденный литературными данными, позволяет утверждать о необходимости подобного вмешательства в сроки от 7 до 10 дня в стадии гнойного выпота до развития спаечного процесса. Объем санации определяется до операции и во время вмешательства.

Особого подхода требуют дети при осложнении ОГДП абсцессами в легочной ткани (9 пациентов). При субплевралыю расположенных гнойниках применяем дренирование полости с помощью устройства В.Г. Ившина УДПО — 1 с ультразвуковыми метками, дренажом 12 СН (2 пациента), под контролем полипозиционного УЗИ органов грудной клетки. Во всех остальных случаях (7 наблюдений) гнойники вскрывались и опорожнялись через ТБД. Индивидуализированного подхода требуют дети с бронхиальными свищами, образующимися в результате прорыва воздушных полостей, сопровождающих процесс деструкции легочной ткани, или гнойников в плевральную полость (14 пациентов). Бронхиальные свищи закрываются или самостоятельно (8 больных) на протяжении 5-10 суток или при отсутствии такой тенденции предпринимаем окклюзию бронха, имеющего дефект в виде свища. Большую роль в восстановлении бронхиальной проводимости и закрытии свищевых ходов играет санационно -диагностическая бронхоскопия. С учетом разнообразия форм клинического течения

ОГДП и развившихся осложнений нами составлен алгоритм выбора лечебной тактики при ОГДП.

Ал орига выбора лечебной тактики при опртй гнойной десгрукпшвй пневмонии поданным >ЗИ.

Острая гнойная деструктивная пневмония

УЗИ плевральной полости и легкого

Пункций под контролем дренирование

Инфильтрация легочной паренхимы

На фоне инфильтрации легочной паренхимы — полостное образование

8идеоторакоскопическая санация плезрзльной полости с разделением фибринозных шварт

буллезная форма ОГДП

Внутрилегочная форма ОГДП (абсцесс легкого!

Абсцесс в толще легочной ткани

Субплеврально расположенный абсцесс

Пункция гнойников под контролем УЗИ

В комплексном лечении ОГДП немаловажное значение отдаем консервативным методам лечения, в частности антибактериальной терапии. До получения результатов бактериологического и серологического исследования применяем эмпирическую схему с использованием антибиотиков резерва, отработанную годами с включением цефалоспоринов III — IV поколений, аминогликозидов и антибактериальных препаратов, воздействующих на грамм отрицательную флору. Длительность приема антибактериальных препаратов определяет тяжесть состояния больного, результаты лабораторных исследований,

УЗ — мониторирование, данные рентгенограмм. В схеме лечения обязательно предусматриваем назначение противогрибковых препаратов и для профилактики дисбиоза кишечника — пробиотиков.

Исходом воспалительного процесса в легочно — плевральной системе является фибриноторакс Стабилизация состояния больного с сохранением фибриноторакса, не дает повода утверждать о выздоровлении больного, тем более, что мы имеем ретроспективный опыт исхода фибриноторакса, провоцирующего склерозирование легочной паренхимы, локальных расстройств микроциркуляции.

Впервые в лечении ОГДП, как в острую стадию, так и в стадию организации процесса применено физиотерапевтическое лечение с использованием полиминеральных салфеток, изготавливаемых из отечественного сырья, определены показания и противопоказания к их применению. Эффект рассасывания фибринозных напластований зафиксирован с помощью рентгенологических и УЗ исследований. Оценка состояния легких и плевральных полостей после курса физиотерапии полиминеральными салфетками показала его эффективность. Результаты лечения ОГДП прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет и более. При оценке результатов лечения учитывали наличие дискомфорта в грудной клетке, одышку, повышенную утомляемость, наличие фибрина по УЗИ, состояние реберно-диафрагмального синуса. Положительные исходы лечения отмечены у большинства больных, что свидетельствует о правильности избранной в клинике тактики лечения детей. Литературные данные в последнее время всё чаще свидетельствуют о том, что восстановление нормальной структуры легочной ткани, даже при условии энергичной терапии антибиотиками, происходит более медленно, чем до внедрения этих препаратов в широкую врачебную практику. При исчезновении инфильтративных пневмонических очагов у определённой группы больных имеют место остаточные изменения в виде уплотнения межуточной ткани вдоль бронхов и сосудов, которые могут сохраняться без клинических проявлений, до 5— 6 месяцев и более.

Другие публикации:  Кура в мультиварке с картошкой

Выпиской пациента из стационара по мере выздоровления лечение не закапчивается. Их последующее наблюдение должно осуществляться детскими хирургами стационаров, педиатрами-пульмонологами поликлиник. За лицами,

перенёсшими острую пневмонию, особенно ее затяжную форму, следует установить диспансерное наблюдение. Оно должно предусматривать повторные профилактические обследования в дневном стационаре с проведением им лечебно-профилактических мероприятий в случае необходимости. Рекомендуем следующие сроки таких контрольных осмотров. Первое контрольное обследование следует провести через 1 месяц после окончания основного курса лечения. В стационарных условиях детей обследуем через 1, б месяцев и 1 год после перенесенного заболевания. Через 1 год наряду с обязательным исследованием легких (УЗИ, рентгенография, клинический минимум), выполняем пульмоносцинтиграфию. В зависимости от результатов при необходимости проводим 2 курса лечения лонгидазой. В связи с выявленными нарушениями трофического статуса детям рекомендуем нутриенты (питательные смеси), ноотропы. На 2 и 3 году пациентов не снимаем с диспансерного учета. И только через 3 года хорошие показатели рентгенограмм, данных УЗИ и пульмоносцинтиграмм позволяют снять пациента с диспансерного учета. Во всех случаях заключение участкового педиатра о снятии с реабилитационного учёта должно быть подтверждено консультацией специалиста -детского хирурга после тщательного клинико-рентгенологического обследования. В период реабилитационного наблюдения лицам, перенёсшим ОГДП, следует проводить санацию очагов хронической инфекции, в первую очередь, со стороны носоглотки и ротовой полости, назначать рациональный комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии, использовать климатическое санаторно-курортное лечение.

Ранняя диагностика, своевременное и полноценно проведённое лечение больных ОГДП с последующим планомерным и систематическим диспансерным наблюдением за ними — всё это будет способствовать снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, предупреждению инвалидизации пациентов, их социальной адаптации.

1. Бактериальная деструкция легких чаще (58,4%) диагностируется у детей в возрасте 4-6 лет, с преобладанием лиц мужского пола. Наиболее часто в Тверской области ОГДП регистрируется в областном центре с пригородами, гг.Торжок и Бологое. В контингенте больных чаще присутствуют легочно -плевральные формы (88,3%), внутрилегочные выявлялись лишь у 11,7% пациентов. Возникновению заболевания способствуют комплекс факторов: биологическая и социалыю-средовая отягощенность, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Группу риска составляют больные с соединительно-тканной дисплазией.

2. Разработанный диагностический алгоритм лечения пациентов с бактериальной деструкцией легких с учетом клинико — патогенетических особенностей заболевания обеспечивает выбор адекватных и современных профилактических и диагностических мероприятий в критерии которого включены клинические, лабораторные показатели и результаты эндоскопических, инструментальных и методов лучевой диагностики.

3. Инвазивный метод санации плевральных полостей (видеоторакоскопическое лечение), применяемый до развития спаечного процесса на стадии гнойного выпота, не позднее семи — десяти суток предупреждает развитие дыхательной недостаточности, уменьшает количество послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания в стационаре.

4. Исходом воспалительного процесса при бактериальной деструкции легких является фибриноторакс, продолжительность которого обусловлена индивидуальными особенностями организма и адекватностью комплексного лечения. Больные с дисплазией соединительной ткани склонны к хронизации процесса с последующим формированием пневмосклероза и расстройствами микроциркуляции в месте нахождения очага деструкции. При тяжелом течении хирургической инфекции в восстановительный период наблюдается нарушение жирового компонента массы тела. Причиной изменения трофического статуса у больных с ОГДП следует считать формирование патоаутокинетических механизмов, поддерживающих нарушение состояния питания в стадии исхода воспалительного процесса.

5. Детям, перенесшим бактериальную деструкцию легких в процессе реабилитации в течении трех лет показано проведение исследований направленных на выявление признаков фибриноторакса, расстройств микроциркуляции и пневмосклероза, а так же трофического статуса. В комплексе реабилитационных и лечебных мероприятий целесообразно применение физических факторов с препаратами обладающими дефиброзирующим действием: «Полиминеральные салфетки», курсов лонгидазы.

ПРАКТИЧЕСКИ К РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с признаками внешней и внутренней стигматизации составляют группу риска по заболеванию ОГДП, которое протекает у них тяжело, осложняется формированием бронхиальных свищей, абсцессов и склонно к затяжному течению.

2. Своевременная диагностика и госпитализация в специализированный стационар с проведением комплексного лечения, включая хирургическую санацию плевральных полостей при легочно плевральных формах ОГДП, позволяют избежать послеоперационных осложнений, дыхательной недостаточности, сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

3. В трехлетний период реабилитации пациенты, перенесшие ОГДП, нуждаются в проведении пульмоносцинтиграфии, позволяющей определить состояние легочной ткани, микроциркуляции и своевременно провести лечение дня предупреждения пневмосклероза и инвалидизации больного.

4. Обнаружение пневмосклероза, расстройств микроциркуляции в легочной ткани диктует необходимость в назначении препаратов с протеолитической активностью (лонгидаза) и разработанных нами физиотерапевтических методов с дефиброзирующим эффектом (фонофорез с полиминеральными салфетками).

5. Больные, перенесшие хирургическую инфекцию (ОГДП) в процессе реабилитации нуждаются в исследовании трофического статуса и коррекции обнаруженных его нарушений.

Оыгск работ,оп\йтиктапп>п пнтелЕ/иссертацш

I. Гсршгав, АЮ. Диносшка и летепие деструкшвнсй шнмаши у дегей’ Г^мянцша ГН, Сергеетев С J L Горшкш AJO, Величко ОД// Ежегош ый сборник i ^чнстрашнажих работ Фущимешатьпые и приклад ые аспекта медицшыУ Тверь: «Фактор»,2008-С304.

2 Гсрпккв, AJO. Дгап юсгига и леча пю баккрииы юй деструкции легких у детей. Садили ые аспааы хирургической помсищ населению в соврсмшнсй России/ Румянцева ГН, Гаршкев AJO, Сергее1 кв СП, Алехава ЕЛ, Карпсв AR // Магергалы Всфоосийсксй научней кафренции смевдушродым участия Устккие чтения. Вып>а ас№Ь-С127.ВАК

10. Горшков, АЮ. Примени не пешминератышх сатфешк на основе гриредней йодобрхмюй воды (AJBAH) у декй с фибрга ютораксом/ Ру\ш щева ГН, Сергеечев СП, Евдскименко НА, Горшкт AJO, Перга жо ЮГ, Карпов АД// Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаиимжясгии. Притсиотиа-Москва, 2012С.-144-145.

II. I оршкев, АЮ. Оа ба п юсти выбора a юсобалеча пга острой гт юй юй далрукпк юй л нзма ии у детей по данным ультразвукового мепда иослецсвания/ Румянцева ГН , Юслфсп АА, Сергеечев СП, Поргенко ЮГ, Горшкш АЮ. // Сборник 8-й ежегодной Московской конференции// « Гшйкмшшчедае забташия у декй» с участием ротонда Росши и стран CI Я’,Москва2012С. 142-143

12 Гсршксв, АЮ. Ввдгшчикоскспиявжчешм

ПН, Сфгеечев СП, Гортксв АЮ, Порченко ЮГ. // Макргалы Российского симпозиума дяских5о^9ргсв<<Эвдосга1шеагая?од 25.

13. Гсршксв, АЮ. Оптимизация способа леяения острой пкйной деструктивней пненчснии у детей по данным улыразвуксвсго метода исследсвения/ Румянцева ГЛ, Юсуфсв АА, Горшков АЮ. // Сборник IX ежегодной всфоссийской конференции с мокпунэродным участием //«Гнсйносшшческие забшшашя и инфекционные ослажнатия при кртических сосгоянияхудегей» Москва, 2013.- С207-209.

14. Горшков, AJO. Выбор способа лечения острой шовной деструктивной шквмоши у детей по давным угатразв^ковего исследования. / Р\мягаква ГЛ, КХ^фсв АА, Горшкш AJO. ‘Современные теяюлегии в медицине. Электронный яедм&т №1 Тула 2013. ВАК-С104-107.

15. Горшков, AJO. Пульмеяосдатиграфия в диагностике фибриногоракса у детей и лиц молодого возраста/ Румянцева ГЛ, Юсуфсв АА, Горшюв AJO. // Вссгпик РНЦРР Москва №1 2014 год Эь-«кгронноещцаввк.В4К-С27-33.

16. Гсршксв, АЮ. Оообятности несплажной хвдхии острой шейной деструктивней пншмании у детей по результатам упьтреевуксвсго метода исшедванияУ Румянцева ГН,Юс)фвАА, Серпеечш СП, Гсршксв АЮУ/ Сборник XVII Конгресса педаагров России // «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». Москва, 2014 — С. 562.

17. Гсршксв, АЮ. Неотложная хирургия гжйновосшлшельных заболеваний легких и плшры/ Румянцша ГН, Юсуфов АА, Сергеечев СП, Гсршксв АЮУ/ Сборник ХУШ Конгресса гвдетрсв России //«Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». Москва, 2015.- С 384.

18. Гсрикш,АЮ.СсЕра1еннькаспекзь1 диагностики и лечения острой га

пнамонии у дегейУ Румянцева ГН, Горшксв AJO, Сфгеечев СП// Матершлы Российского симповиума детских хир5ргсв’/ сГнсйновоавлигогьные заболевания легких и шары у детей». Соти, 2015.-С22.

19. Гсршксв, АЮ. Фидагерапия в лечении фибриногоракса у детей’ Румянцаа ГН, Евдскименко НА^ Соколова ИАУ/ Магертаы Российского симпозиума далеких хирургов// «ГнсйнсуеостштетыьезаботевЕниялегкихитя^

BTJI — ведеоторакоскопическое лечение

ДОКБ — детская о&ластшя клиническая больница

ДСТ- дисплазия соединительной ткани

КГ- компьютершя томография

МАРС-малаяаномалия развития сердца

ОГД П — острая гнойная деструктивная пневмония

ПМР — пузырномочешчниковый рефлюкс

ТБД — трахеобронхиальное дерево

УДГЮ — устройство дренирования полостного образования

УЗИ — ультразвуковое исследование

Подписано в печать 22.09.2015 Формат 60×84/12. Бумага офсетная. Гарнитура Times Печать офсетная. Усл. печ. л — 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 123 Отпечатано в типографии 000″Мир полиграфии» 170000, г. Тверь, бульвар Радищева 11. Тел.:(4822)35-99-53