Аллергический ринит стадии

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ: проблемы, диагностика, терапия

Аллергический ринит (АР) по-прежнему представляет серьезную проблему в связи с широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов. В основе а

Аллергический ринит (АР) по-прежнему представляет серьезную проблему в связи с широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов.

В основе аллергического ринита лежит аллергическое воспаление слизистой полости носа, вызываемое воздействием причинно-значимого аллергена. Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются риноррея, заложенность носа, зуд в носу и чихание.

Согласно принятой во всем мире классификации, под аллергическим ринитом следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений из носа (риноррея), чихания, зуда в носу.

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах РФ, показывают, что аллергическим ринитом страдают от 4 до 30% общей популяции [1, 3, 4].

К сожалению, до настоящего времени нет унифицированных подходов к определению степени распространенности аллергического ринита среди населения. О его распространенности чаще судят, анализируя число обращений в медицинские учреждения, но, как показывает опыт большинства исследователей, полученные таким образом данные часто не соответствуют действительности.

Европейские исследователи считают, что лишь примерно 60% больных обращаются к врачу по поводу симптомов аллергического ринита. Многие больные, страдающие аллергическим ринитом, либо лечатся по поводу рецидивирующих ОРВИ, либо занимаются самолечением, либо используют альтернативные методы терапии и прочее.

В последние годы нами отмечены следующие тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения АР:

  • ежегодный рост заболеваемости;
  • пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет;
  • наиболее высокая распространенность АР отмечается в экологически неблагоприятных регионах (в частности, у населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов, аллергический ринит составляет в структуре аллергопатологии более 50%);
  • в разных регионах РФ распространенность АР колеблется в пределах от 12,7 до 24% (табл. 1).

Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни пациентов.

Нередко для устранения симптомов ринита пациенты ежедневно принимают дорогостоящие лекарственные препараты, дающие ряд побочных эффектов.

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема АР может считаться одной из самых актуальных.

Выделяют сезонный АР (САР) и круглогодичный АР (КАР). Кроме того, в согласительном документе по аллергическим ринитам, составленном Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии, дополнительно выделена еще одна форма ринита — профессиональный аллергический ринит.

Ведущим этиологическим фактором САР является пыльца растений. Основная клиническая особенность САР состоит в том, что симптомы заболевания ежегодно проявляются в определенные месяцы и даже дни, когда происходит пыление некоторых видов растений.

Для России характерны три пика манифестации симптомов САР, обусловленных пылением разных видов растений: первый пик регистрируется весной (в Центральной России — конец апреля-май) и связан с пылением деревьев (березы, ольхи, орешника, дуба, ясеня и др.); второй пик — в начале лета (июнь-июль) — обусловлен пылением злаковых трав (тимофеевки, овсяницы, райграса и др.); третий пик — в конце лета и осенью (август-сентябрь) — связан с пылением так называемых сорных трав (полыни, лебеды, подорожника и др., в южных регионах — амброзии). Культурные формы растений менее аллергенны, чем дикорастущие.

К основным причинам развития круглогодичного аллергического ринита относятся бытовые аллергены, клещи видoв Dermatophagoides, библиотечная пыль, тараканы, эпидермальные аллергены. Причинами КАР могут быть пищевые, инфекционные (в частности, споры грибов) и лекарственные аллергены. КАР, обусловленные сенсибилизацией к пищевым, лекарственным и инфекционным аллергенам, имеют некоторые особенности клинического течения. В этих случаях симптомы аллергического ринита могут развиваться в любое время года. При этом они всегда имеют связь с приемом причинно-значимых лекарственных или пищевых аллергенов или с сезоном спорообразования.

Профессиональный аллергический ринит встречается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей работы с разными группами аллергенов, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими (у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).

В 2001 году группа экспертов ВОЗ предложила альтернативную классификацию аллергических ринитов, разработанную с учетом длительности сохранения симптомов и тяжести клинического течения.

Согласно этой классификации, выделяют интермиттирующий и персистирующий аллергические риниты. По степени тяжести АР подразделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Легкий интермиттирующий АР характеризуется наличием ряда симптомов не менее 4 дней в неделю при продолжительности обострений не менее 4 недель. При этом у больных не снижается повседневная активность, они по-прежнему могут заниматься спортом, отдых и сон у них не нарушены. Такое состояние позволяет им работать или учиться.

Интермиттирующий АР, а также персистирующий АР средней тяжести либо в тяжелой форме также характеризуются наличием симптомов не менее 4 дней в неделю при продолжительности обострений не менее 4 недель, но имеют еще и другие отличия:

  • нарушение сна;
  • нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом;
  • отсутствие нормального отдыха;
  • отсутствие возможности полноценно учиться или работать;
  • наличие симптомов АР, мучительных для больного.
  • В течении АР наблюдаются несколько стадий:
  • вазотоническая, характеризующаяся периодической заложенностью носа, связанной с нарушениями сосудистого тонуса, и требующая эпизодического использования деконгестантов;
  • вазодилятация, характеризующаяся частой заложенностью носа, сопровождающаяся расширением сосудов слизистой полости носа и требующая частого использования деконгестантов;
  • стадия хронического отека, характеризующаяся постоянной заложенностью носа; слизистая полости носа приобретает синюшный цвет; использование деконгестантов неэффективно;
  • гиперплазия, характеризующаяся постоянной заложенностью носа, разрастанием слизистой полости носа, образованием полипов; часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, присоединяется вторичная инфекция; использование деконгестантов не дает эффекта.

Основные симптомы АР, такие, как водянистые выделения из носа, зуд, чихание, отек (заложенность), обусловлены IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов АР наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. При обострении АР активность ресничек слизистой носа снижается более чем в полтора раза. Число тучных клеток и базофилов в эпителии слизистой носа при АР увеличивается.

Наиболее важным, но не единственным медиатором, который высвобождается из клеток-«мишеней» (в первую очередь тучных) при АР, является гистамин. Он оказывает прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, приводя к развитию отека и заложенности носа, а также непрямое рефлекторное воздействие, что приводит к чиханию. Кроме того, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия, гиперсекрецию и другие эффекты [1, 2, 4, 5, 6].

Роль биохимических медиаторов в развитии функциональных нарушений и клинических проявлений при АР отражена в табл. 2 [4].

Наряду с гистамином важную роль при АР играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, сульфидопептидные лейкотриены С4, D4, E4 и, возможно, изучаемый в настоящее время медиатор ФАТ (фактор активации тромбоцитов) [4].

Исходя из механизмов развития АР, лечение больных следует направлять на:

  • устранение (элиминацию) или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами;
  • устранение симптомов АР (фармакотерапия);
  • проведение аллерген-специфической иммунотерапии;
  • применение образовательных программ для пациентов.

Устранить контакт с причинно-значимым аллергеном при АР можно, переехав в сезон пыления причинно-значимых растений в другую географическую зону, удалив из дома животных, птиц, корма для аквариумных рыбок (при наличии аллергии к ним), придерживаясь элиминационных диет, пользуясь воздухоочистителями и пр.

Аллерген-специфическая иммунотерапия представляет собой единственный метод лечения САР, позволяющий воздействовать на все патогенетически-значимые звенья иммунитета и обеспечивающий достижение стойкого клинического эффекта терапии.

Фармакотерапия при АР предусматривает использование пяти групп лекарственных препаратов:

  • антигистаминных препаратов системного и локального действия;
  • «стабилизаторов мембран» тучных клеток;
  • сосудосуживающих препаратов (деконгестантов);
  • антихолинергических средств;
  • глюкокортикостероидов.

В этой статье будет коротко представлена роль антигистаминных препаратов, занимающих важнейшее место в терапии АР.

Среди антигистаминных препаратов можно выделить три основные группы лекарственных средств, используемых в лечении аллергических заболеваний вообще и АР в частности:

  • препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы (антигистаминные препараты первой, второй и третьей генерации);
  • препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин (в частности, гистаглобулины);
  • препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток (кетотифен, кромолин-натрий и др.).

Выделяют три поколения антигистаминных препаратов, блокирующих гистаминовые рецепторы — блокаторы Н1-рецепторов.

Антигистаминные препараты первого поколения долгое время относились к числу наиболее распространенных во всем в мире. Эти лекарственные средства, нередко отпускающиеся без рецепта врача, вызывают целый ряд побочных эффектов (наиболее выражен седативный эффект), ограничивающих их применение.

Антигистаминные препараты второго поколения по способности блокировать периферические Н1-рецепторы сопоставимы с препаратами первого поколения, но они не проникают через гематоэнцефалический барьер, а потому одно время считалось, что они не вызывают седативного эффекта. Антигистаминные препараты второго поколения стали широко использоваться в клинике в 80-е годы ХХ столетия. Однако у препаратов этой группы также были выявлены серьезные побочные фармакологические эффекты, связанные с их кардиотоксичностью. Стало известно, что данные препараты способны блокировать ионные каналы, контролирующие реполяризацию миокарда, что приводит к нарушениям сердечного ритма. Позже было выявлено, что и у антигистаминных препаратов второго поколения при повышении дозы может проявляться седативный эффект.

Наиболее часто используемые в настоящее время антигистаминные препараты по степени выраженности побочного фармакологического седативного и кардиотоксического эффектов можно разделить на группы:

  • истинные неседативные некардиотоксические — фексофенадин;
  • потенциально седативные — цетиризин, лоратадин;
  • потенциально кардиотоксические — терфенадин, астемизол, эбастин;
  • седативные, широкий профиль.

В 90-х годах заговорили о настоятельной необходимости тщательной оценки коэффициента риск/польза при назначении антигистаминных препаратов у пациентов с аллергическими заболеваниями [5, 6, 7, 8].

В настоящее время к антигистаминным препаратам предъявляются весьма строгие требования. Прежде всего, они должны отличаться:

  • высокоселективной блокирующей Н1-гистаминовой активностью;
  • высокой клинической эффективностью при лечении аллергических заболеваний (КАР, САР, ХРК и др.);
  • высоким уровнем безопасности;
  • быстрым всасыванием и началом действия;
  • высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, что позволяет добиться длительного клинического эффекта после однократного введения (не менее 24 часов);
  • возможностью использования совместно с другими группами медикаментов (антибиотиками, противогрибковыми, сердечными средствами и др.);
  • отсутствием необходимости изменять дозу препарата при нарушениях функции ЖКТ, гепатобилиарной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем и др., в пожилом и старческом возрасте;
  • отсутствием тахифилаксии;
  • отсутствием кумуляции и пр.

Все современные антигистаминные препараты в равной степени блокируют гистаминовые рецепторы (Н1-рецепторы) и отличаются лишь степенью безопасности.

Наиболее низким уровнем безопасности обладали антигистаминные препараты второго поколения — терфенадин и астемизол.

В 1997 году Администрация по контролю пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) потребовала запретить использование терфенадина — первого неседативного антигистаминного препарата второго поколения. Это было связано с тем, что при применении терфенадина, клинический эффект которого оказался сопоставим с воздействием других антигистаминных средств, отмечался высокий коэффициент риска кардиотоксических осложнений.

В настоящее время терфенадин и астемизол сняты с производства и их применение в клинической практике, в том числе в России, запрещено.

Но некоторые метаболиты антигистаминных препаратов, в частности терфенадина и астемизола, обладают даже более выраженной способностью блокировать гистаминовые Н1-рецепторы, чем сами препараты, значит, есть возможность разработать антигистаминные средства нового, третьего поколения.

В 1996 году в Администрации по контролю пищевых и лекарственных продуктов США впервые был зарегистрирован новый антигистаминный препарат третьего поколения — фексофенадин. Позже были разрабатаны и другие препараты: дескарбоэтоксилоратадин и норастемизол.

При создании антигистаминных препаратов третьего поколения ставилась основная задача — получить активные метаболиты, обладающие выраженным клиническим эффектом, но лишенные известных побочных свойств, характерных для антигистаминных средств второго поколения [7].

В ходе предварительных исследований, проведенных с участием большого числа пациентов и в соответствии с принципами доказательной медицины, были продемонстрированы высокая антигистаминная активность и выраженная клиническая эффективность первого антигистаминного препарата третьего поколения — фексофенадина (телфаста) [4, 7].

При сопоставлении антигистаминных средств второго и третьего поколений в соответствии с критериями соответствия идеальному препарату оказалось, что наиболее полно отвечает этим требованиям фексофенадин (телфаст) (табл. 3).

Предварительные исследования, проведенные в соответствии с принципами доказательной медицины, показали высокую противогистаминную активность и клиническую эффективность телфаста у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями.

Исследования по изучению клинической эффективности и безопасности применения телфаста у больных с аллергическим ринитом (сезонным и круглогодичным) и аллергодерматозами проводились в разных странах мира, в том числе и в России, с участием большого контингента больных.

В ходе многоцентровых (14 медицинских центров) исследований по оценке клинической эффективности телфаста у больных с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, проживающих в разных регионах РФ, у 99% из 2314 обследованных были получены хорошие и отличные результаты.

Телфаст назначали внутрь по 120 мг один раз в сутки в течение 2 недель.

У всех больных отмечалось значительное улучшение, вплоть до полного исчезновения симптомов заложенности носа, чихания, выделений из носа, а также симптомов аллергического конъюнктивита.

Согласно нашим данным, а также результатам других исследований, телфаст обладает высокой степенью безопасности, чем выгодно отличается от других препаратов этой группы.

Выбор антигистаминного препарата, способа введения и дозы определяет врач с учетом стадии заболевания, его тяжести, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, а также характера базисной терапии, применяемой по поводу сопутствующих заболеваний.

В заключение следует отметить, что при назначении антигистаминных препаратов пациентам с аллергическими заболеваниями предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, обладающим не только высокой антигистаминной активностью, но и высокой степенью безопасности и отвечающим всем требованиям доказательной медицины.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Литература
  1. Адо А. Д. Частная аллергология. М.: Медицина, 1976. 512 с.
  2. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт. 1998. 252 с.
  3. Ильина Н. И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований: Автореф. докт. дис. М., 1996. 24 с.
  4. Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393.
  5. Лусс Л. В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике: Докт. дис. М., 1993. 220 с.
  6. Хаитов Р. М., Пинегин В. Б., Истамов Х. И. Экологическая иммунология. М.: ВНИРО, 1995. С. 178-207.
  7. Handley D., Magnetti A., Higgins A. Терапевтические преимущества антигистаминных препаратов третьего поколения // Exp. Clin. Invest. Drags. 1998. 7(7), 1045-1054.
Другие публикации:  Искривление носовой перегородки тонзиллит

Необходимость использования противоаллергических лекарственных препаратов длительными курсами — аргумент в пользу назначения комплексных гомеопатических препаратов, которые не обладают кумулятивными свойствами и не дают побочных эффектов. Раскрытие механизма их универсального противовоспалительного действия в низких потенциях может служить предпосылкой к использованию этого способа лечения наряду с аллопатическим. Один из таких препаратов — ринитал (таблетки, «Немецкий Гомеопатический Союз»), действие которого прежде всего распространяется на слизистые оболочки носа, глотки и придаточных пазух. Ринитал регулирует усиленное отделение секрета. При этом уменьшаются зуд, парестезии, жжение и сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей, снижается частота приступов чихания в течение суток, а через два-три дня исчезает ощущение заложенности носа. Одновременно ослабевают симптомы обусловленного аллергией конъюнктивита с сильным покраснением и отечностью, уменьшаются усиленное слезотечение и жжение в глазах.

Аллергический ринит круглогодичный

Аллергический ринит — это заболевание, обусловленное аллергическими реакциями, протекающими в слизистой носа.

Круглогодичный аллергический ринит вызывают аллергены, с которыми больной контактирует постоянно, как правило, это бытовые аллергены: микроклещи , эпидермис животных , тараканы , грибы .

Для круглогодичного аллергического ринита характерны частые обострения, не зависящие от времени года, или постоянное течение. Несмотря на сходство клинических проявлений с симптомами сезонного аллергического ринита , круглогодичный аллергический ринит рассматривают как самостоятельную форму ринита.

Патогенез. Изменения слизистой носа при круглогодичном аллергическом рините выражены меньше, но имеют более стойкий характер, чем при сезонном аллергическом рините, и часто приводят к развитию осложнений. На поздних стадиях заболевания отмечаются выраженные гиперплазия слизистой носа , инфильтрация лимфоцитами и моноцитами слизистой носа , пролиферация фибробластов и гиперплазия надкостницы .

Выраженная инфильтрация лимфоцитами и моноцитами свидетельствует о том, что в патогенезе заболевания играют роль аллергические реакции замедленного типа .

Обострения круглогодичного аллергического ринита часто возникают под действием неспецифичных факторов, например табачного дыма , запаха духов , типографической краски , этанола . Это делает круглогодичный аллергический ринит похожим на вазомоторный ринит .

В положении лежа заложенность носа увеличивается, при физической нагрузке — уменьшается.

Клиническая картина. При риноскопии выявляются разнообразные изменения. У одних больных слизистая почти не изменена, у других наблюдаются выраженный отек слизистой, обильное отделяемое и полипы. Патогномичных признаков круглогодичного аллергического ринита нет. Синюшно-серые отечные носовые раковины и обильные водянистые выделения , характерные для сезонного аллергического ринита , при круглогодичном аллергическом рините наблюдаются очень редко. Среди других проявлений заболевания можно отметить постоянное дыхание через рот , храп во сне , сопение , гнусавость , снижение обоняния , вкуса и аппетита . Из-за постоянной заложенности носа нарушается сон.

Поскольку хронический отек может распространиться на слизистую придаточных пазух носа и слуховых труб, возможны тупая боль в области лба , тугоухость , заложенность и шум в ушах . Из-за повреждения слизистой часто возникают носовые кровотечения , из-за стекания по задней стенки глотки — сухой кашель и охриплость . Если заболевание развивается в раннем возрасте, могут сформироваться готическое небо и неправильный прикус .

Диагностика. Круглогодичный аллергический ринит дифференцируют с рецидивирующей инфекцией верхних дыхательных путей и вазомоторным ринитом . Диагностические признаки круглогодичного аллергического ринита приведены в табл. 5.1 .

Лечение. Следует избегать контакта с аллергенами и раздражающими веществами, которые могут вызвать обострение заболевания, — домашними животными , микроклещами , грибами , насекомыми , табачным дымом . Реактивность слизистой и сосудов можно уменьшить, поддерживая оптимальную влажности температуру воздуха.

— Для уменьшения вязкости слизи, увлажнение слизистой и удаление аллергенов с помощью резиновой груши или распылителя орошают слизистую носа физиологическим раствором.

— Как и при сезонном аллергическом рините , медикаментозное лечение начинают с препаратов, не обладающих выраженными побочными действиями. Больному сообщают о возможных положительных и отрицательных последствиях медикаментозного лечения. Препараты назначают в минимальных эффективных дозах.

— Физические упражнения способствуют уменьшению отека слизистой носа за счет стимуляции симпатических нервов , приводящей к сужению сосудов. Эффект наступает быстро и длится 15-30 минут.

Десенсибилизация при круглогодичном аллергическом рините не столь эффективна, как при сезонном. Она показана при стойкой заложенности носа, нарушении сна, осложнениях медикаментозного лечения.

Хирургическое лечение показано при значительном искривлении носовой перегородки , особенно у больных старше 16 лет. Искривление носовой перегородки той или иной степени выраженности наблюдается примерно у 30 % больных круглогодичным аллергическим ринитом.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему: Атопический дерматит и аллергический ринит как этапы возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни

Автореферат диссертации по медицине на тему Атопический дерматит и аллергический ринит как этапы возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни

На правах рукописи

БОСЕНКО ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ КАК ЭТАПЫ ВОЗРАСТНОЙ ЭВОЛЮЦИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ПЯТИ ЛЕТ ЖИЗНИ.

14.00.36. — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Караулов

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Станислав Степанович Афанасьев

ФГУН МНИИЭМ им Г Н Габричевского Роспотребнадзора

доктор медицинских наук, профессор Ирина Вадимовна Кондратенко

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Государственный научный центр Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России

оМ, У/ 2007 года в

Защита состоится CX/V г f 7._2007 года в » часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 040 08 в НИЦ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им Н И Сеченова Росздрава по адресу г Москва, ул Б Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава по адресу 117998, г Москва, Нахимовский пр д49

Автореферат разослан у ^ октября 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Аллергические заболевания (A3) встречаются у 2530% детей (Ильина H И Богова А В , 2004, Host А, Halken S , 2005) У большинства детей атопический дерматит (АД), аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) манифестируют до 4-6 лет (Ильина H И, 1999, Балаболкин И И, 2004) В связи с этим изучение особенностей развития АД, АР и БА у детей первых лет жизни является особенно важным

АД — наиболее распространенное A3 у дошкольников, которое обычно предшествует развитию АР и БА, что определяет его как «входные ворота» для последующих A3 органов дыхания (Балаболкин ИИ, 1999, Wahn U, 2000) В течение первых 6-8 лет жизни БА может развиться у 1950% детей с АД (Белан Э Б и др , 2005, Wahn U et al, 1997, Shamssain M H et al, 1999) Существует мнение, что одним из факторов риска развития АР и БА является тяжелое течение АД (Gustafsson D et al, 2000, Ellis С, Luger T et al, 2003) Между тем, у большинства детей отмечается легкое течение АД, и часто встречается спонтанная ремиссия болезни к 3-8 годам (Illi S et al, 2004, Rottem M et al, 2004) Прогноз АД y конкретного ребенка неизвестен (Spergel G M, Palier A S, 2003) Меры профилактики респираторных A3 не разработаны, однако есть данные о том, что ранняя фармакотерапия может предотвратить развитие БА у ряда детей с АД (Warner JO , 2001) Поиск совокупности признаков, на основании которых можно было бы выявлять детей с наиболее высоким риском развития A3 органов дыхания среди большого числа больных с относительно благоприятным течением АД, с целью раннего терапевтического вмешательства, является необходимым и актуальным

АР встречается у 0,8-39,7% детей и представляет собой серьезную медико-социальную проблему, т к нередко приводит к снижению качества жизни больных и является фактором риска БА (ARIA workshop report, 2001) Считается, что у детей до 2 лет АР встречается редко, но уже к 6 годам его распространенность в отдельных популяциях может достигать 42% (Wright AL et al, 1994, Kuhg M et al, 2000) Распространенность,

клинические особенности АР и факторы риска его развития у детей в возрасте до 6 лет и, особенно до 4 лет жизни, наименее изучены Результаты отдельных исследований показали, что распространенность симптомов АР среди детей 3-5 лет может составлять 6,1-26,1%, что сопоставимо с данными, полученными при изучении АР у детей старшего возраста (АгеИас! Я Н е1 а1, 2001, Реют Б в ег а1, 2003, МаппЬо Б й а1, 2007) Таким образом, АР может представлять собой не менее серьезную проблему у детей первых лет жизни, чем у школьников и подростков Связь АР с АД и БА, а также значение АР в возрастной трансформации АЗ у детей первых лет жизни мало исследовано и нуждается в изучении

Цель исследования. Определить значение атопического дерматита и аллергического ринита в возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни

1 Изучить распространенность атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном административном округе г Москвы

2 Выявить клинические особенности аллергического ринита и атопического дерматита у детей данной возрастной группы

3 Изучить связь аллергического ринита с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой у дошкольников

4 Определить закономерности развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом в первые 5 лет жизни

5 Выделить факторы риска ранней манифестации аллергического ринита

Научная новизна. Впервые определена распространенность АД, АР и БА среди детей от 1,5 до 4 лет жизни в Восточном округе г Москвы Выявлены клинические особенности АР у детей данной возрастной группы

Впервые научно обоснованы критерии выделения детей с повышенным риском раннего развития АР Показано, что АР является важным этапом возрастной трансформации аллергических болезней у детей первых лет жизни от АД к БА Установлено, что АР тесно взаимосвязан с БА и предшествует ее развитию у детей первых лет жизни Выделены возрастные периоды наиболее высокой заболеваемости АР у дошкольников с АД Доказано, что дети с АД имеют повышенную распространенность АР и БА как при персистенции симптомов болезни к 4-5 годам, так при наступлении стойкой ремиссии АД к данному возрасту

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило установить широкую распространенность и значительную гиподиагностику АД, АР и Б А у детей в возрасте от 1,5 до 4 лет Это обосновывает необходимость активного выявления АЗ среди детей данной возрастной категории с целью их своевременного лечения Показано, что анкетирование родителей позволяет установить значительное число детей с наличием ранее не диагностированных АД, АР и БА

Показано, что раннее выявление АР у детей первых 5 лет жизни может являться одной из важных мер профилактики БА Выявление высокой частоты латентной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у детей данной возрастной группы с АР подтверждает необходимость полноценного обследования этих больных с целью своевременной выработки рекомендаций по элиминационным мероприятиям с целью предотвращения прогрессирования болезни еще на доклинической стадии

На основании результатов исследования детализированы рекомендации по наблюдению больных с АД Выработаны критерии, позволяющие выделять среди детей первых лет жизни с АД пациентов, нуждающихся в особенно пристальном наблюдении в связи с повышенным риском развития АР и БА

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дети с атопическим дерматитом имеют повышенный риск развития аллергического ринита и бронхиальной астмы вне зависимости от особенностей течения болезни и нуждаются в длительном наблюдении даже при достижении стойкой ремиссии атопического дерматита в первые годы жизни

2 В первые 5 лет жизни развитие аллергического ринита предшествует возникновению бронхиальной астмы и является ее предиктором, в связи с чем меры профилактики бронхиальной астмы должны быть направлены на максимально раннее выявление аллергического ринита у дошкольников

3 Детей 3-4 года жизни с атопическим дерматитом следует рассматривать как целевую популяцию для внедрения программ, направленных на ранее выявление и адекватное лечение аллергического ринита с целью предотвращения его утяжеления, а также формирования бронхиальной астмы

Внедрение в практику

Предложенные методы раннего выявления АР и БА у дошкольников и рекомендации по наблюдению детей с АД используются в практической деятельности клинико-диагностических центров детских поликлиник №№ 7, 81 и детской поликлиники № 117 г Москвы и рекомендуются для внедрения в работу педиатров и аллергологов

Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им И М Сеченова

Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им

И M Сеченова, лаборатории клинической иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ и CP РФ и иммунологического центра КБ № 83 МЗ и CP РФ 25 июня 2007 года

Основные результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии 03 10 2006, на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», 28 06 2007г

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает следующие разделы введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий 178 источников, из них 60 отечественных и 118 зарубежных, приложения Работа иллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками

Материалы и методы исследования Организация исследования

Исследование проведено на базе детской городской поликлиники (ДГП) №7 Восточного административного округа (BAO) г Москвы Территория обслуживания поликлиники не имеет территориально-близких промышленных предприятий Население проживает в типовых панельных домах со сроком эксплуатации 25-30 лет

Методы сбора данных. Было проведено анкетирование родителей детей 2004, 2003 и 2002 годов рождения, возраст которых на момент включения в исследование составлял от 18 до 47 месяцев 30 дней (от 1,5 до 4 лет), проживавших на территории обслуживания ДГП №7 г Москвы В качестве

анкеты был использован модифицированный нами опросник эпидемиологической программы ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood), дополненный вопросами о симптомах пищевой и эпидермальной аллергии, а также о наследственности, курении в семье и особенностях бытовых условий Родители 380 (51,7%) детей были опрошены при плановых посещениях поликлиники в период диспансеризации декретированных возрастов, и 355 (48,3%) — по телефону Ход исследования I этап С августа 2004г по декабрь 2006г были опрошены родители 734 детей (из них 53,5% — мальчиков, 46,5% — девочек) <табл 1) Средний возраст детей на момент включения в исследование - 2,3 года (Me 2,4 [1,8 -2,9]), причем доля детей в возрасте от 1,5 до 2,5 лет составила 52,2%

Другие публикации:  Аллергический ринит или полипы

Доля детей из общей популяции, включённых в исследование

Год рождения Согласно участковой переписи, зарегистрировано на территории обслуживания поликлиники, число детей Включено в исследование, число детей (%)

2002 433 300 (69,3)

2003 407 243 (59,7)

2004 327 191 (58,4)

Всего 1167 734 (63,0)

II этап При наличии положительных ответов родителей на вопросы анкеты о симптомах АД и/или АР и/или Б А, проводилось обследование детей, которое включало уточнение данных анамнеза, физикальное обследование, клинические анализы крови, мочи, консультацию отоларинголога, аллергологическое обследование (кожные прик-тесты, определение общего и специфических ^Е)

Диагностика АЗ проводилась в соответствие с общепринятыми критериями (Атопический дерматит у детей диагностика, лечение и профилактика Научно-практическая программа Союза педиатров России

2000; Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. 2006, Global Initiative for Asthma. 2006, Allergic rhinitis and its impact on astlima. ARIA workshop report. 2001).

I этап. Анкетирование родителей 734 детей 2002г. рождения ЗООдег. 2003г. рождения 243реб. 2004г. рожденья 191реб

11 этап. Выявлено 238 детей с АД, Из них 129 (54,1%) — мальчики, 109 (45,9%) — девочки. Средний возраст 2,3 года (Ме 2,1 [1,7-2,9]) i i i

Группа наблюдения (дети с АД)

N = 93 N = 67 N = 78

Ш этап. Наблюдение детей с АД до 3-го года жизни (п=208) п= 88 (95%) — п=61 (91%) _ п=59 (76%)

до 4-го года жизни (п=149)

до 5-го года жизни (п=88)

Рис.1. Ход наблюдения детей с АД (схема).

III этап. Для изучения закономерностей развития A3 у дошкольников, в группу наблюдения были включены 238 детей изучаемой популяции с АД. Дети из группы наблюдения были повторно обследованы на 3-м, 4-м и 5-м годах жизни. Продолжительность наблюдения зависела от года рождения ребёнка (рис.1). Для последующего анализа возрастные интервалы были определены следующим образом: возраст от 12 до 23 месяцев — дети 2-го года, от 24 до 35 месяцев — дети 3-го года, от 35 до 47 месяцев — дети 4-го года, от 47 до 59 месяцев — дети 5-го года жизни.

Клинические методы исследования Кожные аллергологические тесты. Кожные прик-тесты (КПТ) проводили с набором водно-солевых экстрактов неинфекционных аллергенов, выпускаемых ФПО «Аллерген» (Ставрополь, Россия) и ОАО Биомед им.

И И Мечникова (Москва, Россия) Исследование проводили в период ремиссии A3 по стандартной методике (рекомендации МЗ СССР 10-11/20 от 10 марта 1985г) В качестве положительного результата учитывали появление волдыря в диаметре равного 3 мм или более Определение общего и специфических IgE Уровень общего и специфических IgE в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов и аллергенов фирмы Аллергофарма (Германия) Результаты представлялись в МЕ/мл Исследование функции внешнего дыхания. Компьютерную флоуметрию проводили детям старше 4 лет, способным осуществить маневр форсированного выдоха, с помощью спирографа Microloop (Micromedical, Великобритания, 2003г ) оснащенного детской анимационной программой Оценивали данные стандартных параметров кривой «поток-объем» (Савельев Б П , Ширяева И С , 2001) Бронхиальную обструкцию считали обратимой при увеличении ОФВ1 не менее, чем на 12% после ингаляции 200 мкг сальбутамола через спейсер (GINA, 2006)

Методы статистического анализа

Все данные, полученные в ходе исследования, были внесены в электронные таблицы Microsoft Excel Статистическую обработку данных проводили с помощью прикладного пакета программ «Statistica 6,0» Количественные параметры, не имеющие нормального распределения, представлены в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом [Р25%-Р75%] Качественные параметры описывали численными значениями и пропорциями, для которых рассчитывали 95% доверительный интервал (95%С1) При сравнении выборок данных использовали непараметрические методы сравнение относительных частот качественных бинарных признаков с помощью у2 и точного критерия Фишера, степень выраженности различий в группах определяли отношением шансов (OR-odds ratio), для которого вычисляли доверительный интервал Проблему

множественных сравнений решали установлением критерия значимости различий р йа

□ Дети с АД В Дети без АД

! Дети с АД В Дети без АД

Рис. 5. Частота АЗ органов дыхания у детей с наличием / отсутствием симптомов АД когда-либо в жизни: а) АР б) БА. Примечания: достоверные различия в группах *р<0,05, **р<0,001

Мы не выявили связи АР у детей изучаемой популяции с полом ребёнка, а также такими факторами как: размер семьи, определяемый наличием старших сибсов, пре- и постнатальным пассивным курением проживанием в сырой квартире. Контакт с домашними животными нг был ассоциирован с повышенным риском ранней манифестации АР, так же как не было выявлено его протективного эффекта.

Таким образом, основными особенностями АР в изучаемой возрастной группе являлось лёгкое течение болезни, наличие преимущественно круглогодичных симптомов, что обусловлено преобладанием в спектре сенсибилизации аллергии к клещам домашней пыли и к шерсти животных, а также высокая доля детей с латентной сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам. С АР были ассоциированы

эпизоды бронхиальной обструкции и БА Это позволяет рассматривать АР как клинический предиктор БА

Повышенный риск развития АР у детей в возрасте от 1,5 до 4 лет был ассоциирован со следующими факторами наличие A3 у одного из родителей или родственников 2-й линии родства (OR 4,38 (95%С1 — 2,328,29)), в первую очередь A3 у матери (OR 2,85(95%С1 — 1,75-4,66)), и прежде всего, наличие у нее БА (OR 4,75 (95%С1 — 2,06-10,94)), возраст ребенка старше 2,5 лет (OR 2,98 (95%С1 — 1,76-5,07)), наличие у него крапивницы, отека Квинке, связанных с пищевой аллергией (OR 8,03 (95%С1 — 2,39-26,99)) и симптомов АД в какой-либо период жизни (OR 3,65 (95%С1 — 2,22-6,00)) Наличие вышеперечисленных признаков позволяет выделять детей с повышенным риском ранней манифестации АР

Развитие аллергических болезней органов дыхания у детей с АД

Нам представлялось чрезвычайно важным оценить возрастную динамику развития A3 органов дыхания, прежде всего АР, у детей с АД У 68 (28,6%) детей, включенных в группу наблюдения, отмечалась стойкая ремиссия АД, у 118 (49,6%) детей было легкое, у 46 (19,3%) — средне-тяжелое, у 6 (2,1%) — тяжелое течение болезни У 134 (78,8%) из 170 детей с персистенцией симптомов АД был локализованным, у 34 (21,2%) -распространенным и у 2 (1,2%) — диффузным

Дебют АД на 1-м году отмечен у 78,2% детей, от 1 до 2-х лет — у 19,4% и только у 2,4% — после 2-го года жизни Средний возраст появления первых высыпаний составил 6,95 месяцев (Ме 6 [3- 9])

В ходе наблюдения установлено, что доля детей с полной ремиссией АД увеличивалась от 23,9% на 2-м, до 33,7% — на 3-м, 48,3% — на 4-м и 67% — на 5-м году жизни Симптомы АД к 4-му году жизни сохранялись у 51,7% (77/149), а к 5-му — у 32,9% (29/88) (рис 6) Во всех возрастных интервалах преобладали дети с легким течением АД Из 29

больных с персистенцией симптомов АД к 5-му году жизни у 24 (83%) детей отмечалось легкое, а у 17% — средне-тяжелое течение болезни

В то же время, доля детей с A3 органов дыхания прогрессивно нарастала со 2 года жизни Причем, темпы роста заболеваемости (доли детей, у которых впервые появилось заболевание в данном возрастном интервале) АР со 2-го по 4-й год жизни значительно опережали рост заболеваемости БА (рис 6) Показатель заболеваемости АР на 2-м году жизни составил 4,2% (10/238), на 3-м — 8,7% (13/208) Наибольшая заболеваемость АР (14,8%, 23/149) была у детей 4-го года и снижалась на 5-м году жизни (5,7%, 5/88) В то же время заболеваемость БА стабильно увеличивалась от 0,8% (2/238) на 2-м до 1,0% (2/208) — на 3-м, 2% (3/149) -на 4-м и 3,4% (3/88) — на 5-м году жизни

Рис. 6. Симптомы АД, АР и БА в группе наблюдения по годам

К 4-му году жизни 25,5% детей с АД имели АР и 4,7% — БА, а к 5-му году — 34,1% и 11,4%, соответственно У большинства детей АР предшествовал развитию БА, симптомы которой появлялись в период от 6

до 15 месяцев При анализе исходов АД к 4-5-му годам жизни установлено, что у детей со стойкой ремиссией болезни АР и БА развивались также часто, как и при персистенции симптомов АД (табл 2)

Частота АЗ органов дыхания у детей в зависимости от течения АД

Год жизни Течение АД Аллергические болезни органов дыхания

всего абс (%) только АР абс (%) АР+БА абс (%) абс (%)

4-й ремиссия (п=72) 15(20,8) 12 (16,6) 3 (4Д) 57 (79,2)

сохранение симптомов (п =77) 23 (29,9) 19(24,7) 4(5,2) 54 (70,1)

5-й ремиссия (п =59) 19(32,2%) 13 (22) 6(10,1) 40 (67,8)

сохранение симптомов (п =29) 11 (37,9%) 7(24) 4 (13,8) 19(65,5)

Определение совокупности клинических данных, позволяющих выделить детей с наиболее высоким риском развития АЗ органов дыхания, позволяет сузить круг детей с АД, нуждающихся в наиболее пристальном наблюдении При анализе факторов риска ранней манифестации АР у детей с АД установлено, что среди детей, у которых к 4-му году развился АР, чаще отмечен дебют АД на первом году жизни, чем у детей без АР (89% и 64% соответственно, р<0,005), и реже - на 2-м году жизни (8% и 26% соответственно, р<0,005) Средне-тяжелое / тяжелое течение АД со 2-го по 4-й год жизни не было ассоциировано с повышенным риском развития АР

При обследовании детей с АД на 2-3-м году жизни положительные КПТ были выявлены в 58,5% случаев Среди тех больных с АД, у которых к 4-му году жизни развился АР, по сравнению с детьми без АР, чаще встречались дети, на 2-3-м году жизни сенсибилизированные хотя бы к одному аллергену (76% и 42%, соответственно, р<0,005), к аллергенам кошки (47% и 14%, соответственно, р<0,005), а также, хотя бы к одному пыльцевому аллергену (32% и 3%, соответственно, р<0,005) Положительные КПТ (КПТ+) с пыльцой деревьев на 2-3-м году жизни были

обнаружены только в группе детей, у которых в последующем развился АР, и не встречались у детей без АР к 4-му году жизни

Факторы риска развития АР у детей с АД

Факторы, связанные с повышенным риском

Сенсибилизация хотя бы к одному пыльцевому аллергену (КПТ+) 16,15 1,97-132,20

АЗ у одного из родственников 1-й или 2-й линии родства 6,57 1,90-22,73

Сенсибилизация к шерсти кошки (КПТ+) 5,58 1,78-17,43

Дебют АД на 1-м году жизни 4,79 1,58-14,47

Сенсибилизация, по крайней мере, к одному аллергену (КПТ+) 4,51 1,66-12,25

АЗ хотя бы у одного из родителей 3,22 1,45-7,14

Факторы, связанные с пониженным риском

Дебют АД на 2-м году жизни 0,24 0,07-0,84

Результаты исследования демонстрируют необходимость сбора детального семейного анамнеза и проведения раннего аллергологического обследования детей с АД, вне зависимости от особенностей его течения Эти меры должны способствовать выделению группы больных, нуждающихся в более пристальном наблюдении в связи с повышенным риском развития АР и БА В особенном внимании нуждаются дети с ранней манифестацией АД, и, в первую очередь — при наличии в семье АЗ, в том

числе у родственников 2-й линии родства

Данные исследования демонстрируют эволюцию АЗ на протяжении первых пяти лет жизни ребенка от АД к БА, в которой АР является важным этапом и имеет большое значение как предиктор БА Результаты анализа возрастных особенностей развития АЗ органов дыхания показывают, что АР у детей с АД появляется в первые годы жизни и предшествует развитию Б А Наибольшая заболеваемость АР отмечается на 3-4 году жизни В связи с

этим, одной из важных мер профилактики БА у детей данной возрастной категории должно быть раннее выявление первых симптомов АР, прежде всего, среди детей с АД Своевременное аллергологическое обследование детей с АР, разработка индивидуальных программ по элиминации аллергенов, фармакотерапии и аллерген-специфической иммунотерапии необходимы для уменьшения риска прогрессирования и утяжеления как непосредственно АР, так и развития БА

1 Распространенность атопического дерматита у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г Москвы составляет 23,2% (95%С1 — 20,2-26,3) У 97,9% детей с атопическим дерматитом симптомы болезни появляются в первые 2 года жизни В исследуемой возрастной группе преобладает легкое течение заболевания, у 69,4% детей Полная ремиссия атопического дерматита наступает у 48,3% детей к 4-му году жизни и у 67% — к 5-му

2 Распространенность аллергического ринита среди детей от 1,5 до 4 лет в Восточном округе г Москвы составляет 9,9% (95%С1 — 7,9-12,3) Особенностями аллергического ринита у детей данной возрастной категории является наличие преимущественно круглогодичных симптомов, сенсибилизации к 2 и более группам аллергенов, а также преобладание в спектре сенсибилизации аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам Без целенаправленного опроса родителей более чем у 70% детей первых 4-х лет жизни аллергический ринит не диагностируется

3 Распространенность бронхиальной астмы в Восточном округе г Москвы у детей от 1,5 до 4 лет составляет 1,9% (95%С1-1,1-3,1) У 9,1% детей данной возрастной группы зафиксированы клинические проявления бронхиальной обструкции различной частоты

4 Атопический дерматит является фактором риска развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей первых 5-ти лет

жизни На 5-м году жизни у детей с атоническим дерматитом аллергический ринит развивается у 34,1%, а бронхиальная астма — у 11,4% больных

5 Факторами риска раннего развития аллергического ринита у детей с атопическим дерматитом являются наличие аллергических болезней у родственников первой или второй линии родства, в первую очередь у матери, дебют атопического дерматита на первом году жизни и наличие сенсибилизации к аллергенам, прежде всего — к пыльцевым и эпидермальным

6 Аллергический ринит у детей первых пяти лет жизни является фактором риска развития бронхиальной астмы

1 В период диспансерных осмотров детей декретированных возрастов необходимо анкетирование родителей, направленное на активное выявление АД, АР и БА

2 Дети с манифестацией АД на 1-м году жизни с отягощенным по АЗ семейным анамнезом должны наблюдаться не менее чем до 5 лет в связи с повышенным риском АР и БА В план диспансерного наблюдения с АД необходимо включать целенаправленный опрос родителей о симптомах АР, особенно у детей старше 2-х лет Всем детям данной категории показано аллергологическое обследование

Другие публикации:  Фронтит методы лечения

3 Все дети с ранней манифестацией АР должны быть отнесены в группу повышенного риска развития БА Родителей детей с АР следует регулярно опрашивать с целью выявления симптомов БА

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Босенко Ю А, Караулов А В , Сидоренко И В Возрастные особенности распространенности и течения атопического дерматита и респираторной аллергии у дошкольников / Материалы II Всероссийского конгресса по

детской аллергологии и иммунологии // Аллергология и иммунология в педиатрии — 2006 — № 2-3 (9) — с 62

2 Караулов А В, Сидоренко И В, Босенко Ю А Особенности сенсибилизации, определяемой посредством кожных прик-тестов, у дошкольников с респираторной аллергией / Материалы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии и иммунологии // Аллергология и иммунология в педиатрии — 2006 — № 2-3 (9) — с 73

3 Босенко Ю А, Караулов А В, Сидоренко И В Распространенность аллергических заболеваний у дошкольников // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — 2007 —

4 Босенко Ю А, Караулов А В, Сидоренко И В Распространенность сенсибилизации к эпидермальным аллергенам у дошкольников с аллергическими заболеваниями // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — 2007 — с 95

5 Караулов А В , Босенко Ю А , Сидоренко И В Аллергический ринит у детей 1,5 — 4 лет г Москвы распространенность, клинические особенности, факторы риска / Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» // Российский аллергологическийжурнал -2007 -№3, приложение 1 -с 105

6 Караулов А В, Сидоренко И В, Босенко Ю А Особенности сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у дошкольников с атопическим дерматитом / Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» // Российский аллергологический журнал -2007 -№ 3, приложение 1 -с 137

7 Караулов А В, Сидоренко И В, Босенко Ю А Распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей 2-6 лет с атопическим дерматитом / Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» // Российский аллергологический журнал -2007 -№ 3, приложение 1 -с 136

8 Караулов А В , Сидоренко И В, Босенко Ю А Распространенность и клинические особенности аллергического ринита у детей 1,5 до 4 лет // Российский аллергологический журнал — 2007 — № 4 — с 42-47

Формат 60×84 1/16, Уел Печ Лист 2 Подписано в печать 17 10 2007 г Тираж 100 экз Заказ № 3305 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www allapnnt ш

Оглавление диссертации Босенко, Юлия Александровна :: 2008 :: Москва

Глава 1. АТОНИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДОШКОЛЬНИКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2 Л .Характеристика изучаемой популяции.

2.3.Характеристика участников исследования.

2.4.Клинические методы исследования.

2.5.Методы статистического анализа.

Глава 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3 Л. Распространённость, клинические особенности атопического дерматита и его связь с другими аллергическими болезнями у детей от 1,5 до 4 лет.

3.2.Распространённость, клинические особенности аллергического ринита и факторы риска его развития у детей от 1,5 до 4 лет.

3.3. Распростанённость симптомов бронхиальной астмы и их связь с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом у детей изучаемой возрастной категории.

3.4.Развитие аллергических болезней органов дыхания у детей с атопическим дерматитом.

Глава 4.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Босенко, Юлия Александровна, автореферат

В последние десятилетия отмечено значительное увеличение распространённости аллергических заболеваний (АЗ) среди взрослых и /детей. Исследования последних лет показали, что АЗ встречаются у 25-30% детей: у 7-10% — бронхиальная астма (БА), у 15-20% — атопический дерматит (АД) и у 15-20% — аллергический риноконъюнктивит (АРК) [106]. Обычно АЗ манифестируют до 4-5лет жизни [45,64]. АД у большинства детей появляется до 2-х лет [4,5]. Более половины случаев персистирующей БА начинается до 3 лет и 80% — в возрасте до 6 лет [7, 16, 127]. У 63% детей первые проявления поллиноза возникают до 6 лет (до 3 лет — у 14% и с 3 до 6 лет — у 49%) [8]. В связи с этим изучение особенностей развития АД, аллергического ринита (АР) и Б А у детей первых лет жизни является особенно важным.

АД — наиболее распространённая аллергическая болезнь у детей I первых лет жизни [4]. По мнению многих исследователей, эпидемиология АД и в мире, и в особенности в России, изучена недостаточно, особенно у детей в возрасте младше 6 лет [56,59,38]. Известно, что АД является первой аллергической манифестацией в так называемом «атопическом марше» (АМ) [156]. Под «АМ» подразумевают естественную эволюцию АЗ, которая характеризуется типичной последовательностью смены клинических проявлений болезней, когда с возрастом одни симптомы идут на убыль, а другие прогрессируют. Обычно симптомы АД предшествуют развитию АР и БА, что определяет АД как «входные ворота» для последующих I аллергических болезней органов дыхания [6,29,153,156,169]. Согласно данным разных исследователей БА может сформироваться у 19-50% детей с АД в течение первых 6-8 лет жизни [9,22,153,169].

Существует мнение, что тяжелое течение АД у детей является фактором риска развития в дальнейшем у них АЗ органов дыхания [96]. В то же время, большинство исследователей считает, что у детей раннего и дошкольного возраста преобладает лёгкое течение АД и, часто отмечается спонтанная ремиссия к 3-8 годам. Прогноз АД у конкретного ребёнка неизвестен. Особенности развития A3 органов дыхания у пациентов с лёгким течением АД остаются недостаточно изученными, а меры профилактики АР и БА не разработаны. В то же время существуют данные о том, что ранняя фармакотерапия может предотвратить развитие БА у ряда детей с АД [171]. Поиск совокупности клинических признаков, на основании которых можно было бы выявить детей с наиболее высоким риском развития ‘A3 органов дыхания среди детей с относительно благоприятным течением АД с целью раннего терапевтического вмешательства, является необходимым и актуальным.

При изучении возрастной эволюции A3 внимание большинства исследователей направлено на изучение формирования БА у детей с АД. Вместе с тем, значение АР в возрастной трансформации A3 у дошкольников с АД менее изучено и требует дальнейшего освещения.

АР является широко распространённым заболеванием. Согласно эпидемиологическим данным, ему подвержено от 10 до 25% населения [61]. ‘ В разных регионах России распространённость АР колеблется в пределах от 12,7 до 24% [31]. Хотя АР не является жизнеугрожающей болезнью, его симптомы оказывают серьезное негативное влияние на качество жизни больных: физическую и социальную активность, когнитивные функции -снижение способности к восприятию новых знаний и навыков [49,55]. У больных АР часто выявляются сопутствующие заболевания: аллергический конъюнктивит, синуситы, острый и хронический отит, евстахиит, снижение слуха [2,30,61]. АР является фактором риска развития Б А [61,109,177]. Таким образом, данное заболевание представляет серьёзную медико-социальную ‘ проблему.

Исследование распространённости симптомов аллергических заболеваний у детей в рамках программы ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood) показало, что от 0,8% до 14,95 % детей 6-7 лет и от

-61,4% до 39,7% детей в возрасте 13-14 лет имеют симптомы АР [176].

Предполагается, что АР у детей до 2 лет встречается очень редко [61,118]. В то же время, уже к 6 годам жизни его распространённость в некоторых популяциях может достигать 42% [177]. В последние годы проведён ряд исследований среди детей от 3 до 5 лет. Согласно полученным результатам, распространённость симптомов АР у детей от 3 до 5 лет в странах Европы составляет от 6,1% до 26,1%, что сопоставимо с данными, полученными среди детей от 6 до 14 лет [65,126,144,175,176]. Эти исследования показали, что АР у детей данной возрастной группы может быть тесно связан с другими АЗ, в том числе, с АД и БА [144,177]. Таким образом, АР может представлять собой не менее серьёзную проблему у детей до 6 лет, чем в более старшем возрасте. В целом, существует ограниченное число научных исследований, посвящённых АР у детей младше 6-ти лет, и особенно -младше 4 лет. Распространённость, особенности, течения и факторы риска развития АР, а также его связь с другими АЗ у дошкольников, являются мало ■ исследованными и нуждаются в дальнейшем изучении [2,49,126].

В эпидемиологических исследованиях последних лет среди детей от 6 до 14 лет показана широкая вариабельность распространённости АЗ в странах с различным уровнем жизни и климатогеографическими ,характеристиками [165,176]. Эти данные позволяют предполагать, что и у детей первых лет жизни в разных регионах могут иметься особенности развития АД, АР и БА. Существует ограниченное количество как одномоментных, так и проспективных исследований среди детей дошкольников, демонстрирующих возрастную эволюцию АЗ [65,112,144, • 169]. Большинство из них проведено в высокоразвитых странах, что не позволяет обобщать их результаты для стран с другим уровнем развития, «стиля жизни» и климатических особенностей.

Исходя. из приведённых выше фактов, целью настоящей работы явилось: определить значение атопического дерматита и аллергического ринита в возрастной эволюции аллергических заболеваний у детей первых пяти лет жизни.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространённость атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей от 1,5 до 4 лет в Восточном административном округе г. Москвы.

2. Выявить клинические особенности аллергического ринита и атопического дерматита у детей данной возрастной группы.

3. Изучить связь аллергического ринита с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой у дошкольников.

4. Определить закономерности развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом в первые 5 лет жизни.

5. Выделить факторы риска ранней манифестации аллергического ринитам

Впервые определена распространённость АД, АР и БА среди детей от 1,5 до 4 лет жизни в Восточном округе г. Москвы. Выявлены клинические особенности АР у детей данной возрастной группы. Впервые научно I обоснованы критерии выделения детей с повышенным риском раннего развития АР. Показано, что у детей первых лет жизни АР является важным этапом возрастной трансформации аллергических болезней от АД к БА. Установлено, что больных этой возрастной категории АР тесно взаимосвязан с БА и предшествует её развитию. Выделены возрастные периоды наиболее высокой заболеваемости АР у дошкольников с АД. Доказано, что дети с АД имеют повышенную распространённость АР и БА как при персистенции I I симптомов болезни к 4-5 годам, так при наступлении стойкой ремиссии АД к данному возрасту.

Проведённое исследование позволило установить широкую распространённость и значительную гиподиагностику АД, АР и БА у детей в ‘возрасте от 1,5 до 4 лет. Это обосновывает необходимость активного выявления АЗ среди детей данной возрастной категории с целью их своевременного лечения. Показано, что анкетирование родителей позволяет установить значительное число детей с наличием ранее не диагностированных АД, АР и БА.

Результаты исследования демонстрируют, что раннее выявление АР у детей первых 5 лет жизни может являться одной из важных мер профилактики БА. Выявление высокой частоты латентной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам у детей данной возрастной группы с АР подтверждает необходимость полноценного обследования этих больных с I целью своевременной выработки рекомендаций по элиминационным мероприятиям с целью предотвращения прогрессирования болезни ещё на доклинической стадии.

На основании результатов исследования разработаны рекомендации по наблюдению больных с АД. Определены критерии, позволяющие выделять среди детей первых лет жизни с АД пациентов, нуждающихся в особенно пристальном наблюдении в связи с повышенным риском развития АР и БА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дети с атопическим дерматитом имеют повышенный риск развития аллергического ринита и бронхиальной’ астмы вне зависимости от особенностей течения болезни и нуждаются в длительном наблюдении даже при достижении стойкой ремиссии атопического дерматита в первые годы жизни.

2. В первые 5 лет жизни развитие аллергического ринита предшествует возникновению бронхиальной астмы и является её предиктором, в связи с чем меры профилактики бронхиальной астмы должны быть направлены на максимально раннее выявление аллергического ринита у дошкольников.

3. Детей 3-4 годов жизни с атопическим дерматитом следует рассматривать как целевую популяцию для внедрения программ, направленных на ранее выявление и адекватное лечение аллергического ринита с целью предотвращения его утяжеления, а также формирования бронхиальной астмы.

Внедрение в практику

Предложенные методы выявления АР и БА у дошкольников и разработанные рекомендации по наблюдению детей с АД используются в практической деятельности клинико-диагностических центров детских поликлиник №№ 7, 81 и детской поликлиники № 117 г. Москвы и рекомендуются для внедрения в работу педиатров и аллергологов.

Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, лаборатории клинической иммунологии НИИ физико-химической медицины МЗ и CP РФ и иммунологического центра КБ № 83 МЗ и CP РФ 25 июня 2007 года. i Основные результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологи^ и иммунологии в 2006г., на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» в 2007г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и i