Чем лечить хронический вирусный гепатит с

Хронический вирусный гепатит

Что такое хронический вирусный гепатит? 1

Хронический вирусный гепатит – это хроническое инфекционное заболевание, спровоцированное особым вирусом с преимущественным поражением печени. 1 Острый воспалительный процесс в органе продолжается более 6 месяцев, переходит в хроническое течение и приводит к патологическим изменениям. 1 У больного развивается дистрофия печеночных клеток. 1 В зависимости от активности вируса возможно избыточное разрастание соединительной ткани в печени, которое обуславливает формирование цирроза. 1

Стадия хронического гепатита определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени. Так, в самом начале фиброз может отсутствовать, но с течением времени из слабовыраженного и умеренного развития соединительной ткани заболевание приобретает сложное течение и характеризуется выраженным фиброзом вплоть до образования цирроза печени. 1

Причины хронического вирусного гепатита

Причиной возникновения хронических вирусных гепатитов становятся вирусы В, С, D, G, F. 1 Но, как указано выше, некоторые из этих гепатитов ограничиваются только острой формой. Отсюда вопрос, какие факторы провоцируют переход заболевания в хроническую стадию? По мнению специалистов, решающую роль в момент заражения играет слабый иммунитет и уже имеющиеся проблемы с печенью, а также хроническое отравление организма алкоголем. 2 При инфицировании гепатитом В также большое значение имеет генетическая способность противостоять вирусу. 1

Вирусные гепатиты передаются с кровью и другими биологическими жидкостями человека. 1 Исходя из того, что большинство больных были инфицированы в возрасте с 15 до 29 лет, специалисты делают вывод, что чаще всего заболевание передается половым путем или при внутривенном употреблении наркотиков. 1 Но заражение возможно и бытовым путем. 1 В группе риска находятся медработники, работающие с кровью, 3 доноры, а также клиенты маникюрных и тату-салонов. Бывают случаи, когда ребенок заражается вирусом от матери во время беременности, в родах или при кормлении грудью. 1

Симптомы хронического вирусного гепатита

У 7 из 10 человек, страдающих хроническим вирусным гепатитом, заболевание протекает практически бессимтомно. 2 Тем не менее, в период обострения пациенты жалуются на повышенную утомляемость и дискомфорт в правом подреберье. 2 У больных увеличиваются в размерах печень, а также селезенка. 2 Беспокоят головные боли, нарушения сна, горечь и сухость во рту, тошнота, метеоризм. 1 Появляются сосудистые звездочки. 1 В активной форме заболевания возможны такие «яркие» симптомы вирусного гепатита, как желтуха, сопровождающаяся кожным зудом. 2

Диагностика хронического вирусного гепатита

Диагностика хронического гепатита предполагает биохимическое исследование крови и УЗИ. Анализ крови позволяет не только выявить наличие вируса, но и определить степень его активности. Также имеют значение показатели трансаминаз, ГГТП, билирубина, протромбина, гамма — глобулина. 2 УЗИ позволяет определить степень повреждения печени. В тяжелых случаях диагностика хронических вирусных гепатитов может потребовать проведения биопсии. 2

Лечение хронического вирусного гепатита

Принципы лечения хронических вирусных гепатитов базируются на отказе от алкоголя и гепатотоксических лекарств, ограничении физических нагрузок, соблюдении диеты №5,а также лечении противовирусными препаратами. 2 После постановки диагноза очень важно проходить постоянные обследования.

Использование гепатопротекторов в комплексной терапии хронического вирусного гепатита

При хроническом вирусном гепатите применяют гепатопротекторы. Среди них особое место занимают эссенциальные фосфолипиды. 4 Они являются основным компонентом «Эссенциале форте Н». Эссенциальные фосфолипиды восстанавливают целостность печеночных клеток, способствуют их регенерации, а также препятствуют формированию соединительной ткани в печени 5 , что нередко наблюдается при хронических вирусных гепатитах. 1

Адаптировано из Радченко В.Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы, СПб, Изд-во «Диалект», М. Изд-во «Бином», 2005, с.194,208, 209, 214–857 с.

Под ред. Калинина А. В. И Хазанова А. И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение – Москва: Миклош, 2009, с. 447, 448, 449, 451, 454, 455 – 602 с.

Маевская М. В. Лечение хронических вирусных гепатитов// Лечащий врач. – 2005. – No. 2. – С. 54 — 58.

Под ред. Г. И. Нечаевой , Ю. Б. Белана. /Е. А. Лялюкова и др. Вирусные гепатиты: учеб. Пособие. — Ростов н/Д: Феникс, 2007, с. 76, 87 – 125 с.

Хронический вирусный гепатит С

Что такое гепатит С: общие сведения о болезни

Хронический вирусный гепатит С – это диффузное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С (HCV), которое длиться более 6 месяцев.

Вероятность заболеть острой формой вирусного гепатита C и выздороветь, по разным данным, составляет до 15–30%. Острый вирусный гепатит С практически не диагностируется, поэтому в большинстве случаев переходит в хроническую форму.

Хронический вирусный гепатит С не проходит самостоятельно и требует полноценного и длительного лечения.

Гепатит С: причины и факторы развития

Возбудитель – РНК-геномный вирус семейства Flaviviridae, который способен длительно существовать в организме человека, что обусловливает высокий уровень хронизации инфекционного процесса.

Источник инфекции – больные острыми и хроническими формами болезни, которые могут протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно.

Механизм передачи – через зараженную кровь, в меньшей степени через другие биологические жидкости человека (слюна, моча, семенная и асцитическая жидкости).

Передача вирусного гепатита С к плоду от беременной редка, но возможна при высокой концентрации вируса у матери, при сопутствующем инфицировании ВИЧ.

Можно выделить следующие группы риска возникновения заболевания:

  • лица, контактирующие с кровью (пациенты, которым назначено переливание, медицинские работники, наркоманы);
  • лица, путешествующие в районы с распространением вируса;
  • лица, часто контактирующие или проживающие с больными гепатитом В.

Опасность представляют стоматологические процедуры. Недостаточная обработка стоматологических инструментов приводит к тому, что вирус гепатита С выживает на них (если у предыдущего пациента в крови имелся вирус гепатита С) и может проникнуть в кровь к здоровому пациенту. Такую же опасность представляют некоторые косметологические процедуры.

В настоящее время существует и гипотеза о том, что заразиться вирусным гепатитом С можно и при укусе некоторых кровососущих насекомых. В частности, это касается клопов, комаров, москитов и других.

Виды заболевания: классификация гепатита С

По длительности процесса вирусные гепатиты С делят на:

  • острые – до 6 месяцев;
  • хронические – свыше 6 месяцев.

По выраженности клинических проявлений различают:

  • бессимптомные формы (вирусоносительство);
  • манифестные.

Как и другие виды вирусных гепатитов, хронический вирусный гепатит С может протекать в желтушной и безжелтушной форме.

По современным представлениям, вирус гепатита С имеет шесть различных генотипов. Специфического территориального распределения генотипы вируса гепатита С не имеют. Генотипы вируса гепатита С обозначаются арабскими цифрами (от 1 до 6), а их подтипы обозначаются буквами латинского алфавита (например, 1а, 1b, 1c и т.д.).

  • Первый генотип вируса гепатита С – распространен повсеместно. Выделяют три подтипа — 1а, 1b, 1c. При обнаружении такого генотипа пациенту следует рассчитывать на длительное лечение – до года и более.
  • Второй генотип вируса гепатита С – распространен повсеместно. Выделяют 4 подтипа второго генотипа – a, b, c, d. Как правило, лечение при заражении вирусом второго генотипа составляет не более 6 месяцев.
  • Третий генотип – распространен повсеместно. Выделяют 6 подтипов генотипа – a, b, c, d, e, f. При заражении вирусом гепатита С 3 генотипа существует опасность жирового перерождения печени. Как правило, лечение длится 6 месяцев.
  • Четвертый генотип – распространен главным образом в странах Центральной Африки и Ближнего востока. Выделено 10 подтипов генотипа – a, b, c, d, e, f, g, h, I, j.
  • Пятый генотип – зарегистрирован впервые в странах Южной Африки. Пока выделен 1 подтип генотипа. Вирус гепатита С с пятым генотипом изучен мало.
  • Шестой генотип – зарегистрирован впервые в странах Азии. Пока выделен 1 подтип генотипа; малоизучен.

Симптомы гепатита С: как проявляется заболевание

Хронический вирусный гепатит С, как правило, протекает со скудной клинической картиной. Периодически могут отмечаться повышенная утомляемость, слабость. Нередко вирусный гепатит С приводит к ухудшению аппетита и даже к отвращению к некоторым видами продуктов. В области правого подреберья при вирусном гепатите С часто отмечается боль или неприятные ощущения. Это главным образом связано с явлением дискинезии или воспалением желчного пузыря. При поражениях паренхимы печени болевых ощущений не обнаруживается.

При обследовании выявляется небольшое увеличение печени. Это отмечается при пальпации. В ряде случаев наряду с увеличением печени также отмечается и увеличение селезенки. В активную фазу возможно снижение аппетита, потеря веса, повторные повышения температуры тела. Течение болезни волнообразное.

Особенностью хронического вирусного гепатита С (как и вирусного гепатита В) является тот факт, что болезнь сопровождается и рядом внепеченочных симптомов, среди которых:

  • поражение суставов и сердечной мышцы из-за ревматоидного воспалительного процесса, который может сопровождать вирусный гепатит С;
  • ухудшение зрения из-за поражения зрительных органов;
  • различные высыпания на коже и/или слизистых оболочках;
  • поражения в органах мочевыделительной системы (в частности, почек и мочевого пузыря).

Гепатит одинаково протекает как у женщин, так и у мужчин. Однако, у беременных женщин и младенцев эта болезнь может сопровождаться определенными специфическими симптомами:

  • Гепатит С у беременных. Вирусный гепатит С у беременных женщин может быть опасным для плода. В то же время современные взгляды на данную болезнь у беременных женщин предполагают тот факт, что несмотря на заражение вирусом гепатита С, женщина может выносить и родить здорового ребенка. В ряде случаев наблюдение за беременной женщиной возможно в условиях стационара (чаще амбулаторно). Если у женщины на фоне гепатита С развился цирроз, то рекомендуется отказаться от беременности.
  • Гепатит С у младенцев. В целом, зарегистрировано не более 5-6% случаев передачи вируса гепатита С от беременной женщины к плоду. Антитела к вирусу проникают через плацентарный барьер, и их, как правило, находят в крови младенца до годовалого возраста.
Другие публикации:  Туберкулез кости у ребенка

Действия пациента при гепатите С

При появлении признаков заболевания необходимо обратиться к врачу (семейному врачу, терапевту, гастроэнтерологу). Необходимо отказаться от употребления наркотиков, алкоголя.

Диагностика гепатита С

Для постановки диагноза хронического вирусного гепатита С необходимо учитывать эпидемиологические данные (наличие гемотрансфузии, оперативного вмешательства, гемодиализа в прошлом, наркомания и т, д.).

Существуют различные методы для выявления и мониторинга HCV-инфекции. Антитела к возбудителю определяют с помощью метода ИФА, рекомбинантных иммуноблотинговых методов (RIBА), полимеразной цепной реакции (ПЦР), транскрипционно-опосредованной амплификации (ТОА).

Биопсия печени может дать гистологическую характеристику поражения, но не диагностировать HCV-инфекции.

Лечение гепатита С

Целью терапии является эрадикация (уничтожение) вируса, улучшение гистологической картины печени, замедление прогрессирования заболевания, снижение риска развития злокачественного процесса, повышение качества жизни.

Для этиопатогенетического лечения используют противовирусные препараты (цитокины, интерфероны), иммунодепрессанты, комбинированные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, гепабене и др).

Согласно статистике, лечению труднее поддается гепатит С у людей старше 40 лет, мужчин, пациентов с нормальной активностью трансаминаз, у имеющих 1 b генотип вируса,при высокой вирусной нагрузке. Наличие цирроза печени в момент начала терапии ухудшает прогноз.

Категории людей, которым противопоказано комбинированное противовирусное лечение:

  • пациенты, страдающие тяжелым заболеваниями (например, сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких);
  • пациенты после трансплантации почек, легкого,сердца;
  • пациенты, у которых применение интерферона вызывает обострение аутоиммунного процесса;
  • больные с нелеченным гипертиреоидизмом;
  • беременные женщины;
  • дети младше трех лет.

Осложнения гепатита С

Наиболее серьезные последствия хронической HCV-инфекции – фиброз печени, который прогрессирует в цирроз, терминальную стадию заболевания печени, гепатоцеллюлярную карциному. Частота развития цирроза печени через двадцать лет после острой инфекции – 17–55 %. Риск возникновения тяжелых осложнений возрастает при инфицировании лиц мужского пола, пожилого возраста, наличии гепатита В, иммунодефицитных состояний.

Хронический вирусный гепатит С

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ Top

Длительная (>6 мес.) болезнь, характеризующаяся некротическими и воспалительными изменениями в печени, вызванная персистирующей инфекцией HCV →разд. 7.1.3. Хроническая инфекция вызывает многолетний воспалительный процесс, некроз и регенерацию гепатоцитов и может привести к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

За внепеченочную манифестацию хронического инфицирования HCV (→Осложнения) в основном ответственны иммунологические механизмы, прежде всего смешанная криоглобулинемия (II и III типа).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Top

Клиническая картина напоминает хронический вирусный гепатит B →разд. 7.2. Почти у 70 % пациентов возникает ≥1 из внепеченочных симптомов →Осложнения.

Спонтанная элиминация вируса гепатита С у хронически инфицированных пациентов встречается у ≈0,02 % больных в год. Прогресс медленный, зависит от динамики фиброза печени и цирротической перестройки. Динамика в 2 раза выше у больных с повышенной активностью AЛT (≈40 % всех инфицированных).

Рисунок 7.3-1. Алгоритм диагностики HCV-инфекции

Дополнительные методы исследования Top

1. Лабораторные исследования: как при хронической форме вирусного гепатита B →разд. 7.2 — у ≈30 % больных активность AЛT в норме, а у некоторых увеличивается только периодически (может иметь форму синусоиды). Top

2. Серологические и вирусологические исследования: как при острой форме вирусного гепатита C →разд. 7.1.3. Антитела анти-HCV могут не определяться через 4–10 нед. от инфицирования, а также у больных с ослабленным гуморальным иммунитетом, в том числе на гемодиализе (в этих случаях, определяйте РНК уже при предварительной диагностике). Для определения схемы терапии необходима идентификация вирусного генотипа с помощью молекулярного метода (ПЦР); в случае генотипа 1 дополнительно определяют субгенотип (1a или 1b).Top

3. Неинвазивная оценка фиброза печени: эластография показана всем больным как при отборе к лечению, так и во время мониторирования болезни.Top

4. Морфологическое исследование печени (биопсия): показано в случае подозрения на наличие другой сопутствующей болезни печени, несоответствия результата неинвазивного исследования с клиническим состоянием больного или в случае противоречивых результатов неинвазивных исследований.Top

Наличие РНК HCV в крови в течение >6 мес. от инфицирования (по определению ВОЗ). Проведение биопсии печени не является обязательным для постановки диагноза.Top

Как при хронической форме вирусного гепатита В →разд. 7.2. Top

Рекомендуйте прекращение употребление алкоголя (алкоголь усиливает повреждение печени и ускоряет прогрессирование до цирроза), профилактически провести вакцинацию против HAV и HBV. У пациентов, страдающих ожирением, реализовать программу снижения массы тела. Умеренное ограничение физических нагрузок у пациентов, требующих особого физического напряжения, а также рекреационных и спортивных занятий. Считается, что полезным является употребление кофе. Top

1. Цель: эрадикация HCV, которая значительно снижает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

2 . Основные показания: в первую очередь для лечения следует отбирать больных:

1) с фиброзом (>F1 по 5-балльной шкале оценки (F0–F4) при биопсии или при оценивании альтернативными методами);

2) ожидающих на трансплантацию печени или после трансплантации этого органа, когда произошла реактивация инфекции HCV;

3) с хроническим заболеванием почек;

4) дополнительно инфицированных HBV или ВИЧ;

5) с внепеченочными проявлениями инфекции HCV (→Осложнения).

1) интерфероны α — ИФН-α2a, ИФН-α2b, пегилированные интерфероны Пег–ИФН-α2a и Пег–ИФН-α2b; постепенно вытесняются новыми препаратами;

2) рибавирин (РБВ) — применяется в комбинации с другими препаратами, в схемах с ИФН и безинтерфероновых;

3) противовирусные препараты прямого действия (ПППД):

а) ингибиторы протеаз NS3 4A — боцепревир (BOC), гразопревир (GZR) (в РФ не зарегистрирован), телапревир , симепревир , асунапревир , паритапревир (PTV); на данный момент уже не рекомендуется применение боцепревир и телапревир;

б) ингибиторы полимеразы NS5B — дасабувир (DSV), софосбувир (SOF);

в) ингибиторы NS5A — элбасвир (EBR), даклатасвир , ледипасвир (LDV), омбитасвир (OBV); вельпатасвир (VEL);

г) комбинированные препараты — SOF/LDV, OBV/PTV/r (дополнительно содержит ритонавир (ингибитор протеаз, применяемый при лечении ВИЧ инфекции, здесь, в основном, как ингибитор CYP3A4 с целью усиления действия других препаратов), EBR/GZR.

4. Правила и схемы лечения: лечение с использованием ИФН на данный момент рекомендуется только у детей. Безинтерфероновое лечение основывается на комбинации 2–4 ингибиторов NS3, NS5A и NS5B, возможно с добавлением РБВ. Монотерапия ПППД является недопустимой в связи с риском селекции резистентных штаммов.

Решающими факторами при выборе схемы продолжительности терапии являются:

2) степень развития фиброза печени, а также диагноз цирроза;

3) предыдущее лечение и его результат (отсутствие ответа или частичный ответ либо рецидив без достижения продолжительного вирусологического ответа);

4) сопутствующие болезни (напр. почечная недостаточность) и возможность отмены других препаратов, вступающих во взаимодействие с планированным лечением;

5) местные условия (прежде всего возможность рефинансирования).

5. Критерии эффективности лечения: отсутствие РНК HCV в сыворотке крови (концентрация 40 лет, избыточный вес и ожирение, курение, повышенный уровень железа, стеатоз печени, инфицирование генотипом 3, сахарный диабет, сопутствующее HBV и ВИЧ инфицирование, инфицирование, связанное с переливанием крови. В случае недостаточности печени при циррозе показана трансплантация печени.

2. Внепеченочные иммунологические проявления инфицирования HCV :

1) почечные — мембранозно-пролиферативный или мембранозный гломерулонефрит (от бессимптомной гематурии и протеинурии до нефротического синдрома и хронической болезни почек);

2) кожные — геморрагическая пурпура (воспаление малых кожных сосудов), плоский лишай, поздняя кожная порфирия, псориаз (особенно у пациентов, леченных интерфероном);

3) гематологические — иммунная тромбоцитопеническая пурпура;

4) неврологические — периферическая невропатия (чаще всего сенсорная), воспаление мозговых сосудов;

5) ревматологическое — артриты (симметричное воспаление множества малых суставов как при РА или воспаление одного либо нескольких больших суставов), синдром Шегрена, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка.

3. Гепатоцеллюлярная карцинома : в течение 20 лет развивается у ≈3–5 % больных хроническим вирусным гепатитом C. Риск значительно увеличивается у больных с циррозом печени (редко встречается в печени без интенсивного фиброза), и значительно снижается в случае эффективного противовирусного лечения (до ≈1 %). Дополнительные факторы риска — это возраст >60 лет, повышенная концентрация АФП в сыворотке, сниженное количество тромбоцитов.

Устойчивый вирусологический ответ (риск рецидива ≈3 %) при инфицировании генотипом 1 HCV, которое лечили схемами с ИФН, достигался у 50–75 % больных (в исследованиях с использованием новых препаратов у ≈80–95 % больных, в некоторых подгруппах до 100 %). При компенсированном циррозе печени риск кровотечения из варикозных вен пищевода составляет ≈2,5 % через 5 лет, и 5 % через 10 лет, риск декомпенсации (асцит) соответственно 7 % и 20 %, а энцефалопатии через 10 лет ≈2,5 %. У 30 % больных с компенсированным циррозом в течение 10 лет развивается терминальная печеночная недостаточность. Смертность 20 % в течение 10 лет у больных с компенсированным циррозом и даже 50 % в течение 5 лет после развития явной печеночной недостаточности.

Как при остром вирусном гепатите С →разд. 7.1.3. Лечение острой фазы вирусного гепатита С снижает риск перехода воспалительного процесса в хронический.

Лечение хронических вирусных гепатитов

Сегодня хорошо известны пять вирусов гепатитов: А, В, С, D (дельта), Е. Есть и другие — G, TTV, Sen, однако их роль в повреждении печени в настоящее время не доказана.

Сегодня хорошо известны пять вирусов гепатитов: А, В, С, D (дельта), Е. Есть и другие — G, TTV, Sen, однако их роль в повреждении печени в настоящее время не доказана. Все эти вирусы можно разделить на две большие группы: первая — вирусы, передающиеся пероральным, вторая — парентеральным путем. По течению патологического процесса гепатиты делятся на острые и хронические. Гепатиты А и Е являются острыми и заканчиваются выздоровлением больного. Коварство вируса гепатита Е заключается в том, что, поражая беременных женщин в последнем триместре, он может привести к фульминантному (молниеносному) течению болезни с развитием печеночной недостаточности и, возможно, летальному исходу. Вирусы гепатитов В и D приводят к развитию как острого, так и хронического процесса. Вирус D является своего рода неполноценным: он может размножаться и приводить к поражению печени только в присутствии вируса гепатита В. Вирус С, как правило, приводит к формированию хронического гепатита с последующим возможным прогрессированием заболевания.

Остановимся подробнее на вирусах гепатитов В и С: к ним сейчас привлечено внимание специалистов всего мира. Оба этих вируса способны вызывать хроническое поражение печени.

Другие публикации:  Спид в самарской области статистика

Хронический гепатит В (ХГВ) представляет собой одну из важнейших клинических проблем. Серологические маркеры хронической инфекции вирусом гепатита В (HBV) определяются приблизительно у 350 млн человек во всем мире. В наиболее развитых странах (Северная и Западная Европа) распространение хронической HBV-инфекции составляет менее 1%. Россия относится к странам со средней степенью распространенности HBV (

7%). В основном инфицируются лица молодого возраста из групп повышенного риска: наркоманы, гомосексуалисты; те, кто ведет беспорядочную половую жизнь, а также работники системы здравоохранения. Каждый год во всем мире более 1 млн человек умирают от хронических заболеваний печени, связанных с HBV, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному.

Принципы ведения и лечения больных ХГВ разработаны Национальным Институтом Здоровья (США) в 2000 г. и консенсус-конференцией по гепатиту В, которая состоялась в Женеве (Швейцария) в сентябре 2002 г.

Основные цели лечения хронического гепатита В — достижение стойкого подавления репликации HBV и ремиссии заболевания печени.

В качестве критериев эффективности лечения используются следующие показатели: нормализация уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ); исчезновение HBV DNA и HBeAg (с формированием или без формирования HBeAb); улучшение гистологической картины печени.

В настоящее время в лечении хронического гепатита В используются три основных агента: интерферон-a, ламивудин и адефовир.

Интерферон-Α (ИФ-α) применяется в лечении ХГВ с 1980 г. и относится к препаратам выбора. Метанализ рандомизированных клинических исследований (РКИ) доказал его эффективность, которая проявляется нормализацией сывороточных трансаминаз (в частности, АЛТ) и клиренсом из крови HВeAg и HBV DNA в 25-40% случаев. Четких данных относительно его способности улучшать гистологическую картину печени нет. Высокий уровень АЛТ и низкий уровень вирусной нагрузки (HBV DNA) до лечения относятся к наиболее важным прогностическим факторам хорошего ответа на ИФ-терапию. Оптимальные дозы ИФ-α в лечении HВeAg-позитивных больных составляют 9-10 МЕ х 3 раза в неделю в течение 4-6 мес.

Основные результаты ИФ-терапии HВeAg-позитивных больных:

  • достоверное повышение клиренса HВeAg и HBV DNA в сравнении с группой контроля (больные без противовирусного лечения);
  • достоверное повышение клиренса HВsAg среди леченых в сравнении с нелечеными больными;
  • ИФ-терапия помогает предупредить или отсрочить декомпенсацию заболевания и смерть больного от поражения печени, однако для доказательства этого факта нужны более длительные и масштабные исследования.

У ряда пациентов с ХГВ отсутствует HВeAg при позитивных тестах на HBsAg и HBV DNA, что связано с мутацией вируса в pre-core регионе, которая препятствует продукции HBeAg. Следовательно, у этой категории больных исчезновение HВeAg или его сероконверсия не могут служить критериями эффективности лечения. В такой ситуации необходимо ориентироваться на исчезновение HBV DNA и нормализацию уровня АЛТ. Публикации последних лет показали, что мутантный тип вируса распространен повсеместно.

Оптимальные дозы ИФ-α в лечении HBeAg-негативных больных составляют 9-10 МЕ х 3 раза в неделю в течение 12 мес.

Прогноз лечения HВeAg-негативных пациентов зависит только от его длительности. 12-месячный курс лечения ассоциируется с удвоением процента стойкого положительного ответа в сравнении с 6-месячным курсом лечения. Основная проблема связана с тем, что почти у половины HВeAg-негативных пациентов после окончания лечения наблюдается рецидив заболевания. Тем не менее стойкий ответ может быть достигнут у 15-25% больных, среди которых в последующем в 15-30% случаев происходит клиренс HBsAg.

У больных с компенсированным циррозом печени лечение проводится обычными дозами ИФ-α, при декомпенсированном циррозе печени даже использование малых доз (3 МЕ) чревато развитием бактериальных инфекций, печеночной недостаточности и других осложнений.

Второй препарат, который рекомендован для лечения ХГВ, — ламивудин представляет собой аналог цитозина, который фосфорилируется в трифосфат (3ТС-ТР). 3ТС-ТР обладает способностью встраиваться в растущую цепь ДНК вируса, вызывая ее прерывание. Это происходит как во время обратной транскрипции первой, так и синтеза второй цепочки ДНК.

Эффективность ламивудина доказана в лечении различных групп пациентов ХГВ.

Наиболее важным прогностическим фактором положительного ответа на лечение ламивудином считается исходный уровень АЛТ, превышающий норму в 5 раз. Стандартная доза — 100 мг/сут, длительность лечения — не менее 12 мес.

Ламивудин эффективен в лечении как HBeAg-позитивных, так и HBeAg-негативных больных хроническим гепатитом В, он подавляет репликацию вируса, приводит к нормализации сывороточных трансаминаз и улучшению гистологической картины ткани печени даже без достижения эрадикации HBV. В целом полный ответ наблюдался у 76-96% больных, леченых в течение 6-12 мес. Частичный вирусологический и биохимический ответ встречался в 65-90% и 60-96% случаев соответственно. Однако, несмотря на столь многообещающие результаты, отмена ламивудина приводит к возобновлению репликации HBV и рецидиву гепатита В.

Эффективность ламивудина у HBeAg-позитивных больных составляет 47% при уровне АЛТ, превышающем норму более чем в 5 раз.

Результаты годового курса лечения ламивудином пациентов с исходным уровнем АЛТ, превышающим норму менее чем в 2 раза, показали, что частота HBeAg-сероконверсии составляет менее 10%.

Рассматриваются более длительные курсы лечения ламивудином — от 24 до 36 мес, эффективность которых выше стандартного 12-месячного курса лечения.

Иногда развивается резистентность к ламивудину, которая связана с наиболее частой мутацией в последовательности YMDD гена HBV DNA-полимеразы, возникающей на фоне лечения. Клинически резистентность к ламивудину проявляется тем, что в сыворотке крови вновь появляется HBV DNA, что может сопровождаться возобновлением биохимической активности, а иногда — декомпенсацией заболевания.

В целом ламивудин очень хорошо переносится больными. Различные побочные действия, включая умеренное (в 2-3 раза) повышение АЛТ, встречаются редко.

Обычно курс лечения ламивудином составляет 1 год. Более короткие сроки лечения ассоциируются с более низкой частотой HBeAg-сероконверсии. Лечение может быть прервано у пациентов по завершении годичного курса в том случае, если длительно сохраняется HBeAg-сероконверсия, а именно: на протяжении 2-3 мес при повторных исследованиях крови не определяется HBeAg, выявляются HBeAb, отсутствует HBV DNA. Стойкий ответ в этом случае предположительно составляет 70-80%. Тем пациентам, у которых не достигнута HBeAg-сероконверсия, лечение можно продолжать более года, при этом необходимо помнить о возможности развития резистентных мутантов. Также продолжение лечения показано у пациентов с рецидивом инфекции, связанной с возникновением ламивудин-резистентных мутантов. Срок в этом случае может быть настолько длительным, насколько это необходимо пациенту. Решение о продолжительности лечения принимается индивидуально и основывается на клиническом течении заболевания у конкретного больного, его уровнях АЛТ и HBV DNA. Если в результате развития ламивудин-резистентных мутаций состояние больного ухудшается, то прием ламивудина прекращается, а пациент включается в клинические исследования лечения ХГВ другими аналогами нуклеозидов, например адефовиром дипивоксилом или энтековиром. По завершении курса лечения ламивудином, даже при условии сформировавшейся HBeAg-сероконверсии, может возникнуть обострение гепатита. Чаще это происходит в течение 1-го года после окончания лечения (в среднем через 4 мес). Следовательно, пациенты после окончания годичного курса лечения ламивудином должны оставаться под пристальным наблюдением врача еще в течение года.

Комбинированное лечение ИФ-α и ламивудином дает возможность достичь дополнительного или синергичного эффекта, позволяющего избежать, уменьшить или отсрочить развитие лекарственной резистентности. Отрицательные стороны комбинированной терапии заключаются в увеличении стоимости лечения, потенциальной токсичности и возможности взаимодействия лекарств. Суммируя результаты других завершенных и продолжающихся исследований, посвященных этой комбинации препаратов, можно сделать заключение, что в настоящее время комбинированное лечение ИФ-α и ламивудином пока нельзя рекомендовать для широкой практики из-за отсутствия доказательств его преимущества перед монотерапией тем и другим препаратом; такая терапия пока должна проводиться только в рамках клинических испытаний.

Адефовир дипивоксил представляет собой биодоступный продукт адефовира для перорального приема, относится к группе аналогов нуклеозидов и является аналогом аденозина монофосфата. Лечение адефовиром дипивоксилом в дозах 10 и 30 мг в день приводит к достоверному улучшению гистологической картины печени у HBeAg-позитивных больных в сравнении с плацебо. Снижение уровня HBV DNA, скорость HВeAg- сероконверсии, нормализация АЛТ оказываются значительно выше в основных группах, чем в группе плацебо. Подобная эффективность препарата наблюдается и в лечении HВeAg-негативных больных.

Доза в 10 мг/сут переносится хорошо, в то время как доза в 30 мг/сут не рекомендуется к применению, так как сопровождается развитием нефротоксичности — это основное побочное действие препарата. Очень важным качеством адефовира дипивоксила является его способность подавлять репликацию HBV DNA у ламивудин-резистентных мутантов. В нашей стране адефовир не зарегистрирован.

Другие направления в лечении ХГВ

Тимозин α1 представляет собой ацетилированный полипептид, цепь которого состоит из 28 аминокислот. Основной механизм действия, определяющий его эффективность в лечении гепатита В, — это влияние на рост и дифференциацию Т-лимфоцитов. Перспективным методом лечения представляется использование комбинации ИФ-α и тимозина α1.

Peg-интерферон в лечении ХГВ активно изучается. В настоящее время проводятся сравнительные исследования эффективности лечения Peg-ИФ-α 2а в дозе 180 мг 1 раз в неделю, ламивудином в дозе 100 мг/сут и их комбинацией у больных ХГВ.

Рекомендации по лечению больных ХГВ обобщены в таблице.

С момента открытия вируса гепатита С прошло около 15 лет, но до настоящих дней интерес к самому вирусу и вызываемому им повреждению печени не ослабевает.

Распространенность хронической HCV-инфекции варьирует от 0,5 до 2% во всем мире. В России общее количество HCV-инфицированных, по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ на 2002 г., составляет 1 771 771 человек.

В настоящее время чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины, в возрасте около 20 лет. 38-40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV точно выяснить не удается.

Основные принципы лечения и наблюдения за больными ХГС были разработаны на Интернациональной Согласительной Конференции по гепатиту С в 1999 г. в Париже (Европейская Ассоциация по изучению печени) и Согласительной конференции по ведению больных гепатитом С, состоявшейся в Бостоне в 1997 г. (Американская Ассоциация по изучению печени).

Основная цель лечения: предотвратить прогрессирование заболевания. Для этого необходимо: 1) избежать трансформации острого гепатита в хронический; 2) адекватно лечить хронический гепатит.

Другие публикации:  Вторичный сифилис проявления

Все пациенты ХГС рассматриваются как потенциальные кандидаты для противовирусной терапии. Лечение рекомендуется больным с повышенным риском развития цирроза печени, что означает позитивный тест на HCV RNA, гистологические признаки фиброза печени и как минимум умеренно выраженную некро-воспалительную активность. У большинства этих пациентов постоянно повышен уровень АЛТ. Астенический синдром также свидетельствует в пользу назначения противовирусного лечения.

Для решения вопроса о назначении лечения следует учитывать следующее: маловероятно, что пациенты старше 60 лет с низкой активностью гепатита доживут до его реальных осложнений; возраст имеет значение для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при назначении рибавирина.

Уровень виремии и генотип вируса полезны для оценки вероятности ответа на лечение, но не должны служить причиной отказа от него.

В среднем у 30% больных ХГС уровень АЛТ не превышает норму, а еще у 40% уровень АЛТ превышает норму менее чем в 2 раза. Несмотря на мягкое течение заболевания, у некоторых из этих больных при гистологическом исследовании выявляются выраженный фиброз и цирроз. В процессе решения вопроса о тактике ведения подобных пациентов необходимо учитывать многочисленные факторы: генотип вируса, наличие фиброза печени, мотивацию самого пациента, клинические симптомы, тяжесть сопутствующих заболеваний и возраст. Необходимо отметить, что уровень вирусологического ответа при монотерапии ИФ-α сходен у больных с нормальным и повышенным уровнем АЛТ.

Пациенты с мягким течением заболевания без гистологических признаков фиброза и с минимальной некро-воспалительной активностью не нуждаются в противовирусном лечении и подлежат динамическому наблюдению. Вопрос о лечении этих пациентов решается индивидуально на основании желания самого пациента элиминировать инфекцию или его отказа от биопсии печени, выполняемой для оценки прогрессирования заболевания.

Дать общие рекомендации по лечению для всех пациентов с HCV-инфекцией на стадии цирроза печени сложно. По результатам проведенных исследований, стойкий ответ у этой категории пациентов ниже (33-41%), а количество побочных эффектов от лечения значительно больше. В целом для пациентов с компенсированным циррозом печени (класс А по шкале Child-Pugh) предпочтение отдается комбинированной терапии ИФ-α в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю и рибавирином в дозе 1000-1200 мг в день.

ИФ-терапия больных с декомпенсированным циррозом печени в настоящее время относится к категории экспериментальной и потенциально жизнеугрожающей и должна проводиться в рамках проспективных клинических исследований с обязательным получением информированного согласия от пациента. Лечением выбора для пациентов с декомпенсированным циррозом печени в результате прогрессирующей HCV-инфекции служит трансплантация печени, пятилетняя выживаемость после которой составляет 60-80% (

ИФ-α в лечении хронического гепатита С применяется на протяжении многих лет. Различные дозы и режимы введения ИФ-α изучались в многочисленных клинических исследованиях. В настоящее время монотерапия ИФ-α даже в высоких дозах нецелесообразна из-за ее ограниченного эффекта. Стойкий ответ в общей популяции больных ХГС составляет 25% и только приблизительно 8% для больных с генотипом 1.

До 2002 г. терапией выбора считалось использование двух препаратов: ИФ-α и рибавирина, что позволило повысить эффективность лечения больных до 40-60%.

Рибавирин — аналог гуанозина, in vitro обладает широким спектром активности против ДНК и РНК-содержащих вирусов, включая семейство Flaviviridae. Рибавирин способен подавлять репликацию HCV и активность провоспалительных цитокинов, однако он эффективен против HCV только в комбинации с ИФ-α.

По рекомендации согласительной конференции Европейкой ассоциации по изучению печени (1999 г.), больным с впервые установленным диагнозом ХГС и показаниями к лечению необходимо назначать комбинацию ИФ-α с рибавирином следующими курсами: в течение 6 мес при генотипах 2 и 3; в течение 6 мес при генотипе 1 и низком уровне виремии; в течение 12 мес при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФ-α с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев, что достоверно выше в сравнении с эффектом от монотерапии ИФ-α.

Разовая доза ИФ-α составляет 3 млн МЕ. Препарат вводится подкожно или внутримышечно. Режим введения препарата: 3 млн МЕ 3 раза в неделю.

Суточная доза рибавирина составляет 1000 мг для лиц с массой тела менее 75 кг и 1200 мг для лиц с массой тела более 75 кг.

При назначении комбинации ИФ-α с рибавирином контроль HCV RNA проводится через 3 мес (12 нед) от начала лечения. Если тест остается положительным, то вероятность успешного завершения лечения становится минимальной, следовательно, схема дальнейшего лечения должна быть изменена.

К 2002 г. были получены дополнительные данные о гепатите С, разработаны более эффективные лекарственные формы для его лечения, что потребовало созыва новых согласительных конференций, которые состоялись в 2002 г. в Париже и Бостоне.

Основное внимание специалистов было сосредоточено на новой молекуле интерферона-α — пегилированном интерфероне (ПЕГ-ИФ), использование которого позволило существенно повысить эффективность лечения хронического гепатита С.

Процесс пегилирования применяется для повышения фармакологической активности биологически активного белка (например, интерферона-α), что позволяет увеличить период полувыведения препарата и повышает его устойчивость к протеолизу. В его основе лежит присоединение к молекуле ИФ-α полиэтиленгликоля (ПЭГ). В результате присоединения крупной (40 кДа) разветвленной молекулы ПЭГ к молекуле ИФ-α 2а с помощью амидной связи современным методом пегилирования получают ПЭГ-ИФ-α 2а.

Оптимальная доза ПЭГ-ИФ-α 2а — 180 мкг вводится подкожно 1 раз в неделю. Постоянная концентрация препарата сохраняется в крови в течение 168 ч (1 нед). Стойкий вирусологический ответ на монотерапию ПЭГ-ИФ-α 2а в течение 48 нед составил 30% (от 21 до 40%). Эффективность монотерапии другой молекулой ПЭГ-ИФ — ПЕГ-ИФ-α 2в в дозе 1,5 мг на 1 кг массы больного (режим введения — 1 раз в неделю) в течение 48 нед составила 23% (от 19 до 28%). Многообещающие данные были получены при использовании комбинации ПЕГ-ИФ с рибавирином. Было выявлено статистически значимое различие в показателе эффективности лечения комбинацией ПЕГ-ИФ-α 2а/рибавирин с учетом генотипа вируса. Стойкий вирусологический ответ у больных с генотипом 1 составил 51% (45 — 57%), у больных с генотипом не-1 — 77% (70 — 83%).

Особое значение имеет продолжительность противовирусного лечения и используемая доза рибавирина.

Получены результаты двойного, слепого, рандомизированного многоцентрового исследования III фазы в параллельных группах по оценке влияния продолжительности терапии и дозы рибавирина, целью которого было сравнение эффективности и безопасности 24- и 48-недельного курса лечения комбинацией ПЕГ-ИФ-α 2а/рибавирин. Кроме того, изучалась эффективность двух схем приема рибавирина: 800 мг/сут и 1000-1200 мг/сут. Оптимальным для пациентов с генотипом 1 HCV оказался следующий режим дозирования: ПЕГ-ИФ-α 2а 180 мкг / нед / рибавирин 1000-1200 мг / сут (в зависимости от массы тела). Частота стойкого вирусологического ответа в этой ситуации составила 51%. У пациентов с другими генотипами HCV частота стойкого вирусологического ответа во всех группах была практически одинаковой. Это означает, что пациенты с не-1 генотипом HCV должны использовать следующий режим дозирования: ПЕГ-ИФ-α 2а 180 мкг /нед / рибавирин в фиксированной дозе 800 мг/сут. Вместе с хорошей эффективностью (стойкий вирусологический ответ — 78%) у данного режима имеются и другие преимущества: снижение частоты побочных действий и уменьшение стоимости лечения.

Частота и тип нежелательных явлений при использовании ПЕГ-ИФ-α 2а аналогичны таковым для ИФ-α 2а, включая частоту и тип отклонений от нормы лабораторных показателей (лейкопения (нейтропения), тромбоцитопения), головную боль, гипертермию, миалгии, депрессивные состояния и т. д. Коррекция дозы в связи с нежелательными явлениями или измененными лабораторными показателями требуется в среднем у 20% больных на фоне лечения обычным ИФ-α 2а (3 млн МЕ), для ПЕГ-ИФ-α 2а эта цифра составила 27%.

В процессе противовирусного лечения необходимо оценивать объективный статус пациента, клинический и биохимический анализы крови через 2, 4, 8, 12 нед лечения, далее — 1 раз в 2-3 мес. Ранний вирусологический ответ оценивается через 12 нед (3 мес) от начала терапии, что определяет дальнейшую тактику ведения пациента (см. выше).

При необходимости проводится коррекция дозы противовирусных препаратов.

Изменение дозы рибавирина. При подтверждении любого из перечисленных ниже пунктов дозу рибавирина следует уменьшить до 600 мг/сут (200 мг утром и 400 мг вечером): у пациента без серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе уровень гемоглобина снижается 8,5 г/дл, или у пациента со стабильным заболеванием сердечно-сосудистой системы уровень гемоглобина снижается более чем на 2 г/дл в течение любых 4 нед лечения.

Пациенты, у которых уровень гемоглобина снижается более чем на 3 г/дл от исходного, должны пройти соответствующее обследование по поводу анемии, включая определение числа ретикулоцитов, поиск источников кровотечения и т. д.

Прием рибавирина следует прекратить, если: у пациента без серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе уровень гемоглобина снижается Лечение хронических вирусных гепатитов — Таблица

Рекомендации по лечению хронического гепатита В