Что такое диссеминированный кандидоз

Кандидоз: лечение

Кандидоз влажной кожи излечивается при поддержании кожи в сухом состоянии, устранении опрелостей и местном применении противогрибковых средств . Благоприятное действие оказывают присыпки с нистатином и кремы с циклопироксом и азолами . Клотримазол , миконазол , эконазол , кетоконазол , сулконазол , оксиконазол выпускаются в виде кремов и лосьонов.

При кандидозном вульвовагините азолы эффективнее, чем нистатин . Эффективность миконазола , клотримазола , тиоконазола , бутоконазола и терконазола в виде влагалищных свечей, таблеток и кремов приблизительно одинакова. Однократный прием 150 мг флуконазола внутрь при вульвовагините более удобен, чем местное лечение, но чаще оказывает побочное действие.

Пастилки клотримазола , которые принимают 5 раз в сутки, при кандидозном стоматите и эзофагите более действенны, чем суспензия нистатина . При эзофагите эффективен также прием внутрь кетоконазола (200-400 мг/сут) и итраконазола (200 мг/сут), но у ВИЧ-инфицированных и у получающих Н2-блокаторы эти препараты плохо всасываются. При кандидозном стоматите и эзофагите у больных СПИДом наиболее действенным из азолов является флуконазол (100-200 мг/сут внутрь). Лечение рецидивирующего кандидозного стоматита у ВИЧ-инфицированных представляет особые трудности. Больные с числом лимфоцитов CD4 ниже 100 в мкл, как правило, подолгу принимают флуконазол , а это связано с риском возникновения устойчивости возбудителя. Для поддержания эффекта требуются все большие и большие дозы, ремиссии становятся все короче, и наконец, флуконазол вообще утрачивает терапевтическое действие. Итраконазол , кетоконазол и клотримазол также становятся неэффективными или обеспечивают лишь преходящее улучшение. В связи с участившейся устойчивостью Candida spp. к азолам , ВИЧ-инфицированным целесообразно проводить противогрибковую терапию только во время рецидивов кандидозного стоматита . На еженедельный или ежедневный профилактический прием флуконазола (в минимальной дозе, необходимой для поддержания ремиссии) переходят только при очень частых рецидивах.

Кандидозный эзофагит у больных СПИДом настолько склонен к рецидивам, что при его выявлении сразу назначают профилактический прием флуконазола .

У большинства ВИЧ-инфицированных , страдающих резистентным к азолам кандидозным стоматитом , имеется и кандидозный эзофагит . Резистентный к азолам кандидоз почти всегда поддается лечению амфотерицином В (0,3-0,5 мг/кг/сут в/в). Однако после завершения курса лечения быстро наступает рецидив.

При кандидозном цистите орошают мочевой пузырь раствором амфотерицина В (50 мкг/мл) в течение 5 сут. В отсутствие мочевого катетера назначают флуконазол внутрь.

При всех формах поверхностного кандидоза после излечения часто возникают рецидивы, если не устранен провоцирующий фактор.

При диссеминированном кандидозе препаратом выбора является амфотерицин В , 0,5-0,7 мг/кг/сут в/в. В отсутствие противопоказаний с успехом используют фторцитозин , 100-150 мг/кг/сут внутрь, в сочетании с амфотерицином В , 0,3-0,5 мг/кг/сут в/в.

При хроническом генерализованном гранулематозном кандидозе препаратом выбора, по-видимому, является флуконазол , 100 мг/сут внутрь.

Выделение Candida spp. из крови почти несомненно указывает на фунгемию . Ложноположительные результаты редки. Больному обязательно назначают амфотерицин В в/в — для лечения сепсиса и предотвращения его последствий. У больных с нормальным иммунитетом при катетерном сепсисе, вызванном Candida albicans , катетер удаляют и назначают флуконазол , 400 мг/сут в/в, или амфотерицин В , 0,5 мг/кг/сут в/в.

При гнойном флебите пораженную часть периферической вены иссекают. Лечение продолжают в течение 2 нед после нормализации температуры. В остальных случаях выбор между флуконазолом и амфотерицином В зависит от вида возбудителя.

На долю Candida krusei приходится около 1% случаев кандидозного сепсиса , этот гриб in vitro устойчив к флуконазолу . Candida glabrata in vitro обнаруживает умеренную устойчивость к флуконазолу . В немногих изученных случаях вызванного этим грибом сепсиса оказался действенным как флуконазол , так и амфотерицин В . Описаны штаммы Candida lusitaniae , устойчивые к амфотерицину В , но чувствительные к азолам. При кандидозном сепсисе обязательна офтальмоскопия для исключения эндофтальмита . Лечение продолжают до исчезновения изменений сетчатки. Кандидозный эндофтальмит лечат амфотерицином В — в сочетании с фторцитозином или без него, описаны и случаи излечения флуконазолом . При абсцессе стекловидного тела витреоэктомия (с доступом через плоскую часть ресничного тела) облегчает диагностику и ускоряет излечение. Заканчивая операцию, рекомендуется ввести в полость глазного яблока амфотерицин В .

Показания к введению амфотерицина В в суставы, плевральную или брюшную полость возникают редко. Обязательно удаляют протезы суставов, протезированные клапаны сердца, венозные катетеры, катетеры для перитонеального диализа и т. п. Скопления гноя, например в брюшной полости после операции, необходимо дренировать хирургическим путем или чрескожно, под контролем КТ. Исключение составляют множественные мелкие абсцессы печени, селезенки и почек при хроническом диссеминированном кандидозе. Обеспечить их дренирование невозможно, поэтому требуется длительное медикаментозное лечение. Его продолжают, как правило, не менее двух недель после нормализации температуры и исчезновения нейтропении. Изменения в печени, селезенке и почках выявляются даже после излечения. Если больной не получает амфотерицин В , при повторных эпизодах нейтропении обычно возникают рецидивы.

Перенесшим хронический диссеминированный кандидоз при проведении трансплантации костного мозга или очередных курсов химиотерапии обязательно назначают амфотерицин В в период нейтропении .

Назначение флуконазола (400 мг/сут внутрь или в/в) в посттрансплантационном периоде снижает частоту глубокого кандидоза у реципиентов аллогенного костного мозга. Профилактический прием флуконазола снижает и частоту поверхностного кандидоза, но последний рациональнее лечить при его появлении. Флуконазол не предупреждает развитие аспергиллеза и не увеличивает продолжительность жизни онкологических больных с нейтропенией. Назначать флуконазол эмпирически при лихорадке, устойчивой к антибиотикам широкого спектра действия, больным с нейтропенией не рекомендуется.

Изучается эффективность новых лекарственных форм амфотерицина В в лечении глубокого кандидоза и их роль в эмпирической противогрибковой терапии.

Кандидоз — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Кандидоз — оппортунистический микоз, протекающий с поражениями слизистых оболочек и кожных покровов; у пациентов с тяжёлыми иммунодефицитными состояниями возможны диссеминированные формы, чаще с поражением лёгких и органов ЖКТ.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • B37 Кандидоз

Этиология. Возбудители — дрожжеподобные грибки рода Candida. 90% поражений вызывает Candida albicans (к ней отнесена также C. stellatoidea). Прочие возбудители — C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. kefyr (ранее C. pseudotropicalis), C. guillermondii, C. (Torulopsis) glabrata и очень редко — C. rugosa, C. utilis, C. lipolytica, C. zeylanoides.

Факторы риска • Гематогенный диссеминированный кандидоз •• Нейтропения •• Антибиотикотерапия •• Длительная катетеризация кровеносных сосудов •• Предшествующий гемодиализ • Кожно — слизистый кандидоз •• Иммунодефицитные состояния •• Антибиотикотерапия •• Спринцевания и химическое раздражение влагалища •• Вагиниты •• Ношение зубных протезов •• Длительный приём ГК •• Приём пероральных контрацептивов •• Гипергликемия.

Эпидемиология. Кандиды широко распространены в природе, преимущественно на растительных субстратах, различных бытовых предметах, особенно на детских игрушках. Candida albicans в норме присутствует в ротовой полости, ЖКТ, влагалище и иногда на коже. Кандидоз регистрируют только у человека. Заболеваемость значительно увеличилась с началом применения антибиотиков и прогрессирует в настоящее время. Кандиды — одни из наиболее распространённых возбудителей оппортунистических микозов. Любые иммунодефицитные состояния и нарушение нормального микробного ценоза приводят к началу заболевания. Возможность передачи возбудителя при бытовых контактах не определена, однако инфицирование детей происходит при прохождении через родовые пути или при кормлении грудью. Урогенитальный кандидоз передаётся половым путём.

Патогенез. При диссеминированных поражениях отмечают формирование очагов некроза и нейтрофильной воспалительной инфильтрации. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации. Сухая неповреждённая кожа резистентна к Candida albicans. Чрезмерному росту Candida albicans способствуют нарушения микробного ценоза организма, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микроокружения. Развитию кандидоза способствуют обменные и гормональные нарушения (например, СД, беременность, а также приём пероральных контрацептивов). Иммунодефицитные состояния и приём иммунодепрессантов (например, ГК) способны вызывать молниеносные формы и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Генетические аспекты. Кандидоз — спутник многочисленных наследуемых иммунодефицитов. Примеры: • Кандидоз семейный хронический (114580, Â) постоянно сопровождают вирусные инфекции, характерны алопеция, выпадение зубов • Кандидоз семейный хронический кожно — слизистый (*212050, r) поражает кожу, ногти, характерны постоянная молочница, дефицит железа • Синдром аутоиммунный полигландулярный типа I • Синдром гипериммуноглобулинемии Е (147060, Â) с дефектом хемотаксиса нейтрофильных лейкоцитов • Синдром Йова.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

• Поверхностный кандидоз развивается на участках кожи с относительно высокой температурой и влажностью, при мацерациях кожных покровов, связанных с регулярным контактом с водой •• Кандидозное интертриго наблюдают при опрелостях: эритематозные или везикуло — пустулёзные высыпания с мацерацией (обычно в области крупных кожных складок у детей), что приводит к развитию эрозий; беловатые некротизированные участки эпителия с изъязвлёнными краями •• Пелёночный дерматит наиболее часто вызывает Candida albicans: шелушащаяся сыпь или везикуло — пустулёзные высыпания, сопровождаемые воспалением и интенсивным зудом •• Паронихии и онихии обычно вызывает Candida albicans; наиболее часто поражения наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянными контактами с водой (у мойщиков посуды и прачек); характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже — выпадение ногтей.

• Кожно — слизистый кандидоз наиболее часто наблюдают в ротовой полости и влагалище •• Кандидоз ротовой полости (молочница) — характерное следствие приёма антибиотиков широкого спектра действия или иммунодефицитных состояний. Типичные проявления — белые или желтоватые бляшки на поверхности слизистой оболочки; они безболезненны и не сливаются. Поражения часто сочетаются с диффузной эритемой, толстыми тёмно — коричневыми наложениями, глубокими трещинами и повышенной сухостью слизистой оболочки •• Кандидозный вульвовагинит, вызванный Candida albicans, широко распространён среди женщин, принимающих пероральные или использующих внутриматочные контрацептивы, либо находящихся в III триместре беременности (состояние опосредовано иммунодепрессивным действием высоких концентраций прогестерона и фактора, связанного с a — глобулином сыворотки). Может протекать бессимптомно или вызывать интенсивный зуд или чувство дискомфорта. Проявляется выделениями типа белей или плёнок различной толщины в виде «прессованного сыра». На слизистой оболочке влагалища, половых губах, вульве и других областях промежности наблюдают красноватые пятна •• Хронический кожно — слизистый кандидоз — редкая патология, опосредованная дефектами Т — лимфоцитов; возможны поражения кожных покровов (включая кожу волосистой части головы), слизистых оболочек (хейлит, эзофагит), онихии и паронихии. В наиболее тяжёлых случаях наблюдают гранулематозный кожный кандидоз с появлением на коже и ногтях инфильтратов с нечёткими контурами, покрывающихся позднее серозно — кровянистыми корками, пронизанными мицелием.

Другие публикации:  Антиген вируса гепатита в поверхностный

• Диссеминированный кандидоз (кандидозный сепсис, системный кандидоз) характеризуется тяжёлым течением, высокой лихорадкой неправильного типа и поражением различных органов (лёгких, почек, мозга, ЖКТ и др.). Диссеминирование поверхностных кандидозов наблюдают редко •• Кандидозный эндокардит. Симптомы: высокая температура тела, боли в области сердца, сердечные шумы, увеличение селезёнки, анемия •• Лёгочные поражения сопровождаются развитием инфильтратов, включающих псевдомицелий возбудителя, иногда он прорастает в кровеносные сосуды. Симптомы: сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто — гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Рентгенологически инфильтраты чаще выявляют в нижних долях, нередко наблюдают распад с образованием полостей и вовлечение в процесс плевры •• Кандидозная септицемия сходна с сепсисом другой этиологии •• Поражения глаз: кандидозный ретинит и кандидозный панофтальмит •• Кандидозный менингит •• При кандидозе ЖКТ отмечают боли в животе, вздутие кишечника, диарею с примесью крови в стуле •• Кандидоз печени — комбинированное гранулематозное поражение печени и селезёнки при инвазивном росте Candida albicans у лиц с иммунодефицитными состояниями. Основной клинический признак — лихорадка. Выявляют признаки кандидоза ротоглотки, возможна боль или болезненность при пальпации в правой подрёберной области. Изменения функциональных проб печени: умеренное повышение содержания билирубина и активности ферментов.

Диагностика

Диагностика • Диссеминированный кандидоз •• Выделение возбудителя из крови (более предпочтительны посевы из лизатов или центрифугатов), ликвора, перикардиальной жидкости. Диагноз более вероятен при выделении возбудителя из нескольких областей организма •• При отрицательных результатах выделения — биопсия или аспирация образцов из очагов поражений •• Лапаротомия или лапароскопия при кандидозе печени: находят мелкие белые узелки, не превышающие в диаметре 5 мм • Кожно — слизистый кандидоз •• Микроскопия клинического материала, обработанного 10% р — ром КОН или окрашенного по Граму (выявляют грамположительные дрожжевые клетки) •• Выделение возбудителя проводят посевом на обычные микологические среды или кровяной агар •• Рентгенография с сульфатом бария при кандидозном эзофагите: выявляют синдром «булыжной мостовой» и, реже, фистулу или расширение пищевода (вследствие денервации) •• При эзофагите — эндоскопическая биопсия. Обнаружение молочницы и дисфагии у ВИЧ — инфицированных со снижением выраженности проявлений при приёме противогрибковых средств позволяет установить предварительный диагноз кандидозного эзофагита.

Дифференциальная диагностика • Гематогенный диссеминированный кандидоз дифференцируют с различными криптогенными бактериальными инфекциями, а также с оппортунистическими инфекциями у больных с нейтропенией • Кожно — слизистый кандидоз дифференцируют с волосистой лейкоплакией и поражениями, вызываемыми дрожжевыми или другими дрожжеподобными грибками.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При диссеминированном кандидозе — стационарный • При кожно — слизистом кандидозе — амбулаторный.

Тактика ведения • Диссеминированный кандидоз •• Возмещение жидкости и коррекция электролитного баланса •• При тяжёлых поражениях — поддержка гемодинамики и функции дыхания •• У больных, получающих ежедневно амфотерицин В, по меньшей мере дважды в неделю необходимо исследовать кровь, уровень сывороточных электролитов и креатинина. При выделении гемокультуры посевы крови необходимо повторять до появления отрицательного результата • Обследование детей и больных с тяжёлым иммунодефицитом при каждом визите к врачу с проведением соответствующего физикального обследования и сбором подробного анамнеза.

Препараты выбора

• При диссеминированном кандидозе •• Флуконазол. 400 мг в/в в первый день, затем по 200 мг/сут 1 нед, после чего в той же дозе в/в или внутрь не менее 2 нед после клинического выздоровления и нормализации бактериологических показателей. При гематогенном диссеминированном кандидозе препарат так же эффективен, как амфотерицин В, но менее токсичен для пациентов без нейтропении, ВИЧ — инфицирования и выраженной иммунодепрессии после пересадки органов •• Амфотерицин В — альтернативный препарат при гематогенном диссеминированном кандидозе и препарат выбора для пациентов с нейтропенией и иммунодепрессией. Начинают с пробной дозы 1 мг, затем её постепенно повышают до терапевтической (0,3–0,7 мг/кг/сут). Иногда после пробной дозы вводят всю терапевтической дозу, например пациентам в критическом состоянии. Длительность лечения зависит от состояния пациента и формы гематогенного диссеминированного кандидоза. Обычно лечение продолжают 2–10 нед. Общая доза препарата на курс лечения — 0,2–2,0 г.

• При кожно — слизистом кандидозе •• При кандидозном вульвовагините ••• Миконазол — ежедневно перед сном интравагинально в виде 2% крема или суппозитория по 100 мг (в течение 7 сут) ••• Клотримазол ежедневно перед сном интравагинально в виде суппозитория по 100 мг в течение 6–7 сут или по 200 мг в течение 3 сут, или в виде 1% крема в течение 6–7 сут ••• Нистатин в виде крема по 100 000 ЕД/г 1 р/сут или интравагинальных таблеток по 100 000 ЕД/г 2 р/сут в течение 7 дней ••• Флуконазол внутрь по 150 мг 1 р/сут дважды с интервалом 7 дней (или одна таблетка 450 мг однократно) •• При кандидозе полости рта и глотки ••• Клотримазол: таблетку (пастилку) по 10 мг держать во рту 20 мин 5 р/сут в течение 7–14 сут (48 ч после исчезновения молочницы) ••• Пастилки с нистатином по 1–2 штуки 4–5 р/сут в течение 7–14 сут (48 ч после исчезновения молочницы) ••• Суспензия нистатина для приёма внутрь по 5–10 мл, перед проглатыванием в течение 20 мин полоскать рот 4–5 р/сут (лечение), 2–5 р/сут (профилактика рецидива).

• При кандидозном эзофагите • Кетоконазол внутрь по 200–400 мг 4 р/сут в течение 14–21 сут •• или флуконазол внутрь: первая доза 200 мг, затем по 100 мг 4 р/сут в течение 10–21 сут.

• При кандидозе ЖКТ — флуконазол внутрь по 200 мг 4 р/сут в течение 14–21 сут.

Альтернативные препараты • При диссеминированном кандидозе •• Флуконазол — при инфекции, вызванной Candida lustaniae, устойчивой к амфотерицину В •• Амфотерицин В — при инфекции Candida krusei, устойчивой к флуконазолу •• Другие синтетические противогрибковые средства — производные имидазола и триазола, в зависимости от их активности и безопасности • При кожно — слизистом кандидозе •• При кандидозном вульвовагините ••• Флуконазол по 150 мг 1 р/сут дважды с интервалом 7 дней ••• Любые противогрибковые кремы или суппозитории для предупреждения рецидива можно применять каждый месяц за несколько дней до менструации — для женщин из группы риска (с наличием ВМС, а также для принимающих пероральные контрацептивы, антибиотики) •• При кандидозе полости рта и глотки ••• Кетоконазол по 200–400 мг внутрь 4 р/сут в течение 14–21 сут ••• Флуконазол по 50–200 мг внутрь 4 р/сут в течение 14–21 сут • При кандидозном эзофагите — амфотерицин В (дозы варьируют).

Осложнения • При диссеминированном кандидозе •• Пиелонефрит •• Эндофтальмит •• Эндокардит, миокардит, перикардит •• Артрит, хондрит, остеомиелит •• Пневмония •• Инфекция ЦНС • При кожно — слизистом кандидозе •• У больных с иммунодефицитом часто развиваются тяжёлые осложнения. Тяжесть осложнений при иммунодефиците зависит от степени нарушения иммунного статуса (широко используемый маркёр — количество CD4+ — клеток). Умеренное угнетение иммунитета (количество CD4+ — клеток — 200–500/мкл) может привести к развитию хронического кандидоза. При тяжёлой иммунодепрессии (CD4+ — клеток менее 100/мкл) молочница может вызвать поражение любой системы организма, особенно почек (кандидурия).

Прогноз. Смертность больных с гематогенным диссеминированным кандидозом — 40–75%, смертность от кандидемии — 15–37%.

Профилактика • Диссеминированный кандидоз. Применение флуконазола в дозе 400 мг/сут у больных, перенёсших трансплантацию костного мозга или подвергающихся лечению острого лейкоза, уменьшает заболеваемость кандидозом • Кожно — слизистый кандидоз: ношение хлопчатобумажного нижнего белья.

Синонимы • Молочница • Кандидамикоз • Микоз дрожжевой • Монилиаз • Оидиомикоз.

МКБ-10 • B37 Кандидоз

Примечания • Большинство кандидозных инфекций связано с эндогенной флорой • Передачу от человека к человеку наблюдают редко • Кандидозный вагинит может передаваться половым путём (редко) • Кандидозная лейкоплакия полости рта может быть предраковым состоянием (редко) • У больных с тяжёлым иммунодефицитом кандидоз пищевода может появляться вместе с другими инфекционными (например, ВПГ, ЦМВ) эзофагитами • Кожные тесты, часто используемые для диагностики или исключения анергии, положительны у 70–85% лиц • Хейлит ангулярный (заеда, ангулит) — воспаление и трещина в области угла рта; предрасполагающие факторы — снижение высоты прикуса (при снашивании съёмных протезов), недостаточность питания, аллергические дерматиты или грибковая инфекция (Candida albicans).

Что такое диссеминированный кандидоз

Доктор медицинских наук, профессор Селькова Е.П.

Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последнее десятилетние около 20% населения мира страдает микозами.

Микозы — инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются микробов. Чаще всего микозом болеют люди, имеющие первичные или вторичные иммунодефицитные состояния. Микоз относится к оппортунистическим инфекциям.

Грибы — низшие растения (более 100 тысяч видов), лишенные хлорофилла, поэтому для их существования требуются готовые органические вещества. Подавляющее большинство грибов относится к сапрофитам, меньшая часть из них — паразиты человека и животных. Около 500 видов грибов могут вызывать инфекционные болезни у человека. Чаще всего у человека встречаются дрожжеподобные грибки «Кандида альбиканс».

Другие публикации:  Ветрянка у детей лечение на половых органах

Кандидоз — антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи.

Возбудители кандидоза. Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозами значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидозов имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека. Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространёнными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжёлых висцеральных форм, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения и других систем организма.

Наиболее часто встречающийся возбудитель микозов С. albicans — нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. Albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства, которое проявляет выраженную тенденцию увеличения: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 — 70-е годы возросло до 46 — 52%. На слизистой влагалища небеременных женщин носительство иногда достигает 11 — 12,7% и резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по данным разных авторов 29,3 — 46 — 86%. В фекалиях частота выделения грибов рода Candida достигает 80%, на неповрежденной коже — до 9,5%. Общий уровень носительства этого вида грибов формируется к 16 — 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений.

Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболеванияКандидоза..

Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.

Эпидемиология кандидозов. Кожные покровы и слизистые оболочки являются «открытыми системами» макроорганизма, непрерывно контактирующими с окружающей средой. В свою очередь, Candida spp. широко распространены в природе, часто контаминируют почву, воду, продукты питания, бытовые поверхности. Частый контакт человека с Candida spp. объясняет значительную распространенность транзиторного кандидоносительства в популяции людей. По статистическим данным среди населения стран Европы кандиды выделяются в кале у 65 — 80%. Candida spp. Как условно-патогенный представитель микрофлоры человека грибы не представляет серьезную угрозу здоровью иммуннокомпетентного человека. В то же время на фоне увеличения числа пациентов с нарушениями в системах антимикробной резистентности наблюдается значительный рост заболеваемости кандидозом. Многие исследователи связывают рост кандидозов с факторами риска, к которым относят детский и старческий возраст, терапию глюкокортикостероидами и антибактериальными препаратами, интенсивную цитостатическую полихимиотерапию, сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы, СПИД, тяжелые истощающие заболевания, нарушение трофологического статуса, генетически детерминированные иммунодефициты.

Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствует высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%), и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода кандида при кормлении грудью.

Кандидозный вульвовагинит у беременных развивается в 10 — 20 раз чаще, чем в контрольной группе. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора. Последующая колонизация организма ребенка происходит за счет предметов обихода, рук персонала и пищевых продуктов, в результате чего к концу 1 года почти у 60% детей формируется ГЗТ к антигенам C. albicans.

Новорожденные проявляют высокую чувствительность к экзогенному заражению: у 98,5% инфицированных детей на 5 — 6 день жизни развивается кандидоз ротовой полости. Прогноз заболевания благоприятный, за исключением недоношенных, у которых микоз может приобретать висцеральный и генерализованный характер.

Описан трансплацентарный путь заражения при кандидозе, прогноз которого зависит от степени доношенности: при рождении ребенка после 36 недель беременности заболевание, как правило, протекает в виде легко купируемых поверхностных поражений, а при рождении в более ранние сроки микоз принимает системный характер с высокой летальностью.

Поражение слизистых кандидами обусловлено тем, что C. albicans на слизистых обладает свойством активно прилипать к эпителию. Это свойство наиболее интенсивно выражено при 37 о и рН 7,3; довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рН 6,0). Таким образом, условия организма способствуют активной колонизации слизистых C. albicans, где этот гриб на поверхности клеток размножается в виде дрожжевой фазы.

Патогенез. В патогенезе микозов наиболее важными факторами являются:

— нарушение целостности кожи и слизистых (ожоги, лучевая терапия, потертость и т.п.);

— длительное применение антибиотиков;

— нарушении гормонального баланса (сахарный диабет);

Грибы, паразитирующие на коже человека, питаются частицами эпидермиса, роговыми массами ногтевых пластинок, а продукты их жизни — белки — вызывают аллергическую реакцию.

Факторами патогенности грибов рода Candida являются его способность к адгезии и инвазии с последующим цитолизом ткани, а затем — и к лимфогематогенной диссиминации. Candida spp. способны к инвазивному процессу в слизистых оболочках, в первую очередь представленных многослойным плоским эпителием, и реже — однослойным цилиндрическим. Чаще всего инвазивный микотический процесс наблюдается в полости рта, пищеводе, в желудке и кишечнике.

Доказано, что даже без внедрения вглубь эпителия, Candida spp. могут вызывать патологию человека — неинвазивную форму кандидоза

Контакт поверхностных и корпускулярных антигенов гриба с имммуннокомпетентными клетками макроорганизма может привести к выработке повышенных количеств специфических IgE и сенсибилизированных лимфоцитов, что служит патогенетической основой для микогенной сенсибилизации. Аллергенами у Candida albicans являются и первичные метаболиты — алкогольдегидрогеназа и кислый P2-протеин.

Это потенциально опасно в плане развития микогенных аллергических заболеваний — специфической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы.

Резорбция в кишечнике продуктов метаболизма грибов рода Candida его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит.

Наконец, за счет взаимодействия с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек.

Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма, как на местном, так и на общем уровне.

К факторам неспецифической резистентности традиционно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных.

К неспецифическим факторам относят так же секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфно-ядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующими в опсонизации.

Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза двух принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника. Для практических целей необходимо выделять три формы поражения.

Первая — инвазивный диффузный кандидоз кишечника, вторая — фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите), третья — неинвазивный (так называемый кандидозный дисбиоз).

Отдельно выделяют перианальный кандидодерматит, обусловленный инвазией псевдомицелия микромицетов в кожу перианальной области. Однако основной симптом этого заболевания — рецидивирующий анальный зуд обуславливает большую частоту обращений не к дерматологу, а к гастроэнтерологу.

Клинические проявления микозов (кандидозов) могут быть различными в зависимости от их локализации.

Диареи. В последние годы является актуальной проблема осложнений антибиотикотерапии, и в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). Согласно общепринятому определению ААД — это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.

Основными причинами развития ААД, развивающихся после применения антибиотиков , являются:

  • Аллергические, токсические, и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков.
  • Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике
  • Избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты.

Симптомокомплекс, развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита. Клинически выделяют три основных варианта заболевания:

  • Псевдомембранозный колит
  • Сегментарный геморрагический колит
  • Дисбактериоз кишечника. В европейских странах этот диагноз ставится при наличии умеренного недомогания (т.н. «mild illness») — комплекс любых симптомов диареи, которые не подходят под классическое определение ААД.

Колонизации кишечника Candida spp. способствует лечение широкоспектральными антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с интенсивной концентрацией в кишечнике. Колонизация кишечника микромицетами может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp., первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка, снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия.

Клинически поражение грибами кишечника может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и инвазивный кандидоз.

Клинические проявления роста микромицетов

ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.

Другие публикации:  Осп октябрьского района г орска

Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.

В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения.

Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.

Consilium Medicum №06 2003 — Диагностика и лечение кандидемии и острого диссеминированного кандидоза

Определение понятий
Согласно современным представлениям кандидемией называется однократное выявление Candida spp. при посеве крови больного с повышением температуры тела выше 38°С или другими признаками системной воспалительной реакции [2, 11].
ОДК – это кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) или выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций. Необходимость разделения этих двух понятий обусловлена тем, что при ОДК рекомендуется более интенсивное и длительное применение противогрибковых препаратов [12].

Возбудители кандидемии, ОДК
В последние десятилетия отмечается прогрессивное увеличение частоты случаев кандидемии и ОДК, обусловленных грибами рода Candida , не относящимися к C.albicans . По данным ЕСММ, в европейских странах C.albicans составляет около 50% всех возбудителей кандидемии [4–9]. Наши исследования показали, что только около трети всех случаев кандидемии в стационарах Санкт-Петербурга обусловлены этим возбудителем (табл. 1).
Следует отметить, что у 9% больных при посеве крови мы определяли два и более грибов рода Candida , а у 22% пациентов выявляли сочетание кандидемии и бактериемии.
Определение вида возбудителей кандидемии и ОДК очень важно, поскольку разные виды Candida spp. характеризуются различной чувствительностью к противогрибковым препаратам. В настоящее время для определения чувствительности возбудителей кандидоза к флуконазолу и итраконазолу рекомендуется применять методики М27-А или М27-Т NCCLS [13, 14]. При отсутствии возможности применения стандартизированных методик для ориентировочного определения чувствительности Candida spp. к указанным препаратам можно использовать знание вида возбудителей (табл. 2).
Следует подчеркнуть, что методика М27-А NCCLS не позволяет получить коррелирующие с результатами лечения критерии чувствительности Candida spp. к амфотерицину В, поэтому с данной целью этот метод использовать не рекомендуется. При назначении амфотерицина В можно применять другие стандартизированные методы определения чувствительности или учитывать вид возбудителя. Подавляющее большинство штаммов C.albicans, C.tropicalis и C.parapsilosis чувствительны к амфотерицину В, C.lusitaniae нередко устойчивы, а при инфекциях, вызванных C. glabrata и C. krusei , рекомендуется увеличивать дозу препарата (см. табл. 2) [2, 13, 14].

Факторы риска
Знание факторов риска является важным условием ранней диагностики кандидемии и ОДК, поскольку выявление этих состояний у больного может потребовать проведения целенаправленных диагностических мероприятий [10].
К основным факторам риска кандидемии и ОДК относятся:

  • нарушение целостности кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (внутривенный катетер, абдоминальная хирургия, мукозит, диарея, полное парентеральное питание);
  • применение антибиотиков широкого спектра действия;
  • выраженная нейтропения;
  • применение глюкокортикоидов, иммуносупрессоров;
  • распространенная поверхностная колонизация Candida spp. (2 локализации и более).

По данным проведенного нами исследования, кандидемия и ОДК наиболее часто выявляются у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии после хирургических вмешательств или тяжелых травм (49%), а также у больных с онкологическими заболеваниями крови (33%). Антибиотики широкого спектра действия в течение предшествующих 14 дней получали 91% больных с кандидемией, глюкокортикоиды в течение предшествующих 30 дней – 41%. Использование внутрисосудистых катетеров (как правило, катетеризация центральной вены) было отмечено у 82% больных с кандидемией. В то же время ВИЧ-позитивными были только 2% обследованных нами пациентов с кандидемией [3].

Клинические признаки
Клинические проявления кандидемии и ОДК неспецифичны, поэтому при их выявлении у больного мы можем только заподозрить наличие данной микотической инфекции. У подавляющего числа больных отмечается лихорадка, резистентная к антибиотикам широкого спектра действия.
Основные клинические признаки кандидемии, ОДК следующие:

  • лихорадка, резистентная к антибиотикам широкого спектра действия;
  • боли в поясничной области, нарушение функции почек, кандидурия;
  • нарушение зрения как проявление специфического ретинита, эндофтальмита (реже развивается у больных с нейтропенией);
  • макулопапулезная сыпь, подкожные абсцессы.

Следует отметить, что при ОДК могут поражаться практически любые органы. По нашим данным, в момент выявления кандидемии специфические поражения органов и систем, т.е. признаки ОДК, мы определяли у 40% больных. Наиболее часто это были поражения легких, головного мозга, брюшины, печени и селезенки. Специфические поражения почек, органов зрения, сердца, кожи и подкожной клетчатки выявляли позднее. Связанный с кандидемией шок мы отмечали у 8% больных [3].

Диагностика
Проведение диагностических мероприятий показано больным с факторами риска при выявлении тех или иных клинических признаков. Несмотря на то что основным методом диагностики кандидемии и ОДК является посев крови на специализированные среды, чувствительность его относительно низка и только у 50–60% больных с подтвержденным ОДК грибы рода Candida удается выделить при рутинном посеве крови. Поэтому посевы крови рекомендуется проводить не реже 2 раз в день в течение не менее 2 дней, при этом брать кровь у больного следует во время озноба перед повышением температуры тела, а не «на высоте лихорадки» [2, 11, 12].
Весьма важным является микологическое исследование и других биосубстратов (материал из зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отделяемое из дренажей и ран), чтобы определить выраженность поверхностной колонизации для решения вопроса о назначении эмпирической антифунгальной терапии [11].
При выявлении кандидемии обязательным является дополнительное обследование для обнаружения очагов диссеминации (компьютерная томография легких, УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости, офтальмоскопия с расширением зрачка и др.) [15].
К основным методам диагностики кандидемии и ОДК относятся следующие:

  • Повторный посев крови на специализированные среды (Сабуро и др.) – 2 раза в день в течение не менее 2 дней.
  • Микроскопия и посев биосубстратов (материал из зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отделяемое из дренажей и ран) для определения степени колонизации.
  • Компьютерная томография или рентгенография легких.
  • Компьютерная томография или УЗИ брюшной полости.
  • Офтальмоскопия с расширением зрачка.
  • Биопсия очагов поражения.
  • Микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала.
  • Обязательна идентификация вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.
  • Рекомендуется определение чувствительности возбудителя к антимикотикам.
  • Повторное определение антигена Candida в сыворотке крови (тест латекс-агглютинации – Pastorex или Platelia Candida, Bio-Rad).
  • Повторное определение специфических антител к Candida у больных без нейтропении, иммуносупрессии (при применении глюкокортикоидов, циклоспорина и др.).

Поскольку отсутствие грибов при посеве крови не исключает возможности развития у больного ОДК при наличии факторов риска и клинических признаков, проведение диагностических мероприятий для выявления очагов поражения с последующей их биопсией показано и при негативных результатах посевов крови [16].
Важнейшим условием успешного лечения является идентификация вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата. Если лаборатория не обладает тест-системами, необходимыми для определения вида Candida spp. , возбудителя следует сохранить и отправить в специализированную (референтную) лабораторию, где кроме этого возможно и определение чувствительности возбудителя к антимикотикам современными методами (NCCLS М27-A и др.).
Методы серологической диагностики (определение антигена Candida и специфических антител к Candida в сыворотке крови) имеют органиченное значение в связи с относительно низкими показателями специфичности и чувствительности. Активно разрабатывается применение методов полимеразной цепной реакции для диагностики ОДК, но в настоящее время они не имеют клинического значения [12, 15].
Наконец, важно правильно оценивать результаты лабораторных исследований, т.е. знать критерии диагностики. Всем больным с кандидемией показано специфическое лечение. Дополнительные условия (необходимость повторного высева возбудителя, выявления Candida spp. только при посеве крови из вены и пр.) в настоящее время признаны устаревшими [2, 11, 15].

Таблица 1. Возбудители кандидемии и ОДК (в %) [3]