Лабораторные синдромы при гепатитах

Лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Страницы работы

Содержание работы

Лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Лабораторная диагностика заболеваний печени.

Лабораторные исследования занимают ведущее место в диагностике заболеваний печени. Однако обследование больного проводится в несколько этапов.

•первичное обследование, которое осуществляется, как правило, в КДЛ поликлиник. Минимальный набор тестов обычно включает определение трансаминаз, ГГТ, билирубина, холестерина, общего белка, тимоловой пробы, ПТИ, HbsAg;

•расширенное обследование проводится на базе стационаров или диагностических центров с целью уточнения диагноза или определения стадии развития процесса;

•специальные исследования, включающие биопсию органа или функциональные пробы, необходимые небольшому проценту больных, проводятся в профильных медицинских учреждениях.

Данные по ферментам, наиболее часто используемым для диагностики.
В цитоплазме содержатся:

•Часть ACT — аспартатаминотрансферазы,

•Часть ГГТ (γ-ГТ) – гаммаглутамилтранс-пептидазы и др.

В митохондриях ( MX ) сосредоточены:

•Большая часть ACT (около 70%),

•Алкогольдегидрогеназа и др.

Шероховатая эндоплазматическая сеть содержит:

ХЭ — холинэстеразу и др.

В гладком эндоплазматическом ретикулюме находятся:

•Гемсодержащий мембраносвязанный цитохром Р-450 и др.

Лизосомы содержат кислые гидролазы:

•Рибонуклеазу и др., которые активируются при снижении рН.

Микроворсинки билиарного полюса содержат мембранозависимые ферменты:

•ЩФ — щелочную фосфатазу,

Лабораторные синдромы при заболеваниях печени

Лабораторно: цитолиз — АЛТ — ↑↑, АСТ — ↑↑, ЛДГ — ↑, ГГТ — ↑;

некроз — АСТ — ↑↑, ГлДГ — ↑, ЛДГ5 — ↑

1) нарушения структурной целостности клеток печени,

2) увеличения проницаемости мембран, как правило, за счет усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ),

3) выхода ферментов в кровь.

При цитолитическом синдроме в кровь попадают как цитоплазматические, так и митохондриальные ферменты, однако основной уровень активности определяют цитоплазматические изоферменты. Цитолиз сопровождает, в основном, острые заболевания печени и усиливается при обострении хронических.

Выделяют следующие основные механизмы цитолиза:

1) токсический: вирусный, алкогольный, лекарственный;

2) иммунный, в т.ч. аутоиммунный;

4) гипоксический («шоковая печень» и др.);

6) цитолиз, связанный с недостаточным питанием и неполноценностью пищи.

2. Холестатический синдром.

Лабораторно: Холестаз — ЩФ — ↑, ГГТ — ↑, желчные кислоты — ↑, билирубин — ↑, холестерин — ↑, ПТИ — ↓

Характеризуется нарушением секреции желчи. Некоторые авторы выделяют редкую безжелтушную форму холестаза, связанную с изменением нормальных соотношений компонентов желчи, что, в свою очередь, развивается при гормональных сдвигах, нарушении кишечно-печеночной циркуляции холестерина.

Выделяют внутрипеченочной холестаз, связанный с нарушением секреции желчи гепатоцитом или нарушением формирования желчи в желчных ходах, и внепеченочный холестаз, обусловленный обтурацией желчных протоков камнем, опухолью, или введением лекарств, вызывающих холестаз.

3. Гепатодепрессивный синдром

Лабораторно: гепатодепрессивный синдром — снижение синтетической: альбумин — ↓, фибриноген — ↓, ПТИ — ↓, ХЭ — ↓, АСТ›АЛТ

Включает любые нарушения функции печени, не сопровождающиеся энцефалопатией; наблюдается при многих заболеваниях печени, но наиболее выражен при хронических процессах.

Для индикации синдрома используются нагрузочные пробы и определение концентрации или активности различных компонентов сыворотки или плазмы крови. Нагрузочные пробы чувствительны, но используются редко. К ним относятся:

1) пробы на выделительную функцию печени — бромсульфалеиновая, индоциановая и др.;

2) пробы на детоксицирующую функцию печени — антипириновая, кофеиновая, проба Квика.

Лабораторно: Мезенхимально – воспалительный синдром (иммуный ответ) — γ – глобулины (Iq) — ↑, общий белок – N; тимоловая проба: ”–“ при холестазе (95%), “+” при остром гепатите (80%), ХАГ (80%), циррозе (60%)

Синдром обусловлен повреждением мезенхимы и стромы печени; является иммунным ответом на антигенную стимуляцию кишечного происхождения. Данный синдром сопровождает как острые, так и хронические заболевания печени. Маркерами синдрома являются γ — глобулины, иммуноглобулины, тимоловая проба, антитела к клеточным элементам и др.

5. Печеночная недостаточность

Лабораторно: Печеночная недостаточность — Аммиак (NH3) — ↑, фенолы — ↑, циклические аминокислоты — ↑, жирные кислоты с короткой цепью (масляная, валериановая, капроновая) — ↑, синтетическая функция печени — ↓

Обусловлена нарушением основных функций печени, а также поступлением в кровяное русло, минуя печень, токсичных веществ из кишечника с последующим развитием энцефалопатии.

Основные характеристики печеночной недостаточности.

Печеночно-клеточная недостаточность (истинная кома)

Связана с разрушением клеток или их замещением на другие клетки (соединительнотканные, опухолевые и др.). Заболевание характеризуется энцефалопатией, желтухой и геморрагическим синдромом. У больных выражен гепатодепрессивный синдром: снижен уровень факторов свертывания крови, ПТИ, альбумина, холестерина, ХЭ; повышены обе фракции билирубина — прямой и непрямой — в 10-20 раз;

Портально-печеночная недостаточность (шунтовая кома)

Обусловлена, в первую очередь, попаданием в общий кровоток веществ, которые в норме обезвреживаются печенью и расцениваются как индикаторы шунтирования — аммиак, циклические аминокислоты, жирные кислоты с короткой цепью, меркаптаны. Ведущая роль в развитии комы отводится аммиаку, повышение уровня которого нарушает энергетический метаболизм нервных клеток. Гипербилирубинемия умеренная, функциональные пробы печени не изменены.

Клинико-лабораторные синдромы

Синдром цитолиза клинически проявляется желтухой, гепаталгией. Биохимические маркёры – увеличение АЛТ, АСТ, альдолазы, ЛДГ , сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы, гипербилирубинемия с увеличением преимущественно прямой фракции, увеличение концентрации железа сыворотки и витамина В12

Синдром мезенхимального воспаления клинически проявляется лихорадкой, гепаталгией, артралгиями, узловатой эритемой, полисерозитами, иридоциклитом. Биохимические маркёры: увеличение иммуноглобулинов G,M,A,  глобулинов, изменение белковоосадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой), РБТЛ, изменение количества и соотношения Т-лимфоцитов

Синдром холестаза желтухой, упорным кожным зудом, ксантелазмами и остеопорозом и болями в костях. Биохимические маркёры холестаза – Увеличение уровня билирубина, холестерина, липопротеидов, желчных кислот, ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.

Синдром печёночно-клеточной недостаточности проявляется диспепсией и астеновегетативным синдромом; при высокой активности – желтухой, гепатомегалией, наличием сосудистых звёздочек, гинекомастии, алопеции вследствие нарушения инактивации эстрогенов. Биохимическими маркёрами синдрома являются: снижение содержания в сыворотке крови альбумина, 2,5,7 факторов свёртывания крови, протромбина, холестерина, снижение клиренса антипирина, задержка выведения бромсульфалеина при проведении соответствующей пробы, увеличение количества азотистых оснований. Помимо вышеперечисленных синдромов, при поражении печени также развивается отечно-асцитический синдром и анемически- геморрагический синдром и синдром портальной гипертензии.

Отёчно-асцитический синдром связан с гипоальбуминемией, вторичным гиперальдостеронизмом, портальной гипертензией

Портальная гипертензия проявляется асцитом, варикозно расширенными венами передней брюшной стенки (голова медузы), пищевода, верхней трети желудка и прямой кишки.

Анемически-геморрагический синдром связан:

· с кровотечениями из варикозно расширенных вен – вследствие синдрома портальной гипертензии; с кровоточивостью из верхних отделов гастроинтестинального тракта при синдроме Золлингера-элиссона и при геморрагическом гастрите; при недостаточности факторов свёртывающей системы крови,

· с железо — и В12-дефицитной анемией, гипоальбуминемией;

· с повышенным распадом эритроцитов в селезёнке при спленомегалии;

· этанол обладает прямым токсическим действием на костный мозг.

Лечение. При обострении хронического гепатита любой этиологии, особенно высокой степени активности патологического процесса, показана госпитализация. При минимальной степени активности и в фазе ремиссии проводится лечение в амбулаторных условиях. Режим пациента (постельный) определяется степенью активности заболевания.

Всем пациентам назначается базисная терапия и по показаниям — специфическая, в зависимости от этиологии заболевания.

Основными составляющими базисной терапии являются мероприятия по нормализации образа жизни пациента (диета, исключение приема алкогольных напитков, курения, устранение психотравмирующих ситуаций, ограничение физических нагрузок, других факторов, потенциально опасных в отношении развития обострений — баня, сауна, пребывание на солнце, смена климатических условий, исключение вакцинаций, приема гепатотоксических препаратов, физиотерапевтических процедур и т.п.).

Диета в пределах стола П. Режим питания — 4-5 раз в день. Пища должна быть теплой, витаминизированной. Может быть индивидуально модифицированной с учетом конкретной клинической ситуации.

Особое внимание в базисной терапии уделяется нормализации процессов пищеварения и всасывания, устранению избыточного роста микробной флоры в тонком кишечнике и дисбиоза в толстой. С этой целью используется курсовое (5-7 дней) лечение антибактериальными препаратами, не всасывающимися и не оказывающими гепатотоксического эффекта (метронидазол по 0,25 г 3 раза в день; ванкомщин по 0,6-2 г/сут; рифаксимин (альфа-нормикс) 1,2 г/сут; амоксициллин по 0,5 г 3-4 раза в сутки; фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки; интетриксон по 2 капсулы 3 раза в сутки и др.).

Другие публикации:  Единицы измерения гепатита в и с

Затем назначаются бактерийные препараты — пре- и пробиотики. Пребиотики (хилакфорте, лактулоза, бактисубтил и др.) способствуют росту нормальной кишечной флоры, а пробиотики <бифиформ, биофлор, дификол, эубикор, линекс, бифидобактерин и др.) содержат ее живые штаммы.

Из пребиотиков чаще всего используются хилак форте внутрь по 40-60 капель 3 раза в сутки до или во время еды в течение недели, затем по 20-30 капель 3 раза в день, 2 недели или лактулоза (дюфалак) в виде сиропа по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой длительно; из пробиотиков — линекс по 2 капсулы 2 раза в день, 2-3 недели, эубикор — по 1-2 пакетика 3 раза в день, 2-3 недели, бифиформ по 1 капсуле 2 раза в день, 2 недели.

В качестве дезинтоксикационной терапии показаны внутривенные капельные инфузии гемодеза по 200-400 мл в течение 2-3 дней или реополиглюкина — 400 мл, 5% раствора глюкозы 1000-1500 мл, раствора Рингера 400-800 мл, изотонического раствора хлорида натрия, прием лактулозы и др.

Широко используются гепатопротекторы — лекарственные средства, улучшающие метаболические процессы в печени, обладающие мембраностабилизирующим эффектом, повышающие устойчивость гепатоцитов к воздействию повреждающих факторов, а также способствующих восстановлению функций печени. Это преждё’всего препараты растительного происхождения (из плодов расторопши пятнистой) — силимарин, карст, легалон, силибор. Выпускаются в виде таблеток или капсул, применяются по 1-2 таблетки (капсулы) 3 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Препараты с содержанием эссенциальных фосфолипидов, являющихся основными элементами в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл печени, — эссенциале и эссенциале-Н (последний отличается от эссенциале отсутствием витаминов), назначаются по 2 капсулы 3 раза в день внутривенно струйно или капельно по 250 мг/5 мл в течение нескольких дней, затем внутрь в течение двух месяцев (противо­показан при синдроме холестаза). При необходимости лечение можно продолжить до 3 месяцев или повторить.

Гепатопротекторы — производные аминокислот: гептрал (адеметионин), гепатил, гептор и орнитин (L-формы орнити-на L-аспартата), тавамин (содержит L-формы аминокислот та-урина, валина, лейцина, изолейцина), обладают свойством активировать в печени процессы биохимического преобразования токсичного для печени аммиака в нетоксичную мочевину.

Гептрал применяется по 400 мг 2 раза в день внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней, затем внутрь по 800 мг дважды в день независимо от приема пищи (утром ив 16 ч, таблетки не разжевывать) в течение такого же периода.

Гепатил в таблетках по 150 мг назначается 3 раза в день с небольшим количеством воды и по 0,5-1,0 г 2 раза в день в виде медленных внутривенных введений в течение 3-4 недель. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 г/сут и более.

Гептор применяется по 150 мг от 1 до 3 таблеток 3 раза в день и более после еды в течение 1-2 недель, а затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4-5 недель.

Отечественный препарат тавамин выпускается в капсулах по 0,2 и 0,5 г, оказывает антиоксидантное и детоксицирующее действие, назначается внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в день после еды курсами по 20 дней.

Орнитин (гепамерц, орницетил) выпускается в пакетиках по 3 и 5 г для приема внутрь после еды и в ампулах по 2 и 5 г (растворить в 10 мл воды) для внутримышечного и внутривенного введения 2-4 раза в сутки.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) оказывает разнообразное протективное и терапевтическое воздействие на ге-патоциты, включая мембраностабилизирующий, иммуномодулирующий, холеретический и другие эффекты. Препараты УДХК (урсофальк, урсосан) выпускаются в капсулах по 250 мг, назначаются по 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приема. УДХК в первую очередь показана пациентам с синдромом холестаза (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, хронические и острые гепатиты и др.).

Одним из высокоэффективных гепатопротекторов является тиотриазолин (синтетический аналог фермента супероксид-дисмутазы и его координационных соединений), обладающий одновременно антитоксическим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным и иммуномодулирующим влиянием на печень. Назначается 2,5% раствор по 2-4 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в день в течение 5-10 дней, затем внутрь в таблетках по 0,1 г 3 раза в день в течение 15-45 дней.

Показана витаминотерапия: витамины 2. В2, В6, С в обычных дозировках, витамин Е (токоферола ацетат) в капсулах по 50, 100 мг внутрь 3 раза в день или внутримышечно 5%, 10% или 30% масляный раствор по 1 мл ежедневно в течение 10 дней.

Липоевая кислота, или липамид, применяется по 0,025-0,05 г внутрь 3 раза в день или по 4 мл 0,5% раствора внутри­мышечно в течение 10 дней, затем внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.

Курс лечения комплексом витаминов продолжается 1-2 месяца. Длительность базисной терапии в среднем составляет 1-2 месяца.

Специфическую противовирусную терапию хронических вирусных гепатитов В, С, Д начинают проводить в стационарных условиях и при удовлетворительной ее переносимости продолжают амбулаторно.

Противовирусная терапия при хроническом гепатите В показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени. Используются в основном два препарата: интерферон-альфа (велферон, интрон А, реаферон, роферон) и ламивудин (зеффикс).

Интерферон-альфа (ИФ-а) вводится подкожно или внутримышечно по 5 млн. ME ежедневно или по 10 млн. ME 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев; ламивудин по 100 мг перорально 1 раз в день до развития сероконверсии HBeAq, но не менее 12 месяцев. После окончания лечения ламивудином возможно обострение заболевания, поэтому рекомендуется продолжение приема препарата еще в течение 4-6 месяцев по­сле наступления сероконверсии.

Эффективность обоих препаратов приблизительно одинакова, выбор конкретного лекарственного средства индивидуален (доступность, переносимость и др.).

При отсутствии эффекта интерферонотерапии после перерыва можно повторить лечение ИФ-а после предварительного лечения преднизолоном в течение четырех недель в суточной дозе: 40 мг в 1-ю и 2-ю недели, 30 мг — в 3-ю и 15 мг в 4-ю неделю. Затем следует двухнедельный перерыв в лечении, после чего назначается ИФ-а по 10 млн. ME 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 12 недель, затем по 5 млн. ME 3 раза в неделю до 6 месяцев.

При исходно минимальной активности заболевания (АлАТ

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.013 с) .

Лабораторные синдромы при гепатитах

4. Лабораторные методы исследования функций печени. Лабораторно-биохимические синдромы

Печень участвует во всех видах обмена: белковом, углеводном, жировом, пигментном. С этим связаны столь многообразные изменения в организме, возникающие при развитии печеночной недостаточности.

Изменения, регистрирующиеся в лабораторных исследованиях, принято объединять в лабораторно-биохимические синдромы.

Основные лабораторно-биохимические синдромы – воспаления, цитолиза, недостаточности гепатоцитов, холестаза.

Синдром воспаления регистрируется при воспалительных изменениях в гепатоцитах, что в большей степени характерно для гепатитов.

При воспалении клетки печени начинают вырабатывать некоторые белки в большем, отличном от нормы количестве. Это фибриноген, белки глобулиновой фракции.

Как правило, такие состояния сопровождаются диспротеинемией, а такое изменение регистрируется с помощью белковых (тимоловой, сулемовой) осадочных проб.

При системных заболеваниях соединительной ткани и некоторых других воспалительных заболеваниях гепатоциты начинают синтезировать белок острого воспаления (С-реактивный белок).

Синдром холестаза. Другим лабораторно-биохимическим синдромом, нередко регистрируемым при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, является синдром холестаза, т. е. застой желчи (внутрипеченочный и внепеченочный). Это вызывает поступление в кровь компонентов желчи: билирубина, желчных кислот, щелочной фосфататазы.

Повышение уровня этих показателей в биохимическом анализе крови и позволяет регистрировать синдром холестаза. Поступление желчных кислот в кровь приводит к появлению сильного кожного зуда, гипотонии и брадикардии, поскольку желчные кис-оты стимулируют блуждающий нерв.

Клинико-лабораторный синдром. При повреждении печеночных клеток (при гепатитах, циррозах, других заболеваниях) они становятся неспособными осуществлять свои основные функции.

Другие публикации:  Простуда в ухе и ее признаки

Это проявляется как накоплением в крови различных веществ в результате нарушения всех видов обмена, так и разнообразными клиническими проявлениями. Клинико-лабораторный синдром, возникающий в этом случае, называется синдромом ндостаточности гепатоцитов.

Он проявляется снижением содержания в крови общего белка (гипопротеинемией). Это связано со снижением уровня альбуминов и глобулинов ? и ?, диспротеинемией за счет увеличения ?-глобулинов, уменьшением содержания протромбина, холестерина.

Нарушение способности гепатоцитов перерабатывать аммиак приводит к повышению содержания в крови остаточного азота, аммиака, креатинина, аминокислот.

Синдром цитолиза – повреждение мембраны печеночных клеток – приводит к накоплению в крови ферментов, содержащихся в гепатоцитах. К ним относятся печеночные трансаминазы– аланиновая и аспарагиновая, причем АЛТ преобладает над АСТ при вирусных гепатитах, а уровень АСТ превышает АЛТ при алкогольном поражении печени. Эти ферменты не являются специфическими, и повышение их уровня может встречаться при других заболеваниях.

Другие ферменты являются более специфичными для заболеваний печени: в крови появляются альдолаза, лактатдегидрогеназа (5 и 6 фракции), щелочная фосфатаза (умеренно) и некоторые др.

Лабораторные синдромы при гепатитах

С помощью современных биохимических исследований крови можно оценить характер патологического процесса в печени и выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждения гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной и синтетической функций печени, степень иммупопатологических расстройств [2, 7]. Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимално-воспалительный.

    Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза). Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.
Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени). Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, бета-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.

Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита — гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном — расширение междольковых желчных протоков.

  • Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.
  • Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

    При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.

    При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

    • клиническую оценку заболевания;
    • анамнез;
    • определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
    • комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.
  • В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл. 8.9).

    Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени

    С помощью современных биохимических исследований крови можно оценить характер патологического процесса в печени и выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждения гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной и синтетической функций печени, степень иммунопатологических расстройств. Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимально-воспалительный.

    1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)

    Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3; специфических печеночных ферментов: фрукто-зо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

    В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средняя степень и свыше 10 раз — как высокая степень выраженности.

    Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

    B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)

    Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.

    Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита — гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном — расширение междольковых желчных протоков.

    C. 3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности

    Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и

    особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.

    D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром

    Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

    При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.

    При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

    клиническую оценку заболевания;

    определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;

    комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

    В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл.1).

    При надпеченочных желтухах лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, нормальной активностью сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

    Внутрипеченочная желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи — снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера—Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис).

    Таблица 1. Патогенетическая классификация желтух [А.Л.Мясников, 1988]

    62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).

    Синдром цитолиза (цитолитический синдром) — неспецифическая реакция клеток печени па действие повреждающих факторов (разрушение клеток печени). В основе его лежит изменение проницаемости мембран клеток и их органел. Приводящее к выходу составных частей клеток в межклеточное пространство и в кровь — и поступлению в клетку натрия и воды.

    Другие публикации:  Как делают прививки от оспы

    Причины: Острые и хронические гепатиты и циррозы различного генеза, опухали и метастазы опухолей в печени, шок любой природы, голодание.

    активности АЛТ, АСТ, альдолазы, железа, билирубина в сыворотке крови, понижение в крови факторов свертывания, альбуминов, активности холинэстеразы;

    признаки печеночно-клеточной недостаточности;

    синдром эндокринных расстройств: гинекомастия, снижение либидо, атрофия яичек, нарушение роста волос;

    Холестатический синдром — застой и нарушение выделения желчи в двенадцатиперстную кишку с накоплением ее компонентов в печени и крови. Выделяют внутрипеченочный и внепеченочный холестаз.

    Внепеченочный холестаз Причины:

    камни магистральных внепеченочных и главных внутрипеченочных протоков;

    поражение головки поджелудочной железы (опухоль, панкреатит, киста, абсцесс);

    стеноз и опухоль большого дуоденального сосочка;

    воспаление, опухоли и стриктуры внепеченочных желчных протоков;

    паразитарные инфекции (описторхоз, фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз);

    увеличение лимфоузлов в воротах печени;

    опухоль и дивертикул двенадцатиперстной кишки.

    Внутрипеченочный холестаз Причины:

    острые и хронические гепатиты;

    циррозы печени (особенно первичный билиарный цирроз);

    опухоли печени, саркоидоз, туберкулез, лимфогрануламотоз, холангнты, холестаз беременных, лекарственный холестаз;

    зуд, пигментация и расчесы кожи;

    желтуха, увеличение печени;

    при длительном холестазе возможны расстройства зрения в темноте, кровоточивость, боли в костях (из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов);

    повышение в сыворотке крови билирубина (преимущественно связанного), активности щелочной фосфатазы, гамма-глютамиитрансферазы, лейцинаминопептидазы, уровня желчных кислот, холестерина, меди;

    резкое снижение или исчезновение уробилина в моче.

    Гиперспленизм — снижение в крови форменных элементов (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) у больных циррозом печени с гепатоспленомегалией. Развитие гиперспленизма обусловлено поражением ретикулоэндотелиальной системы, спленогенным торможением костномозгового кроветворения, образованием антител к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

    63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов

    Иммунологические методы исследования применяют для специфической диагностики вирусных гепатитов (определение антигенов вируса и антител к ним), выявления аугоиммунных поражений печени (определение сенсибилизации иммуноцитов или антител к собственным антигенам печеночных клеток), а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний.

    Дурной вопрос. Адекватной информации не нашел, соррьки. Существуют спец.маркеры, с помощью которых можно определить тип гепатита, его стадию, оценить ужас и масштаб трагедии и пр.пр.пр.

    Лабораторные синдромы поражения печени

    Болезни печени сопровождаются рядом лабораторных синдромов. При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять четыре лабораторных синдрома , каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе: цитолитический синдром, мезенхимально-воспалительный синдром, холестатический синдром (синдом холестаза), синдром малой печеночно-клеточной недостаточности, Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

    ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
    (синдром нарушения целостности гепатоцитов)

    цитолитический синдром встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе; морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.

    цитолитический синдром обусловлен
    нарушением проницаемости клеточных мембран
    некрозом гепатоцитов
    распадом мембранных структур
    выходом в плазму ферментов

    лабораторные признаки цитолитического синдрома
    •повышение активности ферментов в плазме крови
    (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.)
    •гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция)
    •повышение в сыворотке крови концентрации железа

    коэффициент Де Ритиса
    коэффицент определяется соотношением АсАТ/АлАТ
    отражает степень тяжести поражения печени
    норма — 1,3-1,4

    повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль); при острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2

    СИНДРОМ МАЛОЙ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
    (без печеночной энцефалопатии)

    синдром малой печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических

    синдром печеночно-клеточной недостаточности клинически характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др.; морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней

    лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности:
    •понижение активности холинэстеразы в плазме крови
    •уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина
    •гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия
    •уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови
    •уменьшение концентрации холестерина
    •гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина)
    •повышение в крови уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ)
    •повышение в крови печеночно-специфических ферментов — фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.

    ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
    (мезенхимально-воспалительный синдром)

    свидетельствует об активности патологического процесса в печени

    клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие); морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами

    воспалительный синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы

    лабораторные признаки воспалительного синдрома
    •повышение уровня -глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;
    •изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);
    •появление неспецифических маркеров воспаления — повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др.
    •повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже)
    •повышение в крови неспецифических антител — к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток
    •изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций — изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ)

    повышение концентрации IgM
    характерно для первичного билиарного цирроза
    повышение концентрации IgG
    характерно для активного хронического гепатита
    повышение концентрации IgA
    харктерно для алкогольного поражения печени

    СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

    виды холестаза

    внутрипеченочный (первичный) холестаз
    синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (дисрегуляция собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов); проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита и гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците

    внепеченочный (вторичный) холестаз
    синдром холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации -нарушением секреции желчи (развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях); происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе; выявляется накопление желчи в желчных ходах

    клинические проявления холестатического синдрома
    упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала

    лабораторные признаки холестатического синдрома
    •повышение активности щелочной фосфатазы, -глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов — лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др.
    •гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, -липопротеидов, желчных кислот
    •гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина)
    •повышение в крови уровня желчных кислот — дезоксихолевой и холевой
    •в моче появляются желчные пигменты (билирубин)
    •в кале стеркобилин снижается или исчезает