Операция разрыв тонкой кишки

Повреждения тонкого кишечника

Частота повреждений тонкой кишки составляет 35% от всех травм брюшной полости, что выше, чем количество нарушений работоспособности других органов. Это объясняется значительной длиной кишечника, достигающей 5 м, открытостью и незащищенностью его частей. Обособленные травмы составляют 20% всех случаев. Травмирование кишечника открытого и закрытого типа сопровождается нарушением целостности или дисфункцией соседствующих органов брюшинного пространства, черепной коробки, грудины, таза или позвоночного отдела.

Повреждения тонкой кишки разнообразны. Все зависит от способа травмирования. Чаще нарушение целостности органа возникают при сдавливании тела двумя отдельными предметами, ударе в живот, падениях с высоких конструкций. Характер ранения определяется:

  • типом травы;
  • прочностью крепления всего кишечника или отдельной части;
  • состоянием органа;
  • степенью наполненности кишечника на момент получения травмы.

Например, зафиксированные части тонкого отдела кишечника чаще повреждаются в отличие от подвижных зон. Поэтому количество травм подвздошного отдела больше, чем случаев с травмированием тощей части. Открытые повреждения тонкой кишки связаны с ранениями холодным или огнестрельным оружием. В этом случае тонкий отдел кишечника имеет множество сквозных парных отверстий.

Видовая классификация повреждений

При ушибах или контузиях тонкого отдела кишечника возникают:

  • гематомные скопления в брюшном пространстве;
  • кровянистые скопления под слизистой кишечника.

При скрытых повреждениях и ранениях могут травмироваться:

  • серозный эпителий;
  • слизистая;
  • весь орган, вплоть до просвета.

Некоторые виды повреджений.

Повреждения тонкой кишки могут быть:

  • сквозными;
  • раздробленными;
  • пересеченными;
  • монофокальными, то есть с травмой в одном месте;
  • полифокальными, то есть с повреждением в нескольких местах;
  • локализовано-изолированными;
  • множественными;
  • сопровождаемыми;
  • комбинированными.

Тонкая кишка может полностью или частично разрываться:

  • поперек;
  • в продольном направлении.

Кишечные петли могут отрываться от поперечной ободочной кишки:

  • с нарушением кровообращения;
  • без проблем с кровоснабжением в петле с кишкой.

По степени повреждения кишечника различают 3 группы:

  1. Легкие травмы, такие как экскориация, растрескивание, надрывы стенок или слизистой. В этих случаях лечение не обязательно, раны быстро заживают.
  2. Среднетяжелые повреждения, например, внебрюшинная расслойка тканей, травмирование кишки без ущерба для брюшных тканей.
  3. Тяжелые травмы с нарушением целостности брюшных тканей и соседствующих органов. Часто осложняются инфицированием брюшинного пространства и/или скоплением рыхлой волокнистой соединительной ткани между органами.

Вернуться к оглавлению

Клиника и диагностика

Симптоматика повреждений тонкого отдела кишечника разнообразна и определяется характером, местом положения, степенью тяжести ранения, сочетаемостью с травмами соседствующих брюшных органов и зон тела (череп, позвоночник, грудь, таз). Симптомы усугубляются с течением времени, приобретая более выраженную форму.

Один из признаков — желание находиться в позе эмбриона.

  • Желание пострадавшего постоянно лежать в позе эмбриона, так как в других положениях болевой синдром усиливается.
  • В первые 2 часа появляются признаки синдрома острого живота, перитонита с разлитыми болями и мышечным дефансом брюшной стенки.
  • Пересыхает во рту, язык обложен.
  • Рвота с примесями крови, когда повреждением затронуло проксимальную кишку.
  • Сразу пульс замедляется, потом учащается при одновременном падении артериального давления.
  • Жар, лихорадка с проявлениями лейкоцитоза.

Если травмирование кишки сопровождается гематомами стенок, ушибами или небольшими разрывами ее отделений без сильных кровотечений, болевой шок и остальные симптомы проявляться только при самом повреждении. В дальнейшем наступает «светлый» период без выраженной симптоматики длительностью до нескольких часов. Степень тяжести полученной кишечной травмы определяет направление динамики, которая может принять положительное направление. Чаще появляется отрицательная симптоматика, сопровождающая усугубление патологии.

При травмировании живота закрытого типа первые 60—120 минут постепенно возникают признаки, характерные ушибам полых и/или органов с одной паренхимой. С течением времени нарастает симптоматика медленно развивающегося перитонита. В этом случае сложно диагностировать отрыв кишки от дупликатуры брюшины, который не всегда сопровождается кровотечением в брюшину.

С течением времени после «светлого» бессимптомного промежутка постепенно развиваются перитонеальные признаки длительностью до 7 суток. Происходит формирование некротизирующих тканей, если было нарушено кровообращение при разрывах дупликатура брюшины, появились гематомы, распространился сосудистый тромбоз в кишке.

Симптоматика повреждений тонкой кишки изменчива. Признаки облегчаются или усугубляются с течением времени с момента травмирования. Из-за шокового состояния, быстрой кровопотери диагностировать характер и масштабность травмы сложно. Это приводит к совершению диагностических ошибок и запоздалым операциям. Для диагностики возможных повреждений кишечника и установки степени тяжести травм, помимо осмотра, необходим ряд дополнительных тестов:

Ультразвуковая эхо-диагностика необходима для визуализации масштабности повреждений.

  • Пальцево-ректальное обследование с целью выявления расслабленности или зияния сфинктера. Методом можно диагностировать паралитическую кишечную непроходимость, выпячивание брюшинного кармана при скоплениях и изменениях крови с экссудатом, скапливаемых в тазовой части.
  • Рентгенологическое обследование с целью обнаружения свободного газа под диафрагмой, что укажет на разрыв полого органа.
  • Ультразвуковая эхо-диагностика для визуализации масштабности повреждений, степени затронутости других органов и тканей брюшины.
  • Малоиназивные обследования, такие как лапароцентез (с забором пробы патологичной жидкости), лапароскопия (осмотр брюшины при помощи оптической системы лапароскопа через небольшие отверстия в кожном покрове). Методы позволяют получить точность результатов диагностики вплоть до 92—99,5%. Лапароскопия относится к крайним способам, поэтому применяется в сомнительных случаях с целью уточнения предварительного диагноза.

Диагностировать открытые травмы проще, чем закрытые. Для повышения точности постановки диагноза и в сомнительных случаях, когда ранения «слепые», рекомендуется использовать контрастный рентген — вульнерографию.

Методы лечения

При любых типах травмирования тонкой кишки и соседствующих брюшных органов целесообразным способом устранения проблемы является раннее хирургическое вмешательство. В большинстве случаев пациенты с кишечными повреждениями поступают к врачу в состоянии глубокого шока. Перед операцией доктор принимает ряд необходимых мер:

  • противошоковая терапия;
  • диагностирование патологии и ее причин.

Операция, преимущественно срединная лапаротомия, проводится под эндотрахеальной анестезией с использованием релаксантов. При обследовании брюшной полости после разреза:

  • осушают поврежденное место от крови с помощью электроотсоса;
  • находят источник кровопотери и купируют его;
  • при необходимости электроотсосом извлекают содержимое тонкого кишечника.

Обнаружение частей кишечника с нарушением целостности проводят тщательным осмотром каждого его отдела. Ориентиром служит отечность из-за начала воспаления и отложения фибрина. Область надрыва обкладывается большим количеством марлевых салфеток. Кишечную петлю следует вывести на брюшную стенку, а затем продолжить ревизию кишки и близлежащих органов для выяснения масштабности повреждений.

Ранения открытого типа приводят к повреждению кишки в нескольких местах. Ткани разрываются при этом парно, травмируются соседствующие органы. Поэтому обследование должно быть максимально тщательным. После осмотра кишечника в левый и правый боковые каналы, а также в малый таз вставляют большие тампоны для отсоса экссудата и защиты брюшины от инфицирования. Общие тактические принципы в кишечной хирургии:

  • купирование кровотечения;
  • профилактика и устранение инфекции в брюшине, которая распространяется при проникновении кишечного содержимого в полость;
  • нормализация кишечной проходимости;
  • промывание физраствором NaСl с фурациллином;
  • осушение брюшной полости;
  • установка дренажей для ввода антибактериальных препаратов (для принятия профилактических мер перитонита).
  • Ушивание кишечного разрыва с иссечением разрушенных тканей и сомнительных по степени жизнестойкости поврежденных краев.
  • Резекция части кишки при большом количестве ранений, масштабных разрывах кишечной стенки или отрыва отделов кишки от дупликатуры брюшины.

Выбор типа, объема хирургического метода, как и его поэтапность, определяются видом и масштабностью имеющихся травм и общим самочувствием больного.

Летальность при повреждении тонкого кишечника зависит от своевременности обнаружения травм. Перитонит, который развивается вследствие позднего поступления больного с поздним проведением операции, является основной причиной смертельных исходов. Также смерть возможна из-за несостоятельности швов кишечного анастомоза, при сочетании повреждений тонкого кишечника с сильным травмированием других органов брюшины и опорно-двигательного аппарата.

Почему возникает разрыв кишечника?

Что такое кишечник?

Кишечник является частью пищеварительного канала, начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием. Кишечник служит для переваривания и всасывания пищи, выведения шлаков. В состав кишечника входят тонкая и толстая кишка. Тонкая кишка, в свою очередь, подразделяется на двенадцатиперстную кишку, подвздошную и тощую кишки.

Толстая кишка имеет 6 частей:

  1. Слепая ободочная,
  2. Восходящая ободочная,
  3. Поперечная ободочная,
  4. Нисходящая ободочная,
  5. Сигмовидная ободочная,
  6. Прямая кишка.

Описание и причины разрывов кишечника

Разрыв кишечника может быть вызван следующими причинами:

  • Закрытыми травмами живота (транспортные катастрофы, падение с высоты, сильное сдавление). В этих случаях могут происходить, как одиночные, так и множественные разрывы, вплоть до полного разрыва кишки в поперечном направлении. Если сила, которая воздействует, направлена косо к животу, кишка может оторваться от брыжейки в местах прикрепления. Чаще всего повреждения такого рода возникают при прямом ударе, сдавлении или противоударе. У детей при прямом ударе, как правило, повреждается тонкая кишка.
  • Открытыми повреждениями кишечника, вызванными ранениями живота.
  • При проведении некоторых медицинских манипуляций.
  • Повреждениями прямой кишки и анальной области тупыми или острыми предметами. Такие травмы встречаются изредка и могут собой представлять, к примеру, падения на лыжную палку, ручку швабры или ручку зонтика. При этих травмах может возникнуть разрыв сфинктера, стенок прямой кишки и другие тяжкие повреждения.
  • Инородными телами (проглоченными предметами, каловыми камнями и др.).
  • Спонтанными разрывами прямой кишки. К таковым относятся разрывы по причине одномоментного повышения давления внутри брюшины (при подъеме тажести, во время дефекации или мочеиспускания, при ударе по животу, падении, кашлевом толчке, при родах).
  • Разрыв кишечника под действием сжатого воздуха. Происходит вследствие проникновения струи воздуха в кишечник через задний проход, при неосторожном обращении со шлангом баллона с находящимся в нем сжатым воздухом. Воздухом разрывается кишечник. Разрывы, чаще всего, происходят в надампулярном отделе, расположенном выше тазовой диафрагмы.
Другие публикации:  Язва желудка диагностика узи

Симптомы разрыва кишечника

Ведущими проявлениями при разрыве кишечника являются симптомы быстро развивающегося перитонита. Также присутствует внутреннее кровотечение. Пациент ощущает: сухость в ротовой полости, очень сильные боли в животе непонятной локализации, наблюдается тошнота и рвота. Пульс учащен, мышцы брюшины болезненны и напряжены. У больного отмечается задержка стула и отхождения газов, вздутие живота свидетельствует о развитии пареза кишечника.

Основные симптомы разрыва кишечника, непосредственно в этот момент – резкая боль в заднем проходе и нижней части живота, с одновременным выделением крови из ануса. Иногда через задний проход выпадают петли тонкой кишки.

Диагностика разрыва кишечника

Открытые повреждения кишечника диагностируются просто. Закрытые повреждения устанавливать сложно. Диагноз устанавливают на основании сбора данных анамнеза, симптомов и результатов исследования. Разрыв кишечника диагностируется с использованием рентгенологического исследования, УЗИ брюшной полости.

Последствия разрыва кишечника

При разрыве кишечника, как правило, происходит внутреннее кровотечение, что чревато угрозой жизни.

Последствия разрыва полого органа без проведения своевременной операции – развитие перитонита, который может вызвать сепсис, и даже летальный исход.

Лечение разрыва кишечника

Лечение при возникновении разрыва кишечника – оперативное. При этом пациенту показана противошоковая и антибиотикотерапия. Прогноз не очень благоприятный, летальность составляет от 20 до 25%.

Операция разрыв тонкой кишки

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

РАЗРЫВ ПРЯМОЙ КИШКИ

Послеродовые разрывы прямой кишки

К сожалению, разрывы промежности в родах по-прежнему очень актуальны и по сей день. Методик, направленных на коррекцию данной проблемы, разработано уже достаточно много. К примеру, в отдалённом периоде после разрыва промежности третьей степени успешно используется способ, предложенный ещё в пятидесятые годы прошлого столетия.

Хирургическое вмешательство при этом, как правило, выполняется под спинномозговой анестезией, но возможен вариант и местного обезболивания, а также применение внутривенного или ингаляционного наркоза.

На границе слизистой влагалища и прямой кишки осуществляется поперечный разрез, после чего обе слизистые оболочки отсепаровывают в глубину ректовагинальной перегородки приблизительно на 2 см. Затем в начале стенки прямой кишки делают вкол иглы в подслизистый слой и выводят её вместе с кетгутовой ниткой у края слизистой оболочки без вовлечения последней. Таким образом, идут сверху вниз в продольном направлении. В результате затягивания наложенных швов края слизистой оболочки вворачиваются внутрь, а сама лигатура остаётся в подслизистом слое, не проникая в просвет прямой кишки и, следовательно, не инфицируясь кишечным содержимым.

Следующим этапом производится восстановление целостности анального сфинктера. В задне-нижних углах промежностной раны по возможности иссекается часть рубцово-измененной подкожной жировой клетчатки, благодаря чему обнажаются мышечные волокна прямокишечного сфинктера. В том случае, если их не видно, делают глубокий вкол крутой режущей иглой, захватывают в глубине образовавшейся раны слева и справа от заднего прохода концы разошедшегося анального жома и соединяют их с помощью нескольких швов, причём один из них обязательно должен быть шёлковым (в отличие от всех остальных погружных швов, для которых используется кетгут).

После того, как сфинктер восстановлен, накладывают третий ряд швов на разошедшиеся мягкие ткани (то есть на повреждённые мышцы и фасции промежностной зоны), а четвёртым сшивают кожу промежности, заднюю спайку и слизистую задней стенки вагины.

Последний весьма важный штрих – наложение поддерживающих глубоких швов промежности. Для чего, не проникая в просвет кишки, большой кожной иглой проводят под дном операционной раны толстую шёлковую лигатуру и завязывают её поверх уже закрытого дефекта.

По окончании хирургического вмешательства зону швов обрабатывают раствором Люголя, края закрытой операционной раны и её полость инфильтрируют 10 мл 0,5%-ного раствора новокаина в сочетании с 500 тыс. ЕД стрептомицина. Во влагалище помещают 3 г белого стрептоцида, ставят сухой асептический марлевый тампон, так чтобы его конец был выведен из половой щели. Зашитую рану прикрывают.

Наружные швы, соединяющие между собой края кожи и слизистой, снимают на 8 или 9-й день после операции, а поддерживающие – не ранее, чем на 14-15-е сутки, так как они имеют очень большое значение в плане предупреждения расхождения краёв раны при первых дефекациях.

У большинства пациенток уже в ближайшие дни после данного вмешательства тонус и максимальная сила заднепроходного сфинктера практически приближается к норме. Хорошие показатели наблюдаются и в отдалённые сроки, женщины, как правило, довольны результатами операции и способны удерживать кишечное содержимое. Лишь в редких случаях отмечается слабость жома первой или второй степени.

(495) 50-253-50 — информация по клиникам и специалистам

Возможные последствия при разрыве кишечника

Кишечник является важной частью пищеварительного канала, начинающейся от желудка и заканчивающаяся анусом. Кишечник в организме человека выполняет одну из важнейших для функционирования роль – переваривание пищи, всасывая из нее полезные вещества, и выводя вредные — шлаки и токсины. В статье идет речь о серьезной патологии, такой как разрыв кишечника.

Почему происходит разрыв?

Разрыв является опаснейшим заболеванием для жизни и здоровья человека. Он может произойти по причине:

  • закрытой тупой травмы живота. Заболевание обычно появляется при ударе большой силы, например при дорожно-транспортной аварии или падении больного с большой высоты. При таких травмах прямая кишка может разорваться поперек или же в одиночных отделах.
  • большого напряжения органов и высокого внутрибрюшного давления женщинами во время родового процесса.
  • сильного сдавливания нижних частей туловища.
  • во время неквалифицированно проведенных медицинских манипуляций: колоноскопии, клизмы или эндоскопии.
  • получения резкого удара тяжелым предметом в область брюшной полости или живота.
  • во время сексуального насилия в область анального отверстия. По статистике почти у 40 % жертв диагностируется наличие данного заболевания.

Кишечник человека способен разорваться при чрезмерном его наполнении по причине постоянных запоров, грыж, спаек и опухолей в данном органе.

Неважно, какие факторы явились причиной разрыва кишечника, при указанном заболевании пациенту требуется неотложная медицинская помощь и госпитализация. Устраняют недуг с помощью хирургической операции.

Симптомы при разрыве кишечника

Если у человека произошел разрыв толстой или тонкой кишки, ему придется перенести неприятные и очень болезненные ощущения. Характер болей немного различается зависимости от разновидности травмы. Получив закрытую травму, пациент испытывает резкую сильную боль в нижней части живота, боль усиливается при осмотре с помощью пальпации. Передняя брюшная стенка чрезмерно напряжена. При недуге пульс и сердцебиение значительно учащаются, слизистые оболочки и язык пострадавшего становятся сухими, не прослушиваются перистальтические шумы в брюшной полости.

При травмах, связанных с полным отрывом кишечника от брыжейки или ее повреждении больной зачастую переносит внутрибрюшное кровотечение, сопровождающееся низким артериальным давлением, тахикордией, бледностью кожи, вялостью и беспокойным состоянием. Для точно установления диагноза пострадавшему проводится рентгеновское обследование, а в случае подтверждения диагноза – экстренная лапаротомическая или лапароскопическая операция.

Любое повреждение или разрыв в кишечнике сопровождается вздутием живота, ввиду чрезмерного попадания воздуха в брюшину. Кроме того, человек испытывает боль при дефекации, которая может ощущаться по истечении нескольких часов. При разрыве кишечника у больного практически во всех случаях появляются кровянистые выделения из анального отверстия, сопровождающиеся резкой жгучей болью. Боль может быть настолько сильной, что человек не может ее переносить и теряет сознание. Сильные травмы могут вызвать выпадение кишечных петель из ануса, что вызывает резкое поднятие температуры тела.

В случае открытых повреждений толстой кишки пациенту оказывается неотложная хирургическая помощь, которая заключается в срочной обработке раны с проведением ревизии органов брюшной полости, для определения степени поврежденности.

Как ранее указывалось, основным методом лечения при разрыве прямой кишки является хирургическое вмешательство. Пациенту проводится одновременно хирургическая операция и реабилитационная терапия. Разрыв или трещину кишечника устраняют путем зашивания только после появления колотых или резанных ран, при условии отсутствия нагноений и воспалений.

При внутребрюшных повреждениях хирургом производится надрез брюшной стенки спереди для просмотра кишечника, печени и желудка. Осмотр необходим для диагностики сопутствующих повреждений органов.

Другие публикации:  Болит низ живота и отдает в заднем проходе у женщин

Если кишечник получил незначительное повреждение, хирург попросту ушивает поврежденный участок, но если произошло серьезное повреждение, пораженный участок кишки удаляется, а затем кишечник ушивается в несколько слоев. Полностью целостность прямой кишки способна восстановиться по истечении не менее 3 месяцев.

Реабилитация после заболевания

После перенесенной болезни, как разрыв в кишечнике, больной должен придерживаться специальных правил и диет. В течение первых двух дней после оперативного вмешательства пациенту запрещается принимать пищу, для скорейшего заживания швов. В воде в этот период больной не ограничивается. С третьего дня врачи разрешают прием не твердой пищи, которая обязательно должна быть поделена на 7-8 порций малого объема. Через неделю можно сократить количество приемов пищи и немного увеличить порции. С 7 по 14 день разрешается есть 3-4 раза, добавляя нежирные супы, блюда, приготовленные на пару и вареное мясо.

Стул больного в период реабилитации не должен быть твердым, поэтому возможно применение слабительных препаратов или самостоятельно приготовленных народных средств.

В заключение следует отметить, что разрыв кишечника опасное для жизни и здоровья заболевание, поэтому несвоевременное получение квалифицированной помощи может привести к необратимым последствиям, в том числе и к летальному исходу.

Абдоминальная травма. Повреждения тонкой кишки

Тонкая кишка повреждается чаще других органов брюшной полости (до 35%), что обусловлено её значительной длиной (около 5 м) и незащищённостью. Изолированная травма тонкой кишки возникает в 20% случаев, чаще она сочетается с повреждением других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Механизм закрытых повреждений тонкой кишки различен. Чаще это прямой удар в живот, сдавление между двумя плоскостями. Патогенез различного вида морфологических изменений связан с действием травмирующего фактора, прежде всего с силой удара. При прямом ударе в живот петля тонкой кишки прижимается к позвоночнику или к костям таза, происходит разрыв стенки кишки, иногда раздавливание её, отрыв кишки от брыжейки или разрывы только брыжейки. Брыжейка тонкой кишки повреждается приблизительно в 70% случаев.

Особого внимания заслуживают гематомы кишечной стенки. Просвечивающие через серозную оболочку гематомы — результат повреждения слизистой и мышечной оболочки. Обширные кровоизлияния в стенку кишки приводят к образованию вторичного некроза с последующей перфорацией.

Шок при изолированных повреждениях тонкой кишки наблюдают у 30% , при политравме — у 80% пострадавших. При внутрибрюшном кровоизлиянии кровь не свёртывается и смешивается с кишечным содержимым. Значительное кровоизлияние в свободную брюшную полость возникает при повреждении тонкой кишки с отрывом её от брыжейки на большом протяжении, при этом крупные гематомы брыжейки могут распространяться в забрюшинное пространство. Отрыв петли тонкой кишки от брыжейки на большом протяжении не только ставит под угрозу жизнеспособность стенки кишки, но и приводит нередко к значительному кровотечению в свободную брюшную полость.

Несколько позже, через 6-12 сут после травмы и оперативного вмешательства, могут неожиданно появиться вторичные некрозы стенки тонкой кишки, при этом клинические проявления травмы вначале стихают, а затем «неожиданно» нарастает перитонеальный синдром.

Классификация повреждений тонкой кишки

Клинические признаки, диагностика

Клиническая картина изолированного повреждения тонкой кишки характеризуется разнообразием и изменчивостью симптомов. Это зависит от характера и локализации травмы, степени повреждения кишки, сочетания с повреждением других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, повреждением других областей тела (череп, позвоночник, грудная клетка, таз, конечности), а также от времени, прошедшего после травмы. Наименее сложна диагностика ранений тонкой кишки. При открытом проникающем ранении брюшной полости во время лапаротомии проводят ревизию тонкой кишки, во время которой выявляют все повреждённые участки. Ошибки в диагностике ранений тонкой кишки, также как и при ранениях внутренних органов брюшной полости вообще, связаны преимущественно с техническими погрешностями, допущенными хирургом, или его невнимательностью. Значительно сложнее обстоит дело при закрытой травме живота с повреждением тонкой кишки.

При диагностике повреждения тонкой кишки следует руководствоваться принципиальным подходом — от общих признаков к местным, абдоминальным, а не наоборот. Болевой синдром проявляется острыми болями, разлитыми по всему животу либо локализующимися в какой-то одной области. В последнем случае боли могут быть выражены слабо и в какой-то период после травмы затихают, вводя в заблуждение, создавая ситуацию мнимого благополучия (светлый промежуток). Нарастание перитонеальных признаков и ухудшение общего состояния, наступающее после временного улучшения, достигнутого противошоковыми мероприятиями, имеет в этом отношении решающее значение. Операцию не следует откладывать более чем на 2 ч. При неполном разрыве стенки тонкой кишки и при субсерозной гематоме состояние мнимого благополучия может продолжаться и несколько дней. Затем постепенно интенсивность болей нарастает и через несколько суток неожиданно, вследствие вторичного некроза и перфорации тонкой кишки, возникают острейшие боли, сопровождающиеся резким напряжением мышц брюшного пресса и сигнализирующие о катастрофе в брюшной полости.

Таким образом, изменчивость клинической картины в разные временные промежутки после травмы объясняется различным характером повреждения тонкой кишки. Обманчивая видимость лёгкой травмы тонкой кишки приводит к серьёзным диагностическим ошибкам и запоздалым операциям.

В первые часы после разрыва кишки выявляют симптомы «острого живота», перитонита, разлитые боли, ограничение подвижности брюшной стенки, напряжение мышц живота, исчезновение или уменьшение печёночной тупости (реже, чем при повреждении желудка), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины. Язык, как правило, суховат, обложен. Нередко возникает рвота (при повреждении проксимального отдела тонкой кишки в рвотных массах возможна примесь крови). Пульс вначале может быть редким, затем учащённым, АД падает. Характерны повышение температуры и лейкоцитоз.

При ушибах и гематомах стенки кишки, иногда прикрытых окружающими органами, боль и другие неясные симптомы могут быть только в момент травмы. В последующем боль стихает, образуется так называемый светлый промежуток продолжительностью до нескольких часов. Затем в зависимости от тяжести повреждения стенки кишки выявляется положительная или отрицательная динамика процесса.

При закрытой травме живота, когда вначале отсутствуют признаки повреждения полых или паренхиматозных органов и лишь затем постепенно нарастает симптоматика вялотекущего перитонита, всегда необходимо иметь в виду возможность отрыва кишки от брыжейки, даже при отсутствии признаков значительного кровотечения в брюшную полость. Развитие перитонеальных симптомов после светлого промежутка, продолжающегося несколько дней, может быть обусловлено постепенным нарастанием некроза стенки при нарушении кровообращения в ней (разрыв брыжейки, гематома стенки, распространение тромбоза сосудов, питающих стенку кишки).

Если позволяет состояние больного, необходимо произвести рентгенологическое исследование, главная цель которого — обнаружение свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, свидетельствующее о нарушении целостности полого органа. Важный информативный метод, позволяющий обнаружить кровь и экссудат в свободной брюшной полости, — УЗИ.

Лапароскопия в сомнительных ситуациях и при сочетанных повреждениях позволяет уточнить диагноз перед операцией. Лапароцентез повышает при данном виде повреждений точность дооперационной диагностики до 92%, а лапароскопия — до 99,5%. Разумеется, лапароскопию следует применять в тех случаях, когда после лапароцентеза остались неразрешёнными диагностические сомнения. Поскольку и после применения инструментальных методов могут оставаться сомнения в диагнозе, хотя такая ситуация возникает редко, следует всегда помнить о диагностической лапаротомии, которая при подтверждении диагноза становится полноценным лечебным мероприятием. Во всех случаях, а при травме тонкой кишки особенно, более опасно не оперировать больного, чем выполнять диагностическую лапаротомию.

При повреждении тонкой кишки, как и при травме других полых органов брюшной полости, ранняя операция — единственный рациональный метод лечения.

Подавляющее большинство больных, как было указано выше, поступают в состоянии шока, при этом противошоковые мероприятия проводят параллельно с диагностическими исследованиями. Оперировать следует под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Наиболее целесообразна среднесрединная лапаротомия. При повреждении тонкой кишки нередко обнаруживают кровь. В такой ситуации прежде всего следует осушить брюшную полость, найти источник кровотечения и остановить его. Если не повреждены печень и селезёнка, то источником кровотечения могут быть сосуды брыжейки. При разрыве тонкой кишки в брюшной полости обнаруживают тонкокишечное содержимое, которое удаляют электроотсосом.

Место повреждения тонкой кишки находят, тщательно просматривая весь кишечник. Ориентиром служат отложения фибрина вблизи повреждения. Место разрыва часто окружено воспалительным отёком. При обнаружении разрыва петлю кишки выводят на брюшную стенку и продолжают ревизию других органов брюшной полости, выясняя объём повреждений. При открытых повреждениях ранения кишки чаще всего бывают множественными и, как правило, парными.

В связи с тем что повреждения тонкой кишки могут сопровождаться повреждениями других органов брюшной полости или других областей тела, объём оперативного вмешательства определяют только после тщательной ревизии всех органов брюшной полости, включая и мочевой пузырь. После ревизии в боковые каналы и малый таз подводят большие тампоны, которые в течение операции впитывают экссудат и защищают брюшную полость от дальнейшего инфицирования.

Выбор объёма операции и последовательность оперативных пособий зависят от характера обнаруженных повреждений и состояния больного. Общие принципы хирургической тактики после обнаружения повреждений сводятся к ликвидации источника кровотечения, а затем к устранению источника поступления кишечного содержимого, восстановлению нормальной проходимости кишечника и тщательной санации брюшной полости.

Другие публикации:  Плохо проходит пища по пищеводу после операции на желудке

Основные способы устранения повреждений (ранений) тонкой кишки — ушивание раны или резекция органа. Изолированные разрывы (ранения) протяжённостью менее половины диаметра кишки ушивают в поперечном направлении двухрядным швом с предварительным непременным иссечением нежизнеспособных тканей (рис. 53-10).

Рис. 53-10. Иссечение краёв раны тонкой кишки.

Для этого с боков раны кишки накладывают два шва-держалки с таким расчётом, чтобы при растяжении их в стороны раневое отверстие растянулось в поперечном направлении длинной оси кишки (рис. 53-11).

Рис. 53-11. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом: а — непрерывный рассасывающийся шов; б — узловые серозно-мышечные швы.

Удерживая кишку за держалки, сшивают сблизившиеся края раны, захватывая в шов серозную оболочку и всю толщу мышечной, отступая от края раневого отверстия на 1-2 мм. При этом необходимо следить за тем, чтобы слизистая оболочка была погружена в просвет кишки.

Если ушивание раны кишки невозможно (при множественных, близко расположенных друг от друга ранах или при обширных дефектах кишечной стенки, при полных поперечных разрывах), приходится выполнять резекцию кишки.

Показания к резекции тонкой кишки:

  • повреждения с регионарным нарушением кровообращения (гематомы брыжейки);
  • отрыв кишки от брыжейки с нарушением кровотока в стенке кишки;
  • множественные ранения на ограниченном участке кишки;
  • невозможность ушить дефект без сужения просвета кишки.

При восстановительной операции наиболее предпочтителен анастомоз «бок в бок». Перед резекцией определяют границы участка кишки, подлежащего удалению. Перевязку питающих сосудов производят в области последних ветвей брыжеечной артерии, непосредственно идущих к кишечной стенке, между кишкой и ближайшей к ней аркадой. Перевязывать у корня брыжейки магистральные питающие участок ветви не следует, так как при этом может нарушиться кровоснабжение соседних, не подлежащих удалению участков кишки, особенно если брыжейка отёчна и пропитана кровью. Последнее обстоятельство препятствует выявлению отдельных сосудов и делает невозможным точное определение участка кишки, снабжаемого кровью из указанных ветвей.

Заключительный этап операции — тщательный туалет брюшной полости, удаление кишечного содержимого, сгустков крови и экссудата, промывание брюшной полости большим количеством изотонического раствора натрия хлорида. С целью профилактики и лечения перитонита в брюшной полости оставляют дренажи. При ушивании ран тонкой кишки и её резекции целесообразно использовать назоинтестинальное дренирование.

Исходы оперативного вмешательства при повреждении тонкой кишки во многом зависят от сроков операции. Летальность после оперативных вмешательств, произведённых в течение 6 ч после травмы, равна 20%; от 6 до 8 ч — 40%, спустя 12 ч — 52%.

Исходы операций зависят также от объёма повреждения и, следовательно, от объёма оперативного вмешательства: после ушивания ран кишки и резекции участка тонкой кишки длиной менее 50 см летальность составляет 22%, после резекции участка кишки более 50 см — 68%.

Главная причина смерти — перитонит, развившийся вследствие позднего поступления и поздно произведённой операции или вследствие несостоятельности швов анастомоза и сочетания повреждений тонкой кишки с повреждениями других органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата.

Тонкая кишка

Тонкая кишка расположена между желудком и слепой кишкой и представляет собой самый большой по своей протяженности отдел пищеварительной системы. Главной функцией тонкой кишки является химическая обработка пищевого комка (химуса) и всасывание продуктов его переваривания.

Тонкая кишка представляет собой очень длинную (от 2 до 5 м) полую трубку. Она начинается от желудка, а заканчивается в илеоцекальном углу, в месте ее соединения со слепой кишкой. Анатомически тонкую кишку условно подразделяют на три отдела:

1. Двенадцатиперстная кишка. Она расположена в задней части брюшной полости и по своей форме напоминает букву «С».;

2. Тощая кишка. Расположена в средней части брюшной полости. Ее петли лежат очень свободно, покрыты брюшиной со всех сторон. Свое название эта кишка получила из-за того, что при вскрытии трупов патологоанатомы практически всегда обнаруживают ее пустой;

3. Подвздошная кишка – находится в нижней части брюшной полости. От других отделов тонкого кишечника она отличается более толстыми стенками, лучшим кровоснабжением и большим диаметром.

Пищеварение в тонкой кишке

Пищевая масса проходит по тонкой кишке примерно за четыре часа. За это время питательные вещества, содержащиеся в пище, продолжают расщепляться ферментами кишечного сока на более мелкие составные части. Пищеварение в тонкой кишке заключается также и в активном всасывании питательных веществ. Внутри ее полости слизистая оболочка образовывает многочисленные выросты и ворсинки, что существенно увеличивает площадь всасывающей поверхности. Так у взрослых людей площадь тонкого кишечника составляет не менее 16,5 квадратных метров.

Функции тонкой кишки

Как и любой другой орган в организме человека тонкая кишка выполняет не одну, а несколько функций. Рассмотрим их подробнее:

  • Секреторная функция тонкой кишки – заключается в выработке клетками ее слизистой оболочки кишечного сока, содержащего в себе такие ферменты как щелочная фосфатаза, дисахаридаза, липаза, катепсины, пептидаза. Все они разлагают содержащиеся в химусе питательные вещества на более простые (белки на аминокислоты, жиры на воду и жирные кислоты, а углеводы на моносахариды). В сутки у взрослого человека секретируется примерно два литра кишечного сока. В нем содержится большое количество слизи, которая защищает стенки тонкого кишечника от самопереваривания;
  • Пищеварительная функция. Пищеварение в тонкой кишке заключается в расщеплении питательных веществ и в их дальнейшем всасывании. Благодаря этому в толстую кишку попадают только неусвояемые и неперевариваемые продукты.
  • Эндокринная функция. В стенках тонкого кишечника имеются специальные клетки, вырабатывающие пептидные гормоны, которые не только регулируют функцию кишечника, но и оказывают влияние и на другие внутренние органы организма человека. Больше всего подобных клеток расположено в двенадцатиперстной кишке;
  • Моторная функция. За счет продольных и кольцевых мышц происходят волнообразные сокращения стенок тонкой кишки, проталкивающие химус вперед.

Заболевания тонкой кишки

Все заболевания тонкой кишки имеют схожие симптомы и проявляются болями в животе, метеоризмом, урчанием, поносами. Стул бывает несколько раз в день, обильный, с остатками непереваренной пищи и большим количеством слизи. Кровь в нем наблюдается крайне редко.

Среди заболеваний тонкой кишки чаще всего наблюдается ее воспаление – энтерит, который может быть острым или хроническим. Острый энтерит обычно вызывается патогенной микрофлорой и при полноценном лечении в течение нескольких дней заканчивается полным выздоровлением. При длительно протекающем хроническом энтерите с частыми обострениями у больных развиваются и внекишечные симптомы заболевания, обусловленные нарушением всасывающей функции тонкого кишечника. Они жалуются на похудание и общую слабость, нередко у них возникает анемия. Дефицит витаминов группы B и фолиевой кислоты приводит к появлению трещин в углах рта (заеды), стоматита, глоссита. Недостаточное поступление в организм витамина A является причиной возникновения сухости роговицы и нарушения сумеречного зрения. Нарушения всасывания кальция могут стать причиной развития остеопороза и возникающих на его фоне патологических переломов.

Разрыв тонкой кишки

Среди всех органов брюшной полости более всего подвержена травматическим повреждениям тонкая кишка. Это объясняется незащищенностью и значительной длиной этого участка кишечника. Изолированный разрыв тонкой кишки наблюдается в не более чем в 20% случаев, а чаще он сочетается и с другими травматическими повреждениями органов брюшной полости.

Наиболее частый механизм травматического повреждения тонкого кишечника – это прямой и достаточно сильный удар в живот, приводящий к прижатию петель кишечника к костям таза или позвоночнику и повреждению их стенок.

При разрыве тонкой кишки более чем у половины пострадавших возникает шоковое состояние и значительное внутреннее кровотечение.

Единственным методом лечения разрыва тонкой кишки является хирургическая операция, выполняемая в экстренном порядке. В ходе оперативного вмешательства производят остановку кровотечения (гемостаз), устраняют источник поступления в брюшную полость кишечного содержимого, восстанавливают нормальную проходимость кишечника и тщательно санируют брюшную полость.

Чем раньше от момента травмы тонкой кишки выполняется операция, тем больше шансов на выздоровление пострадавшего.