4 стадия меланомы выживаемость

Биология и медицина

Меланома: стадии меланомы и прогноз

Важнейший прогностический фактор — клиническая стадия меланомы на момент постановки диагноза. Для I и II стадий (опухоль локализована в первичном очаге) пятилетняя выживаемость составляет около 85%. Для III стадии (метастазы в регионарные лимфоузлы) пятилетняя выживаемость составляет примерно 50%, если поражен один лимфоузел, и 15-20% при поражении четырех и более лимфоузлов. Для IV стадии (отдаленные метастазы) пятилетняя выживаемость не достигает 5%.

К счастью, большинство меланом выявляют на I и II стадиях. На этих стадиях прогноз определяется толщиной опухоли ( табл. 88.3 ), поскольку толщина является показателем массы опухоли, а от массы опухоли зависит вероятность метастазирования. Опухоли толщиной до 0,75 мм успешно излечиваются хирургическим путем, а пятилетняя выживаемость при этом составляет 96-99%. В настоящее время у 40% больных на момент постановки диагноза толщина меланомы не превышает 1 мм. Эти больные составляют так называемую группу низкого риска.

У тех из них, у кого все же появляются метастазы, при гистологическом исследовании первичной опухоли обнаруживают либо вертикальный рост, либо спонтанную регрессию опухоли.

Меланомы толщиной более 3,64 мм примерно в 60% случаев метастазируют и приводят к смерти. Как правило, опухоли с такой толщиной значительно возвышаются над уровнем кожи.

Прогноз зависит и от локализации меланомы. Он лучше при локализации опухоли на предплечьях и голенях, хуже — при поражении волосистой части головы, кистей, стоп и слизистых.

При I и II стадиях у женщин прогноз лучше, чем у мужчин. Отчасти это связано с тем, что у женщин опухоль чаще располагается на голенях, где ее легче обнаружить при самоосмотре и где прогноз благоприятнее.

У пожилых прогноз в целом менее благоприятен, что объясняют запоздалой диагностикой и высокой частотой акральной лентигинозной меланомы у пожилых мужчин.

Меланома склонна к рецидивированию. Примерно 10-15% рецидивов впервые возникают более чем через 5 лет после удаления первичной опухоли. Чем толще опухоль, тем быстрее она рецидивирует.

К неблагоприятным прогностическим факторам при I и II стадиях относятся также изъязвление первичной опухоли , высокая митотическая активность и наличие сателлитов — островков опухолевых клеток диаметром 0,05 мм и больше , расположенных вне основной опухоли в сетчатом слое дермы или подкожной клетчатке. Сателлиты обычно сочетаются с микрометастазами в регионарные лимфоузлы.

Другая система определения прогноза при I и II клинических стадиях меланомы основана на гистологических критериях Кларка . При I уровне инвазии по Кларку опухоль расположена в пределах эпидермиса (меланома in situ), при II уровне она прорастает в сосочковый слой дермы, при III — достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы, при IV — прорастает в сетчатый слой дермы, при V — проникает в подкожную клетчатку. Пятилетняя выживаемость составляет соответственно 100, 95, 82, 71 и 49%.

Материалы конгрессов и конференций

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ОЦЕНКЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Л.В. Демидов, М.Д. Алиев, Е.В. Мартынова*, Г.Ю. Харкевич, Т.К. Харатишвили, С.А. Хатырев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
*Областной онкологический диспансер, Самара

Исторически меланома кожи зарекомендовала себя как болезнь с непредсказуемым и бурным течением. Исследования последних лет опровергли эту догму. Так, например, оказалось, что больные с локальной меланомой кожи имеют шансы стойкого излечения в широком диапазоне (от 40% до 90%). Прогноз заболевания при этом, прежде всего, зависит от клинико-морфологических характеристик опухоли, микростадии процесса, а также от адекватного лечения (W. Clark, 1969; A. Breslow, 1970; C. Balch, 2000). Долгие годы считалось, что радикальной может быть лишь операция широкого иссечения с захватом неизмененной на вид кожи на 3-5 см от видимого края опухоли.

За последние двадцать лет в хирургической онкологии наметилась четкая тенденция уменьшения объемов удаляемых тканей при некоторых опухолях.

Применяемое до недавнего времени рутинно широкое иссечение первичного очага меланомы кожи стало постепенно вытесняться экономными операциями. Внедрению таких подходов способствовали два главных обстоятельства. Во-первых, было установлено, что местное рецидивирование не характерно для меланомы кожи, и основную проблему в лечении заболевания составляют регионарные и отдаленные метастазы. Во-вторых, были проведены широкомасштабные клинические исследования, позволившие убедиться в приемлемости внедрения методов консервативной хирургии при наличии адекватных показаний. На сегодняшний день в мировой практике имеются сведения о результатах 3 рандомизированных кооперированных исследований, проведенных в целях сравнения безопасности экономного иссечения с традиционным широким. Первые два касались выбора объема хирургического лечения для так называемой «тонкой» меланомы кожи с толщиной инвазии до 2,0 мм (WHO Melanoma Program, 1988 и 1991; French Cooperative Melanoma Study, 1985), третье — для «промежуточной» по толщине и прогнозу меланомы с показателем инвазии от 2,0 до 4,0 мм (Intergrоup Melanoma Trial, USA, 1993). Все исследования продемонстрировали полную безопасность уменьшения границ отступа при выше указанных стадиях местного процесса (IB, IIA). Не была проанализирована только IIB стадия, характеризующаяся толщиной опухоли более 4,0 мм.

Настоящее исследование выполнялась в двух учреждениях Российской Федерации – ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и Самарском областном онкологическом диспансере. РОНЦ на протяжении трех десятилетий осуществляет сотрудничество с Меланомной Группой Всемирной Организации Здравоохранения. В частности, РОНЦ принимал участие в крупном международном исследовании, упомянутом выше, по сравнительной оценке безопасности экономного и широкого иссечения у больных с меланомой кожи IA и IB стадиями локального процесса. Это исследование проводилось в период с 1980 по 1985 гг. В нем было показано, что экономное иссечение является безопасной операцией при поверхностной форме меланомы кожи (U. Veronesi, 1988). В последующем это послужило поводом к постепенному вытеснению в РОНЦ операции широкого иссечения более экономным вариантом операции как при IIA, так и IIB стадиях. Самарский Областной онкологический диспансер, напротив, в своей лечебной деятельности остается верным старым традициям: операция широкого иссечения меланомы кожи выполняется во всех случаях рутинно до настоящего времени.

Целью настоящего исследования было определение безопасных границ резекции для первичной меланомы кожи туловища и конечностей IВ, IIА и IIВ стадий в том случае, когда границы хирургического отступа от краев опухоли были меньше стандартных 3 см.

При анализе ретроспективного материала были сформированы две группы больных, подлежавших либо стандартному широкому, либо щадящему экономному иссечению первичной меланомы кожи IB, IIA, IIB стадий. У них были изучены показатели общей и безрецидивной выживаемости, частота местного и системного рецидива, а также определено влияние объема операции на биологические свойства первичной меланомы кожи. Для этого был изучен характер прогрессирования болезни за 5 лет наблюдения с момента оперативного лечения.

Всего в исследовании прослежены 352 больных с локальной меланомой кожи туловища и конечностей IB, IIA и IIB стадий (262 — из ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и 90 — из Самарского ООД).

В работе были использованы рекомендации по стадированию меланомы кожи, разработанные Американским Объединенным Комитетом по Стадиям рака совместно с Международным Противораковым Союзом (AJCC/UICC) в редакции 1998 г. (табл. 1).

Таблица 1.
Стадирование меланомы кожи по критериям AJCC/UICC.

Основными критериями включения больных в ретроспективное исследование были:

  1. наличие необходимых сведений в гистологических заключениях: линейного расстояния от границ опухоли до краев кожного лоскута в четырех направлениях, толщины опухоли, глубины инвазии, гистологической формы роста опухоли;
  2. локальная стадия процесса (больные с IB, IIA и IIB патологическими стадиями по AJCC);
  3. локализация опухоли на коже туловища и конечностей;
  4. наличие сведений в архивах ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и Самарского ООД о состоянии здоровья больного в течение 5 лет наблюдения послеоперации.

Основными критериями исключения больных из исследования служили:

  1. локализация опухоли на коже шеи, головы, кистей, стоп и на слизистых оболочках;
  2. возраст моложе 20 лет и старше 65 лет;
  3. наличие в анамнезе других злокачественных опухолей;
  4. использование любых методов профилактического лечения после операции.

Были сформированы 2 группы больных. В первой группе (108 больных) было выполнено широкое иссечение с отступом от края опухоли на 3 см и больше. Во второй группе (244 больных) объем операции был заведомо меньше. Наиболее частыми размерами отступа в группе экономного иссечения были 20,0±5,0 мм, а в группе широкого иссечения — 35,0±5,0 мм.

Клиническая характеристика больных приведена в табл. 2. Из нее видно, что все основные прогностические показатели (пол и возраст больных, локализация опухоли и ее стадия) в обеих группах существенно не отличались (р>0.5). Группы были также полностью сопоставимы по основному прогностическому признаку — толщине опухоли: в группе экономного иссечения она составляла 3,35 мм, а в группе широкого иссечения — 3,04 мм (p>0.5).

Другие публикации:  Гель для стоп от грибка

Таблица 2.
Общая характеристика 352 больных меланомой кожи туловища и конечностей по основным факторам прогноза.

На первом этапе при оценке 5-летней общей выживаемости 352 больных не было выявлено никаких различий между 244 больными после экономного и 108 больными после широкого иссечения: данный показатель составил 73,8% и 74,1% (р>0,5). В целом 5-летняя выживаемость была больше 70%, т.к. 2/3 больных имели относительно благоприятные IB и IIA стадии. Это еще раз подтверждает возможность хорошего прогноза у определенной категории больных с локальной меланомой кожи после чисто хирургического лечения. Аналогичный результат был получен при оценке безрецидивной выживаемости, которая за 5 лет наблюдения после широкого иссечения была 63,9%, а после экономного — 61,9% (р>0,5).

Затем у всех больных был проанализирован характер первого рецидива болезни в зависимости от объема иссечения. Таких больных было 128 (36%). Оказалось, что для меланомы кожи локальных стадий чаще всего первым рецидивом болезни являлись метастазы в регионарные лимфоузлы. Они наблюдались у 14,8% больных. Отдалённые метастазы как первый признак прогрессирования встречались почти в 2 раза реже (у 8,8% больных), а местный рецидив — в 5 раз реже (у 3,1% больных).

При анализе всех рецидивов болезни в течение 5 лет после операции было отмечено, что меланома кожи туловища и конечностей не является опухолью, склонной к местному рецидиву. Среди больных с прогрессированием заболевания он встречался с частотой 6%, тогда как метастазы в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы были отмечены у 21% и 23% больных соответственно. Принципиально важно то, что все виды рецидивов болезни распределялись в обеих группах совершенно одинаково, независимо от объёма удалённой первичной опухоли.

Последующее изучение результатов лечения раздельно для больных меланомой кожи IB, IIA и IIB стадий позволило определить отличия в биологических свойствах опухолей различной толщины.

Так, для поверхностной меланомы кожи IB стадии характерен благоприятный прогноз и низкий потенциал рецидивирования и метастазирования. Всего больных с этой стадией в исследовании было 78. Из них у 50 было выполнено экономное иссечение опухоли со средним отступом от краев опухоли на 15,0+5,0 мм. В другой группе (28 больных) было выполнено стандартное широкое иссечение со средним отступом на 35,0+5,0 мм. 5-летняя общая выживаемость достигала 86,5% после экономного иссечения и 85,7% — после широкого. Безрецидивная выживаемость составила 84% после экономного и 85,7% — после широкого иссечения. Независимо от вида выполнявшейся операции на первичной опухоли, в течение 5 лет после операции, местных рецидивов вообще не было. Метастазы в регионарные лимфоузлы и отдалённые органы встречались в целом относительно редко – в пределах 7-11% и при этом их частота практически не зависела от объема операции. Это позволяет расценивать естественный прогноз болезни при IB стадии как хороший и констатировать, что характер операции не оказывает на него самостоятельного влияния.

При меланоме кожи IIA стадии показатели 5-летней выживаемости становятся несколько хуже, чем при IВ стадии. Всего с этой стадией меланомы кожи в исследовании было 154 больных. Из них у 102 выполнено экономное иссечение со средним отступом от краев опухоли на 20,0+5,0 мм. У 50 больных выполнено стандартное широкое иссечение со средним отступом на 35,0+5,0 мм. Общая выживаемость больных после широкого иссечения составила 71,2%, а после экономного — 73,5% (р>0,5). Показатели безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах были также практически одинаковыми: 61,5% и 62,8% соответственно (р>0,5). Для данной стадии болезни наиболее характерным в качестве первого рецидива болезни было появление метастазов в регионарные лимфоузлы. Они были отмечены у 20,1% больных. Вероятность появления отдалённых метастазов была несколько меньше — в пределах 15,6%, а частота местного рецидива еще ниже — 5,2%.

Хотя при IIA стадии с условно промежуточным прогнозом частота всех видов рецидивов болезни увеличивалась, она при этом существенно не отличалась в группах больных с различным объемом операции. Результаты 5-летнего наблюдения за естественным развитием болезни для IIA стадии показали, что экономное иссечение в сравнении с широким не ведет к увеличению частоты лимфогенного и гематогенного метастазирования. Так, лимфогенные метастазы после экономного иссечения были отмечены у 20,6% больных, а после широкого — у 19,2%. Гематогенные метастазы встречались у 16,7% и 13,5% больных соответственно. Частота местных рецидивов в этих группах была также примерно одинакова и составила 5,9% и 3,9% (p>0,5).

Таким образом, особенностью клинического течения меланомы кожи IIA cтадии в случае ее прогрессирования является склонность к метастазированию в регионарные лимфоузлы, которая преобладает над вероятностью появления отдаленных метастазов и, тем более, местного рецидива.

При меланоме кожи IIB стадии 5-летняя выживаемость снижается еще больше, однако, вновь остается идентичной независимо от объема операции на первичной опухоли. Всего с этой стадией болезни было 130 больных. Стандартное широкое иссечение опухоли было выполнено у 28 больных. Средний отступ от краев опухоли составил у них 35,0+5,0 мм. В другой группе из 92 больных объем операции был более щадящим и средний отступ от краев опухоли составил здесь 25,0+5,0 мм.

Показатель общей выживаемости больных после экономного иссечения составил 65,8%, а после широкого — 67,7%. Безрецидивная выживаемость после экономного иссечения составила 48,9%, а после широкого — 50,0% соответственно. При меланоме кожи IIB стадии с толщиной опухоли более 4 мм естественный прогноз болезни становится неблагоприятным, главным образом за счет того, что первым рецидивом болезни являются отдаленные метастазы. Сам объем хирургического вмешательства у больных со IIB стадией не повлиял на частоту возникновения местного рецидива за 5 лет наблюдения. После экономного иссечения он наблюдался у 12,0% больных, а после стандартного широкого — у 10,7% соответственно (р>0,5).

Суммарная частота регионарных и отдаленных метастазов в те же сроки наблюдения также не зависела от объема оперативного вмешательства на первичном очаге: после экономного иссечения эти показатели составили 27,2% и 28,3%, а после широкого — 32,1% и 28,6% (р>0,5). Достоверных различий в изучаемых показателях между группами экономного и широкого иссечения, как и раньше не было выявлено.

Особенностью клинического течения меланомы кожи IIB стадии в случае ее прогрессирования является большая вероятность появления отдаленных метастазов, а не регионарных метастазов или местного рецидива болезни.

Полученные данные наглядно показывают, что объём операции при первичной меланоме кожи IB, IIA и IIB стадий существенно не влиял на естественные свойства болезни, которые сами по себе ухудшаются по мере нарастания стадии.

В тоже время, для каждой в отдельности стадии процентное соотношение всех видов рецидивов болезни как после широкого иссечения, так и после экономного было практически одинаковым (р>0,5).

На основании проведённого ретроспективного анализа установлено, что экономное иссечение является эффективной и безопасной операцией при меланоме кожи туловища и конечностей.

Объем хирургического вмешательства не является самостоятельным фактором, от которого зависит появление не только местного рецидива, но и различных метастазов. Поэтому применение во всех случаях широкого иссечения меланомы кожи туловища и конечностей требует пересмотра.

Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ «ПОГОНЯ» ЗА МЕТАСТАЗАМИ МЕЛАНОМЫ

Л.В. Демидов
Российский онкологический центр им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Меланома кожи в стадии локального процесса (I-II клинико-патологические стадии) может быть излечена хирургически, если к моменту операции по удалению первичной опухоли она не инвазировала глубокие слои дермы, содержащие лимфатические и кровеносные сосуды и, следовательно, не имела благоприятных условий для метастазирования.

Ситуация с прогнозом болезни в корне меняется, если появляются метастазы. Как правило, на начальном этапе процесс метастазирования захватывает лимфатические узлы ближайшего регионарного коллектора. Это уже III клинико-патологическая стадия болезни, которая на этой стадии также подлежит хирургическому лечению в объеме лимфаденэктомии, однако вероятность стойкого излечения после операции не превышает 25%, потому что, как правило, уже имеются микрометастазы в отдаленных тканях и внутренних органах.

Клиническая манифестация этих метастазов обычно происходит в сроки от 6 до18 месяцев после выполненной лимфаденэктомии и знаменует собой IV диссеминированную стадию болезни. Отдаленные метастазы могут возникнуть в мягких тканях, коже и лимфатических узлах, а также внутренних органах. Здесь они чаще выявляются в легких, печени, головном мозге, но могут также поражать надпочечники и лимфатический аппарат тонкого кишечника, иногда кости. Главной особенностью отдаленных метастазов меланомы является их множественность. Это сразу делает болезнь иноперабельной.

Поэтому чаще всего больные с IV стадией болезни являются кандидатами для системного лекарственного лечения. Однако в силу изначальной невысокой чувствительности меланомы к существующим противоопухолевым препаратам, крайне редко удается достигать полной регрессии метастазов и добиваться стойкого длительного излечения. Данное обстоятельство невольно повышает интерес к альтернативным методам, в частности хирургическому, в лечении отдаленных метастазов меланомы.

Другие публикации:  Как узнать есть ли у тебя грибок на ногтях

В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России этот подход далек от систематического применения. Иными словами существует крайне небольшое количество больных, у которых в лечении отдаленных метастазов меланомы предпочтение отдавалось хирургическому методу, а не химиотерапии.

Вместе с тем существует опыт других клиник, преимущественно крупных онкологических центров США, который позволяет составить мнение о том, насколько оправдана хирургическая «погоня» за отдаленными метастазами меланомы.

Лечение больных диссеминированной меланомой кожи зависит от нескольких факторов. Это локализация метастазов, их количество, скорость роста, характер предшествующего лечения и его результат, а также общее состояние больного и желание лечиться. Количество вовлеченных в метастатический процесс органов является наиболее значимым фактором, определяющим прогноз жизни больного. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в один орган составляет 7 месяцев, в два — 4 месяца, а в три и более — всего лишь 2 месяца. Относительно благоприятный прогноз может наблюдаться в случае изолированных кожных и мягкотканных метастазов, а также метастазов в лимфатические узлы, промежуточный прогноз — при легочных метастазах, и однозначно неблагоприятный — при поражении печени и головного мозга. Полное удаление метастазов «благоприятной» локализации дает вполне обоснованную надежду на длительное выживание у небольшого процента больных, что само по себе не является казуистическим.

В таблице 1 суммирован опыт 5 онкологических клиник США по хирургическому лечению отдаленных метастазов меланомы. В общей сложности количество больных этих серий составило 377. Серии больных из M.D.Anderson и John Wayne онкологических центров были самыми крупными и практически одинаковыми по количеству: 116 и 118 больных соответственно. Для оценки эффективности хирургического лечения были выбраны наиболее типичные варианты отдаленного метастазирования меланомы (кожа, подкожная клетчатка, легкие, головной мозг и желудочно-кишечный тракт), и для каждого из них приведена средняя продолжительность жизни (в мес.), а также представлена 2-летняя выживаемость. Следует подчеркнуть, что, хотя метастазы меланомы в печень встречаются довольно часто, тем не менее, в настоящий анализ они не были включены из-за очевидной среди хирургов тенденции к отказу от оперативного лечения у данной категории больных. Серия больных из John Wayne института отличалась от больных M.D.Anderson центра в худшую сторону, т.к. в ней было почти вдвое больше больных с метастазами в легкие и в желудочно-кишечный тракт и на 30% меньше больных с наиболее благоприятными кожными и подкожными метастазами.

Таблица 1. Средняя продолжительность жизни (мес.) больных с отдаленными метастазами меланомы кожи после их полного удаления

Стадии меланомы и прогноз выживаемости

СТАДИИ МЕЛАНОМЫ

Меланома – злокачественное образование, развивающееся из меланоцитов – пигментных клеток кожи. Диагностика рака на ранних стадиях затруднена, поскольку первичная опухоль может быть ничтожно малой или незаметной, при этом жалоб пациент не предъявляет. После постановки диагноза меланомы следующим шагом является определение стадии заболевания в зависимости от площади, глубины проникновения и степени распространения опухолевого процесса. Ранние меланомы (стадии 0 и 1) являются локализованными.

  • Опухоли стадии 0 относятся к образованиям «in situ», то есть являются неинвазивными и не распространяются до уровня базальной мембраны. Меланома ограничивается наружными слоями кожи или эпидермиса. На этой стадии маловероятно распространение новообразования на другие части тела.
  • Опухоли 1-й стадии небольшие, неплотные, проникают в кожу, развиваются с малой митотической активностью. Первичная меланома очень тонкая, находится в коже. Стадия делится на подгруппы 1А и 1В в зависимости от толщины опухоли, скорости митоза и изъязвления, выявляемого под микроскопом.
  • Опухоли 2-й стадии, хоть и локализованы, обладают более крупными размерами (обычно более 1 мм толщиной) и/или могут быть изъязвлены, или иметь уровень митотической активности более чем 1/мм2. Они считаются промежуточными меланомами.

Более прогрессивные меланомы (стадия 3 и 4) относятся к распространённым опухолям, метастазирующим в другие части тела.

  • Меланома 3-й стадии может быть любой толщины, с изъязвлением или без, с распространением опухолевых клеток в регионарные лимфатические узлы первичной опухоли (от 1 до 3). Метастазирование в отдалённые органы отсутствует.
  • На 4-й стадии меланома распространяется за пределы первоначальной опухоли и близлежащих лимфатических узлов в легкие, печень, головной или спинной мозг, отдаленные участки кожи и подкожной клетчатки, а также в отдаленные лимфатические узлы. В этой стадии ни толщина, ни распространённость на близлежащие лимфатические узлы не имеет значения.

Рак 4 степени может иметь локальные симптомы, связанные, с нарушением функции органа, в который произошло метастазирование, а также общие: боль, интоксикация, кахексия.

Онкологи применяют различные диагностические тесты для определения стадии меланомы. Это необходимо для выработки стратегии в лечении заболевания. Для постановки правильного диагноза нужно знать:

  • Насколько велика первичная опухоль, и где она локализована?
  • Распространилась ли меланома на лимфатические узлы? Если да, то в какой области и в каком количестве?
  • Имеет ли меланома метастазы в другие части тела? Если да, то в каких органах и в каком количестве?

Стадии и прогноз выживаемости

«Как обнаружить рак на ранней стадии?» – основной вопрос, волнующий онкологов. Ведь только локализованные формы опухолей подлежат радикальному лечению. Пациенты с первой стадией меланомы в 80% случаев могут рассчитывать на полное излечение. Правильное определение стадийности меланомы является залогом успешной терапии. В израильской клинике «Меланома Юнит» гистологическому анализу меланомы придаётся первоочередное значение – здесь гистологические исследования проводит специалист международного уровня Хананья Вакнин.

Каждой стадии меланомы соответствует свой протокол лечения. Патогистологический анализ и ПЭТ-сканирование позволяют определить степень распространённости опухолевого процесса.

На первых двух стадиях проводится оперативное удаление первичной опухоли с последующим скринингом. В клинике «Меланома Юнит» профессор Гутман специализируется на протоколах лечения локализованных форм меланомы.

Третья стадия может также включать хирургическое вмешательство – широкое иссечение первичной опухоли с последующей биопсией сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy.

Но не всегда хирургический метод может оказаться своевременным. Поскольку меланома имеет склонность к раннему гематогенному и лимфогенному метастазированию, в последние годы практическую актуальность приобрели разработки протоколов лечения опухоли на поздних стадиях.

Лечение онкологии 4 стадии в России и странах СНГ в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение боли и вторичных реакций организма, связанных с распространением опухоли. За последние годы разработаны и с успехом внедрены в практическую онкологию международные протоколы лечения рака 4 степени с метастазами. Это стало возможным благодаря исследованиям в области прикладной иммунологии и генетики. Примерно около 60% меланом имеют генную мутацию BRAF. Разработаны т.н. ингибиторы BRAF для лечения распространённых и метастатических опухолей. Лечение рака 4 степени в Израиле дает возможность пациентам увеличить продолжительность и качество жизни, замедлить скорость опухолевого роста.

В клинике «Меланома Юнит» для пациентов из других стран предоставлена возможность дистанционной консультации онколога, например, профессора Якова Шехтера (специалиста международного уровня в терапии меланом поздних стадий, автора уникальных методик в иммунотерапии опухолей), а также ревизии результатов патогистологических препаратов и данных сканограмм.

Современная концепция терапии метастатических раков предполагает использование таких методов:

  1. Биохимиотерапия – использование цитокинов (интерферон-альфа и интерлейкин-2) вместе с химиопрепаратами позволяет уменьшить размеры опухоли у 20% больных.
  2. Онколитическая терапия – модифицированные в лабораторных условиях штаммы некоторых вирусов способны заражать и уничтожать раковые клетки (Imlygic).
  3. Иммунотерапия:
    • применение иммуномодулирующих средств позволяет усилить эффект иммунных клеток в отношении опухолевой ткани – TIL терапия (tumour-infiltrating lymphocytes);
    • таргет-терапия – прицельная, или молекулярная, терапия, предполагающая использование малых молекул (Vemurafenib , Dabrafenib, Encorafenib) и моноклональных антител (ингибиторы иммунных точек CTLA-4 – Yervoy, PD-1 –Keytruda, Opdivo).

В настоящее время большинство методик и протоколов применяются в случаях распространённых форм меланомы, когда уже имеется метастазирование первичной опухоли в другие части тела. В этих случаях проведение операций и использование традиционных онкологических протоколов неэффективно. Лечение рака 4 стадии в Израиле с использованием иммунологических протоколов позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с распространенной формой заболевания.

Прогноз по Кларку

Система определения прогнозов, основанная на гистологической характеристике меланомы, была предложена W.H. Clark с соавторами. Согласно ей, опухоли разделяются по степени прорастания кожных покровов с поступательным ухудшением прогноза:

  • меланома полностью располагается в эпидермисе (5-ти летняя выживаемость близка к 100%);
  • есть прорастание в сосочковый слой дермы (5-ти летняя выживаемость около 95%);
  • опухоль находится на границе сосочкового и сетчатого слоев дермы (5-ти летняя выживаемость 82%);
  • есть прорастание в сетчатый слой дермы (5-ти летняя выживаемость 71%);
  • меланома проникает в подкожно-жировую клетчатку (5-ти летняя выживаемость 49%).

Стадии меланомы

Как проявляется меланома на разных стадиях?

Меланома — это самая агрессивная форма рака кожи. Стадия меланомы характеризуется ее размером и количеством вторичных очагов опухоли.

Начальная стадия меланомы мало отличается от обычной родинки.

Другие публикации:  Что лучше всего помогает от опрелостей

Когда меланома прогрессирует, ее текстура и окрас изменяются: бугорок уплотняется, выступает над кожей и приобретает темно-коричневый цвет.

Как выглядит меланома на начальной стадии?

Меланома на 0 стадии (in situ)

На 0 стадии рак кожи не распространяется в глубокие слои, он находится на верхнем слое кожного покрова (эпидермисе). Проявляется меланома как маленькая родинка интенсивного черного или буро-красного цвета. На поверхности меланомы могут быть белые, розовые или голубые вкрапления, но в целом родинка выглядит как обычная.

1 стадия меланомы (рака кожи)

На первой степени меланома имеет размер около 1 мм. Опухоль может отекать, затвердевать, но еще не покрывается язвами. У меланомы начальной стадии нет симптомов, невус (родинка) может не вызывать неприятных ощущений даже при надавливании.

Важно регулярно проводить самоосмотр родинок и любых других новообразований на коже. Если вы заметили странную родинку, нужно немедленно обратиться к доктору.

Получите бесплатную консультацию врача-координатора Bookimed по диагностике и лечению меланомы!

2 стадия меланомы

Опухоль на второй стадии достигает размера до 2 мм и прорастает в глубину до до 4 мм, может покрываться язвами. Часто от образования исходят лучеподобные разрастания по коже.

Поздние стадии развития меланомы кожи

3 стадия меланомы

Начиная с 3 степени, меланома заметно увеличивается в размере (больше 2 мм) и толщине (от 4 мм). Опухоль распространяется на ближние ткани и лимфоузлы. На поверхности родинки появляются язвы, общее самочувствие пациента ухудшается. Подробнее о симптомах.

4 стадия (метастатическая меланома)

Меланома 4 стадии характеризуется обширным поражением, которое затрагивает не только ближайшие к образованию лимфатические узлы, но и другие органы. На 4 стадии меланома прорастает в глубокие слои кожи и жизненно важные органы (мозг, легкие, печень).

TNM-классификация меланомы

Чаще всего меланому классифицируют по системе TNM:

  • T — размер и толщина первичной опухоли;
  • N — распространение рака кожи в ближние лимфатические узлы;
  • М — метастазы в отдаленные органы.

Категория T

Tx: первичная (основная) опухоль не может быть оценена.

T0: нет признаков первичной опухоли.

Tis: меланома in situ. (опухоль находится в эпидермисе).

T1a: меланома меньше или равна 1,0 мм, без язв и с невысоким митотическим индексом (процент делящихся клеток меньше 1/мм²).

T1b: меланома меньше или равна 1,0 мм. Опухоль покрывается язвами и/или ее митотический индекс равен или больше 1/мм².

T2a: размер меланомы от 1,01 до 2,0 мм, без язв.

T2b: размер от 1,01 до 2,0 мм, с язвамиизъязвлением.

T3a: меланома размером от 2,01 до 4,0 мм, без язв.

T3b: меланома составляет от 2,01 до 4,0 мм, с язвами.

T4a: меланома толще 4,0 мм, без язв.

T4b: меланома толще 4,0 мм, с язвами.

Категория N

Nx: невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.

N0: опухоль не распространяется на ближние лимфоузлы.

N1: поражен 1 ближний лимфатический узел.

N2: меланома поразила 2 или 3 ближайших лимфатических узла.

N3: опухоль распространилась на 4 или более лимфоузлов.

Категория M

M0: нет отдаленных метастазов.

M1a: метастаз в коже, подкожной ткани или лимфоузлах в отдаленных частях тела, с нормальным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови.

M1b: метастазы в легкие с нормальным уровнем ЛДГ.

M1c: метастазы в любые другие органы с повышенным уровнем ЛДГ.

TNM по стадиям меланомы

Метастазы меланомы

Метастазы меланомы — это вторичные очаги опухоли, которые возникают из-за перемещения злокачественных клеток с током крови и лимфы по всему организму.

Метастазирующую меланому по внешним признакам можно определить через толщину опухоли. Установлено, что чем меньше глубина прорастания, тем ниже вероятность появления метастазов.

От 0,76 мм до 4,0 мм

Куда меланома дает метастазы?

На третьей стадии поражаются сторожевые (ближайшие к опухоли) лимфатические узлы, поскольку они — первый барьер на пути оттока лимфы. На этом этапе метастазы можно удалить, если вовремя обратиться к врачу.

На четвертой стадии меланома дает метастазы в:

  • кожу и подкожные ткани (до 59% случаев);
  • легкие (до 36%);
  • печень (до 29%);
  • мозг (до 20%);
  • кости (до 17%);
  • желудочно-кишечный тракт (до 9%).

Симптомы меланомы 4 стадии

У метастазирующей меланомы есть ряд общих симптомов:

  • недомогание;
  • анемия;
  • увеличение лимфоузлов;
  • обострение хронических заболеваний;
  • непроходящий кашель;
  • слабость;
  • потеря аппетита и резкое снижение веса;
  • боль и ломота в костях;
  • серый оттенок кожных покровов;
  • головная боль;
  • судороги;
  • тошнота и рвота;
  • увеличение печени.
Симптомы, которые зависят от локализации метастазов

Где находятся метастазы меланомы

В коже и подкожных тканях

  • новообразования на груди, спине, конечностях (у женщин чаще на нижних конечностях, у мужчин – на спине и груди);
  • сателлиты (россыпь мелких новообразований рядом с первичной опухолью).

ПЭТ-КТ, дерматоскопия, биопсия.

  • хирургическое удаление метастазов (иссечение);
  • крем с имиквимодом;
  • лучевая терапия;
  • таргетная терапия.
  • кашель, который не проходит;
  • одышка;
  • сбивчивое прерывистое дыхание;
  • частые инфекционные заболевания;
  • скопление жидкости между грудной клеткой и легким.

флюорография грудной клетки,

компьютерная томография (КТ), ПЭТ/КТ

  • хирургическое удаление метастазов;
  • радиотерапия;
  • иммунотерапия;
  • радиочастотная абляция метастазов;
  • таргетная терапия.
  • усталость;
  • общее недомогание;
  • тошнота;
  • потеря веса;
  • увеличение печени;
  • дискомфорт с правой стороны тела.

ПЭТ-КТ, анализ крови, ультразвуковая диагностика (УЗД) печени.

  • хирургическое удаление метастазов;
  • радиотерапия;
  • иммунотерапия;
  • симптоматическое лечение.
  • головная боль;
  • плохое самочувствие;
  • слабость;
  • судороги;
  • изменения настроения.

Точные симптомы зависят от того, какую часть мозга поразили метастазы.

неврологическое исследование, ПЭТ-КТ,

  • хирургическое удаление метастазов;
  • радиотерапия;
  • химиотерапия;
  • иммунотерапия;
  • симптоматическое лечение.
  • таргетная терапия
  • боль и ломота в костях;
  • переломы;
  • повышение уровня кальция в крови, что вызывает обезвоживание, спутанность сознания, рвоту, боль в животе, запор;
  • анемия;
  • инфекционные заболевания.
  • рентгенография;
  • позитронная эмиссионная томография (ПЭТ);
  • КТ;
  • МРТ.
  • хирургическое удаление метастазов;
  • радиотерапия;
  • иммунотерапия;
  • радиочастотная абляция;
  • вертебропластика (фиксация перелома позвонка);
  • симптоматическое лечение.
  • боль в животе;
  • вздутие;
  • тошнота и рвота;
  • общее недомогание;
  • снижение аппетита;
  • потеря веса;
  • перфорация (сквозное повреждение стенки) кишечника.
  • ПЭТ-КТ, ;
  • МРТ.
  • хирургическое удаление метастазов;
  • иммунотерапия;
  • радиотерапия;
  • симптоматическое лечение.

Помните, что подобные симптомы не всегда вызваны метастатической меланомой. Проконсультируйтесь с врачом, если вас что-то беспокоит.

Прогноз выживаемости при меланоме

Продолжительность жизни при меланоме зависит от ранней диагностики и вовремя начатого лечения. Смертность от рака кожи в странах СНГ — 90-95%. Для прогнозирования берутся данные выживаемости (5-летней и 10-летней).

5-летняя выживаемость при меланоме – это процент пациентов с диагностированным заболеванием, которые пережили рубеж 5 лет.

Для пациентов с диагностированной меланомой 1 стадии и размером образования меньше 0,76 мм — 5-летняя выживаемость составляет 97%.

На 2 стадии при глубине прорастания опухоли меньше 4 мм выживаемость сохраняется у 47% пациентов.

На 3 стадии прогноз выживаемости зависит от количества пораженных лимфоузлов. Если поражен 1 лимфоузел, выживаемость достигает 78%; при поражении двух и более – 40%.

На 4 стадии заболевания прогноз для жизни благоприятный, если опухоль распространилась на отдаленные лимфатические узлы и кожные покровы, но не перешла на внутренние органы.

Помните, что 5-летняя выживаемость — это общая статистическая оценка. Она не учитывает особенности течения болезни у конкретных пациентов. 5-летний прогноз основан на данных нескольких лет, поэтому он может не отображать влияние новых технологий и лекарственных препаратов на продолжительность жизни больных меланомой.

➤ Врачи-координаторы Bookimed подберут для вас клинику и доктора, который специализируется на диагностике и лечении меланомы. Мы учтем особенности медицинского случая, ваши потребности и пожелания. Вы получите индивидуальную программу процедур со стоимостью и сможете заранее спланировать бюджет поездки.

➤ Bookimed — международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах. Каждый месяц наши врачи-координаторы помогают 4 000 пациентов. Наша миссия — предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора клиники и организации поездки до возвращения домой. Мы остаемся на связи с вами 24/7, чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.

Услуги Bookimed для пациентов бесплатны. Подбор решения и организация поездки не влияют на ваш счет за лечение.

Оставьте заявку, чтобы получить консультацию врача-координатора Bookimed.