Перкуссия и аускультация легких при пневмонии

Перкуссия и аускультация легких при пневмонии

Пневмония – заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в легочной ткани. При этом в легочных альвеолах происходит накопление воспалительного экссудата.

Этиология. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной воспаления легочной ткани являются пневмококки. Остальную часть составляют клебсиеллы, стафилококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, грибы и др.

Патогенез. Связан с проникновением возбудителя (который в норме должен элиминироваться с помощью системы мукоцилиарного клиренса) чаще бронхолегочным путем, последующей его фиксацией на слизистой оболочке бронхов, инвазией, колонизацией и выработкой токсинов, что в сочетании с предрасполагающими факторами приводит к развитию воспаления. Воспаление легочной ткани происходит по типу экссудативного.

Клиника. Чаще заболевание поражает молодых людей, обладающих выраженной реактивностью организма, в силу чего заболевание характеризуется появлением гиперергической реакции. Типичная крупозная пневмония начинается остро.

При опросе обязательно уточняется, какие факторы предшествовали развитию заболевания. Появляются лихорадка гектического типа – температура тела достигает 40 °C, головная боль, выраженная слабость, недомогание. Имеются жалобы на сухой кашель и иногда боли в грудной клетке колющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании и несколько стихающие в положении на больном боку. Через сутки сухой кашель сменяется на отделение мокроты с примесью крови ржавого цвета, количество которой вначале не очень значительно.

Осмотр. Больной находится в постели из-за выраженной слабости и недомогания. Возможно появление герпетических высыпаний на лице (губах, крыльях носа). Носогубный треугольник бледный.

Частота дыхательных движений составляет 35–40 в мин. Половина грудной клетки, соответствующая воспалительному очагу, отстает в акте дыхания. Возможно появление спутанности сознания.

Перкуссия. В первой стадии определяется зона притупления, соответствующая доле или сегменту легкого. Во второй стадии над этой зоной определяется тупой звук, а в стадии разрешения он вновь становится притупленным.

Пальпация. Усиление голосового дрожания, которое достигает максимальных значений во вторую стадию заболевания.

Аускультация. Первая стадия – ослабленное везикулярное дыхание, начальная крепитация; вторая – бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры; третья стадия – ослабленное везикулярное дыхание, крепитация разрешения.

Лабораторные методы исследования. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Микроскопия, а затем посев мокроты на питательную среду

При рентгенологическом исследовании выявляется участок затемнения, соответствующий доле или сегменту легкого.

Перкуссия и аускультация легких при пневмонии

Пневмония (воспаление легких)

— название группы различных по происхождению, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционновОспалительных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (альвеол, бронхиол) и внутриальвеолярной экссудацией.

Этиология, патогенез, классификация. Возникновение пневмонии в подавляющем большинстве случаев связано с аспирацией микробов (чаще — сапрофитов) из ротоглотки; реже происходит инфицирование гемато и лимфогениым путем или из соседних очагов инфекции.
В качестве возбудителя воспаления легких выступают пневмо, стафило и стрептококки, клебсиелла пневмоний, палочка Пфейффера, иногда кишечная палочка, протей, гемофильная и сииегнойная палочки, возбудитель Кулихорадки — риккетсия Бернета, легпонелла, возбудители чумы, некоторые вирусы, вируснобактериальные ассоциации, микоплазмы, грибы и др. — соответственно, различают пневмонии пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, хламидиазные, микоплазменные, фридлендеровские и т. д.

В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять пневмонии внебольничные, госпитальные, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями и атипичные.
Внебольничные пневмонии (другие названия — бытовые, домашние, амбулаторные, т. е. приобретенные вне больничного учреждения) развиваются, как правило, на фоне нарушения защитных механизмов бронхолегочной системы (нередко — после перенесенного гриппа). Типичные их возбудители — пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и др.

В возникновении госпитальных пневмоний (нозокомиальных, внутрибольничных; развиваются через 2 и более суток пребывания пациента в стационаре при отсутствии клиникорентгенологических признаков поражения легких при поступлении) играют роль подавление кашлевого рефлекса и повреждение трахеобронхиалыюго дерева во время операции, искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопии; нарушения гуморального и тканевого иммунитета вследствие тяжелого заболевания внутренних органов, а также сам факт пребывания больных в стационаре.
В этом случае в роли возбудителя чаще всего выступает грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), стафилококки и др.
По сравнению с внебольничными, внутрибольничные пневмонии нередко протекают более тяжело, отличаются большей вероятностью развития осложнений и более высокой летальностью.
У лиц с иммуйодефицитными состояниями (при онкологических заболеваниях, вследствие химиотерапии, при ВИЧинфекции) возбудителями пневмонии могут быть грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк, грибы, ннемоцисты, цитомегаловирусы и др.

Атипичные пневмонии развиваются чаще в молодом возрасте, у путешественников, нередко носят эпидемический характер, возможные возбудители — хламидии, легионеллы, микоплазмы.

По механизму развития пневмонии могут быть первичными и вторичными (развившимися в связи с другим патологическим процессом — аспирационные, застойные, посттравматические, иммунодефицитные, инфарктные, ателектатические).

В зависимости от объема поражения выделяют пневмонии крупозные (плевропневмонии, с поражением доли легкого), очаговые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол) и интерстициальные.
Следует, однако, учитывать, что крупозное воспаление легких представляет собой только одну из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам. Разделение пневмоний на острые и хронические не применяется, поскольку в самом определении воспаления легких подчеркнута острота заболевания; в случае так называемой хронической пневмонии речь, как правило, идет о повторных острых инфекционных процессах в легких одной и той же локализации. Симптомы и течение зависят от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также осложнений (легочное нагноение, плеврит и др.).

Ниже представлена клиническая характеристика некоторых пневмоний различной этиологии.
Пневмококковая крупозная пневмония характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40 °С, сочетающимся с ознобом и потливостью. Одновременно появляются головная боль, значительная слабость, вялость.

При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться церебральная симптоматика — сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже менингеальные симптомы. Очень рано в грудной клетке на стороне воспаления возникает боль.
Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена настолько сильно, что боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии — ее связь с дыханием и кашлем: резкое усиление при вдохе и кашлевом толчке.
В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.

При осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение больного: чаще он лежит на стороне воспаления.
Лицо обычно гиперемировано, иногда лихорадочный румянец больше выражен на щеке соответственно стороне поражения. Характерна одышка до 30-40 дыханий в мин, сочетающаяся с цианозом губ, раздуванием крыльев носа. Нередко в ранний период болезни появляются пузырьковые высыпания на губах (herpes labialis).
При обследовании грудной клетки обычно выявляется отставание пораженной стороны при дыхании. Изза сильных плевральных болей больной как бы щадит сторону воспаления.
Над зоной воспаления при перкуссии легких определяется укорочение перкуторного звука, дыхание приобретает бронхиальный оттенок, рано появляются мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы.
Характерны тахикардия до 100 ударов в мин и некоторое снижение АД. Нередки приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии. Выраженная плевральная реакция иногда сочетается с рефлекторной болью в соответствующей половине живота, болезненностью при пальпации в его верхних отделах.
Иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек может появляться вследствие разрушения эритроцитов в пораженной доле легкого и, возможно, образования очаговых некрозов в печени. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз; отсутствие его (тем более лейкопения) может быть прогностически неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ.
При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затенение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться неинформативной в первые часы болезни.

При очаговой пневмококковой пневмонии симптоматика, как правило, менее выражена. Наблюдаются — лихорадка до 38-38,5 °С, кашель — сухой или с отделением слизистогнойной мокроты, возможно появление боли при кашле и глубоком дыхании, объективно выявляются признаки воспаления легочной ткани, выраженные в той или иной степени в зависимости от обширности и расположения (глубокого или поверхностного) очага воспаления; чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.

Аналогично пневмококковой может протекать стафилококковая пневмония. Как правило, она течет более тяжело, сопровождаясь деструкцией легких с образованием тонкостенных воздушных полостей, абсцессов легких. С явлениями выраженной интоксика ции протекает стафилококковая (обычно многоочаговая) пневмония, осложняющая вирусную инфекцию бронхолегочной системы (вируснобактериальная пневмония). Частота вируснобактериальных пневмоний значительно возрастает во время эпидемий гриппа.
Для такого рода пневмонии характерен выраженный интоксикационный синдром, проявляющийся гипертермией, ознобом, гиперемией кожных покровов и слизистых оболочек, головной болью, головокружением, выраженной одышкой, кровохарканьем, тахикардией, тошнотой, рвотой. Стрептококковая пневмония развивается остро, иногда — в связи с перенесенной ангиной или при сепсисе. Заболевание протекает с лихорадкой, кашлем, одышкой, болью в грудной клетке.
Часто выявляется значительный плевральный выпот; при торакоцентезе получают серозную, сёрозногеморрагическую или гнойную жидкость.
Тяжелое течение наблюдается также при заболевании, вызванном клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера); встречается сравнительно редко (чаще при алкоголизме, у ослабленных больных, на фоне снижения иммунитета); летальность достигает 50%.
Протекает с выраженными явлениями интоксикации, быстрым развитием дыхательной недостаточности. Мокрота нередко желеобразная, вязкая, с неприятным запахом пригорелого мяса, но может быть гнойной или ржавого цвета. Аускультативная симптоматика скудная, характерно полидолевое распространение с более частым, чем при пневмококковых пневмониях, вовлечением верхних долей. Типичны образование абсцессов и осложнение эмпиемой. Легионеллезная пневмония чаще развивается у лиц, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой лихорадкой, одышкой, брадикардией. Течение заболевания тяжелое, частое осложнение — поражение кишечника (болевые ощущения, диарея). В анализах выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, значительцое повышение СОЭ. Микоплазменные пневмонии возникают чаще в осеннезимний период у молодых лиц в тесно взаимодействующих коллективах. Начало постепенное, с катаральными явлениями. Характерно несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, головная и мышечная боль, резкое недомогание) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (жесткое дыхание, локальные сухие хрипы). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения, усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии обычно не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.

Другие публикации:  Как лечить затяжную простуду

При вирусных пневмониях могут наблюдаться субфебрилитет, познабливание, осиплость голоса, ри нофарингит, конъюнктивит, признаки миокардита; при тяжелой гриппозной пневмонии — выраженная интоксикация, кровохарканье, токсический отек легких.
При обследовании часто выявляется лейкопения при нормальной или повышенной СОЭ, рентгенологически — деформация и сетчатость легочного рисунка. Следует отметить, что наличие чисто вирусных пневмоний признаётся не всеми авторами.

Диагноз. Обычно пневмония распознается на основании характерной клинической картины болезни — совокупности легочных, внелегочных ее проявлений и рентгенологической картины.

Диагноз ставится на основании следующих клинических признаков: 1) легочные — одышка, кашель, выделение мокроты (слизистой, слизистогнойной и др.), боль при дыхании, локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры); 2) внелегочные — остро возникшая лихорадка, клинические и лабораторные признаки интоксикации.

Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в двух проекциях, выявляющем инфильтрат в легких; для установления этиологического диагноза перед началом лечения проводят микробиологическое исследование мокроты (иногда смывов из бронхов, плеврального выпота) на бактерии, включая микобактерии туберкулеза; используют также иммунологические методы.
Следует учитывать, что у больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом, пневмонии могут протекать атипично. У таких пациентов нередко отсутствует лихорадка, преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны ЦНС и др.), мало выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднена идентификация возбудителя пневмонии.

Мысль о пневмонии у стариков и ослабленных больных должна возникать в тех случаях, когда без видимых причин значительно снижается активность больного, нарастает слабость, он перестает двигаться, все время лежит, становится безучастным, нередко сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр выявляет иногда односторонний румянец щеки, сухой язык и всегда значительную одышку и тахикардию.
Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов. Возможные осложнения пневмонии: легочные — экссудативный плеврит, абсцедирование, пиопневмоторакс, отек легких, и внелегочные — инфекционнотоксический шок, психоз, перикардит, миокардит, сепсис и др. Экссудативный плеврит проявляется отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании, выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне.

При абсцедировашш нарастает интоксикация, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 °С и более. Прорыв гнойника в бронх и отхождение большого количества гнойной зловонной мокроты делают диагноз абсцесса легкого очевидным. Резкое ухудшение состояния, усиление боли в боку при дыхании, значительное нарастание одышки, тахикардии, падение АД могут свидетельствовать о прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса. В происхождении отека легких при пневмонии важную роль играет токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости.
Об угрозе развития отека легких свидетельствует появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усилившейся одышки и ухудшения состояния больного. Предвестником инфекционнотоксического шока следует считать появление, стойкой тахикардии, особенно свыше 120 ударов в 1 мин. Развитие шока сопровождается значительным ухудшением состояния, появлением резкой слабости, иногда снижением температуры. Кожа приобретает серый оттенок, черты лица заостряются, усиливается цианоз, значительно нарастает одыш ка, пульс становится частым и малым, АД падает ниже 90/60 мм рт. ст., прекращается мочеотделение.

Психоз на фоне пневмонии чаще возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, психическим и двигательным возбуждением, неправильным поведением, дезориентацией во времени и пространстве. Редкими осложнениями стали перикардиты, эндокардиты, менингиты. В дифференциальной диагностике пневмонии решающее значение имеет тщательно собранный анамнез.

При остром бронхите и обострении хронического бронхита в отличие от пневмонии менее выражена интоксикация, рентгенологически не выявляются очаги затенения. Начало туберкулезного экссудативного плеврита может быть столь же острым, как и пневмонии; укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание над областью коллабированного к корню легкого могут имитировать долевую пневмонию. Ошибки можно избежать при тщательной перкуссии, выявляющей книзу от притупления тупой звук и ослабленное дыхание (при эмпиеме — ослабленное бронхиальное дыхание!). Дифференциации помогают рентгенограмма в боковой проекции (интенсивная тень в подмышечной области) и плевральная пункция с последующим исследованием экссудата. В отличие от нейтрофильного лейкоцитоза при долевой (реже очаговой) пневмонии гемограмма при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии обычно не изменена. В отличие от долевых и сегментарных пневмоний при туберкулезном инфильтрате или очаговом туберкулезе обычно менее острое начало; пневмония под влиянием неспецифической терапии разрешается в ближайшие 1,5 нед, тогда как туберкулезный процесс не поддается столь быстро даже туберкулостатической терапии. Тяжелая интоксикация с высокой лихорадкой при слабо выраженных физикальных симптомах характерна для милиарного туберкулеза, что требует его дифференциации с мелкоочаговой распространенной пневмонией.

Острая пневмония и обструктивный пневмонит при бронхогенном раке могут начинаться остро на фоне кажущегося благополучия, нередко после охлаждения; отмечаются озноб, лихорадка, боль в грудной клетке, по кашель при обструктивном пневмоните чаще сухой, приступообразный, а позже с отделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем; в неясных случаях только бронхоскопия позволяет уточнить диагноз. Вовлечение в воспалительный процесс плевры и раздражение заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, участвующих, кроме того, в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости обусловливает распространение болей на верхние отделы живота, сочетание их с болезненностью при пальпации, особенно правого верхнего квадранта живота, усиление болей при поколачивают по правой реберной дуге.

Нередко больных пневмонией направляют в хирургические отделения с диагнозом острого холецистита, аппендицита, прободной язвы желудка; известны случаи, когда они подвергались оперативному вмешательству. В таких случаях диагностике помогает отсутствие у большинства больных напряжения брюшных мышц и симптомов раздражения брюшины, хотя и этот признак не является абсолютным.
Лечение пневмоний при легком течении и благоприятных бытовых условиях может осуществляться на дому, но большинство больных нуждаются в стационарном лечении.
Показания к госпитализации — возраст старше 70 лет, выраженный инфекциошютоксический синдром (частота дыхательных движений более 30 в 1 мин, АД ниже 90/60 мм рт. ст., температура тела выше 38,5 °С), тяжелые сопутствующие заболевания (хронические обструктивные заболевания легких, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени и почек, хронический алкоголизм, токсикомания и др.), подозрение на вторичную пневмонию (застойная сердечная недостаточность, возможные аспирация, тромбоэмболия легочных артерий и др.), развитие осложнений (плеврит, абсцедирование, инфекционнотоксический шок, нарушения сознания и др.), социальные показания (одинокие больные при невозможности организовать адекватный уход и лечение на дому), а также неэффективность амбулаторной терапии в течение 3 дней. В разгар болезни показаны постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С.

С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету № 15.
Сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования начинают этиотроппую терапию, которую проводят под контролем клинической эффективности, в последующем — с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При нетяжелом течении пневмонии у амбулаторных больных предпочтение отдают антибиотикам для приема внутрь, при тяжелом течении антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно (при улучшении состояния возможен переход на пероральный путь введения).

При развитии пневмонии у молодых больных без хронических болезней можно начать терапию с пенициллина (612 млн ЕД в сутки).

У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких предпочтительно применение аминопенициллинов (ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки внутрь, 0,51 г 4 раза в сутки парентерально, амоксициллин 0,25

0,5 г 3 раза в сутки).
При непереносимости пенициллинов в нетяжелых случаях используют макролиды — эритромицин (0,5 г внутрь 4 раза в сутки), азитромнцин (сумамед —,. 0,5 г в сутки), рокситромицин (рулид — 150 мг 2 раза в сутки) и др. У больных хроническим алкоголизмом и тяжелыми соматическими заболеваниями, а также у пациентов преклонного возраста проводят терапию цефалоспоринами II—III поколения, комбинацией пенициллинов с ингибиторами беталактамаз.

При двудолевых пневмониях, тяжелом течении заболевания с выраженными явлениями интоксикации и неустановленном возбудителе применяют комбинацию антибиотиков (ампиокс или цефалоспорины II—III поколения в сочетании с аминогликозидами — например, гентамицином или нетромицином), используют фторхинолоны, карбапснемы.

Другие публикации:  Лечение при простуде суставов

При шгутрпболышчных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), амииогликозиды (гентамицин, нетромицин и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), ванкоми цин, карбапенемы, а также, при идентификации возбудителя, противогрибковые средства и др.

При проведении эмпирической терапии пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями выбор лекарственных средств определяется возбудителем.

При атипичных пневмониях (миконлазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 12 приема). Эффективность антибиотикотерапии при пневмониях, как правило, выявляется к концу первых суток лечения, но не позже 3 дней их применения. После этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Критериями эффективности терапии считают нормализацию температуры тела, исчезновение или уменьшение признаков интоксикации.

При неосложненной внеболышчной пневмонии антибиотикотерапия проводится до стойкой нормализации температуры тела (обычно курс составляет около 10 дней), при осложненном течении заболевания, внутрибольничных пневмониях продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально. Помимо антибиотикотерапии, проводится патогенетическое и симптоматическое лечение пневмонии.

При дыхательной недостаточности применяется кислород отерапия, при выраженной интоксикации — дезинтоксикационная терапия: инфузия гемодеза (400 мл в сутки), изотонического раствора хлорида натрия (1000-3000 мл в сутки), 5% раствора глюкозы (400-800 мл в сутки).

При появлении признаков бронхиальной обструкции применяют бронхолитики (атровент 24 вдоха 4 раза в сутки, беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки, эуфиллин 5—10 мл 2,4% раствора внутривенно 2 раза в сутки).

При мучительном непродуктивном кашле используют противокашлевые препараты (либексин 0,1-0,2 г 34 раза в сутки, тусунрекс 0,01-0,02 г 3 раза в сутки и др.), для улучшения дренажной функции бронхов применяют отхаркивающие средства (амброксол по 100 мг в сутки, ацетилцистеин по 600 мг в сутки и др.).

При высокой, плохо переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений используют гепарин (20 тыс ЕД в сутки). После нормализации температуры тела при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на специфическое поражение легких, сопутствующие тяжелые сердечнососудистые заболевания) проводят физиотерапию (индуктотермия, микроволновая СВЧ и электрофорез лекарственных средств — гепарина, лидазы и др., амплипульстерапия, лазеротерапия идр).

При тяжелом течении и повторных пневмониях, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивной терапии; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии — вспомогательная искусственная вентиляция легких.

При развитии отека легких\», инфекционнотоксического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведут совместно с реаниматологом. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии лица, перенесшие пневмонию, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации их можно направлять в санатории.

Прогноз при пневмониях значительно улучшился к концу XX в., но он остается серьезным при стафилококковых и фридлендеровских пневмониях, при часто рецидивирующих пневмониях, осложненных обструктивным процессом, дыхательной и легочносердечной недостаточностью, а также при возникновении пневмонии у лиц с тяжелыми болезнями сердечнососудистой и других систем. Летальность от пневмонии в этих случаях остается высокой.

Перкуссия и аускультация легких при пневмонии

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких

1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или транссудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного характера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колеблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

2. Пальпация, определение голосового дрожания

Это исследование позволяет определить форму грудной клетки. Для этого определяют ширину эпигастрального угла: расположив ладони на грудной клетке так, что большие пальцы расположатся на реберных дугах и упрутся в мечевидный отросток грудины, между большими пальцами образуется угол. Если он равен 90°, форма грудной клетки приближается к нормостенической. Тупой эпигастральный угол более характерен для грудной клетки гиперстенической формы, острый – показатель астенической грудной клетки.

Попытка сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении помогает определить ее упругость, эластичность. Это показатель нормы. Ригидность, сопротивление при попытке сдавления характеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при различных заболеваниях (например, при эмфиземе легких, когда хрящи ребер становятся ригидными). При пальпации возможно определение болезненности и места ее локализации. Однако это имеет значение в основном при болезненных состояниях, не связанных с заболеваниями легких.

Определение голосового дрожания (т. е. проведения звуков на поверхность грудной клетки) заключается в наложении ладоней рук исследующего на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом ладони ощущают колебания стенки грудной клетки от проведенного на нее звука. Интенсивность голосового дрожания зависит как от тембра голоса и толщины грудной стенки, так и от наличия патологических образований в легком, изменяющих силу проводимого звука. Чем более плотная среда (например, жидкость, воспалительный очаг, поджатое легкое) на определенном участке легкого, тем более интенсивным будет проведение звука, голосовое дрожание усилится.

Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствий для нормального распространения звуков, например с обтурацией просвета бронхов или наличием в плевральной полости какой-либо среды, препятствующей проведению звуковых колебаний на поверхность грудной клетки (при гемотораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите) на грудную стенку. В некоторых случаях (например, при тотальном пневмотораксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожание может не определяться.

3. Аускультация. Теоретическое обоснование метода исследования. Соотношение между физикальными и современными методами исследования

Аускультация представляет собой метод, основанный на выслушивании звуков над отдельными участками человеческого тела и анализе результатов. Аускультация может производиться непосредственно, без использования специальных инструментов, прикладыванием уха к интересующему участку тела, а также с использованием специальных инструментов – стетоскопов и фонендоскопов. Деятельность органов обычно сопровождается звуковыми явлениями. Звук – это волна, колебания воздушных масс, он проводится на поверхность тела, откуда звуковые явления и выслушиваются исследующим. При использовании фонендоскопа или стетоскопа звуковые колебания не рассеиваются, а, наоборот, улавливаются и передаются посредством трубок фонендоскопа непосредственно в слуховой аппарат. Основным условием для проведения аускультации является создание максимально возможной тишины в помещении, где проводится исследование. При проведении аускультации пациент может лежать или сидеть. Фонендоскоп плотно прикладывают к коже для наилучшего выслушивания.

Обычно выслушивание производится над легкими: во время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические – хрипы, крепитация, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают звуковые явления в сердце, возникающие при движении крови во время сердечных сокращений (физиологические – тоны, патологические – шумы). Некоторые шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку либо после физической нагрузки. Для лучшего выслушивания сердца больного можно попросить задержать дыхание. Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать.

Другие публикации:  Молоко с козьим жиром при простуде

Аускультация легких и сердца имеет огромное значение в диагностике заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные при аускультации сердца, соответствуют данным фонокардиограммы, зарегистрированным графически. Аускультация также применяется для выслушивания кишечных шумов и шума трения брюшины, шумов над патологически измененными сосудами (при стенозе и аневризме артерий).

Теоретические знания и опыт крайне важны при проведении аускультации. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев, не прибегая к инструментальным методам исследования. Применение лабораторных и инструментальных методов только подтверждает и уточняет поставленный диагноз. Аускультация незаменима при выявлении патологии сердца во время профилактических осмотров. Этим методом должны в совершенстве владеть врачи общей практики, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными с ревматическими пороками сердца, не имеющими клинических проявлений, больными с заболеваниями легких.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Аппаратная перкуссия легких в диагностике пневмонии

Оглавление диссертации Ковалева, Ирина Николаевна :: 2006 :: Владивосток

Глава 1. История перкуссии легких от слухового до компьютерного 8 анализа сигналов (обзор литературы).

1.1. Перкуссия — как основной метод диагностики заболеваний 8 легких

1.2. Аппаратная перкуссия легких

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Экспериментальные исследования. Разработка метода 33 аппаратной перкуссии.

2.3. Разр аботка метода акустической индикации изменений в 41 легких.

2.4. Спектральные особенности акустических сигналов 66 сегментов легких здоровых лиц. Статистические данные.

Глава 3. Спектральные особенности акустических сигналов при различных локализациях пневмонии

3.1. Спектральные особенности акустических сигналов при 75 различных локализациях пневмонии в зависимости от степени тяжести

3.2. Спектральные особенности акустических сигналов в 79 динамике заболевания в зависимости от степени тяжести пневмонии.

Глава 4. Спектральные особенности акустических сигналов легких 86 при различных осложнениях пневмоний

4.1. Спектральные особенности акустических сигналов при 86 осложненных пневмониях

4.2. Спектральные особенности акустических сигналов в 90 динамике при осложненных пневмониях

Глава 5. Сравнение метода аппаратной перкуссии легких со 93 стандартными методами диагностики пневмоний

Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Ковалева, Ирина Николаевна, автореферат

Проблема пневмонии по-прежнему остается одной из ведущих в современной пульмонологии, что обусловлено высокой распространенностью этой нозологической формы, большим экономическим ущербом, а также серьезностью прогноза. Повсеместно, в том числе и в нашей стране, отмечен рост числа смертельных исходов от пневмонии [1, 30, 34, 43, 60, 88, 95,117].

Неспецифические заболевания легких на территории Дальнего Востока являются ведущей патологией, отмечается интенсивный темп прироста показателя заболеваемости, инвалидности и смертности [47, 85]. Владивосток занимает третье место по летальности от пневмонии после таких городов как Челябинск и Ангарск [84, 42, 87].

Несмотря на значительные достижения в изучении пневмоний, расширения спектра лабораторной, инструментальной диагностики, уровень своевременной постановки диагноза пневмонии остается недостаточным [15, 18, 24, 45, 68,71,78,161,170].

Физикальные признаки пневмоний на сегодняшний день имеют небольшое диагностическое значение, так как в ряде случаев классических для обычных пневмоний признаков отметить не удается. Чаще на первое место выходят бронхитические явления [81, 57, 124, 160].

При пневмонии клиническое выздоровление наступает в сроки до 4 недель. Однако часто динамика клинических признаков выздоровления не согласуется с рентгенологической картиной легких [51, 66, 80, 115].

Перкуссиия и аускультация в течение двух столетий являются основой диагностики пневмоний у постели больного [5, 20, 21, 38, 50, 62, 63, 90, 101, 103, 112, 141]. Слуховой аппарат человека, позволяющий хорошо анализировать качество перкуторного звука, имеет ряд недостатков, которые ограничивают объективную оценку звуков — их количественную сторону [7, 25].

В настоящее время существует уже довольно солидная научная база, которая позволяет регистрировать звуковые явления в легких и применять на практике получаемые данные, сопоставимые с рентгенологическими методами [12, 35,138, 154].

Простые и безопасные традиционные акустические методы, по мнению специалистов являются весьма удобными для обследования легких и, несмотря на бурное развитие рентгеновских, ультразвуковых, магнитно-резонансных методов диагностики, не утратили своей диагностической ценности.

Несомненным преимуществом методов лучевой диагностики является высокая разрешающая способность в диагностике очага в легком, однако, имеется один, но очень серьезный недостаток. Ионизирующие излучения, лежащие в основе большинства лучевых методов, оказывают вредное биологическое действие на человеческий организм. Создание новой, более эффективной, экономически и социально ориентированной системы акустической диагностики является одной из задач внутренней медицины [12, 97, 131].

Научно-технический прогресс постоянно расширяет возможности в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Основные задачи, решаемые вычислительными средствами, связаны с контролем качества введенного сигнала, организацией регистрации, анализом характеристик элементов сигнала и интерпретации их [9, 10, 40, 162, 163, 166].

Предварительные результаты по аппаратной перкуссия легких для диагностики пневмонии были представлены в работе В.И. Коренбаума с соавторами в 2003 году [39]. Ими продемонстрирована перспективность методики. Это обстоятельство, а также высокая заболеваемость пневмонией и определили выбор направления настоящих исследований.

Цель исследования Оценить диагностическую эффективность аппаратной перкуссии легких в сравнении с клинико-рентгенологическими данными и определить целесообразность ее применения в различные периоды заболевания у больных пневмониями.

1. Исследовать основные принципы и развить методику аппаратной перкуссии легких.

2. Выявить спектральные и топографические особенности перкуторных акустических сигналов на поверхности грудной клетки у здоровых.

3. Провести верификацию метода на примере диагностики очаговых процессов в легких.

4. Определить диагностические возможности аппаратной перкуссии в сравнении с известными клиническими и рентгенологическими методами исследования.

5. Дать обоснование для применения метода в клинической практике.

Впервые проведено исследование диагностических возможностей аппаратной перкуссии при различных локализациях пневмонии.

Впервые показаны закономерности изменения данных аппаратной перкуссии в динамике патологического процесса и в зависимости от степени тяжести.

Создан компьютерный архив данных, включающий в себя перкуторные аудиограммы в цифровом формате ***.wav, спектрограммы, банк обработанных спектров аппаратной перкуссии легких у больных пневмониями и здоровых лиц с отображением результатов расчетов в виде окрашенных мнемосхем, что позволит продолжить научные исследования по разработке объективных акустических методов диагностики в терапии.

Практическая значимость работы Метод аппаратной перкуссии может быть рекомендован как информативный дополнительный метод диагностики очаговых заболеваний легких. Полученные данные внесут определенный вклад в дальнейшее развитие акустических методов исследования легких в интересах клинической медицины.

Основные положения, выносимые на защиту У здоровых лиц имеются индивидуальные спектральные и топографические особенности перкуторных акустических сигналов на поверхности грудной клетки, состоящие в различии форм спектров и положении спектральных максимумов на шкале частот.

Аппаратная перкуссия легких является высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики очаговых изменений в легких.

Использование аппаратной перкуссии как дополнительного метода диагностики и оценки динамики течения пневмонии на амбулаторном и на стационарном этапах лечения возможно в реальном масштабе времени.

Апробация работы и внедрение результатов исследований Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,

2003); V международном форуме стран азиатско-тихоокеанского региона (Владивосток, 2003), XIV Европейском респираторном конгрессе (Глазго,

2004); краевом научном обществе терапевтов (Владивосток, 2004), секции «Функциональная диагностика» краевого общества терапевтов (Владивосток, 2004), Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство»

Владивосток, 2004, 2005); XV Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005). Работа прошла апробацию на совместном заседании проблемных комиссий по внутренним болезням и пульмонологии и фтизиатрии Владивостокского государственного медицинского университета (ВГМУ) (Владивосток, 2005).

Материалы работы используются врачами в комплексе диагностических мероприятий у больных пневмонией в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ №4, в терапевтическом отделении НУЗ Отделенческая больница станции Владивосток «ОАО РЖД», в учебном процессе у студентов, клинических ординаторов, интернов, врачей, обучающихся на кафедре терапии №3 ВГМУ.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста на русском языке. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 172 источников (из них 90 отечественных и 82 иностранных источника). Материал иллюстрирован 45 рисунками, 16 таблицами.